Litiasis y cólicos renales semiologia osteoarticular

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Litiasis y cólicos renales semiologia osteoarticular

  1. 1. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>LITIASIS O CÁLCULOS URINARIOS (Piedras, nefrolitiasis, urolitiasis) </li></ul><ul><li>1 X 1.000 adultos es hospitalizado en E EUU por litiasis urinaria. A parecen en el 1% de las autopsias. Los cálculos varían desde focos cristalinos microscópicos a cálculos de varios centímetros de diámetro. Un cálculo de gran tamaño, que se denomina coraliforme , puede amoldarse y llenar por completo todo el sistema calicial. </li></ul>
  2. 2. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>ETIOLOGÍA Y PATOGENIA El 80% de los cálculos están compuestos por Ca ++ , fundamentalmente de oxalato cálcico, 5% son de ácido úrico, 2% de cistina y e l resto son d e fosfato amónico magnésico (o cálculos infecciosos). </li></ul>
  3. 3. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>Un 5% de los pacientes que forman cálculos de Ca ++ porta n un hiperparatiroidismo primario . C ausas menos frecuentes son por sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, hipertiroidismo, acidosis tubular renal, mieloma múltiple, los carcinomas metastásicos y la hiperoxaluria primaria. </li></ul>
  4. 4. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>Los cálculos de ácido úrico se vinculan a el aumento de la acidez urinaria, que facilita la cristalización del ácido úrico no disociado. Los cálculos de cistina son diagnósticos de cistinuria. Los cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita) indican la existencia de una infección urinaria ( IU ) por bacterias que descomponen la urea. Estos cálculos deben ser tratados como cuerpos extraños infectados. A diferencia de otros tipos de cálculos, los de fosfato amónico magnésico se producen con más frecuencia en mujeres. </li></ul>
  5. 5. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>La PATOGENIA se relaciona con factores que aumentan la sobresaturación urinaria con sales formadoras de calcio (una excreción exagerada de sal, acidez urinaria, bajo volumen urinario), núcleos preformados (cristales de ácido úrico, otros cálculos) e inhibidores anómalos del crecimiento de los cristales. La hipercalciuria idiopática (Ca ++ urinario >300 mg/d [>7,5 mmol/d] en varones y >250 mg/d [>6,2 mmol/d] en mujeres) es hereditaria y aparece en el 50% de los hombres y el 75% de las mujeres que forman cálculos de Ca ++ ; es el principal factor de riesgo de litiasis en E EUU . </li></ul>
  6. 6. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>La hipocitruria (citrato urinario <350 mg/d [<1.820 m mol/d]) sola o acompañada de otros trastornos facilita la formación de cálculos, ya que el citrato en condiciones normales se une con el Ca ++ urinario para formar una sal de citrato cálcico soluble. </li></ul>
  7. 7. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>La hiperoxaluria (oxalato urinario >40 mg/d , puede ser primaria o asociarse con una ingesta excesiva de alimentos que contengan oxalato (ruibarbo [planta natural de Asia central, cuya raíz se usa en medicina como laxante], espinacas, cacao, nueces, pimienta, té) o por una absorción excesiva de esta sustancia por algunas patologías entéricas (sobrecrecimiento bacteriano, enfermedades biliares o pancreáticas crónicas) o cirugía ileoyeyunal. La historia clínica y la cantidad de oxalato urinario ayudan a determinar la causa. </li></ul>
  8. 8. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>En la hiperuricosuria (ácido úrico en orina >7 0 0 mg/d en mujeres y >800 mg/d en varones), los cristales de ácido úrico conforman un nido sobre el que pueden orientarse y crecer los cristales de oxalato cálcico. En estos pacientes se pueden formar cálculos de calcio aparentemente puros o bien mixtos, de Ca ++ y ácido úrico, porque el nido de ácido úrico no puede ser medido por los laboratorios comerciales. La hiperuricosuria se asocia casi siempre con una excesiva ingesta de purinas (carne [vísceras como hígado, riñón, mollejas, embutidos] , pescado , mariscos y aves). </li></ul>
  9. 9. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>SÍNTOMAS Y SIGNOS Pueden ser asintomáticos, pero en general suelen determinar dolor imiento lumbar indeterminado , hemorragia, obstrucción e infección secundaria. Se pueden presentar dolores de espalda o CÓLICOS RENALES cuando los cálculos obstruyen uno o más cálices, la pelvis renal o el uréter. El CÓLICO RENAL cursa con un dolor intermitente e insoportable, que se suele originar en el flanco o la fosa renal y se irradia por el abdomen siguiendo el curso del uréter hacia la región genital y la parte interna del muslo. </li></ul>
  10. 10. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>El enfermo no encuentra posición para calmar al dolor. La inquietud es característica . El dolor puede calmar al ubicar al enfermo en una bañera con agua lo más caliente que soporte . Los cálculos vesicales pueden determinar dolor suprapúbico. Crisis de Diethl. </li></ul>
