Cancer De Prostata

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Cancer De Prostata

  1. 1. Cáncer de Próstata
  2. 2. Cáncer de Próstata
  3. 3. Epidemiología La probabilidad de que un varón desarrolle Ca. De próstata clínicamente manifiesto a lo largo se su vida es de un 15.4% En varones > de 80 años este porcentaje se eleva al 70% La mayoría son asintomáticos
  4. 4. Factores de Riesgo <ul><li>Dieta rica en grasas monoinsaturadas </li></ul><ul><li>Factores endocrinos: > raza negra </li></ul><ul><li>< individuos con hiperestrogenismo </li></ul><ul><li>Factores genéticos </li></ul><ul><li>Infecciosos : VHS tipo II </li></ul><ul><li>Ambientales : exposición al cadmio </li></ul><ul><li>¿ vasectomía y Cáncer de próstata ? </li></ul>
  5. 5. Historia Natural 1 2 3 4 Estadios Avanzados 4
  6. 6. <ul><li>La invasión linfática sigue un patrón ordenado: </li></ul><ul><li>1) Ganglios linfáticos periprostáticos </li></ul><ul><li>2) Obturadores </li></ul><ul><li>3) Ilíacos internos y externos </li></ul><ul><li>4) Retroperitoniales </li></ul><ul><li>La invasión ganglionar está estrechamente relacionada con la invasión extracapsular del tumor y con el grado de diferenciación. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>La afectación sistémica generalmente es posterior a la linfática </li></ul><ul><li>La localización más frecuente es la ósea, pero también el pulmón, hígado y espacio epidural. </li></ul><ul><li>Cerca del 80% de los pacientes que mueren por cáncer de próstata tienen metástasis óseas : </li></ul><ul><li>Columna vertebral </li></ul><ul><li>Fémur </li></ul><ul><li>Pelvis </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Tumores epiteliales : </li></ul><ul><li>Adenocarcinomas 95% </li></ul><ul><li>acinar </li></ul><ul><li>ductal </li></ul><ul><li>mucinoso </li></ul><ul><li>endometrioide </li></ul><ul><li>Cáncer de células transcicionales 4% </li></ul><ul><li>carcinoides </li></ul><ul><li>“ Oat-cell” </li></ul>Anatomía Patológica
  9. 9. <ul><li>Carcinosarcomas </li></ul><ul><li>Tumores No Epiteliales </li></ul><ul><li>Tumores mesenquimales : </li></ul><ul><li>rabdomiosarcoma </li></ul><ul><li>leiomiosarcoma </li></ul><ul><li>Linfomas </li></ul><ul><li>Tumores de células germinales </li></ul>Anatomía Patológica
  10. 10. <ul><li>Existen 2 marcadores inmunohistoquímicos : </li></ul>PSA y PAP
  11. 11. <ul><li>2 al 4 : bien diferenciado </li></ul><ul><li>5 al 7 : moderadamente diferenciado </li></ul><ul><li>8 al 10 : pobremente diferenciado </li></ul>Gleason
