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La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH).

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E. Rodríguez-Salinas Péreza, M. Navas Garcíab, P. González Rodríguezc, …

E. Rodríguez-Salinas Péreza, M. Navas Garcíab, P. González Rodríguezc,
S. Fominaya Gutiérrez, M. Duelo Marcose
Pediatra. CS Colmenar Viejo Norte. Servicio Madrileño de Salud.
Psicóloga educativa. Gabinete psicopedagógico municipal. Guadarrama. Madrid.
Pediatra. CS Manzanares el Real. Servicio Madrileño de Salud. Manzanares el Real. Madrid.
Pedagoga. Gabinete psicopedagógico municipal. Guadarrama. Madrid.
Pediatra. CS El Naranjo. Servicio Madrileño de Salud. Fuenlabrada. Madrid.

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  • 1. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) E. Rodríguez-Salinas Péreza, M. Navas Garcíab, P. González Rodríguezc, S. Fominaya Gutiérrezd, M. Duelo Marcose a Pediatra. CS Colmenar Viejo Norte. Servicio Madrileño de Salud, Área 5. Colmenar Viejo. Madrid. b Psicóloga educativa. Gabinete psicopedagógico municipal. Guadarrama. Madrid. c Pediatra. CS Manzanares el Real. Servicio Madrileño de Salud, Área 5. Manzanares el Real. Madrid. d Pedagoga. Gabinete psicopedagógico municipal. Guadarrama. Madrid. e Pediatra. CS El Naranjo. Servicio Madrileño de Salud, Área 9. Fuenlabrada. Madrid. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S175-98 Enrique Rodríguez-Salinas, erodriguez-salinas@pap.es Resumen Se realiza una revisión de la bibliografía obtenida, tras una búsqueda sistemática en lasprincipales bases de datos, para responder a algunas preguntas clínicas relacionadas con eltrastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH), la escuela y los trastornos deaprendizaje: ¿los niños con TDAH tienen problemas de aprendizaje, emocionales o sociales?,¿cuáles son y quién los detecta?, ¿los tratamientos en el ámbito escolar tienen algún papelpara mejorar su resolución?, ¿qué nivel de evidencia tienen las respuestas que se proponen? Se concluye que existen problemas de aprendizaje, de conducta y emocionales que semanifiestan especialmente en el ecosistema escolar alterando la calidad de vida del niño y quese deben abordar de un modo comprehensivo, mediante programas de intervención multi-modal. Se presenta además un glosario de términos, conocidos en el ambiente escolar, quepueden resultar confusos para el pediatra de Atención Primaria y un ejemplo de trabajo decolaboración entre la escuela y el centro de salud de una comunidad rural madrileña. Palabras clave: Trastorno por déficit de atención, Escuela, Terapia de conducta, Proble-mas de aprendizaje. Abstract This work presents the results of a systematic search in the most important bibliogra-phic databases in order to answer some clinical questions related to attention-deficit/hype-ractivity disorder (ADHD), school and learning impairment: do children with ADHD havelearning, emotional or social impairments?, which are these impairments and who detectsthem?, do treatments at school have any role at improving the outcome?, what level of evi-dence have the proposed answers? The results indicate that there is ample evidence that children identified as havingADHD have significant impairments in psychosocial and academic functioning, learning di-sorders, emotional problems and psychosocial problems, that can impact on child’s func-tioning.Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. 175 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 2. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) They can be accurately detected by the teacher at school. The underlying principle ofsuccessful management includes multiple treatment modalities to address the multidimen-sional nature of the disorder. A glossary of terms of the school environment is included. Pri-mary Care paediatricians can be unfamiliar with these terms. We also describe a project asan example of cooperation among schools and a health centre in a population located inthe surroundings of Madrid. Key words: Attention deficit disorder, Schools, Behaviour therapy, Learning disorders.Introducción el escenario escolar comienza a cobrar Para el diagnóstico del trastorno por tal importancia que casi supera al fami-déficit de atención con/sin hiperactivi- liar. Aparte de las crecientes exigenciasdad (TDAH), según el DSM-IV, existen en los aspectos académicos, conseguirdos especificaciones básicas que no de- un lugar en el “grupo de iguales” seben olvidarse, a saber: convierte en una necesidad apremiante. - Algunas alteraciones provocadas Los niños con TDAH tienen dificultades por los síntomas se presentan en dos especiales para el aprendizaje de los con- o más ambientes –por ejemplo, en la tenidos curriculares, pero también para escuela (o en el trabajo) y en casa–. lograr esta integración en el grupo8-10. - Deben existir pruebas claras de un Los maestros se encuentran en una deterioro clínicamente significativo posición privilegiada para el diagnóstico de la actividad social, académica o de sospecha de las desviaciones de la laboral1-4. “normalidad”, al convivir diariamente Normalmente se busca adaptar al ni- con una cohorte de niños de similarño a un ambiente escolar dado. Pero és- edad en un ambiente estructurado.te también puede modificarse para que Además, su opinión es fundamental pa-resulte óptimo para las diversas peculia- ra poder realizar el diagnóstico específi-ridades de cada niño. Una escuela ideal- co de TDAH así como para el desarrollomente adaptada y con los recursos edu- de las intervenciones de pedagogía te-cativos adecuados puede, teóricamen- rapéutica11-13.te, disminuir la prevalencia del TDAH al Existen sólidas evidencias de que lafavorecer la desaparición de uno de los colaboración entre la escuela y el centrorequisitos para su diagnóstico5-7. de salud, consiguiendo espacios comu- En las edades en que los niños co- nes donde compartir conocimientos en-mienzan a ser diagnosticados de TDAH, tre profesores, pediatras, enfermeras, 176 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 3. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)psicólogos, pedagogos, médicos de fa- - ¿Existen evidencias acerca de quemilia, padres y los propios niños afecta- los tratamientos en el ámbito escolardos, repercute favorablemente en su tengan algún papel para mejorar eleducación y su salud mental futuras14. aprendizaje y/o la conducta? El presente trabajo es una revisión de Se emplearon los términos MeSH:las publicaciones más relevantes sobre attention deficit hyperactivity disorderlas actividades y programas realizados (déficit de atención con hiperactividad),en el “ecosistema escolar” por profesio- learning disorders (trastornos delnales de la educación y de la salud so- aprendizaje), behavior therapy (trata-bre niños con TDAH: tanto en aspectos miento conductual) y school (escuela).diagnósticos y evaluativos, como tera- Se consultaron las siguientes bases depéuticos, pedagógicos y preventivos. datos: Presentamos además un anexo con - Metabuscador Tripdatabase (Turningterminología escolar, que puede resultar Research into practice, www.tripda-confusa para los pediatras de Atención tabase.com). Estrategia de búsqueda:Primaria y otro que resume una expe- attention deficit hyperactivity disor-riencia de colaboración interdisciplinar der (adhd), and behavior therapy;entre la escuela y un centro de salud de adhd and learning disorders; marcan-una comunidad rural madrileña. do opción “title”, y recuperando los artículos incluidos en: Evidence BasedMaterial y métodos Synopses, Systematic Reviews y Gui- Para seleccionar las publicaciones de delines.interés se realizó una búsqueda de la li- - Base de datos MEDLINE (desde ene-teratura dirigida a responder a las pre- ro 1966 hasta junio 2006) a travésguntas clínicas relacionadas con la hipe- de Pubmed (www.pubmed.org). Es-ractividad, la escuela y los trastornos de trategia de búsqueda: se realizó laaprendizaje. búsqueda utilizando los siguientes Nos plateamos las siguientes pregun- términos MeSH: attention deficittas: hyperactivity disorder, learning di- - ¿Los niños con TDAH tienen altera- sorders, behavior therapy, schools. ciones del aprendizaje?, ¿tiene la es- Combinados con los booleanos cuela un papel importante en la de- AND/OR. Se utilizaron los filtros: all tección y la valoración del TDAH? child, 0-18 years, Meta-Analysis, 177 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 4. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) Practice guideline, randomized con- mo contestación a las preguntas que los trolled trial, review. En cuanto al encabezan. idioma se restringió a inglés, español y francés. Preguntas - Búsqueda en OVID. Todas las bases 1. ¿Los niños con TDAH tienen proble- de datos de Evidence based medici- mas de aprendizaje, emocionales o so- ne (EBM), con los términos: adhd, ciales? ¿Cuáles son y quién los detecta? behavior therapy, learning disorders. Aunque el TDAH no se trata de una - También: Embase 1988-2006; alteración del aprendizaje específica, los Cochrane Database of Systematic niños afectados pueden tener dificulta- Reviews; Cochrane central Register des educativas que pueden interferir of Controlled trials; Database of con éste. La propia definición del tras- Abstracts of Reviews of Effects (DA- torno obliga, para realizar el diagnósti- RE); ACP Journal Club 1991-2006. co, a que existan problemas escolares Se utilizaron documentos disponibles en el niño15.de conferencias, libros, comunicaciones Se ha descrito que un 70% de los quey comunicaciones a congresos. Se reali- son del subtipo “inatento” manifiestazó una búsqueda de los trabajos en la problemas de tipo académico que afec-escuela realizados en España que estu- tan al aprendizaje de las diferentes ma-viesen disponibles en la página del Mi- terias, mientras que el 30% de ellos tie-nisterio de Educación (www.mec.es/ci ne problemas de conducta5. Para losde/index.htm). Se contactó con los au- que presentan el subtipo hiperactivo-tores cuando se consideró necesario. Se impulsivo los porcentajes se invierten,recuperaron las publicaciones que apa- con un 75% de problemas conductua-recían en las citas bibliográficas que fue- les y un 25% con dificultades académi-sen de interés. Dos autores decidieron cas5. Es frecuente que se asocie con pro-qué estudios debían ser incluidos en la blemas de interacción social con susrevisión final. compañeros que los llevan a dificultades en la relación, desaprobación del grupoResultados y baja autoestima16-18. Por tanto, los ni- A continuación, por consideraciones ños con TDAH tienen un mayor riesgodidácticas, expondremos los hallazgos de fracaso escolar, retrasos del aprendi-de nuestra búsqueda agrupándolos co- zaje y rechazo de sus compañeros19-21. 178 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 5. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) En la valoración de un niño con TDAH y el cribado durante la etapa preescolares importante diagnosticar las alteracio- puede ayudar a identificar a los niñosnes asociadas, es decir, la comorbilidad, con problemas en la lectura9,22. Poste-que se encuentra hasta en un 50% de riormente pueden aparecer problemaslos niños. Se han descrito alteraciones con el aprendizaje de las matemáticas11,de la conducta (25%), ansiedad (26%), ritmo más lento en la realización de lastrastorno oposicional desafiante (35%) tareas, con mala organización del tiem-y alteraciones específicas del aprendiza- po de dedicación al estudio y dificultadje (12-25%)1. en la programación de las actividades. También en aspectos de coordinación ¿Qué problemas presentan? psicomotora suelen fallar y manifiestan Aproximadamente un 25-30% de dificultades en el sentido del ritmo y enlos niños con TDAH tiene una altera- la planificación motora23.ción específica del aprendizaje en al- Es importante revisar las preocupacio-guna de las siguientes áreas: lectura, nes escolares con el paciente, los fami-escritura, matemáticas, y coordinación liares y los profesores. Signos de alertamotora. en un niño con problemas de aprendi- Hay que tener en cuenta que puede zaje o alteración cognitiva son: rechazoparecer que los niños con un desarrollo o apatía ante la escuela, evitación o fra-intelectual menor prestan poca aten- caso en áreas específicas, conducta dis-ción, debido a la falta de comprensión ruptiva o negativa en algunas clases,de las materias; además, estos niños tie- historia de dificultad en algunas mate-nen mayor incidencia de TDAH que los rias.niños de inteligencia normal. Ante la detección de dificultades en el Hasta el 50% de los niños puede te- rendimiento escolar, es preciso realizarner diversas alteraciones del lenguaje: una valoración cognitiva-psicoeducativaen el área expresiva y receptiva, en la de forma individualizada. Ésta incluyefluencia, en el lenguaje pragmático, la estudiar el nivel de rendimiento en áre-prosodia y la articulación. Estas altera- as básicas como la lectura y las mate-ciones suelen requerir con frecuencia la máticas, y evaluar si está aprendiendointervención del logopeda. Los proble- de forma adecuada según su edad y ca-mas de atención juegan un papel im- pacidad. Información cualitativa acercaportante en la adquisición de la lectura, del estilo de aprendizaje del niño, capa- 179 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 6. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)cidad de atención, rapidez trabajando, teraciones del aprendizaje o a ambos.impulsividad y autoestima. Varias guías También es importante valorar si en unde práctica clínica recomiendan realizar estudiante con síntomas de TDAH, éstecribado y posterior evaluación de las al- es el diagnóstico primario o si los tras-teraciones del aprendizaje (nivel de evi- tornos del aprendizaje podrían ser losdencia C24, R25) (tabla I). responsables de los problemas de con- Uno de los objetivos de la evaluación ducta.es valorar si las dificultades académicas En promedio, los niños con TDAH nodel niño son debidas al TDAH, a las al- difieren del resto de los compañeros en Tabla I. Niveles de evidencia y fuerza de recomendación en cuanto a la existencia de alteraciones del aprendizaje, papel de la escuela en su detección e intervenciones Fuente* SIGN ICSI Cincinnati Pediatrics Alteraciones del Sí En un 25-30% Variabilidad debida Sí aprendizaje a diferentes criterios diagnósticos. Entre 12-25% Papel de la escuela Valoración del niño Sí, evidencia [R] Con los recursos La valoración en la detección en escuela: importante necesarios los maestros incluye para confirmar el detectan a los niños con la obtención diagnóstico e identificar TDAH (metaanálisis) de información un bajo rendimiento. del profesor. Esta información Evidencia buena. puede ser obtenida Recomendación de los maestros. [C] fuerte. Intervención El maestro es el Desarrollo Las modificaciones El manejo de la en la escuela principalresponsable de estrategias del entorno a nivel conducta en el de la intervención a nivel de de la escuela incluyen aula puede educativa.Es deseable modificación organización de rutinas mejorar el la participación de un del entorno durante la vida diaria. S funcionamiento psicólogo durante de la clase La información de los del niño pero no el tratamiento y manejo profesores es más efectiva consigue un y su evaluación de la conducta que la de los padres a la comportamiento hora de documentar la que se ajuste a lo eficacia de la medicación “normal” en las estimulante, aunque no escalas de los tan fiable para valorar profesores los efectos secundarios. [S] (.../...) 180 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 7. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)(.../...) Tratamiento La intervención Desarrollo Terapia conductual, El médico debe conductual psicosocial de habilidades trabajando con los padres recomendar individualizada no se sociales [A, D, R] estructurando el entorno, medicación recomienda de forma Terapia cognitivo que el niño tenga normas (evidencia buena) rutinaria. conductual [A, R] claras, firmes, consistentes y/o terapia Evidencia [Ib, IV]. [B] Organización con consecuencias conductual del estudio [R] predecibles. (evidencia Medicación sólo, menos aceptable) efectiva que con terapia conductual asociada. [A] Tratamiento Los niños con TDAH Alteraciones No especifica Si existen de los trastornos requieren un programa específicas del dificultades del específicos individualizado que aprendizaje deben aprendizaje, es del aprendizaje incluya intervención ser tratadas con preciso una sobre programas valoración el comportamiento educacionales y apoyo y el aprendizaje. especiales. psicoeducacional Evidencia [Ia, IIb]. [A] Evidencia [A, R] *(Guía de práctica clínica, o revisión sistemática) Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. A national guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2001. Las evidencias y grados de recomendación son las de la US Agency for Health Care Policy and research. Ia: evidencia obte- nida de metaanálisis o ensayos clínicos aleatorios. IIb: obtenida al menos de un ECA, IIa: obtenida de al menos un estudio bien diseñado sin aleatorización, IIb: de otro estudio bien diseñado casi experimental; III: estudios descriptivos no experi- mentales; IV: comités u opiniones de expertos. Fuerza de recomendación: A: evidencia Ia, Ib; B: IIa, IIb, III; C: IV. Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in Primary Care for school age children and adoles- cents. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Bloomington (MN). 2005. R: basados en consenso, A: ensayo clínico aleatorio, D: estudio cruzado, series de casos. Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation and management of attention deficit/hyperactivity di- sorder. Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation and management of attention deficit/hyperac- tivity disorder. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Centre; 2004. S: artículo de revisión, A: ensayo clínico aleatorio, muestra grande. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder: American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;10:1158-70.capacidad intelectual. Sin embargo, es- Es frecuente la consulta acerca de untos niños tienen problemas académicos niño que tiene dificultades de aprendi-aunque sus capacidades sean adecua- zaje, falta de atención o hiperactividad,das. Hay evidencias que sugieren que impulsividad y/o problemas de compor-los síntomas de TDAH interfieren con el tamiento en la escuela, en cuyo caso esrendimiento escolar. La falta de control necesario realizar una valoración globalo impulsividad puede producir proble- que incluya descartar la presencia de unmas en el aula, además de en su casa. TDAH27. 181 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 8. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) En cuanto a la detección, los síntomas duración, el grado de alteración funcio-que producen alteraciones sociales o nal y los síntomas asociados28.educacionales son percibidos inicial- Los pediatras de Atención Primaria de-mente por los padres o los maestros. ben realizar un sencillo cribado de pro- A la hora de realizar una valoración de blemas escolares, académicos y de con-la conducta es importante que, aparte vivencia en el seguimiento habitual dede la información de los padres, se ob- los niños. La buena comunicación con eltenga información de los maestros y de estamento escolar, con la participación yotros profesionales escolares. Los maes- el conocimiento de los padres permite eltros, con las herramientas apropiadas, diagnóstico y facilita el posterior trata-distinguen de forma precisa a los niños miento de los niños con TDAH29.con TDAH26. Los profesores disponen de una pers- 2. ¿Los tratamientos en el ámbito es-pectiva inmejorable para sospechar el colar tienen algún papel beneficioso?TDAH y, con una adecuada formación y ¿Qué evidencias los respaldan?coordinación con los servicios de apoyo Con los últimos grandes trabajos pu-pedagógicos y de salud, facilitan la de- blicados sobre las ventajas de la medi-tección y el tratamiento precoces, tal y cación estimulante se han producidocomo ha sido descrito en un metaanáli- controversias sobre la rentabilidad desis26. En muchas ocasiones, los maestros otras modalidades de tratamiento psi-han sido colaboradores imprescindibles cológico y pedagógico30-32. Por otra par-en trabajos sobre prevalencia o ensayos te, es obvio que existen diferencias no-clínicos, realizando los test diagnósticos tables de tipo geográfico en el uso pre-apropiados en su escenario como el ponderante de unas u otras, con menorConners, el PBSI (problems behaviour tendencia a usar medicación en Europaschool interview), el cuestionario de hi- respecto a EE.UU., sobre todo en Escan-peractividad y agresividad IOWA, el in- dinavia y otros países del norte euro-ventario de problemas en la escuela de peo33. Entre las intervenciones no medi-Miranda, etc.20,27 camentosas se pueden incluir interven- En la valoración del TDAH es preciso ciones de apoyo a los padres,obtener información del profesor y de tratamientos conductuales y, tanto en laotros profesionales de la escuela, en escuela como fuera de ella, otras inter-cuanto a los síntomas característicos, la venciones entre las que se incluya valo- 182 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 9. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)ración y planificación de las estrategias sociales basadas en la escuela, los me-que hay que seguir34. taanálisis han demostrado que las estra- Para su eficacia, los programas en la tegias de manejo de la contingencia yescuela para el TDAH u otros trastornos las intervenciones académicas son másdisruptivos deben implicar a la mayor efectivas para el cambio conductual queparte del cuadro docente e incluir aspec- las estrategias cognitivo-conductualestos medioambientales del aula y la es- (nivel de evidencia Ia)14.cuela5,6,35. La presencia de personal de Los niños con TDAH requieren unenfermería escolar, implicado en la me- programa de intervención escolar quedicación y el control de sus efectos se- incluya actuaciones académicas y con-cundarios, y la buena conexión con el ductuales (fuerza de recomendacióncentro de salud son sin duda adyuvantes A)25. Estudios a nivel escolar han de-de su buen resultado36. Es fundamental mostrado que clases de tamaño más pe-disponer de plantillas estables y bien queño, la utilización de aulas de recur-preparadas de maestros y de suficientes sos en lugar de las convencionales, lay bien formados recursos humanos de enseñanza directa en lugar de indirectaapoyo, como pedagogos, psicólogos, y el compromiso de toda la clase han re-profesores especialistas (anexo 1). Otras sultado en un mayor nivel de concen-figuras de coordinación entre sectores tración de los estudiantes con TDAHimplicados de la comunidad están recla- (nivel de evidencia IIb)1.mando también un papel donde los re- Hay estudios que demuestran el efec-cursos lo permiten (counselor, urban to beneficioso de añadir terapia conduc-educator, prevention practitioner)6,36-38. tual al tratamiento farmacológico. El Los tratamientos psicosociales inclu- efecto a largo plazo del tratamientoyen terapia cognitivo-conductual, mo- combinado está descrito en el MTA (Tra-dificación de la conducta y manejo de tamiento Multimodal del TDAH). En ellas situaciones de forma intensiva39. Se- estudio se distribuyeron 579 niños entregún algunos autores, los tratamientos 7-9 años, de forma aleatoria durante 14cognitivo conductuales no mejoran la meses, a alguno de los siguientes trata-conducta o el rendimiento académico mientos: tratamiento medicamentoso,tanto como los de modificación de la tratamiento conductual, combinación deconducta y manejo de las situaciones40. ambos, tratamiento habitual. La combi- En cuanto a las intervenciones psico- nación de los tratamientos y el medica- 183 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 10. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)mentoso aisladamente fueron mejores a pia conductual familiar y el tratamientola hora de mejorar el TDAH y los sínto- habitual en la comunidad. En el otro en-mas oposicionales. Los tratamientos cuentran que el tratamiento es superiorcombinados, comparados con medica- al placebo. Concluyen que es preciso re-ción únicamente, obtuvieron mejores re- alizar más estudios que comparen la te-sultados en cuanto al rendimiento esco- rapia familiar con grupos sin tratamien-lar, en la conducta y en algunos sínto- to a la hora de valorar su efectividad.mas de TDAH, aunque no en la Una revisión sistemática sobre losvaloración global. Además, los profeso- programas multimodales, basados enres y los padres de los niños que recibie- un modelo de salud pública de preven-ron terapia combinada se mostraron ción a tres niveles, ha demostrado la uti-más satisfechos con el plan de trata- lidad de éstos6. Otro metaanálisis ante-miento41-44. Estos beneficios se observa- rior demuestra la efectividad de las in-ron hasta 10 meses después de finaliza- tervenciones basadas en la escuela en lado el tratamiento45. mejora de las conductas en clase de los Hay que tener en cuenta que hasta un escolares con TDAH14.13% de pacientes no recibe tratamien- El médico indicará tratamiento medi-to farmacológico, bien por rechazo fa- camentoso (con nivel de evidencia bue-miliar o por contraindicaciones. En estos no) o terapia conductual (nivel de evi-casos la terapia familiar puede ser útil a dencia aceptable) según lo que conven-la hora de desarrollar una estructura en ga. En muchos niños las intervencionesla familia y ayudar en el manejo de la conductuales pueden ser el primer pasoconducta del niño. Hay una revisión en o un tratamiento concomitante47.la Cochrane Database of Systematic Re- Algunos de los componentes emplea-views46 en la que se revisa la eficacia de dos en estos programas multimodalesla terapia familiar en el TDAH en niños incluyen:y adolescentes. Seleccionan los ensayos - Modificaciones en el ambiente delclínicos aleatorios e investigan la terapia aula: eliminación de objetos innece-conductual, cognitivo-conductual o sarios y distractores, mayor proximi-funcional a nivel familiar. De las 905 re- dad al profesor, disminución del nú-ferencias encontradas seleccionaron fi- mero de alumnos, normas claras es-nalmente dos artículos. En un artículo critas de comportamiento3-6.no encontraron diferencia entre la tera- - Actuación sobre profesorado: entre- 184 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 11. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) namiento en técnicas de modifica- autoevaluación, plan de acción y ción de la conducta, manejo del autorrefuerzo)4,50. estrés, conocimientos sobre el - Métodos cognitivos: técnicas de TDAH3-5,12,13,48. solución de problemas encamina-- Actuación sobre los cuidadores: las das a favorecer la autodirección y “escuelas de padres” facilitan la in- el autocontrol. Fases: orientación terconexión con el medio escolar y general al problema; definición y el aumento de conocimientos de los formulación; generación de posi- padres sobre el manejo de sus hijos. bles soluciones; selección de la Se entrena a los padres para que se- mejor; elaborar el plan preciso de an capaces de aplicar los principios acción; ejecución de éste; evalua- de aprendizaje que les permitan po- ción de su resultado. Parecen tenciar en casa lo que se trabaja en producir menores resultados que la escuela12. las técnicas centradas en el re-- Actuación sobre los niños: fuerzo (conductuales)3,6,12,51. - Métodos conductuales: entrena- - En los últimos tiempos se han miento en relajación; programas desarrollado programas de orde- de economía de fichas y contra- nador para mejorar los proble- tos de contingencias; aplicación mas de memoria de trabajo dis- de los refuerzos, el tiempo fuera minuida52, de sentido del ritmo y y otros métodos de extinción de planificación motora23, de apren- respuesta1-6,49. dizaje de lectoescritura22, algunos - Métodos cognitivo-conductua- con resultados prometedores. les; autoinstrucciones: se incluye Otras técnicas novedosas esca- el método de modelado autoins- pan al escenario escolar, pero re- tructivo y sus fases: modelado, fieren resultados provechosos guía externa manifiesta, auto- para el rendimiento académico y guía manifiesta, atenuada, encu- disminución de los síntomas del bierta; entrenamiento en auto- trastorno53. control: técnicas para conseguir aprender a demorar la recom- Estrategias educativas de manejo de pensa (en niños mayores de 11 la clase6: años. Fases: autoobservación, - Disciplina y normas. Detalle y re- 185 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 12. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) cuerdo periódico de las normas de dos como de “necesidades educativas comportamiento. Asegurarse de su especiales”, necesitarán adaptaciones comprensión. Premiar su cumpli- curriculares específicas que, según la le- miento. Trabajar la organización y el gislación, deben ser desarrolladas por el orden. Uso de la agenda escolar pa- equipo psicopedagógico en colabora- ra anotar tareas y control por sus ción con los profesores54,55. padres. Horarios sistemáticos de tra- bajo. Consideraciones finales - Planteamiento didáctico. Progresivi- - La cooperación entre el pediatra y el dad y secuenciación de las tareas. maestro, entre la escuela y el centro Evitar las repetitivas. de salud, es provechosa para la evo- - Tutoría de iguales. Emparejamiento lución de los niños con TDAH y al azar de los alumnos de clase que otros trastornos disruptivos. se dirijan la tarea y la premien cuan- - Ciertos programas comprehensivos do sea adecuado. Intercambio pos- aplicados en el escenario escolar, con terior de papeles. estrategias a varios niveles, dirigidas - Instrucción y refuerzo específico de a los tres escalones de prevención: habilidades y funciones deficitarias. primaria, secundaria y terciaria, han demostrado ser eficaces en su trata- Algunos “refuerzos” pueden desarro- miento. Además mejoran la acepta-llarse en la propia aula y otros en la de bilidad por el profesorado y permiten“educación especial”. usar menores dosis de medicación Es importante definir logros concretos estimulante cuando es necesaria.como objetivos parciales de los diferen- - Los pediatras de Atención Primariates dominios diana: académicos (paso deberían disponer del tiempo sufi-de curso, menos errores en tareas…), ciente en su horario laboral paraconductuales (menos interrupciones en participar en este tipo de iniciativas.clase, cumplir reglas, más autoesti-ma…), sociales (mayor deportividad, Anexo 1guardar turno…), seguridad (uso decasco en bici o patines, no escalar don- Términos utilizados dentro delde no debe…)1. ámbito escolar Algunos niños, cuando sean cataloga- Alumnos de necesidades educativas 186 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 13. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)especiales (NEE). Alumnos que requie- sanitarios y sociales; colaboración y co-ren en un período de su escolarización o ordinación con otras instituciones (cen-a lo largo de toda ella, y en particular en tros educativos, inspección educativa,lo que se refiere a la evaluación, deter- centros de profesores y recursos, otrosminados apoyos o atenciones educati- EOEP, servicios de carácter social, cultu-vas específicas por padecer discapacida- ral y sanitario...). Elaboración y difusióndes físicas, psíquicas, sensoriales o por de materiales e instrumentos psicope-manifestar graves trastornos de la per- dagógicos y facilitar el conocimiento desonalidad y la conducta. Dentro pode- experiencias que sean de utilidad para elmos diferenciar dos grupos: los de tipo profesorado o los propios equipos.A, que serían aquellos no permanentes, Equipos de Atención Temprana (EAT).y los de tipo B, que serían permanentes. Intervienen en la etapa de Educación In- Equipos de orientación educativa y fantil. Centran su atención en la dimen-psicopedagógica (EOEP). Constituyen sión preventiva y de intervención tem-el soporte técnico de la orientación, prana, a través de la identificación de si-fundamentalmente en las etapas de tuaciones y circunstancias de riesgo oEducación Infantil y Primaria, colabo- desventaja; se anticipan a la apariciónrando para lograr un desarrollo perso- de problemas o los detectan temprana-nalizado e integral de las capacidades mente y facilitan la intervención ade-de todo el alumnado. Estos equipos cuada. Su principal objetivo es contri-atienden a todos los centros públicos de buir a mejorar