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  • La incidencia y la mortalidad están subestimadas y va en aumento El Aumento de la incidencia es debido a varios factores que incluyen: - El incremento en la población de edad avanzada - Aumento en el número de pacientes inmunocomprometidos - Uso de procedimientos invasivos - Desarrollo de resistencia bacteriana, aunque en menor grado
  • La incidencia y la mortalidad están subestimadas Representada con mas de >750,000 casos nuevos de sepsis severa anualmente en los EEUU y con una Incidencia mayor que CA de seno, SIDA o IAM, y una mortalidad tan alta como el infarto de miocardio y mucho mayor que el cancer de seno y el SIDA
  • El sistema de graduacion utilizado es un sistema nuevo generado por el grupo de Mc Master en Canada, que divide dos tipos de recomendaciones: UNA FUERTE O GRADO UNO, en el que El beneficio claramente sobrepasa los riesgos y limitaciones para todos los pacientes ( o a la mayoria de los pacientes) Y UN GRADO DOS O RECOMENDACION DEBIL en el los beneficios y riesgos son cercanamente balanceados o inciertos. Siempre que realizamos una recomendacion fuerte utilizamos
  • Las metas de reanimación deben ser logradas y evaluadas en el tiempo; se recomiendan las siguientes, para ser alcanzadas durante las primeras 6 horas y en el transcurso de las primeras 24 horas: Presión venosa central (PVC): 8-12mm Hg Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg Gasto urinario > 0.5cc/kg/hora Saturación venosa central de O 2 (SvO 2 ) ≥ 70%
  • Estudio Aleatorizado – no-ciego Choque Séptico que no responde a 20 mL/kg cristaloides, o Lactato  4 mmol/L Estandard PVC  8-12 mm Hg Vasopresores para PAS > 90 mm Hg Mantener GU  0.5 ml/kg/hr PAM  65 mm Hg TTD anterior, m á s Pacientes monitorizados con PVC y SVO 2 Si SVO 2 <70%, adicione dobutamina a dosis 20 μ g/kg/min
  • TTD* (EGT): Disminución del RR 42% en mortalidad intra-hospitalaria y a los 28-días (P=0.009, P=0.01) Disminución del RR 33 % en mortalidad a los 60-días (P=0.03) NNT para prevenir un evento (muerte) es = 6-8 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345: 1368-77.

Shock séptico Presentation Transcript

  • 1. “ Inadecuada disponibilidad (DO2) y / o utilización de Oxígeno (O2) que lleva a la disoxia celular” SHOCK “ Alteración mensurable en la función de los órganos producida por la disoxia celular”
  • 2. VO2 RMO2 glucosa LACTATO 36 ATP 2 ATP CAPILAR DO2 EO2 LACTATO O 2 O 2
  • 3. volumen de O2 que fluye a los tejidos en la unidad de tiempo. Depende del sistema cardiopulmonar y la capacidad sanguínea de transporte de O2. Disponibilidad de O2: DO2 = IC x CaO2
  • 4. ÍNDICE CARDÍACO SC VM VS PRECARGA CONTRACTILIDAD VFD VFS POSTCARGA FC
  • 5. CONTENIDO ARTERIAL DE O 2 CONTENIDO ARTERIAL DE O 2 Hb x 1.34 x Sat.O 2 + PaO 2 0.003 x
  • 6. Utilización O2 capacidad celular para extraer O2 (EO2) y consumirlo (VO2) acorde a los requerimientos metabólicos de la célula (RMO2). O2 ES EL SUSTRATO NECESARIO PARA PRODUCCIÓN ATP !!! O2 NO SE ALMACENA EN LOS TEJIDOS VO 2 = RMO 2 METABOLISMO AEROBIO
  • 7. limitación celular para la producción de ATP , por carencia o utilización anormal del oxígeno (hipoxia tisular) Disoxia VO 2 < RMO 2 METABOLISMO ANAEROBIO METABOLISMO AEROBIO 36 ATP (637 kcal) METABOLISMO ANAEROBIO 2 ATP (47 kcal)
  • 8. VO2 < RMO2 = DISOXIA= HIPOXIA TISULAR = SHOCK
  • 9. ventilación ejercicio
  • 10. PAGO DEUDA de O2 DEUDA de O2 PAM mm Hg VO 2 ml O2 min 100 80 60 40 20 0 120 140 160 VO2 basal (preshock) 5’ 25’ 50’ comienzo hemorragia “ sobreaumento” VO2 cese hemorragia reinfusión sangre Simplificación experiencias Crowell y Smith en shock hemorrágico 1964
  • 11. ► inadecuada perfusión tisular (hipoperfusión y/o perfusión anormalmente distribuida) ► insuficiente contenido de oxígeno en sangre ► dificultad celular para la extracción o utilización del mismo (disoxia citopática o citotóxica) Causas de Disoxia
  • 12.