  11. 11. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>S íntomas digestivos (náuseas, vómitos, distensión abdo - minal, incluso cuadro clínico de íleo) a veces oculta n su origen urinario. Puede haber a menudo fiebre, escalo - fríos, hematuria y polaquiuria , sobre todo cuando el cálculo se elimina por el uréter . Sensación de ardor y quemazón uretral cuando el cálculo migra por el uréter . El riñón afectado puede dejar de funcionar transitoriamente en los cólicos renales agudos, incluso después de que el cálculo se haya eliminado de forma espontánea. </li></ul>
  12. 12. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>DIAGNÓSTICO Cuando hay un solo cálculo de Ca ++ exige una valoración limitada (determinación del Ca ++ plasmático en dos ocasiones para descartar un hiper - paratiroidismo, aumento de la ingesta de líquidos hasta >2 l/d, U rograma excretor a fin de evaluar alteraciones anatómicas como el riñón en esponja medular). R ealizar una historia dietética completa para valorar los factores predisponentes reversibles (dietas ricas en proteínas, suplementos de vitaminas C o D). No es necesario realizar estudios metabólicos para descartar una hipercalciuria, hiperuricosuria o hipocitraturia, ya que no se debe iniciar el tratamiento de ninguno de estos procesos si no existe una enfermedad activa por cálculos. </li></ul>
  13. 13. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>E l dolor en el flanco o el ángulo costovertebral, el aumento en la sensibilidad en la zona lumbar e inguinal o el dolor genital sin lesiones definidas, deben hacer sospechar un cólico renal por cálculos. E l DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL debe plantearse con: la apendicitis, la colecistitis, la pancreatitis aguda, la úlcera péptica, el embarazo ectópico y los aneurismas aórticos abdominales . </li></ul>
  14. 14. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>ANÁLISIS DE ORINA . P uede ser normal a pesar de la existencia de múltiples cálculos. Es común la hematuria macroscópica o microscópica y puede haber piuria con bacteriuria o sin ella. El cálculo puede tener color o aspecto característico y se pueden identificar diversos cristales en el sedimento, aunque la composición del mismo se debe determinar mediante cristalografía. La única excepción es la presencia de los cristales característicos en forma de anillo de benceno de cistina en una muestra de orina concentrada y acidificada, que se considera muy indicativa de cistinuria. </li></ul>
  15. 15. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>TÉCNICAS DE IMAGEN . La mayor parte de los cálculos se pueden visualizar con radiología. Sin embargo, algunos cálculos de ácido úrico puro, los cálculos de xantina, algunos de cistina y algunos de matriz (los compuestos predominantemente por una matriz proteica) son radiolúcidos . Los depósitos de Ca ++ piramidales dentro del parénquima renal son diagnósticos de nefrocalcinosis y sugieren una posible acidosis tubular renal de tipo I, una sarcoidosis, una hipervitaminosis D, una enfermedad de Cushing, un mieloma múltiple, un hiperparatiroidismo, neoplasias metastásicas o el síndrome l acteo alcalino. </li></ul>
  16. 16. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>Puede ser ÚTIL LA ECOGRAFÍA RENAL . Una urografía retrógrada o un urograma excretor puede demostrar cálculos opacos y no opacos y la magnitud y el grado de obstrucción. La TC helicoidal sin contraste resulta útil en los departamentos de urgencias para valorar los dolores agudos en flanco y abdominales, ya que permite detectar un cálculo, determinar el grado de obstrucción o reconocer otras causas para el dolor (aneurismas de aorta, apendicitis). </li></ul>
  17. 17. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>PROFILAXIS En la historia natural de enfermedad litiá - sica se dem ues tra que cuando un paciente elimina su primer cálculo, existe riesgo del 15% de que forme otro en 1 año, 40% de que lo forme a los 5 años y 50% a los 10 años. D eterminar las sustancias formadoras de cálculos en orina . R ealizar historia clínica completa para planifi - car la profilaxis, que debe empezar recuperando y anali - zando e l cálculo. En <3% de los pacientes no se recono - cen alteraciones metabólicas. D iuréticos tiacídicos, álcalis potásicos y aumento en la ingesta líquida pueden reducir la velocidad de formación de cálculos. </li></ul>
  18. 18. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>En los pacientes con hipercalciuria, los diuréticos ti a zí dicos reducen la excreción de Ca ++ en orina y la sobresaturación con oxalato cálcico, lo que reduce la producción de cálculos de forma espectacular. Deben ingerir líquid os hasta 3 l/d como mínimo. R ealizar reposición de K con álcalis potásicos cuando los niveles de K disminuyan hasta menos de 3,5 mEq/l. R ecomen - dar con precauciones una dieta pobre en Ca ++ y fosfato de celulosa sódica, ya que pueden determinar un equilibrio negativo de Ca ++ de forma crónica. En los pacientes con hipocitruria, la administración oral de álcalis (25 a 50 mEq/l de citrato potásico 2/d) suele aumentar el citrato urinario. </li></ul>
  19. 19. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>La profilaxis de los pacientes con hiperoxaluria varía. Los pacientes con enfermedades intestinales pueden ser tratados con una dieta pobre en oxalatos y grasas, con sobrecarga de Ca ++ y colestiramina. La hiperoxaluria primaria responde a la administración de 5 a 500 mg/d de piridoxina per os , que posiblemente aumenta la actividad de las transaminasas responsables de la conversión del glioxilato, el precursor inmediato del oxalato, en glicina. </li></ul>
