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    U  O 123 U O 123 Presentation Transcript

    •  
    •  
    •  
    • INFECCIONES
      • Recuento de neutrófilos
      • Neutropenia: ↓ de recuento absoluto de neutrófilos (RAN)
      • - 500/ mm3  tumores sólidos
      • - 1000/ mm3  Leucemia
      • Defectos en inmunidad humoral y celular
      • Inmunidad celular  Linfocitos T
      • Alterados por  Radiación, citotóxicos, corticosteroides
      • Alteraciones en las barreras físicas
      • Puerta de entrada
      • Estado Nutricional
      • Desnutrición: ↓ Funciones fagocíticas
      • y linfocíticas
      • ↓ Cicatrización
      • e) Obstrucción
      PULMONAR  (Bacteroides, Peptococus) VÍAS URINARIAS (Pseudomonas, Klebiella)
      • Disfunción del SNC
      • Pérdida del reflejo nauseoso
      • Deterioro de la micción
      • Alteraciones en la flora bacteriana
      • Factores determinantes
      Antibióticos Bacterias y hongos del hospital
    •  
    • Leve  500/mm3, Moderada  100/mm3 Severa  debajo de esta cifra.
      • ALTO RIESGO
      • 1 . TX por leucemias o quimioterapia intensiva con trasplante de stem-cell o alogénico.
      • 2. Neutropenia por 7 días o más.
      • 3. Neutropenia menor a 7 días desde la quimioterapia.
      • Vulnerables a bacterianas, hongos, virus y parásitos.
      • RIESGO MODERADO
      • Todos los demás casos.
      • Difícil reconocer por la escasa respuesta inflamatoria “pudiendo no producir fiebre”
      • 1º episodio febril  bacterias sensibles a antibióticos.
      • Neutropenias profundas y prolongadas  infecciones por hongos y bacterias resistentes
      • El 85% de las infecciones en pacientes neutropénicos son producidas por 8 gérmenes:
      • 1. Historia clínica
      • 2. Exploración
      • 3. BHC
      • 4. Bioquímica básica (fx renal, hepática)
      • 5. RX
      • 6. Cultivos:
      • 2 Hemocultivos en portadores de catéter
      • venoso central  muestra de c/ luz y otra periférica.
      • - Urocultivo.
      • - Cultivo de heces, si diarrea
      • - Muestras de esputo si existe clínica respiratoria.
      • - Frotis para cultivo de fosas nasales, orofaringe o recto sólo si existen lesiones.
      • - LCR
    •  
      • Terapéutica empírica
      • Aminoglucósido
      • +
      • Penicilina antipseudomona / ceftacidima / Imipenem
      • AMINOGLUCOSIDOS
      • Gentamicina
      • Tobramicina
      • Amikacina
      • Nefrotoxicidad
      • Ototoxicidad
      2 mg/Kg a dosis de carga, luego por normograma 7.5 mg/ KG a dosis de carga, luego por normograma
      • PENICILINAS ANTISEUDOMONAS
      • Azlocilina
      • Mezlocilina
      • Piperacilina
      • Ticarcilina
      • Hipersensibilidad, Reacciones GI, Exantemas, Flebitis, Disfunción plaquetaria, Desequilibrio electrolítico de Sodio y Potasio.
      3g / 4hrs – 4g / 6hrs en venoclisis lenta
      • CEFTACIDIMA
      • Única cefalosporina de 3ª generación con actividad confiable contra Pseudomona aeruginosa
      • 1 g/ 8 hrs IV
      • Hipersensibilidad y superinfección.
      • Carbapenem
      • 500 mg/ 6 – 8 hrs en venoclisis lenta
      • Hipersensibilidad, efectos GI, convulsiones, aumento transitorio de enzimas hepáticas y superinfección.
      IMIPENEM
      • CIPROFLOXACINO
      • Para alérgicos a betalactamasa
      • 300 – 400 mg / 12 hrs IV
      • Insuficiencia renal
      • Combinación doble de betalactámicos
      • (Ceftacidima / Piperaciclina)
      • Betalactámicos / Monobactamicos
      • (Ceftacidima / Aztreonam)
      • Vancomicina  1g/ 12 hrs. IV
      • Sx del hombre rojo, Ototoxicidad, Nefrotoxicidad, Hipersensibilidad.