  12. 12. DIAGNOSTICO MANIFESTACIONES CLINICAS ESTADIOS SCREENING EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
  13. 13. FASES INICIALES ASINTOMATICA ZONA PERIFÉRICA FASES AVANZADAS OBSTRUCCIÓN URINARIA DOLORES OSEOS DEL ESQUELETO AXIAL ANEMIA O PANCITOPENIA X METASTASIS MO FIBROSIS RETROPERITONEAL MALIGNA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA SX. PARANEOPLÁSICOS ENFERMEDAD DISEMINADA INVSIÓN DE LAS VESÍCULAS OBSTRUCC. CONDUCTO EYACULADOR HEMATOSPERMIA < VOL EYACULADOR MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  14. 14. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN TACTO RECTAL (TR) SENSIBILIDAD DX: 50%, 80% 50% NÓDULOS PROSTÁTICOS SON NEOPLÁSICOS PROSTATITIS GRANULOMATOSA CÁLCULOS PROSTÁTICOS VARÓN C/ INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO + INDURACIÓN PROSTATICA R 6 SEMANAS DESP DE TX ANTIBIÓTICO
  15. 15. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN DETERMINACIÓN DEL PSA > SENSIBILIDAD DX. + TR = 95% CA AFECCIONES BENIGNAS EXPLORACIÓNES UROLOGICAS TR DIAGNOSTICO ESTADIAJE SEGUIMIENTO 2 PAP PSA-DENSIDAD PAS-VELOCIDAD 35.4 0-6.5 70-79 34.6 0-4.5 60-69 30.7 0-3.5 50-59 23.5 0-2.5 40-49 VOL PROSTATICO MEDIO (ml) PSA (ng/ml) EDAD
  16. 16. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN ECOGRAFIA TRANSRECTAL AYUDA A DIRIGIR LA AGUJA DE BIOPSIA A ZONAS DE LA PRÓSTATA SOSPECHOSA AFECCION DE LA CAPSULA PROSTÁTICA Y VESÍCULAS SEMINALES BIOPSISA SEXTANTE O SEGMENTARIA
  17. 17. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN ESTUDIOS DE EXTENSIÓN TC RM ESTADIOS PRECOCES = LIMITADA LINFADENECTOMIA GAMMAGRAFIA ÓSEA C/ Tc99 RX EN ZONAS PATOLÓGICAS RX DE TORAX
  18. 18. ESTADIOS <ul><li>Tx: EL TUMOR PRIMARIO NO PUEDE SER EVALUADO </li></ul><ul><li>To: NO EVIDENCIA DEL TUMOR </li></ul><ul><li>T1: NO PALPABLE HALLADO CASUALMENTE TRAS RTU </li></ul><ul><ul><li>T1a: HALLAZGO HISTOLÓGICO EN 5% O MENOS DEL TEJIDO RESECADO </li></ul></ul><ul><ul><li>T1b: HALLAZGO HISTOLÓGICO EN MAS DEL 5% DEL TEJIDO RESECADO </li></ul></ul><ul><ul><li>T1c: TUMOR IDENTIFICADO POR BIOPSIA </li></ul></ul><ul><li>T2: TUMOR CONFINADO A LA PRÓSTATA </li></ul><ul><ul><li>T2a: AFECTA A LA MITAD DE UN LÓBULO O MENOS </li></ul></ul><ul><ul><li>T2b: AFECTA A MÁS DE UN LÓBULO </li></ul></ul><ul><ul><li>T2c: AFECTA AMBOS LÓBULOS </li></ul></ul><ul><li>T3: TUMOR EXTENDIDO MÁS ALLA DE LA CÁPSULA PROSTÁTICA </li></ul><ul><ul><li>T3a: EXTENSIÓN EXTRACAPSULAR UNILATERAL </li></ul></ul><ul><ul><li>T3b: EXTENSIÓN EXTRACAPSULAR BILATERAL </li></ul></ul><ul><ul><li>T3c: INVADE VESÍCULAS SEMINALES </li></ul></ul><ul><li>T4: TUMOR QUE INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES </li></ul><ul><ul><li>T4a: INVADE CUELLO VESICAL, ESFINTER EXTERNO O RECTO </li></ul></ul><ul><ul><li>T4b: INVADE MÚS. ELEVADORES O ESTA FIJO A LA PARED DE LA PELVIS </li></ul></ul><ul><li>Nx: NO PUEDE SER EVALUADA LA AFECCIÓN GANGLIONAR </li></ul><ul><li>No: NO METASTASIS GANGLIONAR </li></ul><ul><li>N1: METASTASIS EN UN GANGLION < DE 2 cm. </li></ul><ul><li>N2: METASTASIS EN UN GANGLION ENTRE 2-5 cm. O MULTIPLES < DE 5 cm. </li></ul><ul><li>N3: METASTASIS EN GANGLIOS > DE 5 cm. </li></ul><ul><li>Mx: NO PUEDE SER EVALUADA METASTASIS A DISTANCIA </li></ul><ul><li>M1: METASTASIS A DISTANCIA </li></ul>TNM
  19. 20. <ul><li>ESTADIO A: TUMOR MO PALPABLE HALLADO CASUALMENTE TRAS RTU </li></ul><ul><li>A1: AFECTACIÓN FOCAL , MENOS DE 3 FOCOS, BIEN DIFERENCIADOS </li></ul><ul><li>A2: AFECTACIÓN DIFUSA , MÁS DE 3 FOCOS, MAL DIFERENCIADOS </li></ul><ul><li>ESTADIO B: TUMOR PALPABLE CONFINADO A LA PRÓSTATA </li></ul><ul><li>B1: AFECTA UN SOLO LÓBULO, MENOS DE 2 cm. DE DIÁMETRO </li></ul><ul><li>B2: AFECTA UN SOLO LÓBULO, MÁS DE 2 cm. DE DIÁMETRO </li></ul><ul><li>B3: AFECTA AMBOS LÓBULOS </li></ul><ul><li>ESTADIO C: TUMOR QUE SE ESTIENDE MAS ALLA DE LA CÁPSULA PROSTÁTICA </li></ul><ul><li>C1: INVADE LA CÁPSULA </li></ul><ul><li>C2: INVADE VESÍCULAS SEMINALES </li></ul><ul><li>C3: INVADE ÓRGANOS VECINOS </li></ul>WHITEMORE-JEWETT ESTADIOS
  20. 21. SCREENING TR + PSA VARONES > 50 AÑOS VARONES 40 AÑOS C/ RIESGO AMERICA RAZA NEGRA TR PATOLÓGICO PSA >10 ng/ml BIOPSIA TRANSRECTAL DIRIGIDA X ECO REVISIONES ANUALES PSAD PSAV 4 -10 ng/ml HIPERPLASIA BENIGNA
  21. 22. FACTORES PRONÓSTICOS
  22. 23. ENFERMEDAD LOCALIZADA ESTADIO OTROS ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO GRADO HISTOLÓGICO
  23. 24. ESTADIO PRINCIPAL FACTOR PRONÓSTICO DEL CA DE PRÓSTATA LIMITADO ESTADIO CLÍNICO
  24. 25. ESTADIO A1 PORCENTAJES DE PROGRESIÓN A 5 AÑOS DEL 10% O MENOS ESTADIOS A2 A1 B1 PEOR PRONÓSTICO TUMORES CON UN VOLUMEN TOTAL MAYOR
  25. 26. EN EL MOMENTO DEL DX. PRESENTAN METÁSTASIS EN LOS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES 15% ESTADIO B1 30% ESTADIO A2 40% ESTADIO B2 50% ESTADIO C
  26. 27. ESTADIO D <ul><li>PRONÓSTICO OMINOSO A LARGO PLAZO </li></ul><ul><li>LA PRÁCTICA TOTALIDAD DE LOS PACIENTES MUEREN A CAUSA DE LA ENFERMEDAD </li></ul>ESTADIO D2 ESTADIO D1 MEDIA DE SUPERVIVENCIA 30 MESES MEDIA DE SUPERVIVENCIA 5 – 10 AÑOS
