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para niños que evolutivamente sean ca-paces de girar totalmente la cabeza. Losreforzadores estarán colocados a la mis-ma a...
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LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE EL REFUERZO VISUAL DE LA CONDUCTA EN NIÑOS DE 0 A 3 AÑOS

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  1. 1. LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE EL REFUERZO VISUAL DE LA CONDUCTABoletín de A.E.L.F.A. - 12INTRODUCCIÓNLa audiometría por refuerzo visual de laconducta [Visual Reinforcement Audio-metry (VRA)] es la técnica indicada parala caracterización de la sensibilidad audi-tiva a partir de los seis meses hasta apro-ximadamente los cinco años de edad. Esteprocedimiento está basado en las leyes delaprendizaje y, más específicamente, en elcondicionamiento operante descrito porBurrhus Frederic Skinner a principio de ladécada de 1950. Skinner fue responsabledel desarrollo del análisis del comporta-miento aplicado, una rama de la psicolo-gía conductista, la cual tiene como objeti-vo un trabajo unitario para animales y hu-manos basados en las leyes del aprendiza-je. El condicionamiento operante es unaforma de aprendizaje en la que la conse-cuencia, el estímulo reforzador, es contin-gente a la respuesta que previamente haemitido el sujeto. La VRA es una aplica-ción de los programas de refuerzo de ra-zón fija al campo de la audiología y, enparticular, al de la caracterización de lasensibilidad auditiva en niños de cortaedad. En esta revisión se establecerán losrequisitos técnicos y metodológicos nece-sarios para la obtención del umbral auditi-vo en niños de corta edad. Para una revi-sión más profunda sobre la VRA revisarel protocolo de J. David y cols.EQUIPAMIENTOY CONSIDERACIONESACÚSTICASComenzaremos describiendo la acústicade la sala de exploración. El máximo ni-vel de ruido de fondo y tiempo de rever-beración deberán cumplir los requisitosdefinidos en la norma ISO 8253. Algu-nos protocolos sugieren relajar las espe-cificaciones 10 dB al llevar acabo laVRA en campo libre.La sala o recinto de exploración debe es-tar destinada exclusivamente a este uso.Es conveniente que posean unas dimen-siones adecuadas para acomodar a uno odos familiares, al niño y a dos evaluado-res, aproximadamente unos 12 m2. Lasala debe de tener una ventilación ade-cuada y las mínimas distracciones visua-les posibles. Es aconsejable que se pue-da regular la intensidad de la luz.El control de la presentación de estímu-lo y administración del refuerzo visual(RV) se llevará a cabo desde la sala deobservación por uno de los examinado-res (E1). Ambas estarán separadas me-diante un cristal de visión en un únicosentido. También podrán dividirse am-bas salas con paneles. Es importante queE1 pueda observar apropiadamente alniño en orden a la presentación de losestímulos y la correcta administracióndel refuerzo. El control visual podrá lle-varse a cabo mediante un sistema de vi-deo. En la figura 1 observamos una pro-puesta de la disposición del equipo.El refuerzo de la conducta se llevará acabo mediante juguetes móviles e ilumi-nados. Estos deberán estar colocadosdentro de una caja con cristales ahuma-dos de forma que no puedan verse desdeel exterior a no ser que se accione la ilu-minación interna. La lámpara y el movi-miento de los juguetes deberán contro-larse desde la sala de observación porE1. A cada lado del niño habrá dos ju-guetes diferentes. Estos deberán ser sen-cillos de intercambiar. En ocasiones pue-de ser necesario sustituir los juguetes porotros más llamativos. Esta posibilidadaumentará la atracción del niño hacia elrefuerzo. Como alternativa se puedenutilizar monitores de video con imáge-nes animadas por ordenador.Los reforzadores estarán colocados conun azimut de 45º a 90º. El azimut de 90ºpermitirá observar claramente la res-puesta. Se emplearán ángulos menoresLA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVAMEDIANTE EL REFUERZO VISUAL DE LA CONDUCTAEN NIÑOS DE 0 A 3 AÑOSFranz Zenker CastroClínica BarajasSanta Cruz de Tenerife. Islas CanariasTabla 1. Máxima intensidad de ruido de fondo en dB SPL admitida por la norma ISO 8253 yANSI S3.1-1991 para las salas audiométricas en las que se aspira a alcanzar los «0» dB HL enla evaluación mediante vibrador óseo o campo libre. Se muestran las correcciones de 10 dBpropuestas por algunos protocolos.Frecuencia (Hz)125 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000ISO 85253 20,0 13,0 8,0 7,0 8,0 2,0 15,0+ 10 dB 30,0 33,0 18,0 17,0 18,0 12,0 25,0ANSI S3.1-1991 23,0 13,5 9,5 9,0 3,5 4,0 15,5+10 dB 33,0 23,5 19,5 19,0 13,5 14,0 25,5Figura 1: Esquema de la sala de exploración yobservación para llevar a cabo la audiometríainfantil por refuerzo visual de la conducta.Sala de exploracióncon doble paredSala deobservaciónAltavozPadreNiñoMesaCabinade RVAAPSE2E190°0°Explorador 2Ventana de ObservaciónCaja de controldel RVAudiómetrocon micrófonoExplorador 1RR