  20. 20. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>En la hiperuricosuria reducir la ingesta de carne, pescado , carne de ave y el alcohol . S e puede reducir la producción de ácido úrico administrando 300 mg de a l lopurinol cada mañana. Aumentar el pH urinario hasta 6 o 6,5 mediante fármacos alcalinizantes orales (citrato potásico 40 a 80 mEq/d divididos en 2 o 3 dosis) y la ingesta de agua suele resultar eficaz. </li></ul>
  21. 21. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>TRATAMIENTO E l tratamiento médico sólo está indi - cado en enfermedades metabólicas activas (formación de cálculos nuevos, aumento de tamaño de algunos previos, eliminación de arenilla). Los pequeños cálculos únicos , no complicados con infecciones ni obstrucción no exigen un tratamiento específico. El tratamiento de las bacterias que disocian la urea y de cualquier causa metabólica puede evitar la necesidad de cirugía. Si no es posible erradicar la infección, puede ser necesario un tratamiento supresor crónico. </li></ul>
  22. 22. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>Los síntomas de un cólico se alivian francamente con baño de inmersión o con narcóticos (morfina 10 a 15 mg o meperidina 100 mg i.m. cada 3 a 4 h) . L os antiespasmódicos no son benéficos, aunque el Floroglucinol 62.5 mg y Trimetoxibenceno 80 mg por boca hasta 6 comprimidos/día o de 31.2 mg y 40 mg, 3 ampollas/día por vía IM o EV, pueden ayudar a relajar la musculatura de la vía urinaria y paliar así los síntomas. </li></ul>
  23. 23. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>La LITOTRICIA CON ONDAS DE CHOQUE (LOC) puede sustituir a la cirugía abierta en la mayor parte de los cálculos sintomáticos en pelvis renal o uréter. La LOC suele ser la monoterapia en los cálculos sintomá - ticos de <2 cm. Se puede realizar una nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia para eliminar los cálculos renales o ureterales grandes, respectivamente. Los cálculos impactados en la pelvis renal o el uréter pueden necesitar una LOC o la extracción endoscópica, sobre todo cuando se asocian con una infección. </li></ul>
  24. 24. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>Los cálculos localizados a lo largo del trayecto ureteral pueden ser rescatados por vía endoscópica desde abajo (vía ureteroscópica) o desde arriba (vía percutánea). Si el cálculo es pequeño como para ser extraído intacto, se pueden emplear la extracción con cesta por vía ureteroscópica con control visual directo. </li></ul>
  25. 25. LITIASIS y CÓLICOS RENALES <ul><li>En los cálculos ureterales grandes, una forma de litotricia intracorpórea con fragmentación del cálculo (litotricia electrohidráulica, litotricia con láser, litotricia neumática) puede fragmentar el cálculo en trozos más pequeños, y se pueden extraer. C álculos de ácido úrico de la parte alta o baja de la vía urinaria se pueden disolver en ocasiones alcalinizando la orina, pero la disolución de otros cálculos resulta imposible . </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Examen de Articulaciones periféricas </li></ul><ul><li>Consta de tres etapas: </li></ul><ul><li>Inspección : evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación </li></ul><ul><li>Palpación : evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos </li></ul><ul><li>Movimientos : deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia </li></ul><ul><li>Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos: </li></ul>
  27. 27. <ul><li>1. Número de articulaciones comprometidas </li></ul><ul><li>Monoarticular: una articulación </li></ul><ul><li>Oligoarticular: 2-3 articulaciones </li></ul><ul><li>Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas 2. Tipo de compromiso </li></ul><ul><li>Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos) </li></ul><ul><li>Asimétrico </li></ul><ul><li>3. Tipo de articulaciones afectadas </li></ul><ul><li>Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas) </li></ul><ul><li>Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas) </li></ul>1. Número de articulaciones comprometidas Monoarticular: una articulación Oligoarticular: 2-3 articulaciones Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas 2. Tipo de compromiso Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos) Asimétrico 3. Tipo de articulaciones afectadas Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas) Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas) 4. Distribución del compromiso Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas) Periférico Extremidades superiores o inferiores 5. Síntomas extraarticulares asociados Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal Fiebre Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular) Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones. Ejemplos:
