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Historia Clinica Oncologica1
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Historia Clinica Oncologica1

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  • 1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPASHISTORIA CLINICA ONCOLOGICADR. FRANK BONILLASARA INES ZALETA RODRIGUEZ01/01/2010
    HISTORIA CLINICA
    Ficha de Identificación
    NOMBRE: Aarón Trinidad Franco
    EDAD: 69 años
    SEXO: Masculino
    NACIONALIDAD: Mexicana
    EDO. CIVIL: Casado
    OCUPACIÓN:
    LUGAR DE ORIGEN: México D.F
    LUGAR DE RESIDENCIA: Cd. Madero Tamaulipas
    RELIGIÓN: Católica
    TIPO DE SANGRE: A(+)
    Antecedentes
    Heredo Familiares
    PADRE: falleció hace 15 años de IAM
    MADRE: falleció hace 12 años debido a un cáncer de colon.
    HERMANOS: 1 varón, actualmente tratado por gastritis atrófica, 1 mujer, diabética, hipertensa controlada
    HIJOS: 2 hombres, y mujer
    Personales Patológicos
    Alérgico a penicilina, 1 intervención quirúrgica por fractura de fémur, sin antecedentes de transfusión.
    Antecedentes de gastritis multitratado con AINEs y ranitidina
    Personales No patológicos
    Aseo personal diario
    Vive en casa propia de cemento 5 habitaciones, cuenta con todos los servicios. Cohabita con 2 personas.
    Zoonosis positiva a expensas de 1 perro.
    Tabaquismo positivo a razón de 3 cajetillas por semana, iniciando a los 18 años, pero el consumo fue incrementándose con la edad
    Alcoholismo positivo, 4 cervezas por semana aproximadamente
    Toxicomanías negadas
    Alimentación buena en cantidad y calidad, con abundante consumo de carnes ahumadas, grasas, y alimentos salinizados, poco consumo de frutas y verduras.
    Padecimiento actual
    Se trata de paciente masculino que llega a la consulta externa con dolor epigástrico que aumenta con los alimentos, distensión abdominal y dificultad para el consumo de sólidos. Refiere haber consultado un medico hace 1 mes por síntomas similares, el cual diagnostico ERGE y se le recetó Omeprazol (20 mg 2 veces al día), y Ranitidina (150 mg dos veces al día). Se le ordena una endoscopia con toma de biopsia para posterior revisión. El paciente al mejorar los síntomas decide no practicarse la endoscopia. Regresa a la consulta, porque nota una pérdida gradual de peso y empeoramiento de los síntomas que ya no responden al tratamiento.
    Exploración física
    FC: 70 x’
    TA: 110/80ESTATURA: 1.84 mts
    TEMPERATURA: 36.5°PESO: 68 kg
    Cabeza normocefala, ojos simétricos, movimientos oculares normales, orejas con implantación normal, usa prótesis dentales, cuello de forma normal, tórax simétrico, ruidos cardiacos normales, suidos respiratorios normales. Abdomen globoso, con dolor en epigastrio a la palpación media, son cicatrices, ni circulación colateral, no se palpan masas. Extremidades superiores e inferiores integras anatómico y funcionalmente sin presencia de anormalidad alguna. Presenta palidez de tegumentos.
    ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
    Se le realizo una endoscopia con toma de biopsia, en la cual se observó una lesión de tamaño aproximado de 25 mm de forma irregular, mal delimitada y de fondo necrótico localizada en el cuerpo gástrico. En la toma de biopsia el resultado histologico fue adenocarcinoma de tipo difuso. En la biometría hemática se encontraron alteraciones en el hematocrito 35% y hemoglobina 9.5 mg/dL.
    También se pidieron cifras de CEA y el resultado fue 238 ng/dL.
    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
    Adenocarcinoma gástrico
    Tipo difuso. T2N0M0

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