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Hemorragias Digestivas Altas Y Bajas
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Hemorragias Digestivas Altas Y Bajas

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medicina interna

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Transcript

  • 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAS Y BAJAS
  • 2. ¿Qué és una Hemorragia Digestiva Masiva Alta?
    • La que procede de lesiones en el tramo comprendido entre el esfinter esofágico superior y el ligamento de Treitz.
    • Las hemorragias producidas por lesiones por debajo de ese ligamento son las hemorragias digestivas bajas.
  • 3. Fisiopatología
    • Si la pérdida de la volemia es inferior al 10 % (500 mL): la vasoconstricción simpática mantiene el gasto cardíaco y la presión arterial; solo hay taquicardia moderada.
    • Si es 15-25 % de la volemia: disminución del gasto cardíaco y descenso de la PA; taquicardia, palidez y sudoración.
  • 4.
    • Si la pérdida es 25-35 % de la volemia: palidez, frialdad, hipotensión postural, taquicardia marcada.
    Fisiopatología
  • 5. Formas de Presentación de la Hemorragia Digestiva Masiva
    • Hematemesis
    • Melena
    • Hematoquecia
  • 6. ¿Qué principios debemos tener siempre en consideración?
    • El hematocrito es un mal indicador de la pérdida aguda de sangre.
    • La endoscopía es diagnóstica y puede ser terapéutica .
  • 7. Mortalidad
    • 10 % de las hemorragias digestivas masivas altas.
    • El 50 % de los pacientes con hemorragia digestiva masiva alta tiene mas de 60 años, y en ellos la mortalidad es aún mayor.
    • En la mayoría de los casos, la muerte se debe a complicaciones de una enfermedad subyacente .
  • 8. ¿Qué volumen de sangrado se requiere para que aparezca Melena?
    • Solo 60 a 100 mL de sangre en el tracto gastrointestinal superior.
    • Para que haya hematoquecia se requiere una pérdida aguda mayor a 100 mL.
  • 9. Causas de Hemorragia Digestiva Masiva Alta
    • 1ro.- Ulcera Péptica: 50 %
    • 2.- Rotura de Várices Esofágicas, raramente gástricas en Hipertensión Portal: 10 - 20 %
    • 3.- Desgarros de Mallory-Weiss: 5 - 10 %
    • 4.- Anomalías Vasculares: 7 %
    • 5.- Neoplasias Gástricas: 1%
    • 6.- Gastritis Erosivas < 5 %
    • 7.- Esofagitis Erosiva
  • 10. Hemorragias Digestivas en Ulcera Péptica
    • Son el 50 % de las hemorragias digestivas masivas altas. Tienen un índice de mortalidad aguda de 6 - 10 %.
    • La hemorragia gastrointestinal superior masiva o el tránsito rápido pueden causar hematoquecia.
    • Aún si el líquido aspirado por sonda nasogástrica es negativo, no excluye la hemorragia activa por úlcus duodenal.
  • 11. Úlcera Gástrica en Curvatura Mayor: ver pliegues convergentes hacia el nicho
  • 12. Luego de la evacuación, persistencia del bario en el nicho ulceroso
  • 13. ¿Qué exámenes iniciales son los mas importantes?
    • 1ro. evaluar el estado hemodinámico: presión arterial, pulso y cambios posturales.
    • si la Presión Arterial no cambia al pasar del decúbito supino a la posición sentada, es una hemorragia menor.
    • si hay hipotensión ortostática (20 mm Hg)
    • y/o aumento de pulso en 20 lat/min: pérdida aguda de volemia de 15 -20 %.
  • 14. Valor del Hematocrito en la Hemorragia Aguda Es un mal indicador de la intensidad de la hemorragia aguda, pues se requieren 24 - 72 hs para alcanzar el equilibrio con el LEC
  • 15. ¿Qué debemos hacer ante una Hemorragia Digestiva Masiva?
    • 1ro.-colocar dos catéteres intravenosos calibre 16.
    • 2.- enviar muestra de sangre venoso para hemograma completo, tiempos de coagulación, sangría y protrombina y KPTT
    • 3ro.- grupo sanguíneo y Rh
    • 4to.- transfundir 4 unidades de glóbulos rojos sedimentados.
  • 16. Si detectamos hipotensión postural....
    • Administrar rápidamente solución salina al 0,9 %.
