Hemorragias del tercer trimestre
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Hemorragias del tercer trimestre

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  • LINDO TRABAJO MUY INTERESANTE
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  • Excelente trabajo. Muchas gracias por compartir. No es egoísmo en absoluto, como bien dice Francisco, son derechos de autor, debemos estar agradecidos de porder ver la presentación y aprender de ella.
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  • no es egoismo, personalmente con esta presentacion la autora me pidio que si lo colocaba no dejara la opcion de descarga... en este caso es por 'derechos de autor' y no me gustaria abusar de la confianza de esta compañera... saludos!
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  • para los estudiantes les es util asi es que si desean descargarlo simplemente usen el accesorio paint y listo
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  • que egoista no dejar descargar
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Hemorragias del tercer trimestre Hemorragias del tercer trimestre Presentation Transcript

  • HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE IPG. Daniela E. Hernández Sirit Facultad de Medicina Escuela “Luis Razetti” Universidad Central de Venezuela
  • Hemorragias del Tercer Trimestre “ Complican 3,8% de los embarazos” PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA VASA PREVIA
  • PLACENTA PREVIA “ Inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del útero” 20% de las hemorragias del 3er trimestre
    • TIPO I . Lateral o baja.
    • TIPO II . Marginal.
    • TIPO III . Oclusiva parcial.
    • TIPO IV . Oclusiva total.
    • * OCLUSIVA: NO parto vaginal (TIPO III-IV)
    • * NO OCLUSIVA: POSIBLE parto vaginal
    • (TIPO I-II)
  • PLACENTA PREVIA Etiopatogenia “ Mala calidad del endometrio por vascularización insuficiente” Aumenta extensión de implantación de la placenta * Riesgo de acretismo
    • Endometritis
    • Multiparidad
    • Cesáreas anteriores
    • Cicatrices uterinas
    • Curetajes
    • Tabaquismo
    • Tumores uterinos
    • Anemia
    FACTORES DE RIESGO
  • PLACENTA PREVIA Clínica
    • Sangre roja y brillante
    • Aparición brusca, indolora en ausencia de CsUs
    • Aparición en 2do y 3er trimestre
    • Repetitiva, aumentando intensidad y frecuencia
    • Hemorragia por distensión del segmento inferior no acompañado por la placenta
    • Hemorragia disminuye o aumenta durante el parto dependiendo del tipo de PP
    • Sangrado lleva a “pérdida de bienestar fetal” SOLO en SHOCK hipovolémico de la gestante.
    HEMORRAGIA GENITAL
  • PLACENTA PREVIA Diagnóstico
    • Sangre roja y brillante
    INTERROGATORIO
    • Antecedentes
    • Características del sangrado
    Ex. FÍSICO
    • Inspección
    • Especuloscopia
    • Tacto
    • Leopold
    • Auscultación FCF
    ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
    • Ecografía transabdominal
    • Ecografía transvaginal
    • RMN
  • PLACENTA PREVIA Manejo General
    • Hospitalización
    • Reposo absoluto
    • Omitir exploración vaginal
    • Mantener una vía IV permeable
    • Determinar gravedad de hemorragia
    • Soluciones cristaloides en caso de inestabilidad hemodinámica
    • Transfusión de concentrados globulares o sangre total si se requiere
    • PVC en casos de SHOCK HIPOVOLÉMICO
    • Monitorizar FCF y actividad uterina
    • Laboratorio
    • Evaluación ecosonográfica para corroborar Dx. de PP
  • PLACENTA PREVIA Conducta durante la gestación TTO CONSERVADOR
    • Cuando la hemorragia no es grave
    • Estabilidad hemodinámica de la madre
    • Edad gestacional <36 s o inmadurez pulmonar
    • Bienestar fetal
    • Ausencia de otras complicaciones obstétricas
    MANEJO
    • Estabilización hemodinámica + bienestar fetal
    • Maduración pulmonar en <34 s de gestación
