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Diarrea cronica

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  • 1. DIARREA CRONICA <ul><li>Definición : Se puede definir como un síndrome multicausal donde hay una desviación de los hábitos defecatorios del paciente, en el cual las heces son más frecuentes, más voluminosas o más blandas de lo habitual, durante más de un mes. Por lo general se aceptan tres o más deposiciones diarias </li></ul>
  • 2. DIARREA CRONICA <ul><li>Epidemiología : Afecta al 5 % de la población, más en raza negra y en paises subdesarrollados </li></ul><ul><li>Impacto económico : En EEUU en año 2003: 350 millones de dólares anuales sólo por pérdidas laborales </li></ul>
  • 3. DIARREA CRONICA <ul><li>Clasificación Fisiopatológica y Etiológica : </li></ul><ul><li>1.- Diarrea osmótica 2.- Diarrea secretora 3.- Alteraciones de la integridad intestinal 4.- Motilidad Alterada 5.- Drogas 6.- Indeterminadas </li></ul>
  • 4. DIARREA CRONICA <ul><li>1.- Diarrea osmótica: </li></ul><ul><li>Deficiencia enzimática: a.- mal. de hidratos de </li></ul><ul><li>carbono </li></ul><ul><li>b.- mal. generalizada: insuf. pancreática </li></ul><ul><li>exócrina, enf. del int. delgado con merma </li></ul><ul><li>de enzimas del ribete en cepillo </li></ul><ul><li>Ingesta excesiva o malabsorcion de hidratos de </li></ul><ul><li>carbono: sorbitol, fructuosa o lactulosa. </li></ul><ul><li>Laxantes con aniones no absorbibles: purgantes </li></ul><ul><li>salinos </li></ul><ul><li>Diarrea inducida por magnesio: antiácidos y/o </li></ul><ul><li>laxantes </li></ul><ul><li>Nutrición enteral </li></ul>
  • 5. DIARREA CRONICA <ul><li>2.- Diarrea secretora: </li></ul><ul><li>Diarrea por sales biliares: a.- Disfunción del íleon terminal: </li></ul><ul><li>Resección de menos de 100 cm de íleon </li></ul><ul><li>Inflamación del íleon terminal (TBC, Crohn, linfomas, </li></ul><ul><li>radiación </li></ul><ul><li>b.- postvagotomía y postcolecistectomía </li></ul><ul><li>Malabsorción de ácidos grasos </li></ul><ul><li>Abuso de laxantes </li></ul><ul><li>Tumores productores de secretagogos (VIPoma [péptido intesti-nal vasoactivo], carcinoma medular de tiroides [calcitonina], sind. carcinoide [serotonina], sind. de Zollinger-Ellison [gastrina]) </li></ul>
  • 6. DIARREA CRONICA <ul><li>3.- Alteraciones de la integridad intestinal: </li></ul><ul><li>Daño de la mucosa intestinal: esprue Celíaca y </li></ul><ul><li>tropical, radiación, enf. de Whipple, Crohn, </li></ul><ul><li>colitis ulcerosa, linfoma, isquemia intestinal </li></ul><ul><li>crónica, TBC, gastroenteritis eosinofílica, </li></ul><ul><li>amiloidosis, hipogammaglobulinemia, </li></ul><ul><li>clostridium dificcile, amebiasis </li></ul><ul><li>Alteración anatómica intestinal: </li></ul><ul><li>Sobrecrecimiento bacteriano: fístulas, </li></ul><ul><li>divertículos de delgado, asa aferente en Billoth II </li></ul><ul><li>Síndrome del intestino corto </li></ul>
