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Cancer de Mama Ultimate 2010

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    Cancer de Mama Ultimate 2010 Cancer de Mama Ultimate 2010 Presentation Transcript

    •  
    • Objetivos
      • Comprensión de la biología del tumor
      • La mejoría de diagnósticos utilizando marcadores moleculares
      • La integración de principios evidencia-bases para elegir el mejor tratamiento para cada paciente
      • Promover agentes innovadores dentro de algoritmos del tratamiento.
    • Epidemiología
      • 2º lugar de neoplasias en mujeres
      • 11.34% de todos los casos de cáncer en mujeres
      • 40-59 años de edad
      • El riesgo relativo aumenta con la edad
    • Factores de riesgo
      • Menarca temprana
      • Menopausia tardía
      • Ciclos menstruales de corta duración
      • Nuliparidad
      • Edad tardía de la 1ª gestación
      • No haber lactado
      • Dieta hipercalórica a base de grasas saturadas
      • Obesidad
      • Anticonceptivos orales
      • Terapia hormonal sustitutiva
      • Mutaciones en BRCA-1 y 2, P53
    • Riesgo relativo Factor de riesgo Riesgo (RR) HISTORIA FAMILIAR Familiar de primer grado Premenopáusica al diagnóstico 3.0 Enfermedad bilateral 5.0 Premenopáusica y enfermedad bilateral 9.0 Familiar de segundo grado Premenopáusica al diagnóstico 1.2 Posmenopáusica al diagnóstico No incrementa el riesgo MUTACIONES GERMINALES BRCA-1/BRCA-2 60-80% P53 30-40% CHEK-2 2.2 ALCOHOL 3-9 bebidas por semana 1.3 › 10 bebidas por semana 1.6 ANTICONCEPTIVOS ORALES Usuarias actuales 1.2 1-4 años, después suspensión 1.16 5-9 años, después suspensión 1.07 › 10 años, después suspensión 1.0 Factores de riesgo Riesgo (RR) TERAPIA DE RESTITUCIÓN HORMONAL 1.1-1.4 FACTORES REPRODUCTIVOS Menarca antes de los 16 años 1.2 Menopausia después de los 50 años 1.5 Nuliparidad 2.0 Lactancia 4.3% disminución del riesgo ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA Enfermedad fibroquística No incrementa el riesgo Hiperplasia ductal 1.3 Hiperplasia ductal atípica 4.3 Hiperplasia ductal atípica e historia familiar 11.0 RADIACIÓN DE LA MAMA Radiación a la mama contralateral No incrementa el riesgo Radiación de manto (Enf. de Hodgkin) 39.0 Sobrevivientes a bomba atómica 11.0
    • Anatomía patológica Clasificación histológica del cáncer de mama (OMS) Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Carcinoma ductal invasivo (85% de los casos) Carcinoma lobulillar invasivo (5-10% de los casos) Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilar Carcinoma tubular Carcinoma adenoideo-quístico Carcinoma secretor (juvenil) Carcinoma apocrino Carcinoma metaplásico Carcinoma inflamatorio Enfermedad de Paget del pezón
    • Estadificación Estadio 0 Carcinoma in situ 1 Cáncer localizado 2 Diseminación local o regional limitada 3 Diseminación local o regional de mayor magnitud 4 Presencia de metástasis a distancia
    • Evaluación y estadificación actual TUMOR PRIMARIO (T) Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor T1 Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores T1mic Microinvasión de 0.1 cm o menos en sus dimensiones mayores T1a Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores T1b Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores T1c Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores T2 Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores T3 Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel T4a Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones satélites confinadas a la misma mama T4c T4a y T4b T4d Carcinoma inflamatorio GANGLIOS REGIONALES (N) Nx Los ganglios no pueden ser evaluados N0 Sin metástasis en ganglios regionales N1 Metástasis móviles a ganglios auxiliares ipsolaterales N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado. Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de metástasis axilares ipsolaterales N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso axilar o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis axilares clínicamente evidentes o metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria interna N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales
    • Evaluación y estadificación actual Continuación….. pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados pN0 No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células aisladas pN0 (i-) Sin evidencia histológica de metastasis, inmunohistoquimica negativa pN0 (i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm pN0 (mol-) Sin evidencia histologica de metástasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR) pN0 (mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR) pN1 Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, pero sin apariencia clínica pN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm pero <2mm) pN1a Metástasis de 1-3 ganglios axilares pN1b Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente pN1c Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, clínicamente inaparente pN2 Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares pN2a Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm) pN2b Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia de metástasis axilares pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o en más de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales METÁSTASIS A DISTANCIA (M) Mx No pueden ser evaluadas M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
    • Agrupación de estadios ESTADIO T N M Tasa de supervivencia a 5 años 0 Is 0 0 I 1 0 0 83% IIa 0 1 0 74% 1 1 0 2 0 0 IIb 2 1 0 3 0 0 IIIa 0 2 0 57% 1 2 0 2 2 0 3 1 0 3 2 0 IIIb 4 0 0 4 1 0 4 2 0 IIIc Cualquier 3 0 IV Cualquier Cualquier 1 27%
    • Cuadro clínico
      • Subclínico
      • Tumor palpable indoloro
      • Adenopatías metastásicas palpables (30%)
      • Cambios cutáneos: retracción, celulitis o ulceración.