      • Teiccoplain  neutropénicos febriles
      • Metronidazol  bactericida, amebicida, tricomonicida
      • 500 mg/ 6 hrs / IV
      • Reacciones GI, Neuropatía periférica, Hipersensibilidad, Superinfección
      • Clindamicina  bacteriostática, bactericida
      • Cocos G+ y anaerobios
      • 600 – 900 mg/ 6 – 8 hrs IV
      • Reacciones GI, colitis seudomembranosa, reacciones locales, aumento de valores en PFH
      • Granulocitos funcionales para resolución
      • Fiebre por 4 – 7 días  Anfotericina B IV
      • Aspergillus fumigatus  50 – 70%
      • Aspergillus flavus
      • Invasión pulmonar
      • Piel
      • Micetoma con hemorragia
      • Senos paranasales
      • Cefalea
      • Sensibilidad dolorosa local a la presión
      • Infarto
      • Hemorragia
      TX ANFOTERICINA B Nefrotoxicidad Hipocalemia Hipomagnesemia Tromboflebitis Reacción anafiláctica
      • Candida albicans y Candida tropicalis
      • Orofaringe  Placas blancas sobre base eritematosa.
      • Vías GI
      • Dolor retroesternal, disfagia
      • Endocarditis  fiebre, soplos, fenómenos embólicos (encéfalo, riñón, bazo)
      • Catéter urinario crónico
      • candidiasis de vías urinarias, cistitis
      • TX
      • Antimicoticos locales
      • Solución bucal de Anfotericina B, Fluconazol, Ketoconazol
      • ESOFAGITIS
      • Cisplatino, Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol, Fluconazol Anfotericina B (10 – 355 mg/ 4 – 18 días) .
      • PULMONAR DISEMINADA  Anfotericina B hasta de 2 g
      • DISEMINADA  Anfotericina B con Flucitosina
      • SISTEMICA  Fluconazol IV
      Nistatina Clotrimazol
      • Cryptococcus neoformans
      • Inhalación de partículas
      • Punto de impacto  SNC
      • Pulmón  dolor torácico,
      • hemoptisis, disnea
      • Diseminación
      • Infección meníngea
      • Mucoracea (Rhizopus, Mucor, Absidia)
      • Rinocerebral
      • Fiebre, cefalea, letargia, pérdida de la vista, inflamación facial, proptosis.
      • Pulmonar
      • Infarto, hemorragia pulmonar.
      • Tos, hemoptis, fiebre, disnea.
      • Cutánea
      • Diseminada
      ANFOTERICINA B 0.7 – 1.5 mg/ Kg/ día RIFAMPICINA FLUCITOSINA TETRACICLINA Efectos GI,  enzimas hepáticas, hipoplasia de médula ósea
      • CITOMEGALOVIRUS
      • Neumonitis
      • Miliar: taquipnea, insuficiencia resp (muere en 3 días)
      • Difusa: fiebre, tos no productiva.
      • GI  ulceración, hemorragia, perforación
      • Retinitis  escotoma, visión borrosa
      • TX
      • Ganciclovir
      • Inmunoglobulina IV
      • Foscarnet
      Neutropenia, Trombocitopenia,  bilirrubina, fostatasa alcalina y creatinina Toxicidad renal, flebitis, hipocalcemia, hiperfosfatemia, ↓Hemoglobina
      • El virus se reactiva 17 días después de iniciar quimioterapia en seropositivos con trasplante de médula.
      • Lesiones mucocutáneas
      • Capas profundas 
      • hemorragia, necrosis
      • Esofagitis 
      • odinofagia, disfagia, ↓ peso
      • Neumonitis
      • Afección hepática 
      •  Transaminasas séricas
      • Encefalitis 
      • síntomas neurológicos
      • del lóbulo temporal.