  28. 28. <ul><li>4. Distribución del compromiso </li></ul><ul><li>Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas) </li></ul><ul><li>Periférico </li></ul><ul><li>Extremidades superiores o inferiores 5. Síntomas extraarticulares asociados </li></ul><ul><li>Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular) </li></ul><ul><li>Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones. </li></ul><ul><li>Ejemplos: </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones </li></ul><ul><li>Artritis reumatoídea : poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas. </li></ul><ul><li>Artritis reactivas : inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores </li></ul><ul><li>Espondilitis anquilosante : predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Artrosis : compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal , menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden , en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard , en las articulaciones interfalángicas proximales. </li></ul><ul><li>Enfermedad reumática : mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado . </li></ul><ul><li>A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones: </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Hombro </li></ul><ul><li>Puntos anatómicos de referencia: </li></ul><ul><li>Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro </li></ul><ul><li>Tuberosidad mayor del húmero : se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio. </li></ul><ul><li>Surco bicipital : surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras: </li></ul><ul><li>Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula </li></ul><ul><li>Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula </li></ul><ul><li>Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral </li></ul><ul><li>Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax. </li></ul><ul><li>Exámen del hombro: </li></ul><ul><li>Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando. </li></ul>
  33. 33. <ul><li>Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral </li></ul><ul><li>Movimientos </li></ul><ul><li>Evaluar rangos de movilidad articular: </li></ul><ul><li>Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º </li></ul><ul><li>Aducción : 50º </li></ul><ul><li>Flexión: 180º </li></ul><ul><li>Extensión: 50º </li></ul><ul><li>Rotación interna : 90º </li></ul><ul><li>Rotación externa: 90º </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Examen del codo Inspección : se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible. Palpación de puntos dolorosos: epicondilitis externa o codo del tenista : dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol : dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia.. bursitis : dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon </li></ul>
  35. 35. <ul><li>Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo: flexión: 145° extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión pronación y supinación Muñeca Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano , que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche. </li></ul>
  36. 36. <ul><li>Manos En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD) Examen de las manos Inspección : evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos). </li></ul>
  37. 37. <ul><li>Examen de la muñeca Inspección y palpación : La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son: Signo de Tinel : se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca. Signo de Phalen : se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias. Movimientos : Los rangos de los movimientos normales son: Flexión: 60-90° Extensión: 60-90° ***Movimientos laterales: 20-30º </li></ul>
  38. 38. <ul><li>Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea: Mano en ráfaga : desviación cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne : hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD. Dedos en boutonniére : hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD Sinovitis : aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP </li></ul>
  39. 39. <ul><li>Deformaciones clásicas de Artrosis: </li></ul><ul><li>Nódulos de Heberden : aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD </li></ul><ul><li>Nódulos de Bouchard : aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP </li></ul><ul><li>Otras alteraciones que se pueden observar son: </li></ul><ul><li>Contractura de Dupuytren : retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol </li></ul><ul><li>Tofos : nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales) </li></ul>
  40. 40. <ul><li>Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Movimientos: flexión: realizar puño completo extensión: 0° </li></ul>
  41. 41. <ul><li>Cadera Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis. Punto anatómico de referencia: Trocánter mayor : prominencia ósea en región lateral de la cadera En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas: Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial Examen de cadera </li></ul>
  42. 42. <ul><li>Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis ). Movimientos . Rangos normales de movimiento: flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis aducción: hasta 40º rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral) rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial) </li></ul>
