Tiroides

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  • E tiroides normal esta compuesto histologicamente por dos grandes tipos de celulas parenquimatosas. *CELULAS FOLICULARES: llenan los foliculos coloidales, concentran yodo e intevienen en la produccion de hormona tiroidea. *CELULAS CE: producen calcitonina.
  • incidencia
  • FACTORES QUE DETERMINAN LA PREVALENCIA LA EXPOSICION  mayor tendencia si se expuso en la infancia.
  • La prevalencia de nodulos tiroideos depende de lapoblacion estudiada, edad, sexo y antecedentes de exposicion a racion ionizante. Los nodulos aumenta con la edad: 90% de mujers > 70 años y 60% de hombres >80 años presentaban bocio nodular.
  • Los nodulos tiroideos comunmente so asintomaticos y solo se encuentran en la exploracion fisica de cuello, solo 5-10% probablemente sea maligno. El riesgo aumenta en varones con edad en los extremos de la vida. Si tiene antecedentes de radiacion 33-37% de probabilidad maligna
  • NODULO SOLITARIO preocupa mas Encontrar un NODULO DOMINANTE o CAMBIENTE (TAMAÑO) en tiroides multinodular hay k hacer investigacion para descartar carcinoma. TIROIDITIS DE HASHIMOTO RECURRENTE (suele ser multinodular) se encuentra una masa de rapido crecimiento  preocupa
  • Indicios no especificos pero importantes de un carcinoma
  • La ultrasonografia de alta densidad es un complement utila de la expolracion fisica. Los quistes mayores de 4 cm de tamaño, los que tienen un componente quiste/solido completo y los que reaparecen depues de 3 aspiraciones pueden justivficar una biopsia, puesto que tienen mas probabilidades de asociarse a un proceso maligno.
  • El estudio mas importante dela evaluacion de los nodulos tiroideos esla BAAF Los resultados de la biopsia se dividen en las siguientes categorias: benigna, sospechosa, indeterminada, maligna y muestrainsuficiente. El potencial maligno de las neoplasis foliculares no pueden determinarse mediante evaluacion citlogica por tanto las bipsias de todo este tipo de lesioes suelen claisficare como soopechosas y siemrte se requiere una reseccion qx
  • Puede guiarse mediante palpacion directa o ultrasonografia si el nodulo no es palpable. El nodulo se sujeta con dos dedos de una mano, minetras que con la otra mano se inorudce la aguja en el nodulo aplicando una suaer fuerza de succion con el embolo de a jeringa. El extero de la aguja se hace avanzar lentamente mientras se gira. Una vez liberada la succion se retira la jeringa. Se introduce aire a la jerinja ye liquido y las celulas aspiradas en el embolo se extienden sobre un portaopbejots. Acto seguido se realiza un frotis con el aspirado y se fija para su interpretacion citologica. Se recomienda repeter la prueda entr 3 y 6 veces para cada noduo que se someta a aspiracion dx.
  • El juicio clinico debe dictar el curso de actuacion e etos casos; si existe un nodulo duro y grande, fijado al tej. Circundnte y doloros, deb recurrirse a la cirgia, aunque el aspiado sea negativo. Muchos de los falsos negativos se deben a erorres de muestreo.
  • Los paciente con nodulos benignos de tiroides puede someterse a una estrecha vigilancia medica. El tratmiento supresosr de tiroxina se utiliza tambien con frecuencia. si un nodulo aumenta de tamñana a rrecibir tratamiento supresor debe considerarse una intervecion quirurgica.