    • Reposo
    • Omitir tactos
    • Vigilar Hcto (>30%) y Hb (>10g/l) materna
    “ MANEJO CONSERVADOR INTENTA ALCANZAR MADUREZ PULMONAR FETAL” “ COMPROMISO DE BIENESTAR MATERNO-FETAL = FINALIZAR GESTACIÓN INDEPENDIENTEMENTE DE EDAD GESTACIONAL”
  • PLACENTA PREVIA Conducta ante el parto PP Sintomática y TTO Conservador expectante FINALIZAR gestación de forma ELECTIVA a las 37 SEMANAS PP Asintomática
    • OCLUSIVA (TIPOIII-IV)  CESÁREA ELECTIVA A LAS 37-38 SEMANAS
    • NO OCLUSIVA (TIPO I-II)  CONSIDERAR VÍA VAGINAL
  • PLACENTA PREVIA
  • PLACENTA PREVIA Complicaciones EMBARAZO
    • Amenaza o parto prematuro
    • Anemia
    • RPM
    • Presentaciones viciosas
    PARTO
    • Anomalías de CsUs
    • Procidencia de cordón
    • Presentaciones viciosas
    • Hemorragias
    ALUMBRAMIENTO
    • Atonía uterina
    • Acretismo placentario
    • Embolia de líquido amniótico
    PUERPERIO
    • Hemorragias por retención de restos placentarios
    • Endometritis del lecho placentario
  • PLACENTA PREVIA Complicaciones FETALES
    • Hemorragias
    • RCIU
    • Prematuridad
    MATERNAS “ MORTALIDAD MATERNA ELEVADA EN CASOS DE PP OCLUSIVA TOTAL Y ACRETISMO PLACENTARIO”
  •  
  • DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) “ Separación de la placenta de su zona de inserción NORMAL, de manera total o parcial, después de la semana 20 de gestación y antes del nacimiento” INCIDENCIA: 0.52-1.29% REINCIDENCIA: 5-10% MORTALIDAD PERINATAL: 15-35% SINONIMIA:
    • Hemorragia accidental
    • Abruptio placentae
    • Ablatio placentae
  • DPPNI Etiopatogenia
    • HTA materna
    • Factores genéticos
    • Edad materna y paridad
    • Carencias nutricionales
    • Traumatismos
    • RPM
    • Trombofilias
    • Hábitos tóxicos
    • Miomatosis uterina
    • Uso de Misoprostol
    • Iatrogenia
    “ DESCONOCIDA” “ POSIBLE DEFECTO EN LA DECIDUA Y VASOS UTERINOS QUE FAVORECEN LA DISRUPCIÓN ÚTERO-PLACENTARIA”
  • DPPNI Fisiopatología Hemorragia en decidua basal Hematoma Separación, compresión y degeneración de placenta Hematoma localizado Acúmulo de sangre en zonas de baja resistencia Disección total de placenta Paso de sangre a Liq. Amniótico o a OCI Extravasación sangre a miometrio Apoplejía úteroplacentaria “Útero de Couvelaire”
    • Restos de placenta con tromboplastina pueden pasar a circulación materna y causar CID
    • A mayor proximidad con OCE, mas precoz y mayor será la hemorragia
  • DPPNI Anatomía patológica
    • Hematomas en zona decidual
    • Necrosis focal e infartos hemorrágicos en decidua
    • Arteriolitis degenerativa
    • Restos de fibrina en espacios intervellosos
    • Trombosis de venas retroplacentarias
    HALLAZGO PRINCIPAL = COÁGULO RETROPLACENTARIO ÚTERO DE COUVELAIRE:
    • Hemorragia en miometrio y serosa
    • Disección de ligamentos anchos
    • Color violáceo oscuro “ATIGRADO”
    • Edema de capa muscular
  • DPPNI Clasificación
    • CLASIFICACIÓN DE PAGE (1954)
    • GRADO 0: Diagnóstico de DPPNI es retrospectivo
    • GRADO 1: Pacientes sólo con hemorragia genital
    • GRADO 2: Pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina y sufrimiento fetal.
    • GRADO 3: Pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina, muerte fetal y algunas veces coagulopatía.
  • DPPNI Clasificación
    • CLASIFICACIÓN DE SHER (1978)
    • GRADO I (Leve): Diagnóstico retrospectivo, hematomas placentarios de aprox. 150 ml pero no mayor de 500 ml, no hay riesgo fetal.
    • GRADO 1I (Moderado): Hemorragia anteparto, signos clásicos de DPP, feto vivo. Hematoma de 150-500 ml, puede haber alteración de FCF y mortalidad perinatal.
    • GRADO III (Severo): Grado II además de MUERTE FETAL. Puede estar acompañado o no de coagulopatía.
  • DPPNI Clínica Hemorragia Genital Dolor Abdominal Hipertonía Uterina
    • 80% de los casos
    • No hay relación entre sangre vertida al exterior y pérdida total.