      • Profilaxis  Aciclovir (250 mg/ m2/ 8hrs) IV
      • TX  Aciclovir IV (5 mg/kg/ 8 hrs/ 7 – 10 días)
      • Encefalitis (10 mg/Kg/ 8hrs/ 10 días)
      • Superinfección bacteriana
      • SNC  20 días desde iniciar exantema
      • (ataxia, meningitis)
      • Neumonitis  3 – 5 días
      • Tos, disnea, taquipnea.
      • Cianosis, dolor torácico pleurítico, hemoptisis
      • RX  infiltrados nodulares y neumonitis intersticial
      • Hepatitis   transaminasas
      • PROXILAXIS  Inmunoglobulina de Varicela Z.
      • TX  Aciclovir IV (10 mg/ Kg/ 3 día/ 5 – 10 días)
      • Diseminado  2 – 11 días después de iniciar lesiones cutáneas
      • Pulmón, hígado, SNC, vías GI
      • Meningoencefalitis  cefalea, fiebre, fotofobia, meningitis.
      • Neuralgia postherpética
      • TX
      • Pirimetamina
      • Sulfadiacina
      • Espiramicina, Clindamicina, TMP - SMZ
      Supresión de médula ósea, efectos GI, cefalea
      • ADENOVIRUS
      • Neumonía intersticial
      • Hepatitis
      • Gastroenteritis
      • Cistitis Hemorrágica
      • Meningoencefalitis
      • Virus Respiratorio sincitial
      • Neumonitis difusa
      • Fiebre, tos productiva o no, disnea.
      • TX
      • O2
      • Rivabirina 6g/diluídos en 300ml de agua estéril / 12 – 18 h/día/ 3 – 7 días
      • NEUMONIA POR NEUMOCYSTIS
      • Pneumocystis carinii
      • Fiebre, tos no productiva, disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis.
      • TX
      • TMP (20 mg/Kg/día
      • – SMZ (100 mg/Kg/ día/14 días
      • Pentamidina 4mg/kg/día IM o IV
      • Hipersensibilidad, agranulocitosis, trombocitopenia, Sx Stevens – Jhonson
      • Hipetensión, taquicardia, supresión de médula ósea
      • TOXOPLASMOSIS
      • Toxoplasma gondii
      • Afección de SNC
      • Encefalopatía difusa con o sin convulsiones
      • Meningoencefalitis
      • Lesiones en forma de masa alargada
      • Diseminada
      • Miocarditis
      • Pericarditis
      • Linfadenitis
      • TX
      • Pirimetamina
      • (Supresión de médula ósea)
      • Sulfadiacina
      • Clamidia
      • Chlamydia trachomatis
      • Eritromicina IV
      • MICOBACTERIAS  Isoniacida (Profilaxis)
      • LEGIONELLA  Eritromicina, Rifampicina
    •  
    •  
      • Transfusión de Granulocitos
      • Antibióticos profilácticos para descontaminación intestinal
      • TMP – SMZ
      • Norfloxacino
      • Ciprofloxacino
      • Inmunoglobulina IV  400 – 500 mg/Kg
      • Factores estimulantes de Colonias
      • Anticuerpos monoclonales
      • HA – 1A
    • Síndrome de la vcS
      • Causas
      • Compresión extrínseca
      • Invasión directa de un proceso patológico
      • Trombosis
      • 67 – 82%  Cáncer pulmonar
      • 5 – 15%  Linfomas
      • Timomas y tumores de células germinales
      • 3 – 20%  Métastasis (Cáncer de mama)
      • Benignas 
      • Empleo de catéter central de permanencia con su potencial trombótico asociado  Factor de riesgo adicional
      • Mediastinitis fibrosa
      • Bocio
      • Edema de cara, cuello y miembros superiores
      • Disnea y Ortopnea
      • Disfonía
      • Estridor
      • Edema lingual
      • Epistaxis
      • Desvanecimientos
      • Síncope
      • Letargia
      • Dilatación y tortuosidad de las venas de la porción superior del cuerpo.
