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Diarreas

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  • 1. DIARREA
  • 2. Diarrea-Definición
    • Aumento de la frecuencia, contenido líquido o del volumen de materias fecales.
    • El peso de las materias fecales de un individuo sano adulto es 100 a 300 g/dia, dependiendo de la cantidad de material no absorbible de la dieta (principalmente hidratos de carbono).
  • 3. Diarrea
    • Cuando el peso de las materias fecales es > 300 g/día, a menos que ese peso sea normal (lo que puede ocurrir en personas que consumen muchas fibras vegetales).
    • La Diarrea es el resultado principalmente de exceso de agua en materias fecales (es decir, 60 a 90% del peso de materias fecales es agua).
  • 4. Etiología y Fisiopatología Causas:
    • infecciosas
    • inducida por drogas
    • relacionada con comidas
    • postquirúrgica
    • inflamatoria
    • relacionada al tránsito
    • psicológicas
  • 5. Los 4 Mecanismos de la Diarrea
    • Aumento de carga osmótica
    • Aumento de secreción
    • Inflamación
    • Disminución del tiempo de absorción.
  • 6. Diarrea Osmótica
    • Cuando solutos no absorbibles, hidrosolubles permanecen en intestino, donde retienen agua
    • intolerancia a hidratos de carbono, incluyendo a lactosa causada por deficiencia de lactasa
    • uso de sales poco absorbibles (sulfato de Mg, fosfatos de Na) como laxantes o antiácidos.
  • 7. Diarrea Osmótica
    • Ingestión de grandes cantidades de hexitoles (ej, sorbitol, manitol), que se usan como sustitutos del azúcar: por lenta absorción y estimulación de motilidad del delgado (diarrea por ”comidas dietéticas" o ”goma de mascar" ).
    • Cuando se comen mucha cantidad de ciertas frutas.
  • 8. Diarrea Secretoria
    • Cuando el delgado y el grueso segregan mas electrolitos y agua que lo que absorben.
    • Los Secretagogos: toxinas bacterianas (ej, en cólera), virus enteropatógenos, ácidos biliares (ej, después de la resección ileal), grasa no absorbida de la dieta (ej, en esteatorrea), algunas drogas (ej, catárticos antraquinónicos, aceite castor, prostaglandinas), y hormonas peptídicas (ej, péptido vasoactivo intestinal producido por tumor pancreático).
  • 9. Causa Rara de Diarrea Secretoria
    • Colitis Microscópica ( colagenosa o linfocítica ): causa 5% de diarreas secretorias. Es 10 veces mas comun en mujeres, generalmente afecta individuos de >= 60. Puede haber: nausea, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, y pérdida de peso, pero la diarrea puede ser el unico signo. Trat: Loperamida con prednisona o sulfasalazina.
  • 10. Diarrea Exudativa
    • Por enfermedades que causan inflamación mucosa, ulceración, o tumefacción: se pierde plasma, proteinas, sangre y mucus.
    • El compromiso de la mucosa rectal puede causar “urgencias” y aumentar la frecuencia de evacuación debido a que el recto inflamado es mas sensible a la distensión.
  • 11. Causas de Diarrea Exudativa
    • Enteritis regional,
    • Colitis ulcerativa,
    • TBC
    • Linfoma
    • Cancer
  • 12. Disminución del tiempo de absorción
    • Cuando el quimo no está en contacto con una superficie de absorción adecuada por un tiempo suficiente, de modo que mucha agua permanece en las materias fecales
  • 13. Causas de Disminución del tiempo de absorción
    • Resección de estómago, intestino delgado o grueso, piloroplastia, vagotomia, bypass de segmento intestinal;
    • drogas antiácidos que contienen Mg, laxantes o
    • agentes humorales: prostaglandinas, serotonina que aceleran el tránsito intestinal.
  • 14. Malabsorción
    • produce diarrea por mecanismos osmótico o secretorio.
