Sindrome premenstrual

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Sindrome premenstrual y Trastorno disforico premenstural. Dr. Fernando Rivera Fortín-Magaña

Sindrome premenstrual y Trastorno disforico premenstural. Dr. Fernando Rivera Fortín-Magaña

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  • 1. SINDROME PREMENSTRUAL Definición, Diagnóstico, Fisiopatología y Tratamiento Dr. Fernando Rivera Fortín-MagañaCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 2. SINDROME PREMENSTRUALA pesar de los diferentes criterios usados para sudiagnóstico, el Síndrome Premenstrual impacta en lacalidad de vida, ausentismo y productividad laboral.El Síndrome Premenstrual afecta la calidad de vida dela mujer, de manera similar a la depresión clínica, ysuperior al que puede encontrarse en enfermedadestales como reflujo gastrointestinal, síndrome de colonirritable, diabetes mellitus e hipertensión arterial. National Institute of Mental Health: Guidelines for PMS diagnosis. Bethesda MD NIMH 1983 Irvine EJ et al Am J Gastroenterol 2002; 97: 1986 Dean BB et al J of Women´s Health 2006; 15(5): 546-555
  • 3. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 4. HISTORIACongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 5. Síndrome Premenstrual..... ¿Nuevo? •La Biblia, la mujer menstruante es considerada un ser impuro; algunas leyes interpretan a la menstruación como una enfermedad (día femenino). •En el siglo XI, Trotula de Salerno considera que "hay muchas mujeres jóvenes suficientes que se curan con la menstruación".Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 6. Síndrome Premenstrual..... ¿Nuevo? •Hipócrates -‘….temblores, lasitud y pesantez de la cabeza denotan el inicio de la menstruación….’ •Henry Maudsley (1873) – Fue el primero en relacionar el SPM con la actividad cíclica del ovario •Greene & Dalton (1953) – Introdujeron el término “Síndrome Premenstrual” •Studd (1988) – Síndrome del Ciclo Ovárico – La menstruación no es una característica esencial del SPMCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 7. DEFINICIONCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 8. Síndrome premenstrual - ACOG “Es la presencia cíclica de síntomas que son suficientemente severos para interferir con algunos aspectos de la vida, y que aparecen en una relación consistente y predecible con la menstruación” The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management Guidelines No.15, April 2000.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 9. El 80% de las Mujeres en edad reproductiva experimentan algún síntoma relacionado con la fase luteínica del ciclo menstrual.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 10. •20% no tiene síntomas premenstruales. •75% tiene síntomas leves. •5% tiene síntomas invalidantes.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 11. • Síntomas normales por cambios hormonales • SPM Sindrome premenstrual • TDPM Trastorno disfórico premenstrualCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 12. Síntomas premenstruales ≠ Una enfermedadCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 13. Comorbilidades en mujeres con SPM IATROGENICAS DEPRESIÓN TDPM GINECOL MÉDICAS PSICOSOCIALES Vansellow PhD thesis Uni. Of Melbourne 1998Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 14. EPIDEMIOLOGIACongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 15. Relevancia del SPM/TDPM • El SPM/TDPM se presenta desde la menarca hasta la menopausia, entre los 14 y 51 años1 • Los síntomas severos en mujeres con TDPM por lo general duran de 6–7 días por ciclo2 1. Reviewed in Halbreich U et al. Psychoneuroendocrinology 2003; 28 Suppl 3: 1–23.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 2. Hylan TR et al. J of Women´s Health Gend Based Med 1999; 8: 1043–1052.