  2. 2. para niños que evolutivamente sean ca-paces de girar totalmente la cabeza. Losreforzadores estarán colocados a la mis-ma altura de la cabeza del niño. Respec-to a la presentación de los estímulosacústicos, los altavoces estarán dispues-tos con un azimut de 45º a 90º y a 1 mde distancia de la posición de examen, allado de las cajas del RV.Los niños de entre 6 a 12 meses de edad,estarán sentados sobre las rodillas de suspadres. Estos los agarrarán suavementepor la cintura y los colocarán mirando alfrente. Los niños de mayor edad se sen-tarán en una silla baja con los padressentados detrás de ellos y con el exami-nador 2 (E2) enfrente. En orden a respe-tar la calibración del campo libre, el niñodeberá estar en un punto determinado ymarcado previamente. Delante del niñohabrá una mesa donde se podrá llevar acabo la actividad distractora. E2 estarásentado en una silla baja o de rodillas enfrente de esta mesa mirando al niño ytendrá a mano varios juguetes. En oca-siones, los padres podrán participar comoexploradores si son informados del pro-cedimiento. Es imprescindible tener unabuena comunicación entre los examina-dores. Es recomendable que estos utili-cen una emisora de FM o similar.Los estímulos acústicos a emplear serántonos modulados (TM) en frecuencia. Siel niño no responde a los estímulos to-nales podrá considerarse el empleo deruido de banda estrecha (RBE). Deberánde disponerse los siguientes tipos detrasductores: auriculares supraurales (pe:TDH39/49), auriculares de inserción(pe: EAR-3A con olivas rígidas, adapta-dores de espuma o moldes auditivos per-sonales), vibradores óseos (pe: RADIO-EAR B-71) y altavoces para el campo li-bre. Los estímulos presentados a travésde transductores en circuito cerrado (au-riculares supraurales, de inserción o vi-brador óseo) deben estar calibrados deacuerdo con la norma ISO correspon-diente ya sea en dB HL o en dB SPL. Lacalibración del campo libre resulta máscompleja. Gran parte de las cabinas deexploración no cumplen con los requisi-tos de acondicionamiento acústico reco-mendados. Es necesario tomar las medi-das oportunas para asegurar que la cali-bración sea lo más exacta y estable posi-ble. Es recomendable el asesoramientode un experto para llevar a cabo el acon-dicionamiento acústico de las salas dedi-cadas a este uso.PROCEDIMIENTO DEL TESTEs necesario conocer previamente el de-sarrollo evolutivo del niño y sus aptitu-des visuales. Antes de comenzar la prue-ba, hay que comprobar las capacidadespara llevar a cabo un giro de cabeza. Paraello se presentará delante de los ojos delniño un objeto que describa un arco de180º. Sí es capaz de girar la cabeza seráapto para la VRA.SELECCIÓN DEL TRASDUCTORLa selección del transductor más apro-piado dependerá de la información pre-via que dispongamos acerca de la audi-ción del niño. Como norma, si se sospe-cha la presencia de una pérdida de audi-ción siempre será recomendable el usode auriculares de inserción para obtenerlos umbrales de forma independiente encada oído. Si el niño posee moldes audi-tivos se procederá a conectar el auricularde inserción al molde. La inmovilizaciónde los auriculares con moldes es superiora la de los adaptadores de espuma. En ni-ños hiperactivos o inquietos que puedeconsiderarse la fabricación de moldes conel único propósito de llevar a cabo laVRA. Los auriculares supraurales debe-rían de evitarse toda vez que poseen unmenor coeficiente de atenuación interauraly, por lo tanto, en pérdidas asimétricas re-quirieren de enmascaramiento. En niñospequeños aplicar un ruido contralateral di-ficulta enormemente la VRA toda vez quees un elemento distractor añadido. Porotro lado, este tipo de auriculares puedencolapsar el conducto auditivo externo sinque sea percibible por el examinador, nose ajustan correctamente a las cabezas pe-queñas y en general son peor aceptadosque los auriculares de inserción por la pre-sión que ejercen sobre las orejas.CONDICIONAMIENTOINSTRUMENTALDE LA RESPUESTAAntes de comenzar con la caracteriza-ción de la sensibilidad auditiva hay quellevar a cabo el condicionamiento instru-mental u operante de la conducta a ob-LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE EL REFUERZO VISUAL DE LA CONDUCTABoletín de A.E.L.F.A. - 13Figura 2: Caja de refuerzo visual empleadaen la VRA compuesta por un juguete móvil yuna luz controlados independientemente des-de la sala de observación. Ambos juguetes noson visibles desde el exterior cuando la luzinterna de la caja esta apagada.13 mm1,93 mm22 mmInserción 2-3 mmAdaptador de espumaFigura 3: Auriculares de inserción emplea-dos en las audiometrías infantiles. Estos secaracterizan por su mayor atenuación inte-raural, la posibilidad de usarlos con los mol-des personales y su mejor aceptación. Obser-vamos las dimensiones del trasductor. Eladaptador de espuma deberá de insertarse de2 a 3 mm en el CAE.
