Tumores De Tiroides

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Tumores De Tiroides

  1. 1. TUMORES DE TIROIDES
  2. 2. <ul><li>Es el tipo más frecuente de neoplasia endocrina </li></ul><ul><li>Principal causa de mortalidad por cánceres endocrinos </li></ul>
  3. 3. Composición histológica normal de la glándula tiroides Células foliculares Células Parafoliculares ó células C Concentran yodo y producción de hormona tiroidea Calcitonina Ca diferenciado y Ca anaplásico Ca medular de tiroides
  4. 4. Células foliculares Células parafoliculares
  5. 5. <ul><li>CATEGORÍAS % DEL TOTAL </li></ul><ul><li>Cáncer diferenciado 87 – 90 </li></ul><ul><ul><li>Papilar 75 </li></ul></ul><ul><ul><li>Folicular 10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Células de Hürthle 2 - 4 </li></ul></ul><ul><li>Cáncer anaplásico 1 - 2 </li></ul><ul><li>Cáncer medular de tiroides 5 - 9 </li></ul><ul><ul><li>Esporádico 6 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hereditario 3 </li></ul></ul><ul><li>Linfoma 1 - 3 </li></ul><ul><li>Sarcoma y neoplasias raras < 1 </li></ul>
  6. 6. PREVALENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOS SEXO EDAD RADIACIÓN IONIZANTE
  7. 7. EN MUCHOS CASOS, LA DETECCIÓN: <ul><li>Paciente asintomático durante la exploración física </li></ul><ul><li>Probabilidad de malignidad varía entre 5% y el 10% </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de carcinogenicidad son los varones y pacientes de edades extremas </li></ul><ul><li>Probabilidad de que los nódulos encontrados en pacientes con antecedentes de irradiación del cuello en la infancia sean malignos varía entre el 33% y el 37% </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Presencia de un nódulo solitario es más preocupante que un tiroides multinodular </li></ul><ul><li>Un nódulo dominante o un nódulo que cambie de tamaño en presencia de bocio multinodular justifica para una investigación a fondo </li></ul><ul><li>Presencia de masa de rápido crecimiento en personas con tiroiditis de Hashimoto es altamente sospechosa de un linfoma de tiroides </li></ul><ul><li>Pacientes con enfermedad de Graves y nódulos tiroideos pueden tener mayor riesgo de cáncer </li></ul>
  9. 9. DIAGNÓSTICO <ul><li>Exploración con radionucleidos </li></ul><ul><li>Niveles séricos de calcitonina </li></ul><ul><li>Ultrasonografía de alta densidad </li></ul><ul><ul><li>-nódulo </li></ul></ul><ul><ul><li>-nódulos múltiples </li></ul></ul><ul><ul><li>-para realizar biopsia </li></ul></ul>
  10. 10. <ul><li>Biopsia aspirativa con aguja fina </li></ul>-disminución del número total de operaciones de tiroides -disminución del costo de los tratamientos -exactitud del diagnóstico citológico entre el 70% y 97%
  11. 11. Técnica
  12. 13. RESULTADOS <ul><li>Benigna o negativa </li></ul><ul><li>Sospechosa </li></ul><ul><li>Indeterminada </li></ul><ul><li>Maligna </li></ul><ul><li>Muestra insuficiente </li></ul>
  13. 14. El juicio clínico debe dictar el curso de actuación en estos casos: Nódulo duro y grande, fijado al tejido circundante y doloroso. Biopsia (-) Crecimiento del nódulo a pesar de tratamiento supresor. QX Tirotoxicosis  osteoporosis Mujeres postmenopáusicas que no recibieron tratamiento de reposición de estrógenos Osteoporosis
  14. 15. CARCINOMA DE TIROIDES DIFERENCIADO
  15. 16. Carcinoma papilar Carcinoma folicular Mujeres 2.5 veces INCIDENCIA <ul><li>Caucásicos </li></ul><ul><li>Afroamericanos (carcinoma folicular) </li></ul><ul><li>15% raza blanca y 34% raza negra (carcinoma folicular) </li></ul>