  27. 28. GRADO HISTOLÓGICO METÁSTASIS LINFÁTICAS AL DIAGNÓSTICO GLEASON DE 2 A 4 GLEASON DE 5 A 7 GLEASON DE 8 A 10 10% 33% 60%
  28. 29. EL GRADO DE GLEASON TAMBIÉN SE RELACIONA CON: <ul><li>INVASIÓN EXTRACAPSULAR </li></ul><ul><li>INVASIÓN DE VESÍCULAS SEMINALES </li></ul>
  29. 30. PORCENTAJE DE METÁSTASIS LINFÁTICAS SEGÚN EL ESTADIO Y EL GRADO DE GLEASON 93% 41% 50% T3-T4 43% 27% 18% T2 43% 26% 0% T1 b 0% 0% 0% T1 a GLEASON 8-10 GLEASON 5-7 GLEASON 2-4 ESTADIO
  30. 31. ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO 4 – 10 ng/ml 75% DE LOS TUMORES ESTÁN LIMITADOS A LA PRÓSTATA NIVELES SUPERIORES 48% DE LOS TUMORES SON INTRAPROSTÁTICOS 50 ng/ml O INVASIÓN DE VESICULAS SEMINALES Y DE GLR 100 ng/ml DISEMINACIÓN A DISTANCIA
  31. 32. OTROS <ul><li>PLOIDÍA DEL ADN </li></ul><ul><li>PROLIFERACIÓN CELULAR O FRACCIÓN DE CÉLULAS EN FASE S </li></ul>DETERMINADAS POR CITOMETRÍA DE FLUJO
  32. 33. ESTADIOS C, D1 Y TUMORES GRADO GLEASON INTERMEDIO EUPLOIDÍA Y LA FRACCIÓN S BAJA <ul><li>MENOR PROBABILIDAD DE PROGRESIÓN </li></ul><ul><li>MEJOR RESPUESTA AL TRATAMIENTO HORMONAL </li></ul>
  33. 34. TUMORES ANEUPLOIDES HORMONORRESISTENTES A CORTO PLAZO <ul><li>QUIMIOTERAPIA </li></ul>
  34. 35. BIOLOGÍA MOLECULAR ANOMALÍAS CROMOSOMICAS ALTERACIONES DE GENES IMPORTANCIA PRONÓSTICA A FUTURO
  35. 36. ENFERMEDAD DISEMINADA <ul><li>PRONÓSTICO DETERMINADO POR: </li></ul><ul><li>ESTADO GENERAL DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>CIFRA DE HEMOGLOBINA </li></ul><ul><li>NIVELES DE TESTOSTERONA SÉRICA </li></ul><ul><li>NÚMERO DE METÁSTASIS ÓSEAS (SINTOMÁTICAS) </li></ul>
  36. 37. NIVELES SÉRICOS DE TESTOSTERONA MAYORES DE 8.6 nmol/ml VIVEN MÁS TIEMPO
  37. 38. VALORACIÓN ACTUAL DE LOS DIFERENTES FACTORES PRONÓSTICOS EN EL CA DE PRÓSTATA BIEN ESTABLECIDOS EN LA LITERATURA Y GENERALMENTE UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES ESTADIO PATOLÓGICO GRADO DE GLEASON PSA SÉRICO
  38. 39. MUY ESTUDIADOS, BIOLÓGICA Y/O CLÍNICAMENTE PROBADOS EN ENSAYOS O EN GRANDES SERIES CLÍNICAS: PLOIDÍA DE ADN ESTUDIOS BIOLÓGICOS Y CLÍNICOS, PERO POPCOS DE SEGUIMIENTO CLÍNICO: PROLIFERACIÓN CELULAR MORFOMETRÍA NUCLEAR ANGIOGÉNESIS TUMORAL GENES TUMORALES SUPRESORES (p53) GENES RELACIONADOS CON LA APOPTOSIS (bcl-1) INMUNOHISTOQUÍMICA CUANTITATIVA DE PAP
  39. 40. SIN CRITERIO SUFICIENTE PARA INCLUIRSE EN LOS GRUPOS ANTERIORES: TODOS LOS DEMÁS EN ESTUDIO (PROTEASAS, ETC.)
