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Diarrea cronica
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Diarrea cronica

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  • 1. DIARREA CRONICA
    • Definición : Se puede definir como un síndrome multicausal donde hay una desviación de los hábitos defecatorios del paciente, en el cual las heces son más frecuentes, más voluminosas o más blandas de lo habitual, durante más de un mes. Por lo general se aceptan tres o más deposiciones diarias
  • 2. DIARREA CRONICA
    • Epidemiología : Afecta al 5 % de la población, más en raza negra y en paises subdesarrollados
    • Impacto económico : En EEUU en año 2003: 350 millones de dólares anuales sólo por pérdidas laborales
  • 3. DIARREA CRONICA
    • Clasificación Fisiopatológica y Etiológica :
    • 1.- Diarrea osmótica 2.- Diarrea secretora 3.- Alteraciones de la integridad intestinal 4.- Motilidad Alterada 5.- Drogas 6.- Indeterminadas
  • 4. DIARREA CRONICA
    • 1.- Diarrea osmótica:
    • Deficiencia enzimática: a.- mal. de hidratos de
    • carbono
    • b.- mal. generalizada: insuf. pancreática
    • exócrina, enf. del int. delgado con merma
    • de enzimas del ribete en cepillo
    • Ingesta excesiva o malabsorcion de hidratos de
    • carbono: sorbitol, fructuosa o lactulosa.
    • Laxantes con aniones no absorbibles: purgantes
    • salinos
    • Diarrea inducida por magnesio: antiácidos y/o
    • laxantes
    • Nutrición enteral
  • 5. DIARREA CRONICA
    • 2.- Diarrea secretora:
    • Diarrea por sales biliares: a.- Disfunción del íleon terminal:
    • Resección de menos de 100 cm de íleon
    • Inflamación del íleon terminal (TBC, Crohn, linfomas,
    • radiación
    • b.- postvagotomía y postcolecistectomía
    • Malabsorción de ácidos grasos
    • Abuso de laxantes
    • Tumores productores de secretagogos (VIPoma [péptido intesti-nal vasoactivo], carcinoma medular de tiroides [calcitonina], sind. carcinoide [serotonina], sind. de Zollinger-Ellison [gastrina])
  • 6. DIARREA CRONICA
    • 3.- Alteraciones de la integridad intestinal:
    • Daño de la mucosa intestinal: esprue Celíaca y
    • tropical, radiación, enf. de Whipple, Crohn,
    • colitis ulcerosa, linfoma, isquemia intestinal
    • crónica, TBC, gastroenteritis eosinofílica,
    • amiloidosis, hipogammaglobulinemia,
    • clostridium dificcile, amebiasis
    • Alteración anatómica intestinal:
    • Sobrecrecimiento bacteriano: fístulas,
    • divertículos de delgado, asa aferente en Billoth II
    • Síndrome del intestino corto
  • 7. DIARREA CRONICA
    • 4.- Motilidad alterada :
    • Tránsito rápido: diarrea postvagotomía, postgas-
    • trectomía, feocromocitoma e hipertiroidismo
    • Tránsito intestinal lento con sobrecrecimiento
    • bacteriano: neuropatía autonómica diabética,
    • esclerodermia, amiloidosis, linfoma, lesiones
    • por radiación y seudoobstrucción intestinal
    • Trastornos de la motilidad: sind. del intestino
    • irritable, enfermedad diverticular dolorosa
    • Seudodiarrea: Incontinencia rectal, fecalomas
  • 8. DIARREA CRONICA
    • 5.- Drogas:
    • Puede ser causal cualquier droga. Las más comunes
    • son: antiácidos con Mg ++ , antibióticos, digital,
    • agentes colinérgicos, hipotensores, ácidos biliares,
    • colestiramina, salazopirina, K + junto con prosta-
    • glandinas, antineoplásicos, laxantes, AINES, alcohol,
    • bebidas con cafeína, ingesta subrepticia de laxantes,
    • lactulosa.