    • Alteración del sensorio
    • Livideces o extremidades frìas
    • Taquipnea
    • Oliguria
    • Temperatura < 36ºC
    • Ácido Láctico > 4 mmol/l y/o Exceso de Base >-5mmol/l
    “ Criterios Mínimos” de Shock (CMS) evaluados en conjunto alcanzan, en el diagnóstico inicial de shock, una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 83 %. ► Hipotensión arterial con 1 ó más de los siguientes criterios ► “ Normotensión” con 3 ó más de los siguientes criterios ó
  • 13. Definición SIRS Sepsis Sepsis Severa Shock Séptico
    • > 2 Anormales
    • Temp >38 - < 36
    • FC > 90 lpm
    • FR > 20 rpm
    • RGB > 12,000/mm 3 < 4,000/mm 3
    • >10% bandas
    Bone R, et al. Chest 1992 SIRS + Infección Sospechada o Confirmada Sépsis + Disfunción Orgánica Sepsis Severa + Presencia de estado de shock
  • 14. Sepsis Severa: Magnitud del Problema
    • La incidencia y la mortalidad están subestimadas y van en aumento
    • Aumento incidencia es debido a:
      • Incremento en la población de edad avanzada
      • Aumento en el número de pacientes inmunocomprometidos
      • Uso de procedimientos invasivos
      • Desarrollo de resistencia bacteriana, aunque en menor grado
    Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10 Martin GS, et al. N Engl J Med . 2003;348:1546 CDC. MMWR 1990;39:31-4
  • 15. Incidencia y Muerte de Enfermedades de Alto Perfil Angus D, et al. CCM 2001;29:1301 ~ >750,000 casos nuevos al año de sepsis severa en EEUU Casos/ 100,000 Muertes/año (miles)
  • 16. Origen de la Infecci ó n en Sepsis Abdomen 16% Pulmones 47% Orina 10% Otros 8% Cultivo negativo 20% Bernard G, et al. NEJM . 1997;336:912
  • 17. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
  • 18.  
  • 19. Sistema de Graduación (GRADE) Schünemann H J Am J Respir Crit Care Med 2006 Guyatt G Chest 2006 Grados de recomendación 1 Recomendación Fuerte “ Recomendamos …” El beneficio supera claramente al riesgo en todos los pacientes 2 Recomendación Débil “ Sugerimos …” Los beneficios son menos claros que los riesgos o hay alto grado de incertidumbre Evidencia de la graduación A Alta calidad de la evidencia Evidencia de estudios aleatorizados, o sobresalientes de otro tipo (RCT) B Moderada calidad de la evidencia Evidencia de estudios aleatorizados con limitaciones importantes, o muy buena evidencia de otro tipo de estudios C D Baja calidad de la evidencia Muy Baja calidad de la evidencia Evidencia de estudios observacionales, observaciones clínicas no sistemáticas o de estudios aleatorizados con problemas de diseño serios Serie de casos, Opinión de expertos
  • 20. GRADE ● Fuerte “SE RECOMIENDA” ● Débil “SE SUGIERE”
  • 21.  
  • 22. Metas hemodinámicas en la resucitación inicial
    • Las metas de reanimación deben ser logradas y evaluadas en el tiempo; se recomiendan las siguientes, para ser alcanzadas durante las primeras 6 horas y en el transcurso de las primeras 24 horas:
      • Presión venosa central (PVC): 8-12mm Hg
      • Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg
      • Gasto urinario > 0.5cc/kg/hora
      • Saturación venosa central de O 2 (SvO 2 ) ≥ 70%
    Nivel 1A Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 .
  • 23. Terapia temprana dirigida (TTD) para manejo del Shock Séptico
    • Estandard
      • PVC  8-12 mm Hg
      • Vasopresores para PAS > 90 mm Hg
      • Mantener GU  0.5 ml/kg/hr
      • PAM  65 mm Hg
    • TTD
      • anterior, m á s
      • Pacientes monitorizados con PVC y SVO 2
      • Si SVO 2 <70%
        • GRS hasta Hct  30%
        • Si SVO 2 es <70%, adicione dobutamina a dosis 20 μ g/kg/min
    Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 .
