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  • 1. ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN Paciente NN, de 19 años, sexo masculino, nacido y residente en Ambato, soltero, mestizo, católico, instrucción secundaria incompleta (5°curso), de ocupación estudiante y ayudante de mecánica industrial lateralidad diestro, grupo sanguíneo A+, MOTIVO DE CONSULTA Dolor y disminución de la fuerza muscular de miembros inferiores ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 6 días aproximadamente y sin causa aparente, presenta dolor en miembros inferiores de predominio distal, de moderada intensidad, tipo opresivo y disminución de la fuerza muscular desde el pie hasta la rodilla en ambas extremidades inferiores, lo que dificulta la deambulación, posteriormente se presenta disminución de la fuerza muscular de miembros superiores desde la mano hasta el codo, dificultando impidiendo la prehensión. El paciente no se automedica para el dolor, por tal motivo es trasladado esta casa de Salud. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS: General. o Fiebre: No refiere o Dolor: Lo referido en la EA o Astenia: No refiere o Anorexia: No refiere. o Pérdida de peso: No refiere. Aparato respiratorio. o Disnea: No refiere o Cianosis: No refiere. o Tos: No refiere. o Hemoptisis: No refiere Aparato circulatorio. o Disnea: No refiere o Palpitaciones: No refiere o Ascitis: no refiere o Síncopes: No refiere o Lipotimias: No refiere
  • 2. Aparato digestivo. o Trastornos de la masticación: No refiere o Secreción salival: No refiere o Halitosis: No refiere o Disfagia y Odinofagia: No refiere o Pirosis: No refiere o Regurgitación: No refiere o Náusea: No refiere o Hematemesis: No refiere o Acidismo: No refiere o Hipo: No refiere o Diarrea: No refiere o Vómito: No refiere o Melenas: No refiere o Estreñimiento: No refiere o Tenesmo rectal: No refiere Hígado y vías biliares: o Coluria: No refiere o Ictericia: No refiere o Acolia: No refiere Aparato urogenital: o Volumen: normal o Ritmo y frecuencia: No refiere o Disuria: presente hace No refiere o Hematuria: No refiere o Tenesmo vesical: No refiere o Incontinencia: No refiere o Enuresis: No refiere o Característica del chorro: Sin alteración o Características físicas de la orina: Sin alteración
  • 3. Sistemas endocrino, nervioso y locomotor. o Cambios en el aspecto de la cara: No refiere o Pelo: No refiere o Sed: No refiere. o Cambios con la temperatura: No refiere o Cambios en la voz: No refiere o Temblores: No refiere o Contracturas musculares: No refiere o Cambios en la dieta: No refiere. o Disestesias o parestesias: No referido. o Parálisis: No refiere o Convulsiones: No refiere o Sueño: 8 horas o Memoria: No refiere o Tumefacción articular: No refiere o Pérdida de peso: No refiere. Órganos de los sentidos. o Aparato Ocular: epifora bilateral o Fosas Nasales y Senos Paranasales: Paciente refiere no presentar obstrucción, secreciones, sin trastornos en la olfación. o Aparato Auditivo: No refiere alteración. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Alimentación: 3 veces al día Micción: 2 veces al día Defecación: 1 vez al día Tabaco: (-) Alcohol: ( -) Drogas: (-) Sueño: 8 horas
  • 4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Clínicos: (-) Quirúrgicos: Rinoplastia hace más o menos 1 año Alérgicos: (-) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Padre: cisticercosis Abuelo paterno: Ca. Gástrico.  ANTECEDENTES SOCIO – ECONÓMICOS Paciente vive con sus padres y hermanos, en casa propia, construcción de cemento armado, cuenta con todos los servicios básicos, sin presencia de animales intradomiciliarios, refiere mantener buenas relaciones familiares. FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa de la paciente EXAMEN FÍSICO: Apariencia General: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado, afebril, biotipo masculino normosómico, presenta higiene y vestimenta en buen estado de conservación. Signos vitales: Tensión Arterial: 110 / 70 Frecuencia Cardíaca: 74 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria: 16 por minuto Temperatura Bucal: 36.5 ºC Piel y Tegumentos: Piel de tez trigueña, no presenta despigmentaciones, normotérmica, uñas lecho ungueal rosado, llenado capilar de 2 seg. Cabeza: Normocefálica, cabello fino de implantación normal para la edad y género, color negro, no quebradizo, no desprendible a la tracción, no se evidencian, masas, ni hundimientos, y no se evidencian movimientos faciales involuntarios. Ojos: cejas de implantación normal, párpados sin evidencia de edema, guardan color armónico con el resto de la piel, pestañas de implantación normal. Conjuntivas palpebrales rosadas, húmedas y lisas, escleras de color blanco y sin presencia de lesiones, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, agudeza visual conservada. Oídos: pabellones auriculares simétricos con implantación normal, conducto auditivo externo permeable sin presencia de cerumen, membrana timpánica conservada, agudeza auditiva conservada. Nariz: simétrica, permeable, sin desviaciones septales, senos frontales y maxilares, no dolorosos a la palpación, fosas nasales sin presencia de lesión.