  • 16. Prevalencia por país. CIE10 Francia 92% Alemania 88% Italia 94% España 92% Reino Unido 95% Hungría 94% Brasil 94% México 95% 0% 20% 40% 60% 80% 100% N = 4.085 Promedio por país: 93%Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Estudio Global de Prevalencia de SPM/TDPM, BSP AG, data on file
  • 17. Prevalencia por Definición TDPM 3% DSM-IV ▲ SPM, Criterios ACOG 37% ▲ SPM, Definición CIE 93% ▲ Población total femenina (14-49 años) 100% Estudio Global de Prevalencia de SPM/TDPM - BSP AGCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 18. FISIOLOGIACongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 19. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 20. Perfil de Hormonas y Síntomas Menstrual Folicular Ovutatorio Fase Lútea Edema Depresión Irritabilidad Niveles Molestias mamarias Estrógenos Pregnandiol 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Días del Ciclo Gotts. PhD thesis. Uni of Melbourne 1994Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 21. FISIOPATOLOGIACongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 22. Fisiopatología del SPM •Biológica •Vulnerabilidad Genética •Psicológico •Social y evolucionarioCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 23. • Alteraciones entre sistema nervioso central, y otros moduladores – Neurotransmisores y sistemas neurohormonales • Anormalidades en: Serotonina, ácido γ- aminobutírico (GABA) • Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona • Alteraciones entre hormonas gonadales y otros moduladores – Hormonas gonadales normales; cambio en los pulsos de progesterona y LH. Halbreich U, Monacelli E. Prim Psychiatry 2004;11:33–40. Rapkin et al. Obstet & Gynecol 1997Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 24. Teoría Biológica • Alteraciones en los niveles de: Andrógenos Prolactina Progesterona Deficiencia de Vitaminas A y B6 Hormona Antidiurética Alteración Melatonina Prostaglandinas Opioides endógenos Neurotransmisores Halbreich U, Monacelli E. Prim Psychiatry 2004;11:33–40. Rapkin et al. Obstet & Gynecol 1997Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 25. CRITERIOS DIAGNOSTICOSCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 26. Sindrome PremenstrualCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 27. Criterios diagnósticos de SPM (CIE*) Uno de los siguientes síntomas• Molestias sicológicas• Hinchazón/Ganancia • Dolor de peso • Falta de• Hipersensibilidad concentración mamaria • Trastornos del sueño• Edema de • Cambios en el apetito pies/manos *CIE: Clasificación internacional de enfermedades
  • 28. • Síntomas presentes durante la fase lútea, en diarios prospectivos por 2–3 meses consecutivos – ≥1 síntoma afectivo o somático• La mujer debe sufrir de una disfunción identificable en la actividad social o económica• Síntomas en ausencia de tratamiento farmacológico, uso de hormonas, abuso de alcohol o drogas ACOG Practice Bulletin, No 15. Obstet Gynecol 2000;95:end of issue 4.
  • 29. Trastorno Disfórico Premenstrual
  • 30. Criterios diagnósticos de TDPM En la mayoría de los ciclos del pasado año, 5 o más de los siguientes síntomas (durante al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos):1. Humor marcadamente depresivo, sentimientos de desesperanza o pensamientos de autoreproche.2. Ansiedad intensa, tensión, sensación de estar con los nervios de punta.3. Lablilidad afectiva (sensación súbita de tristeza o de ganas de llorar o aumento de la sensibilidad al rechazo).4. Irritabilidad, mal humor persistente o aumento de los conflictos interpersonales (sociales, maritales, con los hijos). Falta de tolerancia a situaciones comunes5. Cefaleas, dolores musculares o articulares, sensación de plenitud ganancia de peso. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000 (DSM-IV)
  • 31. Criterios diagnósticos de TDPM6. Disminución o sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.7. Letargo, fatigabilidad fácil o falta de energía.8. Cambio en el apetito, hiporexia, apetito excesivo o proclividad hacia algunos alimentos como chocolates.9. Insomnio o somnolencia.10. Sensacion subjetiva de estar abrumado o fuera de control.11. Otros sintonías físicos como hipersensibilidad o hinchazon de las mamas, American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000 (DSM-IV)