  • 9. DIARREA CRONICA
    • 6.- Indeterminadas :
    • giardia, cryptosporidium, CA de colon, enf. de
    • Addison, neuropatía autonómica diabética, diarrea
    • crónica idiopática, intoxicación por metales pesados (arsénico, plomo, cadmio y mercurio)
  • 10. DIARREA CRONICA
    • Cuadro clínico : Síntomas:
    • Deposición con las características citadas
    • Anorexia
    • Pérdida de peso
    • En niños bajo desarrollo pondoestatural
    • Astenia, debilidad
    • Fiebre de origen desconocido
    • Ulceras orales
    • Dolor abdominal generalizado o focal
    • Distensión y flatulencia
    • Mareos por hipotensión ortostática
    • Amenorrea, infertilidad e impotencia
    • Ceguera nocturna
  • 11. DIARREA CRONICA
    • Signos :
    • Adelgazamiento y desnutrición de distinto grado
    • Abdomen en batea o distensión abdominal
    • Hiperqueratosis (Vit A)
    • Palidez por anemia (deficit Fe ++ , Folatos y Vit B 12 )
    • Coiloniquia (deficit Fe ++ )
    • Lengua depapilada, glositis, aftas orales, queilitis an-
    • gular (deficit Fe ++ , Folatos y Vit B 12 ), gingivorragias
    • (Vit K)
    • Cabello seco, quebradizo (Vit A)
    • Neuropatía periférica (Comp B), Tetania (Vit D e hipo-
    • calcemia)
  • 12. DIARREA CRONICA
    • Test de laboratorio:
    • Hemograma
    • Electrolitos séricos, Ca ++ , Mg ++
    • Test hepáticos (colesterol y FAL)
    • Proteínas totales y albúmina
    • Tiempo de protrombina
    • Folato sérico, B 12 - hierro
    • Pruebas tiroideas
  • 13. DIARREA CRONICA
    • Cultivo
    • Sangre oculta
    • Leucocitos en materia fecal
    • Observar la materia fecal (agua, grasa o
    • sangre)
  • 14. DIARREA CRONICA
    • Pruebas específicas de malabsorción :
    • 1.- Exámenes de absorción y digestión de grasas :
    • a.- Test de Van de Kamer
    • b.- Evaluación cualitativa de grasa en MF
    • c.- Esteatocrito
  • 15. DIARREA CRONICA
    • 2.- Exámenes de absorción de sustratos específicos :
    • a.- Prueba de la D-xilosa (25 gs VO a la hora 20
    • mg/dL en sangre y a las 5 hs= 5 gs en orina)
    • b.- Test de Schilling ( Vit B12 IM 1000 mcg no radio
    • marcada luego 1 mcg de Vit B12 marcada con Co
    • VO. Se mide excreción de Vit B12 marcada en
    • orina de 24 hs. Menos de 8 %=malabsorción)
    • c.- Prueba de absorción de las sales biliares (en rese-
    • cción intestinal postcolecistectomía o enf. del
    • íleon distal. Se mide peso de heces, VN<300gs/día)
    • d.- Test del aire espirado (carbohidratos no
    • absorbibles como xilosa o lactulosa, mucosa sana,
    • CO2 e H+ espirado bajo pues no formó gas)
  • 16. DIARREA CRONICA
    • 3.- Pruebas diagnósticas de sobrepoblación bacteriana :
    • a.- Aspirado del líquido intestinal (es el estudio ideal
    • para el diagnóstico. Int delgado superior 10 5 orga-
    • nismos por ml, ileon 10 7 a 10 8 y en colon 10 8 a 10 11.
    • Gérmenes más frecuentes: E. Coli, Enterocos,
    • bacterias aerobias y anaerobias tipo Bacteroides,
    • lactobacilos anaerobios y clostridios)
    • b.- D-Xilosa marcada con C 14 en aliento ( a 60’ 85 %
    • de pacientes dan alta la CO2 y el 15 % restante los
    • 180’. Son enfermos con problemas de vaciamiento
    • gastrico. Sensible y específica en el 90 %
  • 17. DIARREA CRONICA
    • 4.- Exámenes de absorción de carbohidratos : a.- Tolerancia a lactosa con determinación de
    • glucemia (glucemia en ayunas; 50 gs de lactosa a
    • los 30’ nueva glucemia= 20 mg de valor basal)
    • b.- Prueba de aliento hidrógeno/lactosa (mide H+ en
    • el aire espirado producido por fermentación bac-
    • teriana colónica de la lactosa no absorbida en el
    • intestino delgado. Se mide a 30, 60, 90 y 120’
    • luego de la ingesta)
  • 18. DIARREA CRONICA
    • Radiología : Auxiliar para el diagnóstico.