      • Plétora
      • Cianosis de la cara
      • Proptosis
      • Cambios del sensorio
      •  presión venosa
      •  LCR
      • Signos de importancia pronóstica
      • Cefalea
      • Vértigo
      • Trastoros visuales
      • Disminución del sensorio
      • Estupor
      • Somnolencia
      • Convulsiones
      • Disfonía
      • Estridor
    •  
      • Medidas de urgencia
      • Edema cerebral o laríngeo Radioterapia inmediata
    •  
    •  
      • Favorable
      •  77% (3 – 4 días)
      •  91% (7º día)
      • Indice de fracaso  10 – 20% (trombo)
      • Recaída  50%
      • Supervivencia media  6 -7 meses
      • Ca Pulmonar y linfoma  30 meses
    •  
    • Caso:
      • Mediastinostomia anterior derecha -  
      • La exposición del mediastino, observamos la salida de liquido con características similares al del quilotorax contralateral.
      • La presencia del tumor mediastinal, vascularizado, pleomorfico y lobulado .
      E l resultado anatomo-patologico concluyo con el diagnostico de linfoma de hodgkin variedad escleronodular. Aun manteniendo un drenaje pleural derecho superior a los 3000 cc Intervención
      • A l abordaje quirúrgico por toracotomía anterior derecha paraesternal, transversal, disección y separación del plano muscular, resección del 3er. cartílago costal y abordaje sub periostico del mediastino.
       
    •  
      • 1-Las células malignas que viajan ala pleura visceral o ala parietal producen un liquido proteinaceo, que recubre toda la cavidad o
      • 2- también pueden bloquear a los linfàticos,impidiendo la reabsorción de liquido .
    •  
    •  
    •  
      • CA PULMONAR , MAS DA DERRAMES PULMONARES esto es:
      • Crecimiento de un tumor pulmonar hacia la cavidad pleural.
      • CA mama: dan metástasis a los linfáticos: los obstruyen y dan el derrame,generalmnete ispilateral al tumor primario.
      • los linfomas: obstrucción linfática especialmente en mediastino.
    •  
    • CLA AME : s-100
    •  
    •  
      • Benignos: trasudados
      • Malignos:
      • Exudados
    • OVARIO MAMA,LINFOMA.
    •  
    • mayor frecuencia,derrames pericárdicos son los de pulmón (40%), seno (23%), linfoma (17%) y leucemia
    •  
    •  
    •  
      • Cateterismo: La inserción de un cateter en el lado derecho del corazón muestra que en taponamiento se igualan las presiones diastólicas, 5mm hg entre si.
      • radiografía de tórax : muestra cardiomegalia
      • configuración de garrafón de agua
      • electrocardiograma muestra reducción en voltaje de QRS, mas especifico.
      • EL PULSO PARADOJICO SE PRESENTA EN DISTINTAS CARDIOMIOPATIAS:
      • PERICARDITIS CONSTRICTIVA
      • CHOQUE HIPOVOLEMICO
      • ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA GRAVE.
    •  
    • El paciente con derrame pericardico neoplàsico o pericarditis inducida por radiación: puede desarrollar pericarditis constrictiva hepatomegalia y ascitis.
    •  
    • Esclerosantes intermitentes: tetraciclina bleomicina,para casos crónicos.. Radioterapia externa si no hay resultado con los anteriores: ejemplo: infomas,leucemias, el que se utiliza: Fosfato cromico radioactivo
      • Es la manifestación inicial en pacientes con: cáncer de ovario
      • mama
      • Endometrio
      • Colon
      • Estomago
      • Bronquios
      • páncreas
      • Aumento del perímetro abdominal
      • Sensación de plenitud
      • Dolor abdominal difuso
      • Onda liquida en el examen abdominal
      • Aumento en la matidez del abdomen ala percusión
      • Visualización del liquido peritoneal libre en la cavidad abdominal mediante US.
      • 1-Aumento en la producción de liquido ascítico :
      • hay depósitos tumorales por sobreproducción de liquido exudado: CA OVARIO,CARCINOMATOSIS MALIGNA A CAUSA DE CANCER PANCREATICO,COLON O MAMA.