  • 32. Criterios diagnósticos de TDPM (DSM-IV) B) El trastorno interfiere notoriamente con las actividades laborales, escolares o sociales habituales, o su interrelación con otras personas. C) El trastorno NO es una mera exacerbación de los síntomas de otro trastorno. D) Los criterios A, B y C deben ser confirmados por evaluación diaria prospectiva durante al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000 (DSM-IV)
  • 33. TRATAMIENTOCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 34. Tratamientos propuestos para el SPM • Farmacológicos Vitaminas -B6, A, E Diuréticos Hormonas sexuales Bromocriptina -Progesterona, Magnesio progestágenos Medicamentos Psicoactivos -Anticonceptivos Combinados Orales -ISRS, tranquilizantes, litio -Danazol Mediadores de -Análogos de GnRH prostaglandinas -Estradiol (implantes y -Inhibidores de la síntesis de PG parches) -Ac. linolénico -AndrógenosCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 35. “Otros” •Apoyo Social y Sicológico •Misceláneos Actividad física Dieta Hipnosis Meditación Yoga Acupunctura Ooforectomía Bilateral Menopausia por radiación •Cambios en el estilo de vida Ejercicio aeróbico Modificación de la dietaCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 36. Tratamiento del SPM - SEGO Deseo gestacional NO SI Anticoncepción Hormonal (ACH) ACH Contraindicada ACH Indicada Método anticonceptivo no Valorar severidad Valorar severidad hormonal Leve Moderado Severo Moderado Severo • MHD •MHD •ACO con •MHD •MHD •ACO con Drospirenona* •Vitex Agnus Castus •Psicotropos Drospirenona* •Psicotropos * su perfil farmacológico ha demostrado mejor efecto en el alivio del SPM que otros gestágenos. Documento de Consenso, Sociedad Española de Ginecología y ObstetriciaCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 37. Eficacia de los ISRS* en el tratamiento del TDPM Fluoxetina 20 mg 60 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg Total Sertralina 50–150 mg 100 mg 50–150 50–150 50–150 Total Citalopram 10–30 mg continuo 10–30 mg semi-intermitente 10–30 mg intermitente Paroxetina 10–30 mg Fluvoxamina 50–150 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 Dimmock PW et al. Lancet. 2000;356:1131Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 38. Efectos secundarios de los ISRS usados para TDPM Efectos secundarios Fluoxetina Sertralina Paroxetina Ansiedad +++ + + Sedación + ++ ++++ Insomnio ++++ ++++ +++ Náusea ++++ ++++ ++++ Disminución líbido + + + Ganancia de peso 0/+ + ++ Frecuencia basada en poblaciones reportadas en Physicians’ Desk Referencia, 54th ed, 2000. 0/+ = <1.0%; + = 1.0–5.0%; ++ = 5.1–10.0%; +++ = 10.1–15.0%; ++++ = ≥15.1%. Ferguson JM. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:22–27.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 39. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 40. ANTICONCEPTIVOS ANTICONCEPTIVOS TRIFASICOS TRIFASICOS MONOFASICOS MONOFASICOS ESPECIALES ESPECIALESCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 41. Tratamiento del SPM / ACO LOS ACO TRIFASICOS NO SON MEJORES QUE EL PLACEBO (SPM) Cambio Positivo (mejoría) ACO* (n=20) 15 Placebo (n=25) 10 Cambio en el puntaje Escala Visual Análoga y Daily Ratings Form 5 0 -5 -10 -15 Premenstrual Menstrual Postmenstrual Intermenstrual Cambio Negativo (Empeoramiento) *Preparación trifásica: etinilestradiol (EE)=0.035 mg días 1–21; noretindrona=0.5 mg días 1–7; 1 mg días 8–16; 0.5 mg días 17–21 Adaptado con permiso de Graham CA, Sherwin BB. Psychoneuroendocrinology. 1993;18:273Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 42. Tratamiento del SPM / ACO LOS ACO CONVENCIONALES NO SON MEJORES QUE EL PLACEBO (SPM) Agente Tipo de Estudio Resultado Monofásicos y Cohorte Mejoría similar Trifásicos (1) ECACP* que con placebo Mastodinia < Trifásicos (2) ECACP* Afectivo igual a placebo *ECACP: Estudio Comparativo, al Azar, Controlado con Placebo 1. Bäckström T et al. Contraception 1992; 46: 253–268.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 2. Graham CA, Sherwin BB. J Psychosom Res 1992; 36: 257–266.