    • Rx simple de abdomen de pie (calcificación del páncreas)
    • Tránsito de intestino delgado (baritado): segmentación, floculación o asas dilatadas. Diverticulos yeyunales, asas ciegas o asas aferente, cirugía Billroth II, estenosis intestinales, alteraciones motoras del intestino asociada a diabetes mellitus, a colagenopatías, seudobstrucción idiopática o bien fístulas, CROHN, linfomas
    • Ecografía, TC, Colangiopancreatografía retrograda endoscópica, RMN
  • 19. DIARREA CRONICA
    • FIBROCOLONOSCOPÍA:
    • BIOPSIA PARA:
      • Colitis microscópica / colágena
      • Enfermedad inflamatoria intestinal
      • Melanosis coli
      • Adenoma velloso
      • Cáncer de colon
  • 20. DIARREA CRONICA
      • FIBROENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA (FEDA):
      • BIOPSIA DE DUODENO DISTAL Y YEYUNO PARA :
      • Enfermedad de Whipple
      • Infección por complejo Mycobacterium avium
      • Abetalipoproteinemia
      • Enfermedad celíaca y esprue tropical
      • Enteritis por radiación
    • CAPSULA DE BIOPSIA YEYUNAL DE CAREY, WATSON,
    • CROSBY-KUGLER, DISPOSITIVO HIDRAULICO DE RUBIN-QUENTIN
  • 21. DIARREA CRONICA
    • TEST SEROLÓGICO PARA ENFERMEDAD CELÍACA
    • Tipos :
    • Anticuerpos antigliadina Sensitivo / Específico
      • Subclase IgG 50 - 90%
      • Subclase IgA
      • Anticuerpos antireticulina o antiendomisio (anti-transgluta- 90 - 100%
      • minasa)
      • Subclase IgA
  • 22. DIARREA CRONICA
    • 290 mOsm - 2 (Na + K) mM = Gap osmótico
    • Na Mat. Fecal > 90 mM
    • y
    • Gap osmótico < 50 = Diarrea secretoria
    • Na + Mat. Fecal < 60 mM
    • y
    • Gap osmótico > 100 – 125 = Diarrea osmótica
    • Diarrea osmótica secundaria a ingesta Na 2 SO 4 o Na 2 PO 4 tienen Na + normal y gap normal
  • 23. DIARREA CRONICA
    • SIGNOS CLINICOS EN DIARREA CRONICA
    SIGNOS CLINICOS SECRETORIA OSMOTICA INFLAMATORIA Materia fecal Urgencia Deshidratación Anemia Estado ácido-base Acuosa - ++ - Acidemia Acuosa - - - Normal Sangre + + + Alcalosis
  • 24. DIARREA CRONICA
    • HALLAZGOS DE LA HECES EN LA DIARREA CRONICA
    • HECES SECRETORIA OSMOTICA INFLAMATORIA
    • Peso g/d >1000 500-1000 <500
    • Osmolaridad n n/+ n
    • Gap Osmotico - + n
    • Na, Cl + - +
    • K, HCO 3 + - -
    • AGCC ? + -
    • Lactato - + -
    • pH alto bajo bajo
    • AGCC: Acidos grasos de cadena corta.
  • 25. DIARREA CRONICA SANGRE EN HECES + - FIBROCOLONOSCOPIA COLON POR ENEMA DOBLE CONTRASTE + + - - TRATAMIENTO TRATAMIENTO RX TRANSITO DEL INTESTINO DELGADO ALGORRITMO DIAGNOSTICO EN DIARREA CRONICA CON SANGRE