  16. 17. ETIOLOGÍA <ul><li>Radiación </li></ul><ul><ul><li>Externa: con fines médicos; armas nucleares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Interna: ingesta de isótopos radioactivos de yodo </li></ul></ul><ul><li>Edad durante la exposición </li></ul><ul><li>Dosis-respuesta </li></ul><ul><li>Período de latencia del cáncer </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Dieta </li></ul><ul><ul><li>Deficiente en yodo </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevado contenido de verduras de las crucíferas (f) </li></ul></ul><ul><ul><li>Consumo elevado de mariscos.(p) </li></ul></ul><ul><li>Hormonas sexuales femeninas </li></ul><ul><li>Número de hijos </li></ul><ul><li>Menopausia precoz </li></ul><ul><li>ACOS </li></ul><ul><li>Edad avanzada en su primer embarazo </li></ul><ul><li>*obesidad </li></ul>
  18. 19. <ul><li>Se derivan de: </li></ul><ul><li>El grado de invasividad clínica varía según el tipo de carcinoma. </li></ul>PATOLOGÍA
  19. 20. PATOLOGÍA <ul><li>Según su agresividad clínica hay 3 categorías: </li></ul>
  20. 21. PATOLOGÍA CARCINOMA PAPILAR <ul><li>80-85% de tumores epiteliales malignos de tiroides. </li></ul><ul><li>Aspecto macroscópico: </li></ul><ul><ul><li>Aspecto variable </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminutos o grandes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Subcapsulares o extracapsulares. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Suelen ser una masa firme, blanca de 2-3 cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden tener degeneración quística, calcificación o incluso osificación. </li></ul></ul>
  21. 22. PATOLOGÍA CARCINOMA PAPILAR
  22. 23. PATOLOGÍA CARCINOMA PAPILAR <ul><li>Aspecto microscópico: </li></ul>PAPILAS * Variante folicular
  23. 24. <ul><li>OMS lo ha descrito como “una neoplasia epitelial invasiva del tiroides que presenta un conjunto distintivo de características nucleares”. </li></ul>PATOLOGÍA CARCINOMA PAPILAR <ul><li>CARACTERÍSTICAS NUCLEARES </li></ul><ul><li>Grandes, forma ovoide. </li></ul><ul><li>Membranas nucleares gruesas. </li></ul><ul><li>Núcleos presionados contra membrana nuclear. </li></ul><ul><li>Surcos intranucleares. </li></ul><ul><li>Intrusiones citoplásmicas. </li></ul><ul><li>Núcleos superpuestos . </li></ul>
  24. 25. PATOLOGÍA CARCINOMA PAPILAR <ul><li>Tiende a invadir los espacios linfáticos: </li></ul><ul><ul><li>Lesiones multifocales y </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevada incidencia de metástasis en linfáticos regionales. </li></ul></ul>
  25. 26. PATOLOGÍA CARCINOMA FOLICULAR <ul><li>Representa entre el 5-10%. </li></ul><ul><li>La mayoría de estos representan la variante folicular del carcinoma papilar y comparten sus características biológicas, historia natural y pronóstico. </li></ul>
  26. 27. PATOLOGÍA CARCINOMA FOLICULAR <ul><li>Aspecto macroscópico: </li></ul><ul><ul><li>Unifocal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rodeado por gruesa cápsula que la invade o atraviesa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión vascular es frecuente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser folicular, trabecular, sólido o combinaciones de los 3 tipos. </li></ul></ul>
  27. 29. PATOLOGÍA CARCINOMA FOLICULAR <ul><li>Aspecto microscópico: </li></ul><ul><ul><li>Mismas características nucleares que los foliculares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden ser mas grandes o pleomórficos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Claridad, forma alargada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Son más propensos a invadir el sistema venoso que el linfático. </li></ul></ul>
  28. 30. 1a: Carcinoma folicular tiroideo con cápsula engrosada e infiltrada, compuesto de pequeños folículos tiroideos; 1b y d: Células tumorales invadiendo el espacio vascular; 1c: Pequeña arquitectura folicular con células alargadas.