  • 43. Tratamiento del SPM / ACO LOS ACO CONVENCIONALES PUEDEN PROVOCAR SINTOMAS PREMENSTRUALES PORQUE? PORQUE? 100 PORCENTAJE Frecuencia de edema y distensión 80 Usuarias Previas abdominal en usuarias de ACO 60 convencionales, en régimen 21/7 40 20 0 100 Píldoras Píldoras Activas Activas 80 PORCENTAJE Nuevas usuarias 60 40 20 0 Píldoras Píldoras Píldoras Activas Activas ActivasCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Sulak P et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266
  • 44. TRATAMIENTO DEL SPM / AOC LOS ACO CONVENCIONALES PUEDEN PROVOCAR SINTOMAS PREMENSTRUALES 21 días con 7 días sin Síntomas Valor de p hormonas hormonas Dolor pélvico 21% 70% <0.001 Cefalea 53% 70% <0.001 Uso de analgésicos 43% 69% <0.001 Edema / Distensión 19% 58% <0.001 Sensibilidad mamaria 16% 38% <0.001Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Sulak P et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266
  • 45. Motivo de la ineficacia de otros ACOs en el manejo de síntomas premenstruales Dosis altas o estándar de estrógenos Período libre de hormonas: 7 días Progestinas derivadas de andrógenos Progestinas sin actividad antimineralocorticoideCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Joffe H et al Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1523-1530
  • 46. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 47. Efecto antimineralocorticoide de la Drospirenona Drospirenona se une a los receptores de aldosterona y bloquea su acción renal Efectos Excreción de sodio y agua Retención de potasioCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Krattenmacher R. Contraception 2000; 62:29–38.
  • 48. Drospirenona y SPM • Drospirenona es una progestina única derivada de 17α-espirolactona – Análogo de espironolactona1, que es el único diurético que ha demostrado beneficio en el alivio del SPM2 – Actividad antimineralocorticoide, que evita la retención de líquidos relacionada con estrógenos exógenos1 – 3 mg DRSP son comparables a 25 mg de espironolactona 1. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–38.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 2. ACOG Practice Bulletin, No. 15. Obstet Gynecol
  • 49. • Drospirenona. dos mecanismos para proporcionar alivio del SPM/TDPM: – Inhibición de la ovulación – Efecto antimineralocorticoide, que evita • Retención de líquidos • Hinchazón • Alteración del estado de ánimoCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 50. Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona Agente Tipo de Estudio Resultado 3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Menos síntomas en vs DSG/EE(1) Nivel evidencia 2b-B mujeres con SPM 3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Síntomas 58 a 32% vs LNG/EE(2) Nivel evidencia 2b-B LNG: Síntomas 59 a 61% Cohorte Síntomas premenstruales 3mg drsp/30 g EE(3) Nivel evidencia 2b-B Calidad de vida rel. a salud Cohorte Edema, sensibilidad mamaria 3mg drsp/30 gEE(4) Nivel evidencia 2b-B y distensión drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel 1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134. 3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85. 2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7. 4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 51. Puntajes diarios del DSR17 (Daily Symptom Report) AOC con una progestina 19-NorT vs. ACO con drospirenona/EE yasmin 20 Promedios, con límites de confianza de 95%, en 54 pacientes 18 Ciclo 1 con un AO 19-NorT Ciclo 2 con DRSP/EE Suma diaria de los 17 puntos del DSR 16 Ciclo 3 con DRSP/EE 14 Los ciclos difieren (P<.0001) El Ciclo 1 difiere de los Ciclos 2 & 3, P<.0002 12 Ciclos 2 & 3 no difieren, P=.14 10 Días del ciclo difieren (P<.0001) 8 6 4 2 Intervalo libre de 0 hormonas 7 días 0 7 14 21 28 Día del cicloCongreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Coffee A et al. Am J Obstet Gynecol 2006
