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Bronquiolitis – Neumonia Asma En Pediatria
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Bronquiolitis – Neumonia Asma En Pediatria

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  • No se ha conseguido una definición totalmente satisfactoria
  • Los tres componentes del fenotipo asmático se interrelacionan dinámicamente, sin embargo no son dependientes entre es decir, no quiere decir que mientras más HRB hay mas inflamación. Además es conocido que la obstrucción bronquial puede ser persistente, variable o simplemente no estar presente. La manera como se expresan clínica y fisiopatólogicamente estos tres componentes es lo que a la larga va a determinar el fenotipo de asma .
  • Los tres componentes del fenotipo asmático se interrelacionan dinámicamente, sin embargo no son dependientes entre es decir, no quiere decir que mientras más HRB hay mas inflamación. Además es conocido que la obstrucción bronquial puede ser persistente, variable o simplemente no estar presente. La manera como se expresan clínica y fisiopatólogicamente estos tres componentes es lo que a la larga va a determinar el fenotipo de asma .
  • Los tres componentes del fenotipo asmático se interrelacionan dinámicamente, sin embargo no son dependientes entre es decir, no quiere decir que mientras más HRB hay mas inflamación. Además es conocido que la obstrucción bronquial puede ser persistente, variable o simplemente no estar presente. La manera como se expresan clínica y fisiopatólogicamente estos tres componentes es lo que a la larga va a determinar el fenotipo de asma .
  • Los fibroblastos son potentes células efectoras que pueden producir no sólo la matriz extracelular sino también citokinas y otros mediadores inflamatorios. Cualquier cambio en el fenotipo de los fibroblastos que altere la producción de cualquiera de estos compuestos es probable que tenga un gran impacto en el microambiente y afecte a las interacciones célula-célula o célula-matriz. MIP-1 : proteina inflamatoria de macrófagos MCP-1 : proteina quimiotáctica de monocitos RANTES : regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted IL-1 e IL-6 : reguladoras de la respuesta inmune TGF-ß : promueve depósito de colágeno FBGF y PDGF : promueven la proliferación y diferenciación de varias células. El depósito de una matriz extracelular anormal puede no sólo alterar la mecánica de las vías respiratorias sino producir numerosos efectos sobre la función de las células inflamatorias y estructurales. La fibronectina promueve la migración, diferenciación y supervivencia de las células. Los proteoglicanos regulan la actividad de las citokinas y factores de crecimiento al secuestrarlos en la matriz extracelular. Los fibroblastos son las principales células que producen y degradan la matriz extracelular. Producen también metaloproteasas de la matriz (MMPs), que degradan todos los componentes de la matriz extracelular, y un inhibidor tisular de las metaloproteasas (TiMP-1). La hipótesis de trabajo, con respecto a los miofibroblastos de los asmáticos, es que presentan una capacidad de degradación de la matriz alterada comparada con la de los fibroblastos bronquiales normales. O`Connor CM y Fitzgerald MX ( Thorax 1994 ) han observado que los miofibroblastos bronquiales de los asmáticos producen menos metaloproteasa-3 tras la estimulación con IL-1, y presentan menos actividad gelatinolítica, que sus semejantes normales. La MMP-3 puede activar el proenzima de la MMP-1, además de degradar numerosos substratos de la matriz extracelular en el asma.

Bronquiolitis – Neumonia Asma En Pediatria Bronquiolitis – Neumonia Asma En Pediatria Presentation Transcript

  • Bronquiolitis – neumonia-asma en pediatria
  • CONCEPTO
    • La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos considerados como los mas característicos de la enfermedad.
        • Obstrucción bronquial reversible
        • Hiperreactividad
        • Inflamación
    Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.
  • “ REMODELLING” Asma: Definición INFLAMACIÓN y OBSTRUCCIÓN HRB
  • HRB Asma: Definición Hiperrespuesta Bronquial Término que describe el aumento de la obstrucción bronquial ante la exposición a estímulos constrictores.
    • Componentes de la HRB
    • Sensibilidad aumentada ante un agonista constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial)
    • Aumento de la pendiente de la curva Dosis-Respuesta del agente broncoconstrictor.