  • PAPILAR, FOLICULAR, MIXTO, CEL, HURTHLER
  • FACTORES QUE HACEN QUE VARIE LA DEMOGRAFIA Y EPIDEMIOLOGIA
  • La exposicion a radiacion a la glandula tiroides es el unico factor de riesgo que se sabe claramente EL PERIODO DE LATENCIA DESPUES DE LA EXPOSICION ES COMO MINIMO DE ENTRE 3-5 AÑOS Y EL RIESGO NO DISMINUYE NISIQUIERA 40 AÑOS DESPUES DE LA EXPOSICON A LA RADIACION
  • La exposicion puede ocurrir de dos formas: exposicion externa o por ingestion interna. La exposicion externa procede de dos fuentes: ua radiacion externa con fies medico, o exposicon ambiental relacionada con armas nucleras
  • DIETAS deficientes de yodo o altas en verdudas cruciferas que bloquean la absocion de yodo peden aumentar niveles de TSH y  BOCIO pero aumento pequeño o moderado de cancercinoma folicular y anaplasico. DIETAS con alto contendio de yodo se refiere sobre todo al cancer papilar de tiroides PREDOMINIO FEMENINO: menopausia precoz, uso anticonceptivos, primer hijo vieja. OBESIDAD El CANCER MEDULAR se ha asociado a una serie de sindormes geneticos.
  • La mayoria de los carcinomas papilare son intratoriodeso y presentan una encapusulacion parcial o unos limites difusamnte infiltrados el tumor suele ser una masa firme blanca que mide 2-3cm. El carcinoma papilar tiende a invadir los espacios linfaticos y por tanto produce elevada incidencia de metastais en los ganglios linfaticos regionales. Esto puede ser el priemr sintoma.
  • Tumor poco fcc 5-10 años El carcinoma folicular de toriodes es unifocal, rodeado de una gruesa capsula e invade o atraviesa dicha capsula. Tambien se observa con fcc invasion vascular. La propension a invadir el sst. Venoso en lugar del infatico explica que el darioma folicular ara vez produzca metastasis en los ganglios linfaticos. El pronostico en caso de existir invasio capsular y no vascular es 100% a 10 años.
  • El 33% de tumores de celulas de HURTHLE muestran evidencias histologicas de malignidad o crecimiento invasivo. Este subgrupo de neoplasis origina metastasis . Los tumores de cel de hurtehl que microscopicamente no miestran invasion se comportan como adenomas y pueden recibir un tx conservador
  • Se trata de un tumor derivado de las celulas foliculares puesto que produce tiroglobulina. Invade sistema linfatico y venoso y con frecuencia produce metastasis ganglionares y distantes Microscopicamente, la configuracion insular correponde a nidos o islatas de cel tumorales. La necrosis es fcc
  • HÜRTHLHE :_ considerado un subtipo del carcinoma folicular …. Cancer tiroide de celulas foliculares pero originadas por otras.
  • Cuando hay ronquera, disnea y disfagia es por posible invacion local del nervio laringeo recurrente, traquea y esofago.
  • Si a la primera intension de obtiene datos de una lesion maligna se debe de hacer reseccion quirurgica si resulta ser tejido benigno … debe de vigilarse y dar tratamiento de supresion tiroidea SUPRESIÓN TIROIDEA Tras la tiroidectomía y ablación con radioyodo, aquellos pacientes con carcinomas bien diferenciados deben continuar en un estado de supresión tiroidea. Para ello, deberán tomar una dosis diaria de T4 suficientemente elevada como para suprimir la producción endógena de TSH por la pituitaria o hipófisis.
  • Mayor de 1.5 cm y que se puede ver con tecnicas de imagen debe ser estudiado mediante AAF
  • EL USG permiten delimitar el lugar ye l tamaño de la lesión para su seguimiento exacto Mientras que los estudios de medicina nuclear sirven para conocer el estado funcional del nódulo
  • FACTORES PRONÓSTICOS La supervivencia a largo plazo libre de enfermedad con tratamiento agresivo y seguimiento adecuado es cercana al 90%. Diversos factores se relacionan con el pronóstico, entre los que se hallan: Edad:. La muerte por cáncer es más frecuente en pacientes diagnosticados con >40 años. Sexo: los hombres fallecen 2:1 Tamaño: tumores primarios >4 cm tienen un incremento en las tasas de recurrencia, así como en la mortalidad. Histología: la mortalidad general por carcinoma papilar a los 30 años es de un 6%. El folicular tiene una mortalidad a 30 años de un 15%. Invasión local: la invasión de los tejidos que rodean el tiroides indica agresividad biológica y empeora el pronóstico del paciente. Metástasis ganglionares: no parecen relacionarse de forma tan importante con el pronóstico, al revés que en la mayoría del resto de tumores sólidos. Metástasis a distancia: la presencia de metástasis a distancia en la exploración inicial se asocia con un incremento del 68,1% en la mortalidad específica a esta patología.