  29. 31. PATOLOGÍA TUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIA <ul><li>CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE </li></ul><ul><li>Término patológico correcto es carcinoma oncocítico de tiroides. </li></ul><ul><li>Muy controversial. </li></ul><ul><ul><li>Al principio todas las lesiones se consideraban malignas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ahora se sabe que solo el 33% lo son. </li></ul></ul>
  30. 32. PATOLOGÍA TUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIA <ul><li>CARCINOMA INSULAR </li></ul><ul><li>Derivado de células foliculares. </li></ul><ul><li>Crecimiento y vascularidad similares al carcinoma medular. </li></ul><ul><li>Invade tanto sistema linfático como el venoso y frecuentemente produce metástasis regionales y a distancia. </li></ul>
  31. 33. PATOLOGÍA TUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIA <ul><li>CARCINOMA INSULAR </li></ul><ul><li>Suele detectarse junto con un cáncer diferenciado (normalmente papilar). </li></ul><ul><li>Pronóstico reservado: </li></ul><ul><ul><li>Supervivencia a 5 años del 40%. </li></ul></ul>
  32. 34. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO <ul><li>Manifestación clínica típica: Nódulo asintomático la tiroides. </li></ul><ul><li>Síntomas raros: Ronquera, disnea y disfagia (síntomas invasivos). </li></ul><ul><ul><li>Reflejan invasión de n. laríngeo recurrente, tráquea y esófago. </li></ul></ul><ul><li>Linfadenopatía cervical palpable. </li></ul><ul><li>Pruebas de función de tiroides normales. </li></ul>
  33. 35. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO <ul><li>Historia clínica: </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes de exposición a radiación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rápido crecimiento de nódulo tiroideo. </li></ul></ul><ul><li>Nódulos no palpables, accidentalmente detectados en estudios de imagen. </li></ul><ul><ul><li>P.ej: USG del cuello por enfermedad paratiroidea. </li></ul></ul>
  34. 36. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO
  35. 37. HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO <ul><li>Ca de tiroides diferenciado es una neoplasia sólida relativamente indolente y con una tasa de supervivencia a largo plazo favorable. </li></ul><ul><li>Las metástasis de linfáticos regionales NO están correlacionadas con la supervivencia , pero si con la recurrencia local de la enfermedad. </li></ul>
  36. 38. HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
  37. 39. HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO ESQUEMAS DE CATEGORIZACIÓN DE RIESGO <ul><li>AMES: Edad, metástasis, extensión del cáncer primario, tamaño del tumor. </li></ul><ul><ul><li>Bajo riesgo/Alto riesgo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edad: Hombres <41 a, mujeres <51 a/hombres >40 a, mujeres >50 a. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metástasis: No/sí. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión: papilar o folicular intratiroideo con ligera invasión de cápsula/extratiroideo papilar o folicular con invasión importante. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tamaño: < 5 cm/> 5 cm. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes de bajo riesgo son (1) cualquier grupo de edad de bajo riesgo sin metástasis o (2) grupos de edad de alto riesgo sin metástasis y con extensión y tamaño de bajo riesgo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes de alto riesgo son (1) cualquier paciente con metástasis o (2) grupos de edad de alto riesgo con extensión o tamaño de alto riesgo. </li></ul></ul><ul><li>DAMES: Sistema AMES modificado según el contenido de ADN de las células tumorales medido con citometría </li></ul><ul><ul><li>AMES de bajo riesgo + euploidía= bajo riesgo. </li></ul></ul><ul><ul><li>AMEs bajo riesgo + aneuploidía= riesgo intermedio. </li></ul></ul><ul><ul><li>AMES alto riesgo + aneuploidía= alto riesgo. </li></ul></ul>