    • Estudio Aleatorizado – no-ciego
      • Choque Séptico que no responde a 20 mL/kg cristaloides, o
      • Lactato  4 mmol/L
  • 24. Terapia temprana dirigida (TTD) Resultados
    • TTD* (EGT):
      • Disminución del RR 42% en mortalidad intra-hospitalaria y a los 28-días (P=0.009, P=0.01)
      • Disminución del RR 33 % en mortalidad a los 60-días (P=0.03)
    • NNT para prevenir un evento (muerte) es = 6-8
    Mortalidad (%) Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 . Mortalidad Hosp. (todos Pts) Mortalidad 28-d ías Mortalidad 60-días Terapia Estandard TTD
  • 25. INICIO INMEDIATO (1C) ► SOBRE TODO EN LA GUARDIA ► NO ESPERAR SU INGRESO A UTI EN TODO PACIENTE CON:  SÉPSIS SEVERA  SHOCK SÉPTICO OBJETIVOS MÍNIMOS DE RI (1C) PVC 8–12 mm Hg (10-15 cmH2O) * PAM ≥ 65 mm Hg VOLUMEN MINUTO URINARIO ≥ 0.5 ml /kg/ hr SVcO2 ≥ 70% ó SVO2 ≥ 65% * PVC 12–15 mm Hg si AVM y/o compliance ventricular disminuida previa RESUCITACIÓN INICIAL ( primeras 6 hrs)
  • 26. ¡¡¡ PERO SI HACE 5 MINUTOS TENÍA LA PRESIÓN BIEN !!!!
  • 27. SI NO SE OBTIENEN OBJETIVOS SVc/SVO2 (2C) MÁS FLUÍDOS ? GRS SI Hto ≤ 30% ? DOBUTAMINA (máx. 20 µ g / kg/ min)? RESUCITACIÓN INICIAL ( primeras 6 hrs)
  • 28. PANCULTIVO ANTES DE INICIAR TTO ATB (1C) ► RÀPIDO (no debe retrasar significativamente administración atb) ► 2 O MÁS HC  uno o más percutáneos  retrocultivo de cada catéter (si ≥ 48 hrs) ► OTROS CÙLTIVOS (CUALI/CUANTI) SEGÚN CRITERIO CLÍNICO. TINCIÓN GRAM DIAGNÓSTICO
  • 29. IMÁGENES (1C) ► CONFIRMACIÓN FOCO ► TOMA MUESTRA / DRENAJE ► RIESGO-BENEFICIO PARA REALIZAR ESTUDIO ► PRIORIZAR ESTUDIOS “BEDSIDE” (ECOGRAFÍA) DIAGNÓSTICO
  • 30. PRECOZ ► DENTRO DE LA 1ª HORA DE RECONOCIDO:  SHOCK SÉPTICO (1B )  SEPSIS SEVERA ( 1D) ► INTRAVENOSA AMPLIO ESPECTRO ( UNO O MÁS ATB, CONTRA PATÓGENO PROBABLE Y CON BUENA PENETRACIÓN EN TEJIDOS COMPROMETIDOS (1B) ANTIBIOTICOTERAPIA
  • 31. REEVALUACIÓN DIARIA DE ESQUEMA ATB PARA OPTIMIZAR EFICACIA , PREVENIR RESISTENCIAS, EVITAR TOXICIDAD Y MINIMIZAR COSTOS (1C) DURACIÓN HABITUAL DE TTO ATB A 7–10 DIAS(1D), MAYOR SI:  ” RESPUESTA LENTA  FOCO NO DRENABLE O PARCIALMENTE DRENADO  INMUNOSUPRESIÓN DETENER ATB SI CAUSA NO ES INFECCIOSA (1D) ANTIBIOTICOTERAPIA
  • 32. ATB COMBINADOS EN SEPSIS SEVERA POR Pseudomonas (SOSPECHADA O CONOCIDA) (2D) ATB EMPÍRICOS COMBINADOS EN PACIENTES NEUTROPÈNICOS (2D) ESQUEMAS EMPÍRICOS NO MÁS DE 3–5 DIAS. “DE-ESCALAR” SEGÚN ATBGRAMA (2D) ANTIBIOTICOTERAPIA
  • 33. Uso apropriado de antibióticos Kollef MH et al. Chest. 1998;114:541 Tasa Mortalidad % Adecuado Inadecuado 52.1 12.2 P=0.005 RCT en 2000 pts infectados RR 4.26, 95%CI 3.52-5.15, p<0.001
  • 34. ● Identificar foco específico de infección lo más rápido posible (1C), idealmente dentro de las primeras 6 horas (1D) ● Detectar ràpidamente a pacientes suceptibles de recibir medidas mecànicas de control de foco (ej. Drenaje de abscesos, debridamiento de tejidos, etc) (1C) Identificación y Control del foco
  • 35. ● Implementar medidas de control lo más pronto posible, a continuación de una RI adecuada ( ej. abscesos intra- abdominales, perforación de víscera hueca, colangitis o isquemia mesentérica) (1C) Excepción : necrosis pancreática infectada. Mejores resultados con cirugía diferida ? (2B) ● Elegir medidas de control de foco de máxima eficacia y mínimo efecto adverso (1D) ● Remover accesos intravasculares si están potencialmente infectados (1C) Identificación y Control del foco