      • La enfermedad metastasica del hígado, produce ascitis a causa de insuficiencia hepática.
    •  
    •  
    •                                    Esta TAC del abdomen bajo muestra una cantidad masiva de líquido intraperitoneal (ascitis) en una paciente con cáncer de ovario
    • si solo vine por que tenia crecidito el estomago
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
      • Puede ocurrir hacia el interior :
      • de la luz intestinal
      • o en el interior del propio tumor
      • o interior del órgano de origen
      • hacia la cavidad corporal o hacia el retroperitoneo.
    •  
      • Ulceras
      • Varices
      • sd. Mallory-Weiss
      • Erosiones gastro-duodenales
      • Esofagitis erosiva
      • Malignidad
      • Causa no identificada
      • 35-62%
      • 4-31%
      • 4-13%
      • 3-11%
      • 2-8%
      • 1-4%
      • 7-25%
    •  
      • por tumores:
      • Se manifiesta por anemia hipocromía micrositica causada por la perdida oculta en sangre.
      • ESTA USULAMENTE SE AUTOLIMITA Y NO REQUIERE CIRUGÌA.
      PUEDE CONTROLARSE POR COAGULACION ENDOSCOPICA.
    • Tratamiento: Dejan de sangrar en forma espontanea y los que continúan deben someterse a angiografía . Infusión intraarterial de vasopresina o embolizaciond e la arteria gástrica izquierda para controlar la hemorragia.
      • La esofagitis por cándida es frecuente en pacientes oncológicos :
      • PUEDE CAUSAR:
      • ulceración esofágica longitudinal y hemorragia
      • Los tumores hepáticos metástasis del hígado:
      • afectación hepática en trastornos mileoproliferativos:
      • Producen una obstrucción intensa al flujo sanguíneo porta ocasionando hipertensión porta y varices esofágicas ( sangran)
      • ADENOCARCINOMA GASTRICO :
      • Usualmente es oculta pero pude ocurrir hemorragia masiva por necrosis tumoral requiere cirugía de urgencia.
      • Linfomas gástricos sangran durante la quimioterapia
      • Conforme el tumor responde al tratamiento medicamentoso y sufren necrosis puede ocurrir sangrado masivo del tubo digestivo alto.
      • Leiomisarcoma,melanoma metastasico ,: también pueden causar hemorragia
    •  
    • La enteritis por radiación es un trastorno funcional del intestino grueso y delgado que ocurre durante o después de un curso de radioterapia al abdomen, pelvis o recto. REDUCIR LA DOSIS.
    • CASO: Se trata de una paciente de 31 años que ingresa en nuestro centro en dos ocasiones con un cuadro de anemia severa. En el segundo de los ingresos presenta además deposiciones melénicas. El hemograma realizado al ingreso revela un hematocrito del 24% (valores normales 36-45%) y una hemoglobina de 8 g/dl (12-15,6 g/dl).
      • TUMORES COLONICOS RECTALES: POCO COMUN
    •  
    • Urgencias del Sistema Nervioso Central:
      • Metástasis Encefálica
      • Compresión Medular
      • Meningitis Carcinomatosa
      • Es una de las complicaciones más frecuentes del cáncer.
      • Representan del 15 a 30% de todas las lesiones intracraneales.
      • 50% de los px. presentan múltiples metástasis.
    • Tipo Frecuencia (%) Melanoma 40 a 50 Tumor de células germinales 50 a 60 Ca. Broncopulmonar De cel. Pequeñas Formas indiferenciadas De cel. escamosas 40 a 50 48 17 17 Mama 40 a 50 Renal 20 Cabeza y Cuello Gastrointestinal + higado y páncreas 20 25 2 a 15
    • *Patogénesis:
      • Diseminación Hematógena.
      Tipo Frecuencia (%) Pulmón 60 a 65 Mama 15 a 20 Riñón y vías urinarias 6 a 10 Tracto Gastrointestinal 5 a 8 Melanoma 5 a 7
    • Metástasis Encefálica
    • Al ignorar el mx de propagación la patogénesis incluye:
      • 1) propagación a través del plexo venoso de Batson.