  • 7. DIARREA CRONICA <ul><li>4.- Motilidad alterada : </li></ul><ul><li>Tránsito rápido: diarrea postvagotomía, postgas- </li></ul><ul><li>trectomía, feocromocitoma e hipertiroidismo </li></ul><ul><li>Tránsito intestinal lento con sobrecrecimiento </li></ul><ul><li>bacteriano: neuropatía autonómica diabética, </li></ul><ul><li>esclerodermia, amiloidosis, linfoma, lesiones </li></ul><ul><li>por radiación y seudoobstrucción intestinal </li></ul><ul><li>Trastornos de la motilidad: sind. del intestino </li></ul><ul><li>irritable, enfermedad diverticular dolorosa </li></ul><ul><li>Seudodiarrea: Incontinencia rectal, fecalomas </li></ul>
  • 8. DIARREA CRONICA <ul><li>5.- Drogas: </li></ul><ul><li>Puede ser causal cualquier droga. Las más comunes </li></ul><ul><li>son: antiácidos con Mg ++ , antibióticos, digital, </li></ul><ul><li>agentes colinérgicos, hipotensores, ácidos biliares, </li></ul><ul><li>colestiramina, salazopirina, K + junto con prosta- </li></ul><ul><li>glandinas, antineoplásicos, laxantes, AINES, alcohol, </li></ul><ul><li>bebidas con cafeína, ingesta subrepticia de laxantes, </li></ul><ul><li>lactulosa. </li></ul>
  • 9. DIARREA CRONICA <ul><li>6.- Indeterminadas : </li></ul><ul><li>giardia, cryptosporidium, CA de colon, enf. de </li></ul><ul><li>Addison, neuropatía autonómica diabética, diarrea </li></ul><ul><li>crónica idiopática, intoxicación por metales pesados (arsénico, plomo, cadmio y mercurio) </li></ul>
  • 10. DIARREA CRONICA <ul><li>Cuadro clínico : Síntomas: </li></ul><ul><li>Deposición con las características citadas </li></ul><ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul><ul><li>En niños bajo desarrollo pondoestatural </li></ul><ul><li>Astenia, debilidad </li></ul><ul><li>Fiebre de origen desconocido </li></ul><ul><li>Ulceras orales </li></ul><ul><li>Dolor abdominal generalizado o focal </li></ul><ul><li>Distensión y flatulencia </li></ul><ul><li>Mareos por hipotensión ortostática </li></ul><ul><li>Amenorrea, infertilidad e impotencia </li></ul><ul><li>Ceguera nocturna </li></ul>
  • 11. DIARREA CRONICA <ul><li>Signos : </li></ul><ul><li>Adelgazamiento y desnutrición de distinto grado </li></ul><ul><li>Abdomen en batea o distensión abdominal </li></ul><ul><li>Hiperqueratosis (Vit A) </li></ul><ul><li>Palidez por anemia (deficit Fe ++ , Folatos y Vit B 12 ) </li></ul><ul><li>Coiloniquia (deficit Fe ++ ) </li></ul><ul><li>Lengua depapilada, glositis, aftas orales, queilitis an- </li></ul><ul><li>gular (deficit Fe ++ , Folatos y Vit B 12 ), gingivorragias </li></ul><ul><li>(Vit K) </li></ul><ul><li>Cabello seco, quebradizo (Vit A) </li></ul><ul><li>Neuropatía periférica (Comp B), Tetania (Vit D e hipo- </li></ul><ul><li>calcemia) </li></ul>
  • 12. DIARREA CRONICA <ul><li>Test de laboratorio: </li></ul><ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Electrolitos séricos, Ca ++ , Mg ++ </li></ul><ul><li>Test hepáticos (colesterol y FAL) </li></ul><ul><li>Proteínas totales y albúmina </li></ul><ul><li>Tiempo de protrombina </li></ul><ul><li>Folato sérico, B 12 - hierro </li></ul><ul><li>Pruebas tiroideas </li></ul>
  • 13. DIARREA CRONICA <ul><li>Cultivo </li></ul><ul><li>Sangre oculta </li></ul><ul><li>Leucocitos en materia fecal </li></ul><ul><li>Observar la materia fecal (agua, grasa o </li></ul><ul><li>sangre) </li></ul>