    • Sangre oscura
    • 60% de los casos
    • Por irritación miometrial y extravasación sanguínea
    • Lancinante, aparición brusca
    • 50% de los casos
    • Irritación de fibras musculares produce tetánia brusca
    • Útero leñoso que dificulta auscultar FCF
    SHOCK CID
  • DPPNI Diagnóstico CLÍNICA ECOGRAFÍA LABORATORIO
    • Hallazgos dependen de localización y tamaño de placenta
    • Área hiperecogénica ó isoecogénica
    • Hemoglobina
    • Hematocrito
    • PT, PTT
    • Fibrinógeno
    • Plaquetas
    • Urea y creatinina
    • Dímero D
  • DPPNI Tratamiento
    • MANEJO GENERAL
    • Hospitalización
    • Monitorización fetal y materna continua
    • Mantener 2 vías venosas permeables
    • Monitorizar PVC
    • Valorar y estabilizar estado hemodinámico materno
    • Uso de soluciones cristaloides , concentrados globulares, plaquetarios, PFC según se requiera.
    • Valorar hemorragia genital, dureza uterina y capacidad de relajación
    • Control de diuresis
    • Laboratorio
    • Ecografía
  • DPPNI Tratamiento
    • CONDUCTA OBSTÉTRICA
    • TTO CONSERVADOR : “DPP Leve con feto pretérmino y ausencia de compromiso materno-fetal”
    • Reposo absoluto
    • Cardiotocograma continuo o cada 8-12 horas si no hay alteraciones
    • Control ecográfico de hematoma cada 12-24 horas
    • Maduración pulmonar con glucocorticoides según pautas establecidas
    • “ ANTE EMPEORAMIENTO FETAL O MATERNO SE PROCEDERÁ A TTO ACTIVO INMEDIATO”
    • “ SI PERMANECE ESTABLE SE PUEDEN ESPACIAR LOS CONTROLES”
  • DPPNI Tratamiento
    • CONDUCTA OBSTÉTRICA
    • TTO ACTIVO : “DPP moderado o severo, gestación a término o compromiso fetal o materno independientemente de edad gestacional”
    • Se puede intentar parto vaginal cuando no haya compromiso feto-materno. NO PROLONGAR TRABAJO DE PARTO MAS DE 5 HORAS.
    • CESÁREA es la opción MAS USADA. Importante vigilar estado hemodinámico y control de hemostasia.
    • Feto muerto: considerar VIA VAGINAL si estabilidad materna lo permite.
  • DPPNI Complicaciones SHOCK HIPOVOLÉMICO CID Necrosis isquémica de órganos distales ÚTERO DE COUVELAIRE Embolia de líquido amniótico Muerte Fetal Prematuridad RCIU
  •  
  • ROTURA DE VASA PREVIA “ Inserción velamentosa de los vasos umbilicales que atraviesan las membranas ovulares en segmento inferior, por delante de la presentación fetal y están desprovistos de gelatina de Wharton” INCIDENCIA: 1/2000-3000 partos ASOCIADO A EMBARAZOS GEMELARES, PP, PLACENTAS MULTILOBULADAS.
  • ROTURA DE VASA PREVIA
    • GENERALIDADES
    • SANGRADO GENITAL al momento de ruptura de membranas
    • Hemorragia de ORIGEN FETAL
    • SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL
    • HIPOXIA fetal por compresión de vasos contra pelvis materna
    • MORTALIDAD FETAL 75-100% por hemorragia, 50-60% por compresión de vasa previa.
  • ROTURA DE VASA PREVIA
    • DIAGNÓSTICO
    • POSTPARTO durante revisión de anexos
    • Sangrado genital y alteración de FCF posterior a ruptura de membranas
    • Palpación de vaso pulsátil en tacto vaginal
    • Detección de sangre fetal en líquido vaginal (electroforésis de Hb, Test de Kleihauer, Test de Ogita)
    • Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografía
  • ROTURA DE VASA PREVIA
    • CONDUCTA
    • CESÁREA EN CASO DE BIENESTAR FETAL
    • Considerar VÍA VAGINAL en feto muerto o cuello totalmente dilatado
    • PRONÓSTICO
    • MATERNO = EXCELENTE
    • FETAL = ELEVADA TASA DE MORTALIDAD
  •  
  • REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
    • Aller Juan, Pagés Gustavo. Obstetricia Moderna. Tercera edición, Editorial Mc Graw Hill. Caracas – Venezuela 1999. Cap. 19 Pág. 249 – 260.
    • Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Madrid – España 2007. Cap. 55 Pág. 457 – 462. Cap.56 Pág. 463-471.
    • Zighelboim Itic, Guariglia Doménico. Clínica Obstétrica. Tercera Edición. Editorial Disinlimed. Caracas – Venezuela. 2007.Cap 35-36. Pág. 431-447.
  • GRACIAS…