Embarazo gemelar

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  • Esta diferencia se debe casi por completo a las variaciones en la tasa de gemelos no idénticos, ya que la tasa de gemelos idénticos permanece llamativamente constante en torno a 3/1000. La mortalidad aumentada se debe principalmente al parto prematuro (40% de partos prematuros frente a 6% de únicos), RCIU, STFF, y un discreto aumento de la incidencia de malformaciones congénitas.
  • 1. Los gemelos bicigóticos son tan diferentes como diferentes pueden ser dos hermanos de partos diferentes. 2. Separadas por 4 capas tisulares: dos amnios y dos coriones
  • Raza: la raza blanca se encuentra intermedia en 1/100 Edad materna: luego de los 35-39 años, puede estabilizarse la probabilidad o empezar a disminuir Paridad: aumenta aún más la probabilidad después de la 4ta gestación Factores familiares: es 2 a 4 veces mayor cuando hay antecedente de embarazo gemelar bicigótico Nutrición: 25-30% más probabilidad que menor talla y más delgadas
  • 2. Así se da lugar cada mitad a un embrión
  • Esto da origen a gemelos unidos.
  • Factor predisponente: 3*1000 menor a 20 años, 4.5*1000 mayor a 40 años
  • Monocoriónica - Monoamniótica: si no se hace tempranamente, tardíamente es cada vez más difícil. Después de la semana 24 es cada vez más difícil precisar la existencia de dos sacos. En estas instancias solo se puede etiquetar el carácter bicigótico si los fetos son de diferentes sexos. Si no, se mira el desarrollo comparativo de ambos fetos (si es semejante posiblemente sean bicigóticos).
  • Embarazo gemelar

    1. 1. EMBARAZO GEMELAR Freddy José Torrenegra Parodis Rotación Consulta Externa Ginecología y Obstetricia X Semestre Medicina
    2. 2. EMBARAZO MULTIPLE <ul><li>Aquél en el que se produce el desarrollo simultaneo de dos o más fetos. </li></ul><ul><li>El embarazo gemelar es la gestación simultanea de dos fetos en la cavidad uterina. </li></ul>
    3. 3. Epidemiología <ul><li>En aumento gracias a fertilidad asistida </li></ul><ul><li>Incidencia: 54/1000 en Nigeria, 4/1000 en Japón </li></ul><ul><ul><li>1/100 partos. </li></ul></ul><ul><li>Mortalidad 4-5 veces superior que en embarazo único. </li></ul>
    4. 4. Modalidades de gestación <ul><li>Gemelos bicigóticos </li></ul><ul><li>Gemelos monocigóticos </li></ul><ul><ul><li>Bicoriónicos – Biamnióticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Monocoriónicos – Biamnióticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Monocoriónicos – Monoamnióticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Siameses </li></ul></ul>
    5. 5. Gemelos bicigóticos <ul><li>Fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides </li></ul><ul><li>Siempre hay dos embriones, dos placentas y dos cavidades amnióticas separadas </li></ul><ul><ul><li>Dos implantaciones diferentes en decidua </li></ul></ul><ul><li>Diferentes desde el punto de vista genético </li></ul><ul><li>65-75% de embarazos gemelares </li></ul>
    6. 6. Gemelos bicigóticos <ul><li>Factores predisponentes: </li></ul><ul><ul><li>Raza (1/20 en Nigeria vs 1/155 en Japón) </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad materna: aumenta hasta 35-39 </li></ul></ul><ul><ul><li>Paridad: mayor en multigestantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores familiares: transmisión materna </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutrición materna: mayor talla, mayor probabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas de reproducción: FIV 20-30% mayor </li></ul></ul>
    7. 7.
    8. 8. Gemelos monogicóticos <ul><li>Fecundación de un óvulo </li></ul><ul><li>División en dos en fase precoz del desarrollo </li></ul><ul><li>Subtipos se distinguen por el momento de división del huevo </li></ul>
    9. 9. Gemelos monogicóticos <ul><li>Bicoriónicos – Biamnióticos </li></ul><ul><ul><li>Antes de llegar a estadio de 8 células </li></ul></ul><ul><ul><li>Antes de 72 horas de fecundación </li></ul></ul><ul><ul><li>Desdoblamiento precoz del blastocito. </li></ul></ul><ul><ul><li>2 embriones, 2 placentas, 2 cavidades amnióticas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Igual a bicigótico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>1/3 de gemelos monocigóticos </li></ul></ul>
    10. 10.
    11. 11.
    12. 12. Gemelos monogicóticos <ul><li>Monocoriónicos – Biamnióticos </li></ul><ul><ul><li>Entre 4 a 7 días post fecundación </li></ul></ul><ul><ul><li>2 embriones, 1 placenta, 2 sacos amnióticos </li></ul></ul><ul><ul><li>2/3 de gemelos monocigóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Muy común existencia de conexiones vasculares, originando STFF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desarrollo casi inevitable de anastomosis entre las dos circulaciones fetales </li></ul></ul></ul>
    13. 13.