  • 36. Volumen de expansión: “bolos” de 1000 ml de cristaloides ó 300–500 ml de coloides en 30 mins. Puede requerirse mayor volumen y velocidad (1D) Se disminuira la velocidad de infusión si hay aumento marcado de precarga sin mejoría hemodinámica concurrente (1D) Uso de líquidos en la reanimación inicial
  • 37. Usar coloides y/ o cristaloides indististitamente (1B) Objetivo de precarga PVC 8 mm Hg (12 mm Hg si AVM) (1C) Usar pruebas de expansión controlada y evaluar clínicamente mejoría o empeoramiento hemodinámico ( “monitoreo funcional”) (1D) Uso de líquidos en la reanimación inicial
  • 38. Para mantener PAM ≥ 65 mm Hg (1C) Dopamina y Noradrenalina son los los vasopresores iniciales de elección. Administrar por VC (1C) No usar Dopamina a bajas dosis para “protección renal” (1A) En pacientes que requieran vasopresores colocar línea arterial tan pronto como sea posible (1D) Vasopresores
  • 39. No se debe utilizar como drogas de inicio : Adrenalina, Fenilefrina, Vasopresina en el shock séptico (2C). Usar Adrenalina como segunda alternativa en shock séptico cuando hubo pobre respuesta de la PA con dósis máximas de Noradrenalina y Dopamina (2B). Recordar expansión previa adecuada Vasopresores
  • 40. La Dobutamina es de elección en pacientes con disfunción miocárdica (precarga elevada con bajo volumen minuto) (1C) Recordar reanimación con líquidos adecuada No buscar como objetivo valores predeterminados supranormales de IC(1B) Inotrópicos
  • 41. Corticoides No usar corticoides para el tratamiento de la sepsis a menos que (1D): ► shock séptico ► patient endocrinológico ► corticoterapia crónica previa Dosis de hidrocortisona debe ser ≤ 300 mg/día (1A)
  • 42. Corticoides Considerar el uso de hidrocortisona IV en adultos con shock séptico con hipotensión arterial con escasa respuesta a adecuada expansión y dosis máximas vasopresores (2C) No se recomienda test de estimulación de ACTH (R vs NR) en adultos con shock séptico que recibiran hidrocortisona (2B) La hidrocortisona es preferida a la dexametasona (2B) Fluorcortisona puede ser alternativa de Hidrocortisona (2C) Los corticoides pueden ser suspendidos cuando ya no se utilizan vasopresores (2D)
  • 43. SEPSIS SEVERA O SHOCK SÉPTICO O2 MVA AVM SaO2 > 92-93 % EXPANSIÓN CRISTALOIDES O COLOIDES EQUIVALENTES 20-30 ml/kg PVC < 8 mmHg > 8 mmHg PAM < 65 mmHg > 65 mmHg VASOPRESORES ScVO2 < 70 % > 70 % Transfundir si Hto < 30 % < 70 % DOBUTAMINA se alcanzaron los objetivos de renimación? NO REQUIERE VASOPRESORES? NO SI REQUIERE VASOPRESORES? SI NO SI  CORTICOIDES  EVALUAR USO CAP  PASE A UTI  RESUCITACIÓN COMPLETA  ESTABLECER INTERVALOS EVALUACIÓN  PASE A UTI
  • 44. Drotrecogin alfa No usar en pacientes adultos con sepsis severa y “bajo riesgo” de muerte ( APACHE II ≤ 20 o una falla orgánica) (1A) Considerar su uso en pacientes adultos con sepsis severa y “alto riesgo de muerte” (APACHE II ≥ 25 ó FOM) si no hay contraindicaciones (2B, 2C para pacientes postoperatorios)
  • 45. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
  • 46. VENTILACIÓN MECÁNICA Vt 6 ml/kg en ALI/SDRA (1B) P. plateau ≤ de 30 cm de H 2 O (1B) PEEP (1C) Hipercapnia permisiva (1C) Ventilar, si no hay contraindicación, en decúbito supino a 45º (1B)