  • 14. DIARREA CRONICA <ul><li>Pruebas específicas de malabsorción : </li></ul><ul><li>1.- Exámenes de absorción y digestión de grasas : </li></ul><ul><li>a.- Test de Van de Kamer </li></ul><ul><li>b.- Evaluación cualitativa de grasa en MF </li></ul><ul><li>c.- Esteatocrito </li></ul>
  • 15. DIARREA CRONICA <ul><li>2.- Exámenes de absorción de sustratos específicos : </li></ul><ul><li>a.- Prueba de la D-xilosa (25 gs VO a la hora 20 </li></ul><ul><li>mg/dL en sangre y a las 5 hs= 5 gs en orina) </li></ul><ul><li>b.- Test de Schilling ( Vit B12 IM 1000 mcg no radio </li></ul><ul><li>marcada luego 1 mcg de Vit B12 marcada con Co </li></ul><ul><li>VO. Se mide excreción de Vit B12 marcada en </li></ul><ul><li>orina de 24 hs. Menos de 8 %=malabsorción) </li></ul><ul><li>c.- Prueba de absorción de las sales biliares (en rese- </li></ul><ul><li>cción intestinal postcolecistectomía o enf. del </li></ul><ul><li>íleon distal. Se mide peso de heces, VN<300gs/día) </li></ul><ul><li>d.- Test del aire espirado (carbohidratos no </li></ul><ul><li>absorbibles como xilosa o lactulosa, mucosa sana, </li></ul><ul><li>CO2 e H+ espirado bajo pues no formó gas) </li></ul>
  • 16. DIARREA CRONICA <ul><li>3.- Pruebas diagnósticas de sobrepoblación bacteriana : </li></ul><ul><li>a.- Aspirado del líquido intestinal (es el estudio ideal </li></ul><ul><li>para el diagnóstico. Int delgado superior 10 5 orga- </li></ul><ul><li>nismos por ml, ileon 10 7 a 10 8 y en colon 10 8 a 10 11. </li></ul><ul><li>Gérmenes más frecuentes: E. Coli, Enterocos, </li></ul><ul><li>bacterias aerobias y anaerobias tipo Bacteroides, </li></ul><ul><li>lactobacilos anaerobios y clostridios) </li></ul><ul><li>b.- D-Xilosa marcada con C 14 en aliento ( a 60’ 85 % </li></ul><ul><li>de pacientes dan alta la CO2 y el 15 % restante los </li></ul><ul><li>180’. Son enfermos con problemas de vaciamiento </li></ul><ul><li>gastrico. Sensible y específica en el 90 % </li></ul>
  • 17. DIARREA CRONICA <ul><li>4.- Exámenes de absorción de carbohidratos : a.- Tolerancia a lactosa con determinación de </li></ul><ul><li>glucemia (glucemia en ayunas; 50 gs de lactosa a </li></ul><ul><li>los 30’ nueva glucemia= 20 mg de valor basal) </li></ul><ul><li>b.- Prueba de aliento hidrógeno/lactosa (mide H+ en </li></ul><ul><li>el aire espirado producido por fermentación bac- </li></ul><ul><li>teriana colónica de la lactosa no absorbida en el </li></ul><ul><li>intestino delgado. Se mide a 30, 60, 90 y 120’ </li></ul><ul><li>luego de la ingesta) </li></ul>
  • 18. DIARREA CRONICA <ul><li>Radiología : Auxiliar para el diagnóstico. </li></ul><ul><li>Rx simple de abdomen de pie (calcificación del páncreas) </li></ul><ul><li>Tránsito de intestino delgado (baritado): segmentación, floculación o asas dilatadas. Diverticulos yeyunales, asas ciegas o asas aferente, cirugía Billroth II, estenosis intestinales, alteraciones motoras del intestino asociada a diabetes mellitus, a colagenopatías, seudobstrucción idiopática o bien fístulas, CROHN, linfomas </li></ul><ul><li>Ecografía, TC, Colangiopancreatografía retrograda endoscópica, RMN </li></ul>