    14. 14. Gemelos monogicóticos <ul><li>Monocoriónicos – Monoamnióticos </li></ul><ul><ul><li>Entre 7 a 14 días post fecundación </li></ul></ul><ul><ul><li>2 embriones, 1 placenta, 1 saco amniótico </li></ul></ul><ul><ul><li>1-3% de gemelos monocigóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad hasta del 50% por complicaciones del cordón umbilical y anomalías congénitas </li></ul></ul>
    15. 15.
    16. 16. Gemelos monogicóticos <ul><li>Siameses </li></ul><ul><ul><li>Entre 14 a 15 días post fecundación </li></ul></ul><ul><ul><li>Eje embrionario formado </li></ul></ul><ul><ul><li>Separación incompleta de los embriones </li></ul></ul><ul><ul><li><1% </li></ul></ul>
    17. 17. Gemelos monocigóticos <ul><li>Independiente de mecanismo de origen, son genéticamente idénticos y del mismo sexo </li></ul><ul><li>25-35% de embarazos gemelares </li></ul><ul><li>Único factor predisponente: edad de la madre </li></ul><ul><li>Morbi-mortalidad mayor que en bicigóticos </li></ul>
    18. 18.
    19. 19.
    20. 20.
    21. 21. Pérdida fetal por corionicidad
    22. 22. Diagnóstico <ul><li>Ecografía: </li></ul><ul><ul><li>1er trimeste </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio 2do trimestre </li></ul></ul><ul><li>Número de fetos </li></ul><ul><li>Cigocidad </li></ul>
    23. 23. Diagnóstico ecográfico
    24. 24.
    25. 25.
    26. 26. Adaptación materna <ul><li>nauseas y vómitos. </li></ul><ul><li>sobrecarga mecánica: lumbalgias, hemorroide, edema, insuficiencia venosa. </li></ul><ul><li>Ganancia de peso. </li></ul><ul><li>Anemia. </li></ul><ul><li>gasto cardiaco. </li></ul><ul><li>Hipertensión gestacional. </li></ul>
    27. 27. Control fetal <ul><li>Controles clínicos analíticos </li></ul><ul><li>Crecimiento fetal </li></ul><ul><li>Control ecográfico del desarrollo fetal </li></ul><ul><li>Control del bienestar fetal </li></ul>
    28. 28. Discordancia fetal <ul><li>Diametro biparietal: diferencia ≥ 5mm </li></ul><ul><li>Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15% </li></ul><ul><li>Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20mm </li></ul><ul><li>Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15% </li></ul><ul><li>Doppler umbilical: diferencia ≥ 15% </li></ul>
    29. 29. Asistencia al embarazo gemelar <ul><li>Los objetivos del control del embarazo gemelar o multifetal incluyen: </li></ul><ul><li>Diagnostico precoz del numero de embriones y cigosidad. </li></ul><ul><li>Control como embarazo de riesgo elevado </li></ul><ul><li>Detención precoz de las complicaciones </li></ul><ul><li>Prevención del parto pretérmino </li></ul><ul><li>Control neonatal inmediato adecuado </li></ul>
    30. 30.
    31. 31. Complicaciones <ul><li>aborto </li></ul><ul><li>Para cualquier edad materna el riesgo de anomalías cromosómicas esta aumentado en los embarazos múltiples. </li></ul><ul><ul><li>Gestación simple (1-3%) vs. Gestación múltiple (2-6%) </li></ul></ul><ul><li>La utilización de procedimientos diagnósticos prenatales como la amniocentesis o exploración ultrasónica son métodos para diagnosticar anomalías. </li></ul>
    32. 32. Anomalías <ul><li>Cuando se detecta una anomalía cromosómica por medio de los procedimientos diagnósticos se puede: </li></ul><ul><ul><li>Continuar con la gestación </li></ul></ul><ul><ul><li>Terminación electiva de la gestación </li></ul></ul><ul><ul><li>Feticidio selectivo del feto anormal </li></ul></ul>
    33. 33.