  • 52. • DOSIS: Menores dosis de estrógeno y progestina en los AOC habituales proporcionan menos supresión ovárica durante el intervalo estándar de 7 días sin hormonas1 • REGIMEN: 21/7 aumenta los síntomas adversos durante el intervalo sin hormonas2 • SOLUCIÓN: El acortamiento del intervalo sin hormonas a 3 ó 4 días debe mantener niveles circulantes de estrógeno y progestina exógenos suficientes para inhibir el desarrollo folicular y suprimir la síntesis de esteroides ováricos3 1. Sullivan H et al. Fertil Steril 1999; 72: 115–120. 3. Mishell DR, Jr. Contraception 2005; 71: 304–305. 2. Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 53. Supresión Ovárica - Estabilidad del estradiol con YAZ® vs. un régimen 21/7 YAZ Régimen 21/7 Nivel de estradiol (pg/ml) Día del ciclo 3 días adicionales de actividad antimineralocorticoide y antiandrogénica Klipping et al. ACOG 2006; Klipping et al. Figo 2006Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 54. 24/4Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 55. Tratamiento del SPM/TDPM: Y A Z Estudio Clínico Cruzado 3mg drsp / 20µg EE, 24/4 Cambio promedio desde la basal 1.8 1.6 Placebo 1.4 1.2 1 p < 0.001 0.8 p < 0.001 0.6 p < 0.001 0.4 0.2 0 Mejoría en la Mejoría en las Mejoría en las Escala DRSP Actividades Relaciones Productividad Sociales Sociales Pearlstein et al Contraception, Vol 73: 421-425, 2005Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 Yonkers KA, Foegh ML. Fertil Steril 2004; 82: O-255, S102–S103
  • 56. Tratamiento del SPM/TDPM: Y A Z COMPARACION CON ANTIDEPRESIVOS 35 30%‡ respuesta entre el agente y el 30 28%§ Diferencias en las tasas de Medicación 25 vs Placebo †p = 0.002 placebo* 20 ‡p = 0.009 15%† § p = <0.001 15 13%║ ║p = 0.036 10 5 0 Paralelo1 Cruzado2 Continuo3 Intermitente4 Yaz Sertralina * Respuesta = Muchísima/mucha mejoría en la escala del CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement scale) 1. Yonkers KA et al. Obstet Gynecol, 2005. 3. Yonkers KA et al. JAMA 1997; 278: 983–988. 2. Pearlstein et al. Contraception, Vol 73: 421-425, 2005.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 4. Halbreich U et al. Obstet Gynecol 2002; 100: 1219–1229.
  • 57. Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona Agente Tipo de Estudio Resultado 3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Menos síntomas en vs DSG/EE(1) Nivel evidencia 2b-B mujeres con SPM 3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Síntomas 58 a 32% vs LNG/EE(2) Nivel evidencia 2b-B LNG: Síntomas 59 a 61% Cohorte Síntomas premenstruales 3mg drsp/30 g EE(3) Nivel evidencia 2b-B Calidad de vida rel. a salud Cohorte Edema, sensibilidad mamaria 3mg drsp/30 gEE(4) Nivel evidencia 2b-B y distensión Nivel evidencia 1b Disminuye síntomas Recomendación A emocionales y físicos drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel 1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134. 3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85. 2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7. 4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
  • 58. MUCHAS GRACIAS!Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007