  • Es para destruir posibles focos microscopicos resuiduales. El tejido normal de tiroides absorbe yodo con mas avidez que el tejido canceroso 30 mci en dado caso que.. Se haya eliminado por compelto la lesion focal

Transcript

  • 1. TUMORES DE TIROIDES
  • 2. NEOPLASIA ENDOCRINA + FCC TIPO NUMERO %TOTAL Tiroides 13 900 87 Pancreas 800 5 Suprarrenales 550 3,4 Timo 425 2,6 Glandula pineal 128 0,8 Glandula pituitaria 77 0,5 Paratiroides 65 0,4
  • 3.  
  • 4.  
  • 5.  
  • 6.  
  • 7.  
  • 8. Tipo % del total DIFERENCIADO 87-90 papilar 75 folicular 10 cel. Hürthle 2-4 ANAPLASICO 1-2 CANCER MEDULAR 5-9 esporadico 6 hereditario 3 LINFOMA 1-3 SARCOMA <1
  • 9. NODULOS TIROIDEOS
    • TUMORACION EN EL INTERIOR DE LA GALNDULA
  • 10. EDAD Y SEXO 90 % 60% 1.2 : 1 4,3 : 1
  • 11. TECNECIO-99M YODO RADIOACTIVO 10% MALIGNOS ESTUDIOS PARA UN NODULO TIROIDEO
  • 12.  
  • 13. BENIGNOS
  • 14. EVALUACION DE RIESGO DE MALIGNIDAD
  • 15. MAYOR RIESGO
  • 16.  
  • 17.  
  • 18. BIOPSIA
  • 19. *BIOPSIA CON AGUJA FINA Reseccion quirurgica
  • 20. Puede guiarse mediante palpacion directa o ultrasonografia Repetir 3-6 veces en cada nodulo
  • 21. JUCIO CLINICO
  • 22. TRATAMIENTO
  • 23. CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
  • 24. DEMOGRAFIA Y EPIDEMIOLOGIA
  • 25. SEXO CARCINOMA PAPILAR
  • 26. CARCINOMA FOLICULAR
  • 27. ETIOLOGIA EXPOSICION A RADIACION IONIZANTE A LA TIROIDES PERIODO DE LATENCIA  3-5 AÑOS
  • 28. ETIOLOGIA  RADIACION
  • 29.  
  • 30. CARCINOMA PAPILAR
  • 31. CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES
  • 32.  
  • 33. TUMORES CON DIFERENCIACION INTERMEDIA
  • 34.  
  • 35. TUMOR DE CELULAS DE HÜRTHLE
  • 36. TUMOR DE CELULAS DE HÜRTHLE
  • 37. CARCINOMA INSULAR
  • 38. Cáncer tiroideo diferenciado
    • Tumores papilares
    • Variantes foliculares del cáncer papilar
    • Cáncer folicular
    • cáncer de células de HÜRTHLE.
  • 39. TTO QUIRURGICO
    • < 1cm .- pronostico bueno .- lobectomía
    • PACIENTES DE ALTO GRADO o cáncer bilateral se usa: tiroidectomía total o casi total
  • 40. TTO QUIRURGICO
  • 41. Características clínicas del cáncer de tiroides bien diferenciado
    • Manifestación clínica típica de CA. TIROIDES diferenciado .- aparición de un nódulo asintomático
    • Ronquera, disnea y disfagia.