    34. 34. Bajo peso al nacer <ul><li>Parto pretérmino 20-50% de los gemelos: aparición espontanea de dinámica uterina, rotura prematura de membrana y finalización por indicación medica. </li></ul><ul><li>No detener después de las 34 semanas. </li></ul><ul><li>Medidas generales habituales: decúbito lateral, maduración fetal. </li></ul>
    35. 35. Crecimiento Intrauterino Retardado <ul><li>La incidencia de CIR en la gestación gemelar es de 12-47%. </li></ul><ul><li>No es debido a factores genéticos intrínsecos, sino a insuficiencia placentaria. </li></ul><ul><li>Cuando existe una diferencia en peso entre los fetos superior al 25%, el riesgo de muerte fetal aumenta 6.5 veces. </li></ul><ul><li>El de muerte perinatal aumenta 2.5 veces y existe una mayor frecuencia de alteraciones en el desarrollo postnatal del gemelo de menor tamaño. </li></ul>
    36. 36. CIR <ul><li>Los criterios ecográficos de discordancia son: </li></ul><ul><ul><li>Diferencia de 5mm en el DBP entre los gemelos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferencia del 5% en la CC entre los gemelos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferencia de 20mm en la CA entre los gemelos. </li></ul></ul><ul><ul><li>DBP del gemelo menor inferior a la media menos dos desviaciones típicas de su valor normal para la edad de gestación. </li></ul></ul>
    37. 37. Muerte de uno de los fetos después de la semana 20 de gestación <ul><li>Incidencia entre el 0.1 - 7.8%. </li></ul><ul><li>Síndrome gemelar monocorial 76.5% de los casos de muerte. </li></ul><ul><li>Síndrome de transfusión feto-fetal </li></ul>
    38. 38. Transfusión feto-fetal <ul><li>Se observa en el 5-15% de gestaciones monocoriónicas-biamnioticas. </li></ul><ul><ul><li>Ocasionalmente se evidencia en dicorionicas </li></ul></ul><ul><li>Hay un desbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos fetos. </li></ul><ul><ul><li>Uno se convierte en donante y el otro en receptor. </li></ul></ul><ul><li>Etiología desconocida </li></ul><ul><ul><li>Existencia de anastomosis vasculares anormales </li></ul></ul>
    39. 39. Transfusión feto-fetal <ul><li>Diagnostico clínico se realiza cuando hay una diferencia de 5g entre las Hb y discrepancias de pesos entre ambos gemelos asociado a diferencias en el volumen de LA. </li></ul>
    40. 40. Diagnosis de TFF <ul><li>La presencia de la secuencia polihidramnios-oligoamnios y los valores mas utilizados se basan en que la columna vertical máxima de liquido amniótico sea: </li></ul><ul><ul><ul><li>Mayor de 6cm antes de la semana 20 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor de 8cm antes de la semana 23 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor de 10cm antes de la semana 26 </li></ul></ul></ul>
    41. 41.
    42. 42. Tratamiento de TFF <ul><li>Amniocentesis seriados: </li></ul><ul><ul><li>El método mas comúnmente usado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe repetirse para mantener el volumen de LA del feto con hidramnios lo mas cercano a la normalidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es necesario repetir el procedimiento 2-8 veces según el caso por la reacumulación de liquido. </li></ul></ul>
    43. 43. Tratamiento de TFF <ul><li>Amniocentesis seriados: </li></ul><ul><ul><li>Sus principales complicaciones son la APP y la RPM. </li></ul></ul><ul><ul><li>La supervivencia perinatal oscila entre 37-94% con una media del 75%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de desprendimiento de placenta del 1% </li></ul></ul>
    44. 44. Tratamiento de TFF <ul><li>Ablación por laser: </li></ul><ul><ul><li>Se usa para separar las dos circulaciones fetales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procedimiento hecho con anestesia general, introduciendo un fetoscopio con control ecográfico y se coagulan los vasos identificados en la membrana intergemelar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los resultados son mejores y hay menos incidencia de anomalías cerebrales (5 vs 19%) </li></ul></ul>
    45. 45. Feto Acardio <ul><li>La acardia se caracteriza por la ausencia de uno de los gemelos de estructuras cardiacas. </li></ul><ul><li>Diagnostico no es fácil, se confunde con anencefalia o con muerte fetal. </li></ul><ul><li>Mortalidad del 50% </li></ul><ul><li>Riesgo de desarrollar hidrops, insuficiencia cardiaca y prematuridad. </li></ul><ul><li>Pronostico basado en el peso. </li></ul>
    46. 46. Feto Acardio <ul><li>Opciones terapéuticas son muy limitadas. </li></ul><ul><li>En ausencia de signos de mal pronostico lo razonable es conducta expectante. </li></ul><ul><ul><li>Índice de peso <0.7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Normohidramnios </li></ul></ul><ul><li>Otras conductas: </li></ul><ul><ul><li>Interrupción de la circulación del feto acárdico con material trombogénico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ligadura de cordón </li></ul></ul><ul><ul><li>Ablación con laser </li></ul></ul>
    47. 47.
    48. 48. Via del parto <ul><li>Numero de fetos </li></ul><ul><li>Presentaciones fetales </li></ul><ul><li>Edad gestacional </li></ul><ul><li>Peso estimado de cada feto </li></ul><ul><li>Patología materna y/o fetal </li></ul><ul><li>Capacitación y medios de cada centro hospitalario </li></ul>
    49. 49. <ul><li>GRACIAS!!! </li></ul>

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