    • Vigilar continuamente los signos vitales
    • Colocar sonda nasogástrica y efectuar lavados con 2 a 3 L de agua sol. Si continua aspirado sanguinolento después del lavado: indica hemorragia activa y puede requerir intervención endoscópica.
  • 17. Transfusiones (I)
    • Si el paciente está en shock: indicar inmediatamente transfusión con sangre entera o glóbulos rojos sedimentados, determinando el Hematocrito cada 2 horas: mantenerlo entre 25 a 30 % .
    • Si no persiste la hemorragia, el Hto debe aumentar 3 % por cada unidad de glóbulos rojos sedimentados.
  • 18. Si la hemorragia persiste...
    • Debe administrarse una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de glóbulos rojos transfundidos.
    • Si se comprueba recuento de plaquetas inferior a 60.000/  L o reciente ingestión de aspirinas: transfundir plaquetas.
  • 19. Video-Endoscopía del Tracto Gastrointestinal Superior
    • Si hay cambios de signos vitales, requiriendo transfusión
    • Si el hematocrito descendió a < 30 %
    • La endoscopía se practica después que el paciente está hemodinámicamente estable, en general después de 3-12 horas luego de la admisión.
  • 20. Si la hemorragia es activa y continua, la evaluación endoscópica deberá ser efectuada aún antes de ese plazo.
  • 21. ¿Cuáles son los Beneficios de la Endoscopia?
    • Identifica el origen de la hemorragia
    • Determina el riesgo de repetición de la hemorragia
  • 22. Terapéutica Endoscópica
    • Efectuar terapéutica endoscópica, si se necesita :
      • 90 % de las várices esofágicas : inyección esclerosante o banda de caucho.
      • 90 % de las úlceras activamente hemorrágicas: inyección de adrenalina o sustancia esclerosante, o cauterización con electrocauterio.
  • 23. Terapéutica Farmacológica Aguda
    • Antagonistas de Receptores H 2 en infusión, por vía intravenosa: en casi todos los pacientes con hemorragia digestiva masiva alta. Dosis suficiente para mantener el pH gástrico en > 4 (controlado cada 4 horas). No administrar inhibidores de la bomba de protones en este periodo.
  • 24. Inhibidores H2
    • Dosis : ranitidina: 6,25 mg/hora. Si no aumenta el pH gástrico a > 4, duplicar la dosis.
  • 25. Otros tratamientos farmacológicos
    • En hemorragia digestiva por rotura de Várices Esofágicas : Octreótido en infusión intravenosa continua, 50 - 100  g/hora: reduce el flujo arterial esplácnico y las presiones portales.
    • Vasopresina i.v., 0,2 a 0,6 Unidades/min, disminuye el flujo sanguineo esplácnico y las presiones en circuito portal
  • 26. Papel del Cirujano en la Hemorragia Digestiva Masiva Alta
    • Todos los pacientes con hemorragia intensa que requiere la internación en UTI o transfusión de sangre deben ser examinados por un cirujano.
  • 27. Criterios para practicar Cirugía
    • Hemorragia intensa o repetida que no se controla con 2 tratamientos hemostáticos endoscópicos.
    • Necesidad de mas de 6 - 8 unidades de sangre en las primeras 24 horas , en especial cuando el tratamiento endoscópico no tiene éxito.
    • Hemorragia lenta y continua durante mas de 48 horas.
  • 28. Hematoquecia
    • Eliminación por el ano de sangre roja, sola o mezclada con heces.
    • En la mayoría, la localización se localiza en el colon, generalmente por debajo del ángulo esplénico.
    • Sin embargo, 10-20 % tienen su origen en el tracto gastrointestinal superior, con pérdida de mas de 1 L en 30 - 60 minutos y cambios hemodinámicos .
  • 29. ¿En qué condiciones aparece Hematoquecia?
    • En general, sugiere un origen inferior de la hemorragia (colónico ),pero puede seguir a una hemorragia gastrointestinal superior .
  • 30. Causas mas Comunes de Hemorragia Digestiva Baja
    • Diverticulosis y Angiodisplasia.
  • 31. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS (HDB)
    • Son las que se originan en lesiones ubicadas entre el ángulo de Treitz y el ano.