    • Mayor respuesta máxima a estos agonistas
  • Asma: Definición
    • Células
    • Eosinófilos
    • Mastocitos
    • Linfocitos
    • Neutrófilos
    • Mediadores
    • Leucotrienos
    • Histamina
    • PAF
    • Proteínas
    • Enzimas
    • PBM
    • PCEo
    • Citocinas
    • IL- 4
    • IL- 5
    • IL- 13
    • TGF-ß
    • Quimiocinas
    • Moléculas de adhesión
    • ICAM-1
    • VCAM-1
    Inflamación Remodeling
  • PARED BRONQUIAL NORMAL vs. PARED REMODELADA
  • MIOFIBROBLASTOS: CÉLULAS EFECTORAS IL-1 FACTOR CRECIMIENTO TRANSFORMANTE ß CITOKINAS QUIMIOKINAS: IL-8, MIP-1, MCP-1, RANTES IL-6 FACTORES ESTIMULADORES DE COLONIAS FACTOR CRECIMIENTO BÁSICO DE FIBROBLASTOS FACTOR CRECIMIENTO DERIVADO PLAQUETAS MATRIZ EXTRACELULAR FIBRONECTINA PROTEOGLICANOS REGULADORES MATRIZ EXTRACELULAR METALOPROTEASAS MATRIZ INHIBIDOR TISULAR METALOPROTEASAS
  • INFLAMACION HIPERREACTIVIDAD REMODELAMIENTO FUNCION PULMONAR ALTERADA
  • Espirometría
    • Medidas objetivas
    • Variación diurna > 20 % en el FEM en al menos 3 días en 2 semanas
    • Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de ß 2
    • Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de prueba con corticosteroides (Prednisolona 30 mg/día x 14 días).
    • Disminución en el VEF1>15% después de 6 minutos de ejercicio (correr).
    Diagnóstico
    • Metacolina
    • Histamina
    • Frío
    • Ejercicio
    • Solución hipertónica
    • AMPc
    • Otras.
    Diagnóstico Pruebas de broncoprovocación
    • IgE sérica total
    • Eosinófilos en sangre periférica
    • Pruebas cutáneas (“Prick test”)
    • IgE sérica específica (RAST)
    Diagnóstico Herramientas diagnósticas complementarias
    • Muestra
    • Esputo inducido
    • Lavado broncoalveolar
    • Biopsia bronquial
    • Parámetros
    • Eosinófilos y otras células
    • Mediadores
    • Citocinas
    Diagnóstico Pruebas para medir inflamación bronquial
  • Factores Desencadenantes
        • Alergia
        • Asma profesional
        • Ejercicio e hiperventilación
        • Infecciones
        • Emociones y personalidad
        • Fármacos
        • Reflujo gastroesofágico
        • Menstruación y embarazo
    • Vías aéreas superiores
    • Rinitis
    • Sinusitis
    • Adenoiditis
    • Obstrucción de vías aéreas grandes
    • Cuerpos extraños
    • Disfunción de cuerdas vocales
    • Laríngotraqueomalacia
    • Estenosis traqueal
    • Adenomegalias
    • Tumores
    Diagnóstico Diferencial en Niños
    • Obstrucción de vías aéreas pequeñas
    • ERBAS (bronquiolitis)
    • Fibrosis quística
    • Otras causas
    • Reflujo gastroesofágico
    • Parasitosis (síndrome de Loeffler)
    • Bronquiectasias
    • Otras
    Diagnóstico Diferencial en Niños
  • tiempo inicio y duración broncodilatadores
  • beta2 agonistas acción corta
    • Indicaciones: Alivio agudo síntomas
    • Mecanismo acción: Broncodilatación por relajación músculo liso por estimulación Adenilciclasa.
    • Efectos adversos: Taquicardia, tremor muscular
    • Vía: inhalación es la vía más rápida y con menos efectos adversos
  • Broncodilatación Beta adrenérgicos Aerosoles presurizados . Nos referiremos al uso de salbutamol, que es el medicamento más empleado, aunque es posible usar otros beta adrenérgicos en dosis equivalentes. Partir con una inhalación (0,1 mg) cada un minuto por ocho veces, administrado con un reservorio o una bolsa de inhalación. Posteriormente seguir con una inhalación cada cinco minutos, hasta obtener un valor de PEF de 70% del teórico o del mejor valor del paciente. En casos de asma muy grave, es posible emplear dosis más altas, monitorizando cuidadosamente los eventuales efectos adversos. Nebulizadores continuos . Diluir 0,5 a 1 ml de solución de salbutamol (5 mg/ml) o su equivalente, en 3 ml de suero fisiológico y administrar con un flujo alto (5 l/min o más) de aire comprimido (u oxígeno), hasta que se complete la nebulización, lo que suele demorar 10 a 15 minutos. El tratamiento puede repetirse con intervalos de 20 a 60 minutos, según la respuesta obtenida. En casos de asma muy grave puede ser necesario emplear una nebulización continua. Aminofilin a En los enfermos sin tratamiento previo con teofilina se debe administrar una dosis de carga de 5 mg/kg por vía IV lenta. Continuar por vía oral o IV con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. En pacientes con tratamiento previo con teofilina se debe efectuar una teofilinemia (no administrar una dosis de carga de esta droga si no se dispone de teofilinemia): -Si su valor está por sobre 8 mg/l, administrar sólo el tratamiento de mantención, con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. -Si su valor está por debajo de 8 mg/l, emplear una dosis de carga proporcionalmente menor, y luego iniciar tratamiento de mantención.  