      • 2) émbolo tumoral a través de un agujero oval permeable.
      • 3)Tumor de origen pulmonar detectable sólo por medio del microscopio
    • Localización metastásica:
      • Distribución proporcional al flujo sanguíneo que recibe cada área encefálica:
      • 80% situados dentro de los hemisferios, incluyendo materia gris y blanca.
      • 15% en cerebelo.
      • < 5% en el tallo cerebral.
    • *Datos Clínicos:
      • A) Síntomas y Signos: 40% refieren cefalea 25% Papiledema 15% convulsiones 5 al 10% Deficiencias Neurológicas 1 a 2% Encefalopatía
      • B) Pruebas Diagnósticas:
      • TC  mejora administrando al px. Dosis doble del medio de contraste IV Biopsia  cuando el tumor primario es desconocido IRM
      • Diagnóstico Diferencial: - Tumor encefálico primario - Absceso Cerebral - apoplejía - hemorragia
    • * Tratamiento:
      • Considerar edo. neurológico, grado de afectación sistémica asi como número y sitio de metástasis en el px.
      • Corticoesteroides  - Dexametasona 4mg/d VO dividida en 4 tomas. - Se continua durante el curso de la RT y se suspende gradualmente al completarla.
      • RT  - Dosis por fracción varía de 150 a 400 cGy por día durante 5 a 10 días. Total de 3000 a 5000 cGy.
      • QT
    • * Pronóstico:
      • Adverso.
      • Sin tratamiento  supervivencia 1 mes.
      • Con corticoesteroides  2 meses.
      • Adicion de RT  de 3 a 6 meses.
      • Metástasis única, control sistémico de la enfermedad primaria + cx y RT  10 meses
    • Compresión Medular
    • *Incidencia:
      • Ocurre en un 5% de los px. oncológicos.
      • 5 a 40% se considera un signo con el que se presenta una malignidad.
      • 60 a 70% afectn Columna Torácica.
      • 3 al 5% son lesiones intramedulares.
      • 90% se originan por extensión de lesiones vertebrales al espacio peridural.
      • Además de las Neoplasias, otros factores que causan compresión medular son: - Fractura vertebral patológica - Cifosis - Inestabilidad vertebral
    • Neoplasia Primaria Frecuencia de Metástasis epidurales (%) Pulmón 12 a 33 Mama 16 a 28 Linfoma/Leucemia 6 a 16 Próstata 4 a 9 Mieloma 3 a 7 Renal 3 a 7 Desconocido 2 a 14
    • *Fisiopatología:
      • Por compresión directa la MO hay lesión, desmielinización, daño axonal y compromiso vascular secundario que Conduce a  Isquemia Edema Infarto de la MO
    • *Datos Clínicos:
      • A) Signos y Síntomas:
      • *Dolor  90% de los px. Sordo y constante, aumenta en posición supina, y se aliva de pie o sentado. - Dolor Radicular  50 al 75%. Unilateral, frecuente en region cervical y lumbar.
      • *Síntomas Neurológicos  2/3 presentan debilidad, alteraciónes sensitivas, disfunción de la vejiga y del intestino.
      • Otras… - Ataxia en la marcha sin debilidad - Herpes Zóster - Sx. Brown – Séquard - Sx. De cono medular de retención urinaria aguda y estreñimiento.
      • B) Pruebas Diagnósticas: Sospechar en todo paciente oncológico con dolor lumbar
      • - Radiografía Simple Detección en 80-90%
          • Erosión de pediculos cervicales
          • Lesiones líticas o blásticas
          • Colapso Vertebral
          • Masas parespinales.
      • IRM:
          • Mejor visualización
          • No invasiva
          • Permite distinguir masas
      • - Mielografía
      • - TC  Prueba Estándar
    • * Diagnóstico Diferencial:
      • Absceso Epidural
      • Hernia de disco
      • Mielopatía por radiación
    • *Tratamiento:
      • Corticoesteroides:
        • Dexametasona (100mg en bolo)
          • Contraindicado en alteración neurológica
      • Radioterapia: Remite dolor en 85%
        • Gran eficacia
        • Uso limitado
        • Mejor resultado + esteroides
      • Quirúrgico
        • En columnas inestables
        • Si hay compresión ósea
        • Zona previamente radiada
      • Remite dolor en 80% de los casos
    • * Pronóstico:
      • Alivio del dolor en un 70 a 80% después del tratamiento con radiación y corticoesteroies.