las condiciones educati-Educación Infantil y Primaria con perio- vas de los centros públicos y sostenidosdicidad semanal, excepto a aquellos que con fondos públicos, que escolarizan atienen orientador, en los que la atención niños en edades comprendidas entre 0 yserá mensual. También atienden men- 6 años, con necesidades educativas es-sualmente a los centros concertados. En peciales asociadas a condiciones perso-los centros con atención mensual su la- nales de discapacidad, sobredotación obor es, fundamentalmente, la evalua- situaciones sociales desfavorecidas.ción psicopedagógica y la elaboración Funciones: las mismas que los EOEP,del dictamen de escolarización. en la etapa preescolar. Funciones: realizar la evaluación psi- Gabinetes psicopedagógicos munici-copedagógica y el dictamen de escolari- pales (GPM). Son un soporte técnicozación, conocer los recursos educativos, que algunos ayuntamientos ponen a 187 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 14. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)disposición de los centros escolares de copedagógico de niños con déficitsu municipio con el fin de cubrir las ne- de atención con o sin hiperactividad.cesidades que presenta la población es- Profesor de pedagogía terapéuticacolar y que no son cubiertas por otros (PT). Son diplomados en magisterio yestamentos. En ellos incluimos a todos especialistas en pedagogía terapéutica.aquellos alumnos que, sin cumplir los Su trabajo se centra en los alumnosrequisitos de NEE, presentan otras difi- diagnosticados de necesidades educati-cultades que les afectan en el desarrollo vas especiales.óptimo de su persona. Profesor especialista en audición y Funciones: lenguaje (AL). Son diplomados en ma- - Proponer y realizar acciones de pre- gisterio y especialistas en audición y len- vención en el medio escolar. guaje. Su trabajo se centra en los alum- - La detección precoz de las dificulta- nos diagnosticados de necesidades edu- des o inadaptaciones. cativas especiales. - La evaluación, valoración sociopsico- Profesor de compensatoria. Atiende a pedagógica y, en su caso, tratamien- aquellos alumnos que presentan dificul- to de los alumnos que lo precisen. tades académicas debido a una situa- - El asesoramiento y el apoyo técnico ción de desventaja social. del profesorado en materia psicope- Tutores. Son los profesores asignados a dagógica. llevar a cabo la tutoría de un determina- - El asesoramiento y el apoyo técnico do grupo de alumnos. Imparten normal- a los centros escolares en materia mente las asignaturas como matemáti- sociopsicopedagógica. cas, lengua o conocimiento del medio. - El asesoramiento y la orientación a Profesorado. Son profesores formados las familias. en alguna especialidad, tales como in- - Escuela para familias de ámbito mu- glés, música, educación física y religión. nicipal. Personal no docente. Es personal asig- - Elaboración y aplicación de progra- nado a algunos centros cuyas funciones mas específicos de modificación de van desde la enfermería a la fisioterapia, conducta. son ayudantes técnicos de educación… - Talleres de habilidades sociales, re- solución de conflictos… Ley que regula la educación - Detección precoz, tratamiento psi- actualmente en España 188 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 15. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) LEY ORGÁNICA 10/2002, de 23 de tas de trabajo para los tutores/profeso-diciembre, de Calidad de la Educación. res y son éstos los que las aplican.Disponible en www.boe.es/boe/dias/2002/12/24/pdfs/A45188-45220.pdf Anexo 2 Mecanismos actuales que rigen la Informe de una experiencia deatención a niños con dificultades en el colaboración, entre escuela y centroámbito escolar de salud, para el abordaje de los En los niños con NEE el diagnóstico lo escolares con TDAH.realiza el EOEP y, si cumplen los requisi- Lugar: Guadarrama (Madrid). Fecha:tos, se redacta el correspondiente dicta- Cursos 2003-2005. Participantes: Gabi-men y son atendidos por el personal nete psicopedagógico municipal (GPM) ymás adecuado a sus necesidades: PT, pediatra del centro de salud (PCS) local.AL, fisioterapia… Objetivo: coordinación de acciones Hay que reseñar que, actualmente en para mejorar el seguimiento de los es-nuestro país, un alumno que sólo pre- colares diagnosticados de TDAH en elsenta un diagnóstico de TDAH no es ámbito escolar de la localidad.considerado un alumno de necesidades Material y métodos: reuniones perió-educativas especiales. Sí puede serlo si a dicas de los equipos GPM y PCS con in-este trastorno podemos unirle algunos tercambio de bibliografía, experienciasde los requisitos que por ley se estable- y datos clínicos y académicos. Análisis ycen, como, por ejemplo, trastornos gra- coordinación de los recursos educativosves de personalidad, bajas o altas capa- y de salud existentes en la zona. Partici-cidades, motóricos, etc. pación de padres y profesores como in- termediarios. Profesionales del ámbito educativo Elaboración de un censo de alumnos enque realizan la detección, derivación e seguimiento con datos clínicos, académi-intervención cos y de tratamiento. Recogida de la opi- Detección: tutores y GPM. Derivación: nión de los profesores y padres sobre laEOEP y/o GPM. En cuanto a la inter- evolución académica y de conducta.vención, en nuestro caso, el GPM; otrasveces, a través del informe de diagnósti- Resultados:co, el médico especialista establece pau- Recursos educativos locales: 189 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 16. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) - Colegio La Inmaculada: centro reli- tiva, PAC (punto de atención conti- gioso concertado, con niveles desde nuada) con personal de refuerzo. educación infantil 2.º ciclo hasta 4.º - Centros privados: tres que atiendan de ESO (325 alumnos de 6-14 años). a niños. - C.P. Villa de Guadarrama: (www.villa- - Hospital Comarcal de El Escorial: sin deguadarrama.org/index.htm) Cen- recursos paidopsiquiátricos. tro público con niveles desde 2.º ciclo - Centro de Salud Mental de Villalba: de infantil hasta 6.º de Primaria. Tiene dos paidopsiquiatras, enfermera, aula para trastornos generalizados del trabajador social. desarrollo (TGD) y enfermera de plantilla (520 alumnos de 6-11 años). Captación de los niños con TDAH: se - I.E.S. Guadarrama: 200 alumnos de incluyó a todos los niños con diagnósti- 12-14 años. co ya realizado por especialistas, aun- - Equipo de Atención Temprana: que en muchos casos desconocíamos atiende a niños de 0 a 6 años. Per- las escalas utilizadas. Las nuevas sospe- tenece al MEC-CAM. chas que iban apareciendo bien en la - Equipo de orientación psicopedagó- escuela o bien en la consulta, a través gica EOEP: atiende a niños de 6 a 12 de los padres, se diagnosticaron tras de- años. Pertenece al MEC-CAM. Su rivación o por DSM-IV a los padres, jun- labor prioriza los centros públicos. to con las opiniones del test de Conners - Gabinete psicopedagógico munici- abreviado a profesores (figura 1). pal: trabaja en los dos centros edu- Los niños recibían el tratamiento far- cativos de Primaria y atiende a niños macológico indicado en el centro de sa- de 3 a 12 años. Depende del Ayun- lud o por el especialista que lo tratase y, tamiento de Guadarrama. además, las adaptaciones psicopedagó- gicas y el tratamiento cognitivo conduc- Recursos sanitarios locales: tual en la escuela, o bien por los psico- - Centro de Salud Guadarrama: dos terapeutas escogidos por sus padres se- pediatras, seis médicos de familia, gún posibilidades y necesidades. En las seis enfermeras, unidad administra- siguientes figuras (figuras 1-7) se resu- 190 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 17. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)Figura 1. Algoritmo utilizado durante el período de trabajo en común para los niños de alerta. Niño con sospecha de TDAH Profesores Padres Tutor Pediatra del GPM centro de salud Evaluación clínica- psicométrica concluyente EOEP/Serv. Salud mental, sociales otros especialistas Inclusión: tratamiento médico, conductual, apoyo académico. Seguimiento GPM: Gabinete psicopedagógico municipal. EOEP: Equipos de orientación educativa y psicopedagógica. Las flechas más gruesas indican circuitos más frecuentados.Figura 2. Cohorte del estudio (niños con diagnóstico de TDAH); edades. Distribución por edad 12 11 11 10 8 8 6 4 4 2 0 6-8 años 8-10 años 10-12 años 12-15 años 191 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 18. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) Figura 3. Cohorte del estudio (niños con diagnóstico de TDAH); sexos. mujer 18% Sexo varón 82% Figura 4. Cohorte del estudio (niños con diagnóstico de TDAH); distribución según el centro educativo. Distribución por edad 25 25 20 15 10 6 5 1 1 1 0 V. Guadarrama Inmaculada Centro Día IES ? Vallecas Guadarrama 192 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 19. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)Figura 5. Cohorte del estudio (niños con diagnóstico de TDAH); evolución académica y clínica (opinión de padres y profesores). Evolución No consta 12% Regular 26% Bien Mal Bien 53% Regular No consta Mal 26%Figura 6. Tratamiento medicamentoso empleado. Tratamiento farmacológico No consta 6% Sin Tratamiento 18% MTF corta MTF corta + otro MTF larga MTF larga + otro 3% MTF corta 55% MTF larga + otro Sin Tratamiento MTF larga 12% No consta MTF corta+otro 26% MTF corta: metilfenidato de liberación rápida. MTF larga: metilfenidato de liberación prolongada 193 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 20. Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) Figura 7. Evolución según el tratamiento farmacológico. 25 20 2 3 15 10 15 5 1 4 2 1 2 0 MTF larga MTF corta Sin Tratamiento Regular Mal BienComentarios aprendizaje. El pequeño tamaño de la Los datos presentados carecen de la comunidad estudiada facilita, sin duda,homogeneidad necesaria y, por tanto, la coordinación interprofesional.de la suficiente validez para realizar ex- Tras la disolución, por motivos detrapolaciones a otras poblaciones. Son traslado, del equipo de trabajo, el gabi-muestra de la realidad local de donde se nete municipal continuó sus tareasdesarrolló esta iniciativa de cooperación abordando, además, la educación a pa-y, en este sentido, su mayor valor es la dres mediante la organización de cursos“validez ecológica”. sobre TDAH en la localidad. Se presentan en este trabajo de revi- La adecuada coordinación escuela-sión como un ejemplo de provechosa centro de salud permite optimizar loscolaboración entre la escuela y el centro escasos recursos en materia de saludde salud así como de la gran oportuni- mental y facilita la formación de losdad que han supuesto para el mutuo profesionales implicados. 194 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
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