  • CONCLUSIONES
    • Tres fenómenos explican de forma relevante la obstrucción bronquial:
      • engrosamiento pared interna
      • hipertrofia/hiperplasia músculo liso
      • engrosamiento adventicia
    • La hipertrofia/hiperplasia del músculo liso parece ser el mecanismo más importante
    • Las alteraciones estructurales del “remodelling” bronquial comienzan a producirse en fases precoces de la enfermedad
    • El “remodelling” bronquial es una consecuencia del proceso inflamatorio subyacente en el asma
  • CONCLUSIONES
    • El tratamiento con corticoides inhalados es capaz de revertir alteraciones estructurales del “remodelling”
    • El tratamiento con corticoides inhalados normaliza la estructura y función del epitelio bronquial
    • Los corticoides inhiben la contracción del músculo liso bronquial mediante varios mecanismos
  • CONCLUSIONES
    • El tratamiento precoz con corticoides inhalados mejora la función respiratoria a largo plazo en niños asmáticos
    • Uno de los factores que contribuye a la remisión a largo plazo de la hiperreactividad bronquial en el asma infantil es la precocidad de la instauración del tratamiento con esteroides inhalados
  • A sma bronquial estable : Manejo Farmacológico Pediatría
  • E xacerbación aguda del asma : Clasificación P ediatría
    • Leve:
    • Disnea mientras camina, habla normalmente y
    • puede estar agitado.
    • Taquipnea
    • Flujo espiratorio pico>70% del predictivo
    • Saturación de oxígeno normal
    • Excelente respuesta a los ß 2- agonistas
  • E xacerbación aguda del asma: Clasificación Pe diatría
    • Moderada a severa:
    • Disnea, sibilancias,incapacidad para hablar normalmente
    • Taquipnea y taquicardia
    • Flujo espiratorio pico:50% -70% del predictivo
    • Saturación de oxígeno normal
    • Moderada respuesta a los ß 2- agonistas
  • E xacerbación aguda del asama: Clasificación Pe diatría
    • Severa potencialmente fatal:
    • Disnea severa con retracción paraesternal,
    • incapaz de hablar, confusión
    • Cianosis respirando aire ambiente
    • Tórax silente, taquipnea y taquicardia o bradicardia
    • Flujo espiratorio pico<33% del predictivo
    • Saturación de oxígeno<91%
  • E xacerbación aguda del asma : Manejo Farmacológico P ediatría  2 Agonista IRA o respuesta inadecuada  2 Agonista + Ipratropio + Esteroides sitèmicos Hospitalizaciòn o ingreso a UCI Leve Moderada a Severa
  • E xacerbación aguda de asma : Manejo Farmacológico P ediatría O2 : mantener Sat O2  90 %  2 Agonistas : Salbutamol 400-800 mcg (Aerosol) o 2,5 mg (1 ampolla) c/20’ x 3 Ipratropio: 80-160 mcg (Aerosol) o 0,25 mg (20 gotas) c/20’ x 3 Esteroides sitémicos: prednisona: 1-2 mg/Kg/dìa (màximo 60 mgs) prednisolona o metilprednisolona
  • E xacerbación aguda de asma: Evaluaci ó n de la respuesta P ediatría BUENA INCOMPLETA POBRE
    • VEF1 o FEM  70 %
    • Respuesta sostenida por m á s de 60 min despuès del ú ltimo Tto.
    • Ex a men f í sico normal
    • VEF1 o FEM  50 % < 70%
    • S í ntomas leves a moderados
    • VEF1 o FEM  50 % < 70%
    • PCO2  42 mmHg
    • Ex F í sico: S í ntomas severos- confusi ó n.
  • Antibióticos La causa más frecuente de las crisis de asma son las infecciones respiratorias, la mayoría de las cuales son de origen viral. No obstante, considerando que es difícil excluir una infección bacteriana, habitualmente se indican antibióticos en presencia de expectoración purulenta y: - cuadros de duración mayor de una semana, - fiebre elevada o - imposibilidad de descartar una neumonía con una Rx. En estos casos el tratamiento de elección es un macrólido, el cual debe indicarse por un mínimo de siete días (tres para azytromicina).