    • Historia clínica:
      • Exposición a radiación (ca papilar)
      • Antecedentes familiares
  • 42.  
  • 43.  
  • 44.  
  • 45.
    • Nódulo palpable > 1.5 cm + USG = AAF
    • Decisiones terapéuticas en base a HISTORIA CLINICA Y resultados de AAF
    • Posibles alternativas
        • Vigilancia + supresión tiroidea
        • Biopsia
        • Estudios alternativos
  • 46.
    • AAF no establezca el diagnostico .- se debe usar USG o estudios de medicina nuclear.
    • Lesiones quísticas deben aspirarse por completo
    • Componente quiste/solido complejo, que reaparezca > 3 veces .- BIOPSIA ABIERTA
  • 47. FACTORES PRONÓSTICOS SUPERVIVENCIA DE HASTA 90 %
  • 48. Sistema AGES para la clasificación de paciente de alto riesgo Variable Descripción Edad Mujeres > 50 años Varones > 40 años Grado Mal diferenciado Estroma fibroso Variantes tisular, mucoide y de células altas Extensión Invasiva a tejidos adyacentes o metástasis distantes Tamaño Tumor con diámetro máximo > 4cm
  • 49.  
  • 50. CIRUGIA DEL CANCER BIEN DIFERENCIADO DE TIROIDES RESECCIONES TIROIDEAS PROCEDIMIENTO DESCRIPCION Nodulectomia o lumpectomia Extirpación de la lesión con mínimo tejido circundante Tiroidectomía parcial Extirpación de la lesión y un borde mayor de tejido sano Tiroidectomía Subtotal Extirpación bilateral > 50% de cada lóbulo e istmectomia Lobectomía o hemitiroidectomia Extirpación completa de un lóbulo e istmo Tiroidectomía casi total Extirpación completa de un lóbulo e istmo y de todo el lóbulo contra lateral a excepción de 1 g(1cm), de tejido cercano al ligamento de Berry Tiroidectomía Total Extirpación completa de ambos lóbulos tiroideos istmo y lóbulo piramidal
  • 51. Sistema AMES para la clasificación de pacientes de alto riesgo Variables Descripción Edad Varones >40 años, mujeres >50 años Metastasis Metástasis distante Extensión Invasión de tejidos adyacentes Tamaño > 5cm
  • 52.  
  • 53.  
  • 54.  
  • 55.  
  • 56.  
  • 57.  
  • 58. Tratamiento con yodo radioactivo
    • En caso de lesiones multifocales
    • Ablación postoperatoria
    • Recomendado en carcinoma folicular o papilar > 1.5 cm.
    • Se recomiendan dosis de ablación postoperatoria inferiores a 30 mCi
  • 59.
    • Lesiones avanzadas o riesgo de metástasis dosis optimas de 100 mCi
    • Tratamiento medico de las lesiones malignas consiste en una administración de tiroxina para suprimir TSH.