  • 5. Boca: mucosa oral rosada, lisa y húmeda, labios rosados, piezas dentales completas, en buen estado de conservación. Cuello: simétrico, movilidad conservada, tiroides OA, no adenopatías, sin presencia ingurgitación yugular. Tórax: normosómico, simétrico, expansibilidad conservada, no presenta abombamientos, ni retracciones. Pulmones: Sonoridad pulmonar conservada, Murmullo vesicular conservado, frémito conservado, no ruidos sobreañadidos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, en 2 tonos, no soplos, no galope. Abdomen: simétrico, sin deformidades, no hay presencia de petequias, ni equimosis, a la palpación suave, depresible, no visceromegalias, no se palpan masas, reflujo hepatoyugular negativo; a la percusión timpanismo conservado, a la auscultación ruidos hidroaéreos conservados, Región Lumbar: no doloroso a la palpación, puño percusión negativa. Extremidades: Simétricas, sin lesiones, pulsos distales presentes. Examen neurológico elemental Examen Mental: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje comprensivo, memoria mediata, inmediata y tardía conservada, juicio conservado, praxia conservada, gnosis conservada. Glasgow: apertura ocular espontanea (4), respuesta motora: conservada (6), respuesta verbal (5)=14/15. Examen de Pares Craneales Par craneal I: Olfatorio Conservado Par craneal II: Óptico Conservado Par craneal III: Motor ocular Común Conservado Par craneal IV: Patético Conservado Par craneal V: Trigémino Conservado Par craneal VI: Motor ocular externo Conservado Par craneal VII: Facial Conservado Par craneal VIII: Vestibulococlear Conservado Par craneal IX: Glosofaríngeo Conservado Par craneal X: Vago Conservado Par craneal XI: Espinal Conservado Par craneal XII: Hipogloso Conservado Examen Motor: Marcha de Estepaje, paresia homogénea distal de miembros inferiores y superiores, trofismo disminuido en región distal de extremidades superiores e inferiores, reflejos osteotendinosos rotulianos, aquiliano bicipitales y tricipitales disminuidos.
  • 6. Examen del cerebelo y ganglios basales: Metrismo conservado, Coordinación normal, No movimiento involuntarios, no distonías Examen de la Sensibilidad: Sensibilidad Superficial: tacto, dolor y temperatura conservados; sensibilidad profunda: posición y vibración conservada. ANÁLISIS BASADO EN PROBLEMAS: SINTOMAS SIGNOS Dolor en miembros inferiores de moderada intensidad, tipo opresivo Trofismo disminuido en región distal de extremidades superiores e inferiores Paresia distal (desde el pie hasta la rodilla) en ambas extremidades inferiores Paresia distal en extremidades superiores e inferiores Paresia de (miembros superiores a nivel del antebrazo) en ambas extremidades inferiores Reflejos osteotendinosos rotulianos, bicipitales y tricipitales disminuidos. Marcha de Estepach AGRUPACIÓN SINDRÓMICA APARATO AFECTADO: Neurológico Síndrome Síndrome Neuropático Sintomatología de Síndrome Neuropático Sintomatología del paciente Marcha de Estepach o neuropática Si Hipotonía distal Si Atrofia distal Si Paresia distal Si Hiporreflexia Si
  • 7. Ubicación: Motilidad voluntaria: Parte Neuropática. APARATO AFECTADO: Neurológico Síndrome Síndrome de Guillain Barré Sintomatología de Síndrome de Guillan Barré Sintomatología del paciente Paresia distal en forma ascendente. Si Hiporreflexia, Arreflexia Si Dolor en extremidades Si Falta de coordinación No Parestesias No Visión borrosa No Palpitaciones No Cefalea No Mareo No Disfagia No Fiebre No Ubicación: Motilidad voluntaria: Parte Neuropática. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS: o Síndrome neuropático o Síndrome de Guillain Barré