  • Características de la Ciclesonida Menores efectos locales por ser administrado como droga madre inactiva (R-ciclesonida) activada a nivel de epitelio respiratorio (desisobitiril-ciclesonida) y presentar menor depósito orofaríngeo Menor posología con 1 dosis diaria por mayor tiempo de acción por ser altamente lipofílica (mayor retención tisular) y sufrir una mayor esterificación en el pulmón a esteres más lipofílicos de depósito (oleato y palmitato des-CIC) y lograr mayor concentración pulmonar (52%) por estar en solución como HFA (partículas más finas) y no en suspensión como CFC Menores efectos sistémicos debido a una baja biodisponibilidad oral, elevada metabolismo de primer paso en hígado, baja activación sistémica, mayor ligadura a proteínas con menor droga libre (1-2%) y menor vida media en sangre con elevada tasa de eliminación
  • Dosis recomendadas de los corticoides inhalados budesonida fluticasona ciclesonida Dosis bajas Dosis medias Dosis altas Dosis muy altas < 200mcg 200 a 400mcg 400 a 800mcg 800 a 1600mcg < 125mcg 125 a 250mcg 250 a 500mcg 500 a 1000mcg 80 mcg 160mcg 320mcg >640mcg
  • CROMOGLICATO
    • AINE de acción tópica, inhibe la liberación de mediadores. Sin acción broncodilatadora.
    • Sin toxicidad , efectos colaterales mínimos.
    • Tratamiento preventivo inicial por excelencia.
    • La vía de administración es inhalatoria, la dosis inicial mínima es de una cápsula de polvo para inhalar, 2 disparos de aerosol o una ampolla nebulizable 3 veces por día.
  • * U.S. Preventive Task Force * Centre of Evidence Based Medicine of Oxford   NIVELES DE EVIDENCIA* Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado Grado II Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados Grado III Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y 2b: retrospectivo). Grado IV Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados &quot;dramáticos&quot; producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los años 40). Grado V Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN * Nivel de la evidencia A : Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica II, III C : Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica IV-V D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica II, III E : Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica I, II
  • Diagnosis and Management of B r onchiolitis Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793
    • Los médicos deben diagnosticar la Bronquiolitis y establecer su grado de severidad en base a la historia clínica y los hallazgos exploratorios (FR, músculos accesorios, AP). La postura y la aspiración nasal puede afectar dicha valoración. No se deben realizar pruebas complementarias ni radiológicas de forma sistemática (B. Recomendación). Se deben tener en cuenta los factores de riesgo (B. Recomendación).
    • Los Broncodilatadores no deben ser usados de forma sistemática (B. Recomendación). Una opción es una “prueba terapéutica monitorizada” con adrenalina / beta2 adrenérgicos, que solo se deberán mantener si se documenta una respuesta clinica mediante una “evaluacion objetiva” (B. Opción).
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  • Bronquiolitis: Puntos de novedad / controversia
    • Definición
    • Valoración, aspiración de secreciones
    • Oxigenoterapia
    • Broncodilatadores: beta2 / adrenalina
    • Medidas de sostén, alimentación
    • Factores de riesgo, criterios de ingreso
  • Diagnosis and Management of B r onchiolitis Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793
    • Los corticoides no se deben usar rutinariamente (B. Recomendación).
    • La Ribavirina no se debe usar rutinariamente (B. Recomendación).
    • Los antibióticos solo deben ser usados en pacientes con una infección bacteriana documentada (B. Recomendación).
    • Los médicos deben valorar el grado de hidratación y su tolerancia oral (X. Fuerte Recomendación). Succión nasal proporcionan mejoría transitoria. No se debe realizar FT de forma rutinaria (B).
    • La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% (D. Opción). Succión naso-oral. Valorar el trabajo respiratorio. Niños de riesgo (B. Fuerte Recomendación)
  • Diagnosis and Management of B r onchiolitis Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793
    • Uso de palivizumab en los casos indicados (A. Recomendación).
    • El lavado de manos es la medida preventiva más importante. Educación al personal sanitario y familias (B. Fuerte Recomendación).
    • Papel de fumador pasivo (B. Fuerte Recomendación) y LM (C. Recomendación)
    • Informarse sobre medicinas alternativas (D. Opción)
    • La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
    • Los niños con Sat O2 ≤ 92% , con distress severo o con cianosis deben recibir oxígeno con cánula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national clinical guide
    • Se debe considerar administrar oxígeno si la Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
    3.- OXIGENOTERAPIA si < 90-92%
  • 4.- BRONCODILATADORES
    • “ No se ha podido demostrar una clara utilidad de los broncodilatadores para todos los pacientes, por lo que se debe valorar en cada uno su utilización, evaluando de forma crítica su eficacia , debiendo ser sopesado este beneficio modesto frente a los costes económicos.” Dayan PS. et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.