  40. 41. TRATAMIENTO
  41. 42. <ul><li>EDAD </li></ul><ul><li>CONDICIÓN GENERAL </li></ul><ul><li>ENFERMEDADES CONCOMITANTES </li></ul><ul><li>ESTADIO CLÍNICO </li></ul>
  42. 43. A.Enfermedad localizada al órgano (T1 a 2, N0, M0) <ul><li>Pacientes menores de 70 años con esperanza de vida mayo a 10 años: </li></ul><ul><li>PROSTATECTOMÍA RADICAL </li></ul>Supervivencia 80-95% a 10 años T1a y T1c 85% a 10 años T2
  43. 44. <ul><li>Personas con alguna contraindicación quirúrgica o expectativa de vida menor a 10 años: </li></ul><ul><li>RADIOTERAPIA </li></ul><ul><li>Dosis: 5000-7000 cGy </li></ul><ul><li>Supervivencia del 80% --- 5 años </li></ul><ul><li>50%--- 10 años </li></ul>
  44. 45. <ul><li>BRAQUITERAPIA </li></ul><ul><li> Semillas de iridio u oro </li></ul><ul><li>Menos efectos colaterales </li></ul><ul><li>RADIOTERAPIA A LA PELVIS: Adyuvante </li></ul>
  45. 46. B. Disección ganglionar pélvica <ul><li>Innecesaria : T1c; suma de Gleason menor de 7; APE menor de 10 ng/dl. </li></ul><ul><li>Recomendable : Mayor de T1c; suma de Gleason mayor de 7 o APE mayor de 10 ng/dl. </li></ul>
  46. 47. C. Enfermedad localmente avanzada (T3a a T3b, N0,M0) <ul><li>Invasión capsular sin metástasis ganglionares demostrables: </li></ul><ul><li>BLOQUEO ANDROGENICO FARMACOLÓGICO NEOADYUVANTE </li></ul><ul><li>- Análogos de LHRH </li></ul><ul><li>- Antiandrógeno periférico </li></ul><ul><li>- 150 mg diarios de BICALUTAMIDA </li></ul><ul><li>RT RADICAL </li></ul>
  47. 48. D. Enfermedad metastásica (cualquier T, N1 o M1) <ul><li>BLOQUEO ANDRÓGENO MÁXIMO </li></ul><ul><li>Castración quirúrgica. </li></ul><ul><li>Castración farmacológica: </li></ul><ul><li>Análogos de la LHRH </li></ul><ul><li>Antiandrógeno periférico </li></ul>
  48. 49. ORQUIECTOMÍA <ul><li>Medida más efectuada. </li></ul><ul><li>Baja morbilidad y nula mortalidad. </li></ul><ul><li>Bajo costo. </li></ul><ul><li>Respuesta global: 75% . </li></ul><ul><li>Efectos adversos: </li></ul><ul><li>- Impotencia. </li></ul><ul><li>- Bochornos. </li></ul><ul><li>- Ginecomastia. </li></ul>
  49. 50. ANTIANDRÓGENOS <ul><li>Finalidad: Bloqueo de los receptores andrógenos en la próstata y el carcinoma prostático. </li></ul><ul><li>FLUTAMIDA y NILUTAMIDA. </li></ul><ul><li>BICALUTAMIDA(+ análogos de LHRH o orquiectomía). </li></ul><ul><li>ACETATO DE CIPROTERONA </li></ul><ul><li>ACETATO DE MEGESTROL </li></ul>
  50. 51. FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA <ul><li>KETOCONAZOL. </li></ul><ul><li>ESTRAMUSTINA. </li></ul>
  51. 52. ANÁLOGOS DE LHRH <ul><li>50 a 100 más potentes que la LHRH. </li></ul><ul><li>TRIPTORELINA. </li></ul><ul><li>GOSERELINA. </li></ul><ul><li>BUSERELINA. </li></ul><ul><li>LEUPROLIDA. </li></ul><ul><li>Efectos adversos: impotencia, bochornos, fenómenos vasomotores. </li></ul>Alteran la regulación del receptor para LHRH Inhibe la secreción de hormona luteinizante

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