  • 47. VENTILACIÓN MECÁNICA Uso de protocolos DTT / PTT regulares para retiro AVM (1 A) Manejo conservador de líquidos en ALI / SDRA si no hay evidencias de shock (1C) No usar rutinariamente CAP en ALI / SDRA (1 A)
  • 48. Prono (2C) VNI según indicaciones habituales (2 B) VENTILACIÓN MECÁNICA
  • 49. SEDACIÓN y ANALGESIA Usar protocolos de sedación para pacientes en AVM (1B) Usar sedación intermitente o continua ( BIC) controladas con escalas de sedación (ej. Ramsay) con “vacaciones” diarias y retitulación de dosis si es necesario (1B) Evitar en lo posible BNM. Monitor ear con “tren de cuatro” si hay uso intensivo y/o prolongado (1B)
  • 50. CONTROL GLUCEMIA Control de glucemia con insulina IV en pacientes con sépsis severa luego de reanimación inicial en UTI (1B) Mantener glucemia ≤ 150 mg/dL usando protocolo validado de administración de insulina (2C ????) Mantener aporte de glucosa mientras se recibe insulina IV (BIC) con controles c/ 1–2 hrs (4 hrs cuando está estabilizado) (1C) Interpretación cuidadosa de valores bajos de glucemia en mediciones “bedside”, ya que estos métodos pueden sobreestimar los valores reales (1B)
  • 51.
    • Efectos metabólicos de la terapia con insulina
    • Menor requerimientos de transfusión
    • Menor incidencia de falla renal aguda
    • Disminución de episodios bacteriemicos
    • Menor de incidencia de polineuropatía
    • Menos días de ARM.
  • 52. Transfusiones y uso hemoderivados GRS Transfundir si Hb< 7 g/dl, buscando Hb entre 7-9 gr/dl. (1B) Si hay enfermedad activa o antecedentes importantes de isquemia coronaria, cerebral, hipoxemia severa, sangrado activo transfundir buscando Hb > 9 g/dl Transfundir en las primeras 6 horas de manejo, hasta llevar la Hb a ≥10g/dL si la SvO2<70% ó ScVO2 ≤ 65 y se ha corregido la hipovolemia y la hipotensión Antitrombina III no usar ( 1B)
  • 53. PLASMA FRESCO CONGELADO no usar a menos que haya sangrado activo o se planee procedimiento invasivo (2D) PLAQUETAS sólo si (2D) : 1) recuento < 5.000/mm3 2) 5.000 - 50.000/mm3 (riesgo inminente de sangrado o sangrado activo) 3) >50.000/mm3 preparación para procedimiento quirúrgico o invasivo EPO no usar para tratamiento de anemia relacionada con sépsis Transfusiones y uso hemoderivados
  • 54. PROFILÁXIS TVP Usar Heparina Sódica o HBPM si no hay contraindicación (1A) Usar métodos mecánicos cuando Heprina está contraindicada (1A) Usar una combinación de los anteriores cuando hay muy alto riesgo de TVP (2C) En pacientes de muy alto riesgo para TVP la HBPM es mejor que la la heparina sódica (2C)
  • 55. TÉCNICAS DE REEMPLAZO RENAL La Hemodiálisis intermitente y la Hemofiltración continua son equivalentes (2B) La Hemofiltración continua es mejor para los pacientes hemodinámicamente inestables (2D)
  • 56. BICARBONATO No usar bicarbonato de sodio para “mejorar” hemodinamia o reducir uso de vasopresores en tratamiento hipoperfusión inducida por ácido láctico con pH ≥ 7.15 (1B) PROFILÁXIS ÚLCERA DE STRESS Usar profilaxis con anti H2 (1A) o inhibidores bomba de protónes (1B). Evaluar R/B HDA vs NAV
  • 57. NUTRICIÓN Soporte nutricional
    • No utilizar en estado de shock
    • No hay evidencia que el soporte nutricional en pacientes s épticos mejore la sobrevida
    • Inicio temprano (enteral o parenteral), tan pronto el paciente lo tolere y este hemodin ámicamente estable
    • Se prefiere la nutrición enteral
    • Inmunonutrición suplementada con arginina no esta recomendada