    • Beta 2 / adrenalina : no grandes diferencias. “No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de adrenalina en pacientes hospitalizados. Hay alguna evidencia que sugiere que en pacientes ambulatorios adrenalina pueda ser superior a albuterol y placebo”. Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane database Syst Rev 2006 . Prueba terapéutica. No en su forma oral.
    • B. de Ipratropio / teofilina: no eficacia demostrada
  • BRONCODILATADORES INH./NEB. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Cámaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamiento del asma aguda con betaagonistas En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 3. Oxford, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com .
  • 5.- RECOMENDACIONES AL ALTA
    • Medidas conservadoras : antitérmicos, buena hidratación con tomas fraccionadas, administración de suero fisiológico en fosas nasales y aspiración de secreciones, cuna semiincorporada, prohibición de fumar en el domicilio...
    • Se valorará en cada caso la administración de BD .
    • Los padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, a pesar del tratamiento instaurado, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria. Deben saber además que su duración media es de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días un 18%, y a los 28 un 9%.
    • Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm.
    • Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.
    • King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:127-137.
    • Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.
  • 6.-Criterios de ingreso hospitalario 1.- Edad menor de 6 semanas 2.- Factores de riesgo: cardiopatía, broncopatía crónica, inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas 3.- Problemas de alimentación. 4.- No respuesta óptima al tratamiento: Distress importante, FR > 70 rpm, necesidad de oxigenoterapia 5.- Episodio de apnea referido por los padres.
    • Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm
    • Willwerth B et al. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea.Ann Emerg Med, Oct 2006;48:441-447.
  • 1: en > 3 meses, AP/AF atopia, uso previo 2: en < 3 meses 3:tratamiento broncodilatador solo si respuesta + 4:utilizar heliox si medicación nebulizada Score B ronquiolitis , tras aspiración de secreciones Ingreso Salbutamol inh (5 puff) Medidas generales Medidas generales ± B2 inhalado Observación 4: Leve 5-6: Moderada - Salbutamol inh / neb 3 - Adrenalina neb 3 - O2 si satO2< 91% 4 >6: Severa Adrenalina neb (3 mg) 2 1 Alta Alta no mejoría mejoría mejoría
    • Adrenalina neb (3 mg)
    • O2 si < satO2 < 91% 4
    no mejoría
    • El ingreso en planta se planteará:
    • edad < 6 semanas
    • RNPT < 35 sem
    • cardiopatía, broncopatía crónica, inmonodeficiencia
    • episodio de apnea referida por los padres
    • no respuesta óptima al tratamiento.
    II A II A II B II B II B II B II B II B II B II B V C II B
  • Crisis asma: Puntos de novedad / controversia
    • Valoración: escalas clínicas, sat O2, PEF
    • Oxigenoterapia
    • Broncodilatadores
      • Beta2: inhalados, nebulizados, IV
      • Bromuro de Ipratropio
      • Teofilina
      • Sulfato de Magnesio
    • Corticoides
      • Sistémicos
      • Inhalados
    • Heliox
  • 1.- Valoración: scores, sat O2, PEF Benito J, Mintegui S, Sánchez J, Montejo M, Soto E. Utilidad de la saturación de oxígeno y del pico máximo de flujo espiratorio en el manejo de las crisis asmáticas. An Esp Ped 1995;45:361-364. Severa <91% < 50% Moderada 4-9 91-94% 50-70% Leve < 4 >94% >70% Score Sat O2 PEF SCORE FR Sibilancias Retracciones 0 < 30 / 20 No No 1 31-45 / 21-35 Final insp Mínimas 2 46-60 /36-50 Toda insp Aparentes 3 >60/ >50 Insp. / esp. Máximas
  • 2.- Oxigenoterapia Conseguir una Sat O2 ≥ 92%
  • 3.- Beta2 adrenérgicos
    • Inhalados : 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20 mn. inicialmente. Seguir a demanda
    • Nebulizados : 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada 20 mn. inicialmente. Seguir a demanda
    • La vía IV no parece añadir grandes beneficios.
    Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.
  • 4.- Bromuro de Ipratropio (BI) Aunque el BI ha demostrado ser eficaz en la prevención de hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderadas-severas, no ha demostrado sin embargo reducir el tiempo de estancia en urgencias y los ingresos en UCIP, por o que no se recomienda un tratamiento rutinario en el paciente ingresado.
    • Craven, D. et al. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with acute asthma. Journal of Pediatrics, 138(1): 51-58, 2001.
    • Goggin, N. et al: Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 155(12): 1329-1334, 2001
    • Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222.