  3. 3. LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE EL REFUERZO VISUAL DE LA CONDUCTABoletín de A.E.L.F.A. - 14servar. Esto supone conseguir que elniño responda con un claro giro de la ca-beza a los estímulos sonoros supralimi-nares. Algunos niños darán una respues-ta clara desde el comienzo de la secuen-cia de condicionamiento. Otros niñostendrán que ser condicionados presen-tando de forma simultánea el estímulo yel RV. Es importante no tratar de deter-minar el umbral auditivo hasta que seconsiga un condicionamiento claro de laconducta. Los ensayos de condiciona-miento no cuentan como parte de la se-cuencia de determinación del umbral.El condicionamiento comenzará presen-tando un TM de 1 kHz a una intensidadadecuada por encima del umbral auditivo.Se puede comenzar por 60 o 70 dB HL oa partir de las estimaciones previas que sedispongan acerca del grado de pérdida. ElRV se administrará tras un claro giro decabeza. El tiempo de respuesta deberá deestar entre los 2 a 3 s. Si el niño tarda mástiempo en responder se deberá presentarel RV junto al sonido. Si no gira la cabe-za para localizar el estímulo y mirar alRV, se aumentará la intensidad del estí-mulo. El E2 tendrá que distraer al niñoempleando juguetes asegurando una aten-ción y condición de alerta mínimos. Esimportante que E2 no cambie su actividadcon la presentación de los estímulos paraevitar facilitar pistas al niño (efecto Ro-senthal). También se deberá evitar el jue-go ruidoso o excesivo.Una vez explorada la vía aérea se colo-cará el vibrador óseo en la mastoidesdel niño al mismo lado que el RV y co-menzaremos evaluando las bajas fre-cuencias (pe: 500 Hz a 50 dB HL).Cuando los exploradores estén segurosde que el estímulo está por encima delumbral auditivo, la administración delRV deberá de ser más corta. Si el niñono gira la cabeza inmediatamente, elE2 deberá centrar la atención del niñoen el RV mientras esté activo y de estaforma conseguir el condicionamiento.Se llevarán a cabo los ensayos necesa-rios de condicionamiento hasta obtenerrespuestas fiables. Se considerará unarespuesta como válida cuando obtenga-mos al menos dos giros de cabeza enrespuesta al sonido. Cuando no obten-gamos respuestas claras con TM seusará RBE.DETERMINACIÓN DEL UMBRALAUDITIVOUna vez condicionada la respuesta, E1 co-menzará con los ensayos de obtención delumbral auditivo. El sonido se presentarádurante 2 o 3 s. Si al menos uno de los ex-ploradores estima que el niño ha respondi-do al sonido se aplicará el RV durante 1 o2 s. Se considerará una conducta como res-puesta cuando se observe un claro movi-miento de cabeza hacia el RV. No se consi-derarán como respuestas movimientos dela mirada o de otras partes del cuerpo.En orden a evitar considerar como res-puestas conductas de búsqueda accidentaldel RV, se aplicarán intervalos de presen-tación interensayos de forma variables yalgunos de larga duración. Es posible«sostener» el RV durante unos segundostras la presentación del estímulo para ase-gurarnos que el movimiento de la cabezaes una respuesta al sonido y no un movi-miento aleatorio de búsqueda del RV. Es-tas búsquedas aleatorias suelen ser cortascomparadas con las respuestas reales.Una vez condicionada la respuesta a altasintensidades, se bajará en intensidad lomás rápidamente posible en saltos de20 dB. El E1 determinará la intensidadde presentación del estímulo basándoseen la edad del niño, su nivel de atencióny factores temporales de presentación delestímulo. Una vez próximos al umbral seaplicará la regla de «bajar 10 dB y subir5 dB». Se determinará el umbral auditivocuando se obtengan dos respuestas clarasde tres a cada intensidad estudiada.Podrá alterarse la frecuencia de estimula-ción inicial en función de cada niño y delos exámenes e información previa de laque se disponga. En el estudio del resto defrecuencias, el estímulo inicial se presenta-rá a una intensidad estimada superior a ladel umbral auditivo. De la misma maneracuando el niño se distraiga se deberá re-condicionar la respuesta volviendo a pre-sentar los estímulos a intensidades suprali-minares. En caso de niños inquietos o quecomienzan a distraerse podemos