  38. 40. HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO ESQUEMAS DE CATEGORIZACIÓN DE RIESGO <ul><li>AGES: edad, grado de tumor, extensión, tamaño </li></ul><ul><ul><li>Valor predictivo (VP)= 0,05 x edad en años (pacientes < 40 a= 0), +1 (grado2) o +3 (grados 3 o 4), +1 (si es extratiroideo) o +3 (si hay metástasis), +0,2 x tamaño del tumor en cm (diamétro máximo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rango de VP: 0-11, 65 mediana 2,6 </li></ul></ul><ul><ul><li>Categorías de riesgo: 0-3,99; 4-4,99; 5-5,99; > 6 </li></ul></ul><ul><li>MACIS: Metástasis, edad, resección completa, invasión tamaño </li></ul><ul><ul><li>VP= 3,1 (edad <39 a) o 0,08 x edad (si edad >40 a), +0,3 x tamaño del tumor en cm, +1 (en caso de resección incompleta), +1 (en caso de invasión local, +3 (en caso de metástasis distantes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Categorías de riesgo VP: 0-5,99; 6-6,99; 7-7,99; > 8 </li></ul></ul>
  39. 41. HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO TASAS DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES BASADAS EN DISTINTOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL PRONÓSTICO Grupo de riesgo AMES Riesgo bajo Riesgo alto Tasa global de supervivencia Tasa de supervivencia libre de enfermedad 98% 95% 54% 45% Grupo de riesgo DAMES Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Tasa de supervivencia libre de enfermedad 92% 45% 0% VP AGES <4 4-5 5-6 >6 Tasa de supervivencia a 20 años 99% 80% 33% 13% VP MACIS <6 6-7 7-8 >8 Tasa de supervivencia a 20 años 99% 89% 56% 24%
  40. 42. HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO <ul><li>Los carcinomas de células de Hurthle tienen la misma historia natural y la misma tasa de supervivencia que los carcinomas foliculares. </li></ul>
  41. 43. CIRUGIA DEL CANCER BIEN DIFERENCIADO DE TIROIDES
  42. 44. Selecciòn de los pacientes Extensiòn de la resección
  43. 45. Citologia con AAF <ul><li>Aumenta la proporciòn de nodulos cancerosos sometidos a resecciòn qx. </li></ul><ul><li>Antes se usaban secciones congeladas. </li></ul><ul><li>Ahora solo cuando la AAF es dudosa. </li></ul>La mayoria neoplasias foliculares
  44. 46. Extensión de la resecciòn quirúrgica Lobectomìa Tiroidectomìa casi total Tiroidectomìa subtotal Tiroidectomìa total
  45. 47. La diferencia radica en el tratamiento del lobulo contralateral y su relaciòn con el pronosticoy morbilidad.
  46. 48. Lobectomia <ul><li>El lobulo contralateral no se extirpa. </li></ul><ul><li>Se examina y se palpa para detectar anomalìas. </li></ul>
  47. 49. Tiroidectomìa subtotal <ul><li>Deja borde de entre 2-4gr de tej en parte lat. Superior de lobulo contralateral. </li></ul><ul><li>No se corta n. laringeo recrrente </li></ul><ul><li>No se arriesga riego sang. </li></ul>
  48. 50. Tiroidectomìa casi total <ul><li>Deja menos de 1 gr. </li></ul><ul><li>Protege N. laringeo </li></ul><ul><li>No asegura irrigaciòn de paratiroides </li></ul>
  49. 51. Tiroidectomìa total <ul><li>Se extirpan los dos lobulos </li></ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul><ul><li>Daño a N. laringeo recurrente </li></ul>
  50. 52. <ul><li>Tener en cuenta las diversidades anatòmicas. </li></ul>
  51. 53. TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO CA papilar mayor 1.5 cm CA folicular Tiroidectomìa total o casi total.
  52. 54. Uso despues de la resecciòn total Detectar enf. Metastasica y destrucciòn de CA residual. Reduce mortalidad,recurrencia y metàstasis
  53. 55. <ul><li>No hay dosis normalizada </li></ul><ul><li>30 mCi de I </li></ul><ul><li>Px mas edad y riesgo, resecciòn incompleta o metàstasis </li></ul>.(recurrencia.repetir tx) 100-150 mCi hasta un tope de 300mCi
  54. 56. <ul><li>Metàstasis a ganglios. Indicado para reducir recidivas. </li></ul><ul><li>Detecciòn de metàstasis pulmonares </li></ul>La ablaciòn se hace 6 semanas despues de la qx. Se provoca un hipotiroidismo con triyodotironina
  55. 57. Mediciones de la tiroglobulina <ul><li>Marcador tumoral </li></ul>Mas sensible en px que se les retira el tx supresor de hormona tiroidea y que presentan hipotiroidismo evidente Mediciones superiores a 8 ng/ml
  56. 58. Adyuvantes del tratamiento con yodo radiactivo <ul><li>TSH bovina </li></ul><ul><li>TSH endogena </li></ul><ul><li>TSH recombinante </li></ul><ul><li>Litio </li></ul>El éxito depende de que el tejido concentre yodo radiactivo cuando es estimulado por TSH.