    • Nebulizado : 250-500 ugr en las primeras 2-3 dosis de beta-2
    • Inhalado : 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2
  • 5.-Teofilina
    • En la actualidad se considera un tratamiento de 2ª línea. La última revisión sistemática de Mitra y cols para Cochrane concluye que en niños con exacerbaciones graves de asma el añadir aminofilina IV a los β2 adrenérgicos y corticoides mejora la función pulmonar en las primeras 6 horas, pero no disminuye los síntomas, el número de nebulizaciones ni la duración de la estancia hospitalaria, por lo que se considera que su aportación es escasa.
    • Está indicada cuando existe escasa mejoría con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 adrenérgicos y corticoides sistémicos. Su dosis es 20 mg/kg/dia IV.
  • 6.- Sulfato de Magnesio
    • Un reciente meta-análisis encuentra que su uso IV es efectivo para prevenir hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderada-graves cuando se añaden a β2 adrenérgicos y glucocorticoides (NNT 4). La Revisión Cochrane recomienda su utilización en las crisis graves que no responden adecuadamente al tratamiento convencional.
    • Ninguno de los 4 ensayos clínicos publicados ha revelado EA significantes, tales como hipotensión, hipotonía o alteración de los reflejos, utilizando dosis IV de 25-75 mg/kg (máximo 2 gr) en 20 mn., por lo que se considera un tratamiento seguro en su utilización en el ámbito de urgencias.
    • En cuanto a su uso inhalado una Revisión Cochrane realizada por Blitz y cols. concluye que puede ser efectivo y seguro, pudiendo ser considerada su nebulización junto con β2 adrenérgicos, especialmente en las exacerbaciones más graves, en las cuales mejora la función pulmonar.
    • Ciarallo L et al. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:979-983.
    • Scarfone RJ et al. A randomized trial of magnesium sulfate in the mergency department treatment of children with asthma. Ann Emerg Med 2000;36:572.
    • Cheuk DK et al.. A meta-analysis on IV magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90:74-77.
    • Rowe BH et al.. Magnesium sulphate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. http://www.update-software.com .
  • 7.- Corticoides sistémicos
    • Su papel en el tratamiento de las crisis asmáticas es básico. Está demostrado su beneficio en la reducción de las tasas de hospitalización y recaídas, sobre todo cuando se usan precozmente.
    • Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos, y en aquellos pacientes que los hayan precisado en crisis previas.
    • Actualmente se considera la vía oral como de elección, con inicio de sus efectos a partir de las 2 horas de su administración. Dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona (máximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa misma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 días.
    • En los últimos años varios ensayos randomizados han puesto de manifiesto la igualdad de eficacia con la utilización de una dosis de dexametasona oral (0.6 mg/kg, máximo 18 mg). Altamimi S et al. Single-Dose Oral Dexamethasone in the Emergency Management of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma. Pediatric Emergency Care. December 2006, 22(12):786-793.
  • 7.- Corticoides inhalados
    • Juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo del asma.
    • Sin embargo, actualmente no existe evidencia suficiente para utilizarlos como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis al alta en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento de fondo, aunque no se deben suspender durante la crisis.
    • Dado que, según algunos trabajos, más de la mitad de los niños que consultan en urgencias por una crisis aguda no están recibiendo el tratamiento antiinflamatorio que estaría indicado según las guías actuales de manejo, cada vez más autores aconsejan aprovechar el aumento de receptividad que suponen estas visitas a urgencias para iniciar un tratamiento preventivo en los casos indicados.
    • Simons, F. E.: A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med, 337(23): 1659-65, 1997
    • National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2). Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2002. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf
    • AsthmaGuideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm . .
    • Benito J, Onís E, Alvarez J, Capapé S, Vázquez MA, Mintegui S. Factors associated with short-term clinical outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department . Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.
  • 8.- Heliox
    • Es una mezcla de oxígeno y helio, habitualmente 70/30 ó 60/40, de menor densidad que el aire. Por este motivo disminuye la resistencia al flujo aéreo, mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el depósito pulmonar de partículas inhaladas.
    • Un ensayo controlado encuentra beneficios en la administración de β2 adrenérgicos con heliox con respecto a oxígeno en pacientes con asma moderado-severo.
    • La Revisión Cochrane concluye que de momento son necesarios más estudios para recomendar su uso rutinario.
    • Kim K, et al. Helium/Oxygen-driven albuterol nebulization in the treatment of children with moderate to severe asthma exacerbations: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116;1127-1133.
    • Rodrigo G et al. Heliox para pacientes con asma aguda no intubados (Revisión Cochrane Traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. Oxford, http://www.update-software.com .
    • No hay evidencia de efectos nocivos en el uso de ibuprofeno en comparación con paracetamol en la mayoría de los niños asmáticos sin hipersensibilidad conocida al AAS.