    • Meningitis Carcinomatosa
      • La metástasis leptomeninge implica la propagación de las células malignas a espacios subaracnoideos  originando células tumorales que flotan libres en el LCR
    • *Incidencia:
      • Ocurre en un 75% entre los adenocarcinomas.
      Tipo Frecuencia (%) Mama 22 a 64 Pulmón 10 a 41 Melanoma 10 a 19 Tracto GI 1 a 6 Tracto GU 1 a 4
      • Meduloblastoma  neoplasia primaria del SNC que invade el espacio leptomeningeo.
      •  Son otros tumores que involucran las vías del LCR:
      • Ependimoma y Tumores de las células germinales
      • Oligodendroglioma, Glioblastoma
    • *Patogénesis:
      • Propagación Hematógena  venas aracnoideas.
      • Extensión Directa (metástasis a duramadre, corteza encefálica superfical, etc).
      • Propagación a lo largo de vainas perinerviosas de los nervios craneales o raíces espinles.
      • Al llegar al espacio del LCR  se establecen en áreas de estasis ( base del encéfalo y a lo largo de la cola de caballo).
    • *Datos Clínicos:
      • A) Síntomas y Signos: los que indican afeccion multifocal del encéfalo, nervios craneales o raíces los nervios espinales
      • Alteración de la Función Cognoscitiva:  debida a infiltración difusa de la superficie del encéfalo por el tumor o aumento de la PIC secundaria a hidrocefalia.
      • Cefalea
      • Vómitos
      • Alteración del estado mental.
      • Convulsiones focales
      • Afectación de los nervios craneales:
      Dato: NC afectados: Paresia motora ocular III, IV, V Debilidad facial VII Pérdida de la audición VIII Pérdida visual II Entumecimiento facial, dolor V Disfonia, Disfagia IX,X
      • Afección de la cola de caballo (signos radiculares): - dolor - pérdida sensitiva en dermatomas - debilidad - asimetría refleja - manifestaciones intestinales y vesicales.
      • B) Pruebas Diagnósticas: - consiste en domostar la presencia de células malignas en el LCR: 1er. Punción Lumbar (50%) positiva. 3era. Punción aumenta sensibilidad diagnóstica en un  85%
      • - Estudios Radiológicos - IRM con gadolinio Descartar - TC anomalías
      • - Mielografía  cuando el LCR es inespecífico y los síntomas confusos.
      • - Marcadores Bioquímicos del LCR  utiles para evaluar la respuesta al tx.
    • *Diagnóstico Diferencial:
      • Meningitis Infecciosa.
      • Metástasis encefálicas
      • Apoplejia
      • Absceso Cerebral
      • Compresión Medular
      • Plexopatía braquial o lumbar
      • Metástasis intramedulares
      • Mielopatía por radiación
    • *Tratamiento:
      • Si no se trata produce muerte por Disfunción Neurológica.
      • Combinaciones de RT, QT intratecal y QT sistémica.
      • RT  a dosis de 2000 a 3000 cGy en 10 a 15 fracciones para evitar Mielosupresión.
      • QT  a través de un reservorio intraventricular (Ommaya). Metrotexate a dosis de 12 a 20 mg 2 veces por semana + Leucovorin (vs. Mielosupresión).
    • *Pronóstico:
      • Rt + QT intratecal  75 a 80% de los px con leucemia y linfoma tendrán respuesta favorable.
    • *Complicaciones:
      • Leucoencefalopatía  cambios de conducta o cognoscitivos, demencia, cuadriparesia espástica y somnolencia.
    • Hipercalcemia en Oncología
      • En la población general, el cáncer es la causa mas común de hipercalcemia.