    • Mecanismo osmotico cuando el material es hidrosoluble y de bajo peso molecular.
    • Los Lipidos no son osmóticos, pero algunos (ácidos grasos, acidos biliares) actúan como secretagogos y producen diarrea secretoria.
    • En el sprue no tropical es mixta.
  • 15. Diarrea relacionada a Malabsorción
    • Se puede desarrollar cuando el transporte de quimo es prolongado y proliferan bacterias en el delgado: síndrome del asa ciega, en esclerodermia intestinal.
  • 16. Diarrea Paradojal
    • resulta del rezumado alrededor de un fecaloma en niños y en adultos debilitados y dementes.
  • 17. Complicaciones de la Diarrea
    • Pérdida de líquidos con deshidratación, pérdida de electrolitos (Na, K, Mg, Cl), y aun colapso vascular.
    • Colapso en pacientes muy jóvenes o viejos, debilitados o tienen severas diarreas (ej, cólera).
    • La pérdida de HCO 3 puede causar acidosis metabólica.
  • 18. Complicaciones
    • Hipokalemia: en diarrea severa y crónica ó si las materias fecales contienen mucho mucus.
    • Hipomagnesemia: en diarreas prolongadas, puede causar tetania.
  • 19. Interrogatorio y Diagnóstico
    • circunstancias de aparición, viajes recientes, comidas, fuente del agua ingerida y medicaciones
    • duración y severidad;
    • dolor abdominal
    • vómitos
    • sangre en materias fecales
    • consistencia de las heces
    • cambio en el peso corporal o apetito
    • urgencia rectal o tenesmo.
  • 20. ¿Qué apunta al Intestino Delgado?
    • Las materias fecales son voluminosas, acuosas o grasosas.
  • 21. ¿Qué señala al Colon?
    • Las materias fecales son a veces pequeñas en volumen, y pueden acompañarse de sangre, mucus, pus, y malestar abdominal. En enfermedades de la mucosa rectal, hay materias fecales pequeñas con síndrome rectal.
  • 22. Diarrea por Causas Alimentarias o Infección Aguda
    • Se resuelven espontáneamente resolves;
    • Si hay sintomas generales (fiebre, dolor abdominal) prominentes hacer coprocultivo antes de iniciar tratamiento empirico con antibióticos.
    • En diarrea crónica, hacer coprocultivo y examen microscópico para determinar si se indica tratamiento específico.
  • 23. ¿Cuándo se indica sigmoidoscopia y biopsia
    • Si se piensa en causas inflamatorias.
  • 24. Si es probable un Síndrome de Malabsorción
    • Medir la excreción de grasa fecal
    • luego, tránsito de delgado y
    • biopsia.
    • Si la evaluación aun es negativa, estudiar estructura y función pancreática (secreción de enzimas pancreáticas, pancreatografia).
  • 25. Esteatorrea
    • materias fecales grasosas o aceitosas con olor ofensivo;
  • 26. Estado general del paciente
    • Evaluar equilibrio hidroelectrolítico.
    • Examen completo
    • Tacto rectal.
  • 27. ¿Cuando indica Rectosigmoidoscopia?
    • En pacientes con diarrea severa o prolongada. Se hará biopsia de mucosa rectal para examen histológico:infecciosa, ulcerativa, o colitis colagenosa.
  • 28. Tratamiento
    • El tránsito Intestinal puede retrasarse con difenoxilato 2.5 to 5 mg (tabletas o liquido) tres o 4 veces por dia, fosfato de codeina 15 a 30 mg dos o 3 veces por dia, tintura de opio 15 mL cada 4 h, o loperamida 2 to 4 mg tres o 4 veces al dia.
    • Los Anticolinérgicos (ej, tintura de belladona, atropina, propantelina) pueden disminuir la peristalsis.
    • see Water and Sodium Metabolism in Ch. 12). Associated vomiting or GI bleeding may require additional measures.