    • Ibuprofeno puede ser una mejor opción para tratar el dolor y/o la fiebre en niños con reagudizaciones asmáticas. En niños con crisis asmáticas y fiebre hay evidencia en un ECA grande (n: 1879) de que el ibuprofeno a dosis de 5-10 mg/kg reduce el riesgo de nuevas visistas médicas en un 44% (95% CI 5,66), con un NNT=33. Lesko, S. M.; Louik, C.; Vezina, R. M.; and Mitchell, A. A.: Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 2002,109(2): E20.
    Ibuprofeno en crisis asmáticas
  • Crisis asmática
    • MODERADA-SEVERA:
    • Score 4-9
    • PFE < 70%
    • Sat O2: 91-94%
    • LEVE:
    • Score <4
    • PFE > 70%
    • Sat O2 > 94%
    • GRAVE:
    • Cianosis
    • Alteración de conciencia
    • Sat < 90%
    * Si precisa medicación nebulizada se puede utilizar Heliox * Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg
    • ESTABILIZAR
    • Vía IV.
    • Oxígeno Heliox.
    • Valorar salbutamol o adrenalina s.c. 0,01 mgr/kg.
    • Salbutamol + Ipratropio neb continuo.
    • Sulfato Mg IV: 40 mg/kg.
    • Valorar traslado UCIP
    • ALTA:
    • Salbutamol inh . 5 puff / a demanda.
    • Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg
    • (1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisis
    • moderadas).
    • Valorar iniciar corticoide inh. (siempre en ingresados en U. O.)
    • UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.):
    • Salbutamol neb./ MDI a demanda *
    • Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis
    • Oxígeno Heliox
    Salbutamol MDI peso/3 puff (min 5; max 15) 1-2 tandas
    • Salbutamol
    • - MDI: peso/3 puff (min 5; max 15);
    • 2 - 3 dosis
    • -NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg
    • Prednisona oral 1-2 mgr/ kg
    • B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si:
    • - Score > 4
    • -PFE < 50%
    • -Sat O2 < 91% (siempre irán a U.O.)
    • Oxigenoterapia si < 93%
    mejoría mejoría no mejoría mejoría I A V C I A I A II A I A III B II A V C II A V C I A V C II B I A II A V C V C I A II A II A V C
  •  
  • Neumonia patogenia
    • Mecanismo de defensa del aparato respiratorio
      • Defensas fisicas
      • Mecanismos reflejos
      • Sistema mucociliar
      • “ escalera” mucociliar e infección (funcion)
      • Defensas humorales y celulares
      • Papel del factor de necrosis tumoral alpha
      • Papel de la interleucina 1 Beta
      • Papel de la interleucina 6
      • Papel de la interleucina 8
      • Papel de otras citoquinas (IL10)
      • Relacion entre la carga bacteriana y la respuesta inflamatoria
  • Métodos Diagnósticos Hemocultivo : debe realizarse a todo paciente que se interna: 25 % de sensibilidad. Esputo : en ojos expertos puede guiar tratamiento empírico Debe ser significativo, sino: no informar ni cultivar. Toracocentesis : descartar empiema. Punzar + de 1 cm en decúbito lateral. PTT y PPAF : en descrédito por complicaciones . Biopsia a cielo abierto o con toracoscopía:No mejora el pronóstico BAL : Reservado junto con la BTB para los pacientes comprometidos que no mejoran con el tratamiento empírico
  • Microorganismos según sitio de Internación Pacientes Ambulatorios (1) Hospitalizados NO UTI (2) Neumonía Grave (UTI) (3)     7 estudios 6 de Europa y 1 de Argentina, n= 555 36 estudios de Europa, Estados Unidos, Oceanía y Argentina, n= 7616 7 estudios de Europa, Estados Unidos y Argentina, n= 630 S. pneumoniae 28,1 23,5 29,8 H. influenzae 7,0 4,4 7,6 Legionella spp 0,9 5,0 6,7 M catarrhalis 0 1,4 3,1 S. aureus 0,2 1,1 12,2 BGNA 0,4 3,0 9,0 M. pneumoniae 8,5 7,2 1,6 C. pneumoniae 6,3 7,1 1,4 C. psittaci 0 1,6 <1 C. burnetii 0,9 0,9 1 Todos los virus 17,3 10,1 2,4 Influenza A y B 8,8 6,2 1* Mixtas 3,2* 8,3 14,8* Otros 0,7 2,1 9,2 Nada 55,3 46,6 38,6 M. tuberculosis 0,2 1* 1,7 P. aeruginosa 0,2 2,0* 3,0
  • Neumonia diagnostico diferencial
      • TBC pulmonar
    • Neoplasias pulmonares
    • Neumonitis por hipersensibilidad
    • Hemorragias pulmonares
    • Tromboembolismo pulmonar
    • Enfermedades pulmonares inducidas por drogas
    • Sarcoidosis
    • Fibrosis pulmonar idiopatica
  • Progresión de la Enfermedad Causas de Progresión
      • Del Germen
          • No cubierto.