mantenerel interés hacia la prueba usando una com-binación de TM o RBE, cambiando demanera aleatoria la frecuencia de presenta-ción de los estímulos o variando el RV.VERIFICACIÓN DEL UMBRALLa obtención del umbral de recepción ver-bal permitirá dar una mayor validez a losumbrales obtenidos a partir de los tonospuros. Para ello, el E1 pronunciará elnombre del niño de forma reiterada a tra-vés de los altavoces del campo libre conuna intensidad de inicio de 20 dB aumen-tando la intensidad hasta observar una res-puesta de orientación clara de la cabeza.La intensidad a la que se observa la res-puesta la compararemos con la media delumbral auditivo obtenido previamente.Mediante la VRA en campo libre no esposible derivar información indepen-diente de los dos oídos por lo que se de-berá determinar una posible asimetría dela audición. Para ello, se explorará la ca-pacidad de localización mediante RBE ohabla a 30 dB por encima del umbral.Tabla 2. Errores más frecuentes en la VRA• Equipamiento y calibración inadecuados.• Mala comunicación entre los examinadores.• Un condicionamiento a intensidad.supraliminar pobre antes de comenzar conlos ensayos en busca del umbral.• Identificación incorrecta de respuestas(falsos positivos), por ejemplo identificarun movimiento de búsqueda del RV.accidental como respuesta verdadera• Indicios dados por el E2 que faciliten alniño la identificación de la presentacióndel estímulo.• Uso de juguetes o conductas delexaminador (o de los padres) quedistraigan la atención del niño e inhibansus respuestas.• Mayor énfasis al número de respuestas enlugar de primar la calidad (fiabilidad) delas mismas.• No hacer un uso eficiente del tiempo. Amenudo se emplea demasiado tiempo enlas altas frecuencias.
  4. 4. Se comenzará recondicionando al niñomediante los altavoces situados a los la-dos. Si se observan dificultades en loca-lizar la fuente sonora será un indicio dehipoacusia asimétrica y deberemos deexplorar cada oído por separado median-te auriculares de inserción.INTERPRETACIÓNDE LOS RESULTADOSEl proceso de calibración descrito porlas normas ISO proporciona recomenda-ciones de los procedimientos para suje-tos adultos. No existen consensos inter-nacionales para los valores de RETSPLpara los estímulos empleados en niños.El audiólogo deberá ser consciente dela influencia de la edad del paciente ymétodo del test empleado a la hora deinterpretar los resultados. Algunos estu-dios han mostrado que la relación entrelos umbrales auditivos del adulto y delos niños entre los 7 y 12 meses de edades aproximadamente 10 dB superior alestablecido por las normas ISO. En ge-neral, se podrá considerar como una au-dición normal hasta los 25 dB HL. Fi-nalmente, el informe del umbral auditi-vo deberá de ir acompañado de una des-cripción del método de exploración apli-cado y de la fiabilidad de los resultadosobtenidos.BIBLIOGRAFÍACalvo, J. C. y Maggio, M. (2003). Audi-ción Infantil. Marco referencial deadaptación audioprotésica infantil.Barcelona, Clipmedia ediciones.Day, J. (2001). Screening y evaluación au-ditiva neonatal. Audiometrías porRefuerzo Visual en niños. Reco-mendación al protocolo de evalua-ción. Octubre del 2001 [ref. de 28de junio 2007]. Disponible en:http://www.auditio.com/docs/repor-tajes/varios/vra.pdf.Grupo Audioprotésico Pediátrico (GAP).(2004). Recomendaciones de ampli-ficación pediátrica. Barcelona, Pro-grama Infantil Phonak.ISO 8253. (1992). Acoustics - Audiomet-ric Test Methods. Sound field au-diometry with pure tone and nar-row-band test signals. Geneva, In-ternational Organization for Stan-dardization.Lowe, A. (1990). Audiometría en el niño.Implicaciones pedagógicas. BuenosAires, Editorial Médica Panamerica-na.Zenker, F. y Barajas, J. J. (1999). Adapta-ción de audífonos en función del pro-medio del espectro de la palabra ha-blada. Estudio de un caso único. En:Martín Espino, J. D., eds. Logopediaescolar y clínica. Últimos avancesen Evaluación e Intervención. Ma-drid, Editorial CEPE, pp. 329-336.LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE EL REFUERZO VISUAL DE LA CONDUCTABoletín de A.E.L.F.A. - 15

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