    • An oral glucose-electrolyte solution may be given if nausea and vomiting are not severe. Fluids containing glucose (or sucrose, as table sugar), NaCl, and Na bicarbonate are easy to prepare and are rapidly absorbed: 5 mL (1 tsp) table salt, 5 mL baking soda, 20 mL table sugar, and flavoring are added to 1 L water (about 1 qt).
    • Parenteral fluids generally are required for more severe diarrhea. If nausea or vomiting is present, oral intake should be restricted. However, when water and electrolytes must be replaced in massive amounts (eg, in epidemic cholera), an oral glucose-electrolyte solution is sometimes given in addition to the more conventional IV therapy with electrolyte (bicarbonate) fluids (see Cholera in Ch. 157). Dietary changes may help persons with chronic symptoms (see Table 27-1 ).
  • 29. Diarrea Aguda Severa
    • Puede requerir urgente reemplazo de liquidos y electrolitos: NaCl, KCl, glucosa, y líquidos.
    • Contrarrestar la acidosis (lactato de Na, acetato, bicarbonato)
  • 30. Gastroenteritis
    • Inflamación del revestimiento del estómago e intestinos, que se manifiesta predominantemente por sintomas del tracto GI superior:anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, y malestar abdominal.
  • 31. Etiologia y Epidemiologia
    • Puede ser inespecífica, o de etiologia desconocida; bacteriana, viral, parasitaria, o tóxica.
    • Certain intestinal parasites, notably Giardia lamblia (see Giardiasis under Intestinal Protozoa in Ch. 161), adhere to or invade the intestinal mucosa and cause nausea, vomiting, diarrhea, and general malaise. Giardiasis is endemic in many cold climates (eg, Rocky Mountain states, northern USA, Europe). The disease can become chronic and can cause a malabsorption syndrome (see Ch . 30 ). It is usually acquired via person-to-person transmission (eg, in day care centers) or from drinking contaminated water (eg, from streams). Another intestinal parasite, Cryptosporidium parvum, causes watery diarrhea that is sometimes accompanied by abdominal cramps, nausea, and vomiting. In healthy persons the illness is usually mild and self-limited, but in immunocompromised patients the infection may be severe, causing substantial electrolyte and fluid loss. Cryptosporidium is probably most commonly acquired by drinking contaminated water. Although Cryptosporidium oocysts are commonly found in municipal water supplies, it is unknown what percentage of water supplies contain viable, infectious oocysts.
    • Intestinal flu or grippe and some types of traveler's diarrhea may be caused by bacterial enterotoxins or viral infections.
  • 32. ¿Cuáles son las mas Frecuentes dentro de las Bacterianas?
    • Campylobacter : es la bacteriana mas comun
    • Shigella, Escherichia coli O157:H7, Giardia , Norwalk virus, and rotavirus se transmiten persona-a-persona.
    • Salmonella
  • 33. Causas
    • Escherichia Coli O157:H7
    • Staphylococcal en Alimentos
    • Botulismo
    • Clostridium Perfringens en Alimentos
    • Gastroenteritis Viral
    • Diarrea del Viajero
    • Químicos en Alimentos
    • Gastroenteritis por Drogas
  • 34. Gastroenteritis de Causa Viral
    • incluyen virus Norwalk y otros virus tipo Norwalk, rotavirus, adenovirus, astrovirus, y calicivirus. Hay Epidemias de diarrea virósica en primera infancia, niños, y adultos contaminación del agua o comida por la via oral-fecal. Las infecciones por virus Norwalk ocurren en cualquier momento del año y causan 40% de las epidemias de gastroenteritis en niños y adultos.
  • 35. Infecciones por rotavirus
    • En invierno : son causa importante de diarreas en niños < 2 años.
    • En adultos las infecciones son menos intensas.
  • 36. Fisiopatologia
    • Algunas bacterias elaboran enterotoxinas , ( E. Coli produce epidemias de diarrea en guarderias y diarrea del viajero) que impiden la absorción intestinal y provocan secreción de electrolitos y agua.