          • Dosis Inadecuadas.
          • TBC/PCP
    • Pulmonares
        • Absceso
        • Empiema
        • Distres
    • Extrapulmonares
          • Meningitis
          • Endocarditis
          • Inf. Nosocomial
    • No Infecciosas
        • ICC
        • IRA
        • TEP
        • Tumores
  • Derrame Pleural Punzar aquellos que tienen más de 1 cm en decúbito lateral Drenar pH < 7,00 o pH 0,3 < del sérico. Entre 7 y 7,20 control Pus macroscópico Directo positivo Técnicas guiadas por imagen son más efectivas y de < morbilidad Tabicados : intentar trombolisis pleural (Urokinasa 100.000 U en 100 cc de SF, dejar 2 hs en el espacio pleural, repetir si es necesario) Gérmenes : S neumoniae , S aureus , S pyogenes , ANAEROBIOS
  • EMPIEMA PLEURAL Definición
    • Acumulación de líquido en la pleura con alguna de estas condiciones:
    • - exudado de aspecto purulento
    • - más de 5000 leucocitos / mm 3
    • - Ph menor de 7.20; LDH > 500 UI/ml
    • - presencia de gérmenes
  • EMPIEMA PLEURAL - EP Es derrame paraneumónico o SPP? Diagnóstico 1.- Examen Clínico 2.- Rx. De tórax simple 3.- Ultrasonografía 4.- Toracentesis
  • EP Estadíos evolutivos
    • Estadío Exudativo: Libre de gérmenes
    • Estadío Fibrino purulento: Libre o tabicado
    • Estadío Organizativo: tardío, fibrosis, peel o engrosamiento pleural
    Light R W.; Chest 1995;108:299-30
  • SPP - Estadíos evolutivos Estadío Días: I Exudativo 0 – 4 II Fibrinopurulento 2 – 21 III Organizativo más de 21
  • Ultrasonografía Pleural - Ecografía -
    • VENTAJAS
    • Accesibilidad, orienta a calidad del líquido
    • Alta sensibilidad y especificidad
    • Auxilio “semiológico”
    • en cualquier estadío
    • Control evolutivo
    • Guía la punción
    • Descarta tabicamientos
    • Menos Rx.
    • DESVENTAJAS
    • Operador dependiente
    • Dificultad para comparar con exámenes anteriores
    • Neumatoceles
    • interpuestos
    Ramnath, R R; Pediatrics:101:68-71.1998 Meier A H. Arch Surg: 135;907-912. 2000 Kearney S E Clinic Radiol: 18;14-19.1998
  • CIRUGÍA VS. NO CIRUGÍA TUBO DE DRENAJE? V.D.TORACOSCOPIA? TORACOTOMÍA? TORACOCENTESIS? ¿CUÁL ES EL DE ELECCIÓN ? ¿CUÁL ES EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA TOMA DE DECISIONES?
  • SPP -TOMA DE DECISIONES CIRUGÍA VS. NO CIRUGÍA
    • Factores condicionantes de la etiología
    • Tiempo de evolución
    • Bacterioscopía del líquido
    • Examen clínico y Rx.
    • Ultrasonografía Siempre
    • TAC según el caso
  • Empiema Sin Tabicamiento Manejo
    • Ecografía y Punción
    • TRATAMIENTO :
    Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989 Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987
  • ESTADÍO FIBRINO PURULENTO Empiema Tabicado Manejo : Toilette Pleural VADT o Toracotomía
  • Estadío Organizativo
    • Líquido escaso
    • - Cáscara pleural - peel - - Escoliosis, retracción
    Decorticación Tratamiento
  • SPP - CONCLUSIONES
    • El S.pneumoniae es el germen más frecuente
    • Tratamiento inicial:Peni o Ampi Arch.arg.pediatr.2002;100/31
    • EP no tabicado se resuelve con ATB + T. Drenaje
    • EP tabicado: Toilette pleural
    • La decorticación es poco frecuente
    • La evolución de las lesiones pulmonar y pleural
    • no siempre concuerdan, aún con ATB adecuado
    • La VADT o la TC temprana reducen sensiblemente la evolución y morbilidad. Arch.arg.pediatr. 1996; vol. 94
    • El pronóstico clínico y funcional a largo plazo es muy bueno