  43. 43. <ul><li>Paciente acostado en la camilla, decúbito prono: extensión: 5-20° con la rodilla extendida Rodilla Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Puntos anatómicos de referencia: Tuberosidad tibial : prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano Cóndilo medial y cóndilo lateral : prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla Cabeza del peroné : hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia Epicóndilo medial y lateral : en tercio distal del fémur, a ambos lados La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial . La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados . Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas ( bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial ). </li></ul>
  44. 44. <ul><li>Examen de rodilla Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo ; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo . Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis) Signos para sospechar presencia de derrame articular: Signo del témpano : con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera &quot;flotando&quot; Signo de la ola : con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral. </li></ul>
  45. 45. <ul><li>Movimientos Paciente en decúbito supino: 1. Evaluar rangos de movimiento normales: Flexión: 135° Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10° 2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis. 3. Evaluar estabilidad de la rodilla: signo del bostezo : indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. signo del cajón : indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal. </li></ul>
  46. 46. <ul><li>Examen de pie y tobillo Inspección: evaluar presencia de: pie plano : arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie. pie cavo : exageración del arco longitudinal. hallux valgus (o juanete ): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo dedos en martillo : hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. callosidades : engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior. </li></ul>
  47. 47. <ul><li>Palpación de puntos dolorosos. Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal: Flexión: 15° Extensión: 55° Inversión subtalar: 35° Eversión subtalar: 20° </li></ul>
  48. 48. <ul><li>Columna Vertebral La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4. </li></ul>
  49. 49. <ul><li>La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera. </li></ul>
  50. 50. <ul><li>La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier patología que la afecte puede generar un daño neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid </li></ul>
  51. 51. <ul><li>Examen de Columna Paciente de pie, con el mínimo de ropa Inspección : evaluar curvaturas normales de la columna y alineación: Escoliosis : desviación lateral de la columna. Puede ser: Funcional : si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax. </li></ul>
  52. 52. <ul><li>Estructural : existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica. Hipercifosis : exageración de cifosis normal dorsal Hiperlordosis : exageración de lordosis lumbar normal Cifoescoliosis : escoliosis asociado a cifosis dorsal Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor </li></ul>
  53. 53. <ul><li>Movilidad Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. Rotación: 60-90° Flexión: 60-90° Extensión:60-90° Flexión lateral: 30-60° Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis ***Rotación: 45-75 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms. Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie </li></ul>
  54. 54. <ul><li>Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las rodilla Flexión lateral: 30° Extensión: 30° *** ¿y rotación? Examen neurológico El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son: C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps) Sensibilidad en cara lateral del brazo Reflejo: bicipital C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis) Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano Reflejo radial***. </li></ul>
  55. 55. <ul><li>C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos) Sensibilidad en lado cubital mano Maniobra de Spurling : con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor. El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado. El lumbago puede ser de dos tipos: </li></ul>
  56. 56. <ul><li>Lumbago mecánico : dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas Lumbago inflamatorio : dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rígidez de columna. </li></ul>
  57. 57. <ul><li>Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son: L4 : motor: inversión del pie (tibial anterior) Sensibilidad en cara medial del pie Reflejo rotuliano L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus) ***Sensibilidad en cara anterior pie Reflejos: no S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis) Sensibilidad en cara lateral del pie Reflejo aquiliano </li></ul>
  58. 58. <ul><li>Lumbociática : dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz. Signos de lumbociática: Signo de Laségue : paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa. </li></ul>
  59. 59. <ul><li>Maniobra de Gowers-Bragard : igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4 </li></ul>

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