      • Frecuente en px con carcinomas de las células epiteliales de cabeza y cuello, laringe y orofaringe. Ca de páncreas, riñon y ovario.
      • Ocurre con mayor frecuencia en px. con las malignidades mas frecuentes como Ca. Pulmón y Ca. Mama.
    • *Fisiopatología:
      • A) Factor de Crecimiento transformante Alfa (FCTalfa). - Producido por células tumorales in vitro. - Polipéptido que estimula el crecimiento y replicación celular. - Estimulador potente de resorción ósea, aumentando la formación de osteoclastos. - Inyección in vivo  aumenta calcio plasmático.
      • B) Péptidos relacionados con hormona paratiroidea. (PTH) - Factor producido por tumores asociados al Sx. Hipercalcemia humoral. - Se fija y activa a los receptores PTH. - Estimula la resorción ósea - Aumenta la reabsorción tubular renal de calcio. - Incrementa el calcio plasmático in vivo.
      • C) Interleucina-1 Alfa (IL-1 Alfa). - Se relaciona con varios tumores asociados con hipercalcemia. - Junto con IL-Beta son potentes factores de resorción ósea, favoreciendo proliferación de osteoclastos.
      • D) Factor de Necrosis Tumoral (TNF): - TNFalfa,TNFbeta(linfotoxinas)  mediador de la destrucción ósea en el Mieloma Humano, - Estimulación de osteoclastos, favoreciendo a la formación de lagunas de resorción ósea.
      • E)1,25-Dihidroxivitamina D: - Aumentado en  linfomas de Células T y B y enfermedad de Hodgkin. - es producida por las células infectadas en HTLV tipo1 aumentando sus niveles, causando síntesis extrarrenal.
    • *Datos Clínicos:
      • A) Presentación con hipercalcemia: - Al practicarse estudios adicionales, se encuentra un cáncer oculto sin evidencia de enfermedad maligna. - la malignidad oculta es mas común en niños.
      • B) Datos de Laboratorio:  determinar mediciones de Calcio ionizado en suero y sangre. - fósforo - AMP - excreción urinaria de calcio - ácido-gama-carboxiglutámico - fosfatasa alcalina - creatinina
    • *Tratamiento:
      • A) Solución Salina Normal: - Primera opción. - Administrar de 5 a 10L IV por 24hrs, seguido de 2 a 3L los sig 3 días. - favorece la diuresis sodio - aumenta excreción de calcio
      • B) Bifosfonatos - Etidronato  respuesta favorable a dosis de 7.5 mg/kg IV durante 5 a 7 días asociado a 2 a 3L de solución salina al día.
      • - Pamidronato  Fármaco preferido. - Respuesta favorable a dosis de 60 a 90mg IV durante las primeras 24 hrs.
      • C) Calcitonina y Corticoesteroides:
      • Calcitonina de Salmon 200 UI cada 12 hrs. Vía subcutánea.
      • Hidrocortisona a dosis de 100mg c/6hrs IV o Prednisona 40mg/d VO.  Eficacia, acción rápida y menor toxicidad.  Utilizada en px con falla renal.
      • D) Plicamicina (Mitramicina): - eficaz 80% - CI en px con insuficiencia renal - Nefrotóxica - Dosis de 25mg/kg administrados por venoclisis lenta durante 4 hrs.
      • F) Fosfato oral: - útil en px con fósforo sérico < 3.8mg/dL. - en px ambulatorios y que requieran terapéutica VO. - Dosis de 2g/d dividida en 4 tomas - CI en px con deterioro de la fnc renal.
      • G) Nitrato de Galio: - eficaz - utilizarse en px que no respondan al pamidronato.
    • *Tratamiento de Urgencia:
      • Requerido en px. con Ca. sérico >13mg/dL.
      • De 3 a 5 L de solución salina IV, para promover diuresis de ca y asegurar volumen normal de LEC.
      • Administración simultánea de Diuréticos de Asa. 40mg en bolo c/6hrs.
      • Aplicación inmediata de Calcitonina de salmón 200 UI c/12hrs.
      • En px. con deterioro de la fnc renal  calcitonina + glucocorticoides