    • Toxinas puras: enterotoxina del Vibrio cholerae que produce una voluminosa secreción acuosa desde el delgado.
    • Heavy-metal (arsenic, lead, Hg, cadmium) ingestion may cause acute nausea, vomiting, and diarrhea. Many drugs, including broad-spectrum antibiotics, have major GI side effects. Various mechanisms play a role, including the alteration of normal gut flora.
  • 37. Fisiopatologia (2)
    • Algunas especies de Shigella, Salmonella, y E. coli penetran la mucosa del delgado o del colon y producen ulceraciones microscópicas, hemorragias, exudación de fluido rico en proteinas y secreción de electrolitos y agua. Este proceso invasivo puede ocurrir si elabora o no enterotoxina.
  • 38. Toxinas
    • Gastroenteritis por ingestión de toxinas químicas contenidas en plantas (hongos, papas, flora de jardin), pescado (fish, almejas, mejillones) o comida contaminada.
  • 39. Sintomas y Signos
    • Comienzo con frecuencia súbito y a veces dramático, con anorexia, nausea, vómitos, borborigmos, cólicos y diarrea con o sin sangre y mucus. Puede asociarse debilidad, mialgias y postración.
    • Si los vómitos causan excesiva pérdida de liquido: alcalosis metabolica con hipocloremia ; si la diarrea es mas prominente, se instala acidosis.
  • 40. Consecuencias
    • Muchos vómitos y diarrea pueden causar hipokalemia.
    • Si se usan fluidos hipotónicos puede desarrollarse hiponatremia.
    • La deshidratación severa y trastorno ácido base pueden causar cefaleas, irritabilidad muscular y nerviosa.
    • Si persiste la diarrea y vómitos: severa deshidratación y shock.
  • 41. ¿Cómo está el abdomen?
    • Puede estar distendido y doloroso; se puede ver y palpar asas intestinales distendidas por gas. Borborigmos audibles con el estetoscopio, aun sin diarrea (es un signo importante para diferenciarlo del ileo paralitico). Signos de deshidratación: pliegue.
  • 42. Principios Generales de Tratamiento
    • Lo mas importante es tratamiento de apoyo: reposo en cama. Si las nauseas o vomitos son leves o terminaron, dar soluciones de glucosa y electrolitos orales, caldos de carne, con sal para prevenir deshidratación o tratar leve deshidratación.
  • 43. Tratamiento
    • Aun si hay vómitos el paciente puede tomar pequeños sorbos decaldo. No dar bebidas sodas o bebidas para deportes(Gatorade).
    • Si hay vómitos repetidos y severa deshidratación, hacer hidratación IV
  • 44. Tratamiento
    • Cuando el paciente puede tolerar fluidos sin vomitar, agregar cereales, gelatina, bananas, tostadas) gradualmente. Si después de 12 a 24 h, persiste moderada diarrea sin sintomas sistémicos severos o sangre en materias fecales: difenoxilato 2.5 to 5 mg tres o cuatro/dia en tableta o liquido, loperamida 2 mg po 4 veces por dia, o bismuto subsalicilato 524 mg (dos tabletas o 30 mL) po 6-8 veces/dia
  • 45. Si hay vómitos severos
    • Una vez descartada una condición quirúrgica : dar antiemético (ej, dimenhidrinate 50 mg IM cada 4 h, clorpromazina >= 25 to 100 mg/dia IM) o proclorperazine 10 mg po tres veces por dia (supositorios 25 mg dos veces al dia).
  • 46. El Papel de los Antibióticos
    • Es discutido, pero se recomienda en shigellosis sintomática.
    • Si hay infeccion sistémica administrar antibiotics apropiados de acuerdo a coprocultivo.
    • Los antibióticos no ayudan a los pacientes con gastroenteritis simple y pueden favorecer el estado de portador de salmonellosis.

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