  57. 59. Complicaciones Sialadenitis Nauseas Supresiòn medula osea Func. Testicular y espermatogènesis Incidencia de leucemia cuando dòsis es mas de 800mCi CA vejiga
  58. 60. Quimioterapia <ul><li>Doxorrubicina </li></ul><ul><li>Cisplatino </li></ul><ul><li>VP16 </li></ul><ul><li>Carboplatino </li></ul>
  59. 61. Radioterapia Beneficio limitado Radioterapia fraccionada y doxorrubicina (sensibilizante al agente quimioterapeutico)
  60. 62. Cáncer Anaplasico de Tiroides.
  61. 63. <ul><li>Supervivencia de 4- 5 meses desde su dx. </li></ul><ul><li>1-3 % del total de los casos. </li></ul><ul><ul><li>Profilaxis con yodo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminucion de Bocio endemico. </li></ul></ul><ul><li>63 – 74 años igual en hombres y mujeres. </li></ul>
  62. 64. <ul><li>Se asocia a un Dx. Previo o concurrente de Ca. Diferenciado. </li></ul><ul><ul><li>Surge de desdiferenciación de un ca. Bien diferenciado de tiroides previo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Su crecimiento agresivo puede acabar con las evidencias previas de un tumor diferenciado. </li></ul></ul>
  63. 65. Manifestaciones Clínicas <ul><li>Masa palpable de 8-9 cm. </li></ul><ul><li>La invasión de la tráquea, laringe y N. laringeo recurrente </li></ul><ul><li> Ronquera, Insuficiencia respiratoria de las vías aéreas superiores </li></ul><ul><li>Esófago  Disfagia. </li></ul>
  64. 66. Tx. <ul><li>Tiroidectomia. </li></ul><ul><li>Tumores -5cm  Doxorrubicina y Platino. </li></ul>
  65. 67. Cáncer Medular de Tiroides. <ul><li>Neoplasia tiroidea sólida sin histología folicular, con alta metástasis a ganglios linfáticos. </li></ul>
  66. 68. <ul><li>Esporádico  adultos 50 – 60 años </li></ul><ul><li>Familiar (MEN 2 y No asociado a MEN 2) </li></ul><ul><li>Jóvenes y niños. </li></ul><ul><li>3- 15% de todos los canceres de Tiroides. </li></ul><ul><li>Asociado a radiación. </li></ul>
  67. 69. CARACTERÍSTICAS DE LAS FORMAS ESPORÁDICA Y HEREDITARIA 50% 0-17% 0% 30% Mortalidad 0% 56-100% 70-80% 14-30% MTC curado 20% 0-3% 0% 12% Metástasis distantes al momento del diganóstico 38% 14% 10-20% 40-50% Ganglios linfáticos afectados al momento del diagnóstico Bilateral Bilateral Bilateral Unilateral Extensión de la enfermedad <ul><li>Feocromocitoma </li></ul><ul><li>Constitución marfanoide </li></ul><ul><li>Neuromas en mocusa oral y ocular </li></ul><ul><li>Ganglioneuromas GI </li></ul><ul><li>Feocromocitoma </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo </li></ul>Ninguna Ninguna Enfermedades asociadas M=F M=F M=F M=F Sexo 15-20 24-27 43-45 42-45 Edad en el momento del diagnóstico MEN 2B MEN 2 A No MEN Esporádico HEREDITARIOS
  68. 71. <ul><li>Se origina de las células C parafoliculares , que forma parte del sistema de captación y descarboxilacion de aminas (APUD). </li></ul><ul><li>Calcitonina ( 300 – 1000pg/Ml). </li></ul><ul><li>+ pentagastrina, calcio. </li></ul>
  69. 72. Manifestaciones Clínicas <ul><li>MTC hereditario es detectado por analisis moleculares, medición de calcitonina sérica basal. </li></ul><ul><li>Esporadicos sintomas de masa tiroidea; hiperplasia de cel. C </li></ul>
  70. 73. Tx. <ul><li>Tiroidectomia total con resección completa de los ganglios paraesternales. </li></ul>
  71. 74. Neoplasias Secundarias <ul><li>- 1 % de los Ca. De Tiroides. </li></ul><ul><li>Carcinoma primario de Cel. Renales (23%) </li></ul><ul><li>Mama (16%). </li></ul><ul><li>Pulmón (15%). </li></ul><ul><li>Melanoma (5%). </li></ul><ul><li>Colon y laringe (4.5%) </li></ul><ul><li>Tx. Tiroidectomía paliativa </li></ul>

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