  • 19. DIARREA CRONICA <ul><li>FIBROCOLONOSCOPÍA: </li></ul><ul><li>BIOPSIA PARA: </li></ul><ul><ul><li>Colitis microscópica / colágena </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad inflamatoria intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Melanosis coli </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenoma velloso </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer de colon </li></ul></ul>
  • 20. DIARREA CRONICA <ul><ul><li>FIBROENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA (FEDA): </li></ul></ul><ul><ul><li>BIOPSIA DE DUODENO DISTAL Y YEYUNO PARA : </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad de Whipple </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección por complejo Mycobacterium avium </li></ul></ul><ul><ul><li>Abetalipoproteinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad celíaca y esprue tropical </li></ul></ul><ul><ul><li>Enteritis por radiación </li></ul></ul><ul><li>CAPSULA DE BIOPSIA YEYUNAL DE CAREY, WATSON, </li></ul><ul><li>CROSBY-KUGLER, DISPOSITIVO HIDRAULICO DE RUBIN-QUENTIN </li></ul>
  • 21. DIARREA CRONICA <ul><li>TEST SEROLÓGICO PARA ENFERMEDAD CELÍACA </li></ul><ul><li>Tipos : </li></ul><ul><li>Anticuerpos antigliadina Sensitivo / Específico </li></ul><ul><ul><li>Subclase IgG 50 - 90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Subclase IgA </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticuerpos antireticulina o antiendomisio (anti-transgluta- 90 - 100% </li></ul></ul><ul><ul><li>minasa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Subclase IgA </li></ul></ul>
  • 22. DIARREA CRONICA <ul><li>290 mOsm - 2 (Na + K) mM = Gap osmótico </li></ul><ul><li>Na Mat. Fecal > 90 mM </li></ul><ul><li>y </li></ul><ul><li>Gap osmótico < 50 = Diarrea secretoria </li></ul><ul><li>Na + Mat. Fecal < 60 mM </li></ul><ul><li>y </li></ul><ul><li>Gap osmótico > 100 – 125 = Diarrea osmótica </li></ul><ul><li>Diarrea osmótica secundaria a ingesta Na 2 SO 4 o Na 2 PO 4 tienen Na + normal y gap normal </li></ul>
  • 23. DIARREA CRONICA <ul><li>SIGNOS CLINICOS EN DIARREA CRONICA </li></ul>SIGNOS CLINICOS SECRETORIA OSMOTICA INFLAMATORIA Materia fecal Urgencia Deshidratación Anemia Estado ácido-base Acuosa - ++ - Acidemia Acuosa - - - Normal Sangre + + + Alcalosis
  • 24. DIARREA CRONICA <ul><li>HALLAZGOS DE LA HECES EN LA DIARREA CRONICA </li></ul><ul><li>HECES SECRETORIA OSMOTICA INFLAMATORIA </li></ul><ul><li>Peso g/d >1000 500-1000 <500 </li></ul><ul><li>Osmolaridad n n/+ n </li></ul><ul><li>Gap Osmotico - + n </li></ul><ul><li>Na, Cl + - + </li></ul><ul><li>K, HCO 3 + - - </li></ul><ul><li>AGCC ? + - </li></ul><ul><li>Lactato - + - </li></ul><ul><li>pH alto bajo bajo </li></ul><ul><li>AGCC: Acidos grasos de cadena corta. </li></ul>
  • 25. DIARREA CRONICA SANGRE EN HECES + - FIBROCOLONOSCOPIA COLON POR ENEMA DOBLE CONTRASTE + + - - TRATAMIENTO TRATAMIENTO RX TRANSITO DEL INTESTINO DELGADO ALGORRITMO DIAGNOSTICO EN DIARREA CRONICA CON SANGRE

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