  • 60. Mediciones de la Tiroglobulina Proteína que proporciona una matriz para la síntesis de la hormona tiroidea Importante marcador tumoral
  • 61. Adyuvantes del Tto con Yodo Radiactivo
    • El éxito depende de que el tejido tiroideo residual concentre yodo con avidez cuando es estimulado por altos niveles de TSH
    • Eficacia del uso de TSH recombinante(rhTSH) para la exploración dx, ya que detecta lesiones adicionales
    • El litio potensializa los efectos terapéuticos del I 131
  • 62. Complicaciones del Tto con Yodo Radiactivo
    • Sialadenitis
    • Náuseas
    • Supresión temporal de la medula ósea
    • Funciones testicular y espermatogénesis afectadas
    • Aumenta la incidencia de leucemia
    • Ca de vejiga
  • 63. Quimioterapia y Radioterapia Enfermedad irresecable que no responde a I 131 Doxorrubicina, cisplatino, VP16 y carboplatino La Rt podría actuar como sensibilizante a la acción del agente Qt
  • 64. Cáncer Anaplásico de Tiroides (ATC) + agresivo y difícil de tto. Media de supervivencia al Dx de 4-5 meses Su incidencia disminuyo entre 1 y 3% del total de casos de Ca de tiroides Mediana de edad esta entre los 63 y los 74 años Suele asociarse a Dx previos o concurrentes de Ca diferenciado de Tiroides o Enf. Tiroidea nodular benigna
  • 65. ACT es una neoplasia indiferenciada de rápido crecimiento con características invasivas Masa palpable con un rango de 3-20 cm Tiende a invadir tráquea, laringe o dañar el N. laríngeo recurrente provocando ronquera , puede invadir esófago ocasionando disfagia
  • 66. Metástasis a distancia
  • 67. Esta indicado el Tto local agresivo(Qx) La doxirrubicina es el agente Qt más eficaz para el ATC Sobre todo en los tubores Favorables menores de 6-5 cm
  • 68. Cáncer Medular de Tiroides (MTC)
    • Cáncer solido de tiroides con un alto grado de metástasis en ganglios linfáticos
    • Surge de la población de células C parafoliculares productoras de calcitonina,
    • Su incidencia oscila entre el 5 y el 9% de los Ca. de tiroides
    • Se relaciona con Sx hereditarios
  • 69. CLASIFICACIÓN
  • 70.
    • El estroma del tumor esta altamente vascularizado
    • Tiene que realizarse inmunotinciones especificas de la calcitonina para confirmar que el tumor es un Ca medular (indicador pronostico)
    • Se relaciona con Sx paraneoplasicos y puede producir mucina y melanina confundiendo el Dx
  • 71. Presentación clínica y Dx
    • En el caso de MTC hereditario se cuenta con pruebas de estimulación o análisis moleculares que lo identifican antes de que aparezca una masa o lesión macroscopica.
    • Casos avanzados presenta:
  • 72.
    • La herramienta más importante para confirmar el Dx es la calcitonina sérica basal y estimulada
    • La prueba de estimulación consiste en inyectar gluconato de cálcio (2mg/kg cada min), pentagastrina (.5  g/kg), los incrementos por encima de 1000 pg/ml después de la estimulación Dx MTC
    • También se puede realizar un muestreo venoso combinado con una prueba de estimulación
  • 73. Tratamiento
    • La resección qX es el único tto definitivo
    • No es eficas ni la Qt y la Rt
    • Intervención Qx recomendada es una TIROIDECTOMIA TOTAL CON DISECCIÓN DEL NÓDULO CENTRAL
    • No existe un tto alternativo a la resección Qx para el MTC
  • 74.
    • Clark propuso una disección radical modificad formal del cuello en todos los pacientes con lesiones mayores de 2 cm en el lado en el que se encuentran dichas lesiones y disección de los ganglios centrales situados en el otro lado contrario
    • Lo mejor que se puede hacer es mantener a los pac. en estrecha vigilancia y recurrir a la Cx sólo cuando exista una enf. que se manifieste clínicamente
  • 75. Linfoma de tiroides
    • Poco frecuente menos del 1% de todos los linfomas
    • Predominio femenino 3:1
    • Mediana de edad 7ª década
    • 10 al 30% presentan síntomas
    • Desarrollan hipotiroidismo
  • 76.
    • El tto radica en la radiación externa combinada con quimioterapia basada en doxirrubicina
    • Solo en un 20-30% no existe propagación extratiroidea en tal caso se recomienda como tto. La Cx combinada con Rt
  • 77. Neoplasias Secundaria en Tiroides
    • Poco frecuente
    • Destacan: carcinoma de células renales, mama, pulmón, melanoma, colon y laringe