  • 32. CAUSAS DE HDB EN EL INTESTINO DELGADO
    • Angiodisplasias
    • Carcinomas
    • Divertículo de Meckel
    • Enfermedad de Crohn
    • Enteritis actínica
    • Hemangiomas
    • Intususcepción
    • Leiomioma
    • Leiomiosarcoma
    • Lipoma
    • Linfoma
    • Púrpura Schönlein - Henoch
    • Pólipos
    • Tuberculosis
    • Ulcera inespecífica
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. CAUSAS DE HDB DE ORIGEN COLORRECTOANAL
    • Angiomas
    • Enfermedad diverticular
    • Enfermedad Infl. Intestinal
    • Rectocolitis ulcerosa
    • Enfermedad de Crohn
    • Carcinomas
    • Citomegalovirus
    • Colitis isquémica
    • Colitis por radiación
    • Iatrogenia
    • Malformaciones vasculares
    • Pólipos
    • Tuberculosis
    • Ulcera de ciego
    • Ulcera solitaria del recto
  • 36. HDB: MALFORMACIONES VASCULARES
    • Hemangiomas:
    • Malformaciones arteriovenosas
    • Angiodisplasia
    • Malformaciones congénitas
    • Telangiectasia hemorrágica hereditaria
    • Várices colorrectales
  • 37. Caso-problema Un paciente con Hemorragia Digestiva Baja Prof. Dr Carlos A. Feldstein 2002
  • 38. HISTORIA CLINICA
    • Un hombre de 84 años llega a emergencias con hemorragia rectal. En el examen,se encontró sangre roja brillante en el recto.
  • 39. Imágenes
    • Las Rx de abdomen en decúbito y de pie fueron normales.
  • 40. Centellograma Dinámico del abdomen
    • Siguiendo a la inyección i.v. de glóbulos rojos marcados con Tc-99m muestra una colección de la radioactividad focal en el lado izquierdo de la pelvis, indicando una hemorragia en la región sigmoidea.
  • 41. Centellograma
  • 42. Caso-problema Un paciente con Hemorragia Digestiva Baja Prof. Dr Carlos A. Feldstein 2002
  • 43. Angiografía Selectiva de Mesentérica Inferior
    • Muestra extravasación del contraste en el lado izquierdo de la pelvis, en la region del colon sigmoide, demostrando el sitio de la hemorragia.
  • 44. Angiografía Mesentérica Selectiva
  • 45. La infusión Transcateter de vasopresina en la arteria mesentérica inferior causó la cesación de la hemorragia. Una nueva angiografía no mostró extravasación del medio de contraste.
  • 46. Discusión
    • La hemorragia aguda gastrointestinal es una situación potencialmente peligrosa para la vida del paciente, que requiere pronta atención y tratamiento. El primer estudio en la hemorragia digestiva alta es la endoscopia. En la hemorragia digestiva baja, debido a la presencia de materias fecales y de sangre puede no apreciarse el sitio sangrante en la colonoscopia.
  • 47. ¿Qué procedimientos Diagnósticos pueden efectuarse en ese caso?
    • El centellograma dinámico con glóbulos rojos marcados con Tc-99m es el procedimiento de elección, debido a su sensibilidad. Si el centellograma muestra el sitio sangrante, el siguiente procedimiento es la angiografia.
  • 48. ¿Cuándo es efectiva la Angiografía?
    • La velocidad de sangrado debe ser mayor de 0.5 ml/minuto para localizar el sitio sangrante por angiografía.
    • La embolización Transcateter o la infusión de vasopresina son efectivas para detener la hemorragia.
  • 49. Causas mas Comunes de Hemorragia Digestiva Baja
    • Diverticulosis y Angiodisplasia.
  • 50. Imágenes L a seriada GD mostró una deformidad en la pared interna de la unión de la segunda y tercera porción duodenal.Se ve un doble contorno en ese area. Se aprecia una ampliación del marco duodenal en C y el signo del 3 invertido de Frostberg.
  • 51. La TC abdominal
    • obtenida después de la administración de medios de contraste oral e intravenoso muestra una masa de 4 cm homogeneamente incrementada en la cabeza del pancreas. No hay calcificaciones visible dentro de la masa. No hay evidencias de dilatación de los conductos pancreático o biliar. No hay distinción entre la pared duodenal respecto a la masa (no se distinguen bien). No hay invasión vascular, linfoadenopatías o metastasis hepáticas aparentes.
  • 52.  
  • 53.