    • Exploración física
      • Método diagnóstico más usado, poco sensible
      • En decúbito y ortostatismo
    • Mastografía Oblicua mediolateral Cráneocaudal
    • Signos mastográficos de cáncer de mama
    • BIRADS Breast Imaging Report and Database System
    • Ultrasonografía
      • Diferencia entre masas sólidas o quísticas
      • Caracteriza lesiones benignas y malignas
      • Guía para procedimientos intervencionistas
    • Biopsia
      • Opciones para la evaluación histológica:
        • BAG guiada con ecografía
        • BAG guiado con una mamógrafo estereotáxico
        • Biopsia con escisión guiada con un arpón localizador
    • Factores pronósticos y predictivos
    • Factores pronósticos en cáncer de mama (Consenso del Colegio Americano de Patólogos, 1999)
    • Influencia de varios indicadores pronósticos en el cáncer de mama Buen pronóstico Mal pronóstico Tamaño  1 cm.  5 cm. Extensión local Ausente Presente Grado Bajo Alto Receptores hormonales ER+, PR+ ER  , PR  Ganglios axilares Tumor  Tumor +
    • Ganglios linfáticos axilares
      • Principal factor de riesgo en enfermedad sistémica ulterior
      • Estadificación imprecisa
        • Disección de ganglios linfáticos axilares
    • Tamaño del Tumor
      • Principal pronóstico secundario
      • Determina el riesgo de recurrencia y beneficio del tratamiento.
      • El tamaño del tumor afecta al compromiso de los ganglios linfáticos axilares
      • Afecta al compromiso de los ganglios
        • (+) en 15% con tumores <1.1cm diámetro
        • (+) en 60% con tumores >5.5cm diámetro
      • Tumores <1cm: Terapéutica adyuvante
      • Tumores entre 1 y 2 cm: riesgo -beneficio
      Conforme aumenta el tamaño, aumenta la probabilidad de recidiva local, presencia de metástasis y mortalidad.
    • Sistema de Gradación Histológica
      • Se basa sobre características individuales:
      • Grado nuclear
      • Formación de glándulas
      • Agrupación de varias características citológicas e histológicas en tipos especiales de cáncer de mama
    • Sistema de Gradación Histológica
      • Evalúan la disposición estructural de las células
      • Formación de túbulos
      • Grado de diferenciación nuclear
      • Índice mitótico
      Scarff, Blume y Richardson Fisher y Col.
    • Pronóstico más favorable
      • Carcinoma mucinoso
      • Tubular
      • Medular
      El cáncer de mama generalmente se origina en los lobulillos y los conductos
    • Tipos especiales de Cáncer de mama invasor
      • Carcinoma Tubular
        • 3-5%
        • Mayor prevalencia
      • Carcinoma Coloide
        • Tumor quístico glandular papilar o glandular
      • Carcinoma Medular
        • Abundante cantidad de parénquima
        • Cantidad escasa de estroma
    • Receptores esteroides
      • Cortes de tejido mamario
      • Tumores RE-positivos son < agresivos que los tumores RE-negativos en fase inicial
      • Más sensible con la combinación de otros factores pronósticos.
        • Tamaño tumoral
        • Expresión de oncogenes .
    • Catepsina D
      • Producida y secretada por las células cancerosas mamarias.
      • Sobreexpresión está asociada con una conducta tumoral agresiva y un intervalo libre de enfermedad acortado.
      • Se relaciona al oncogen c-myc
    • FACTORES HEREDITARIOS
      • Historia familiar
        • Autosómico dominante
          • 65% tiene madres o hermanas afectadas
          • Historia familiar de cáncer de ovario
    • Factores pronósticos auxiliares
    • Genes Implicados
      • BRCA1
      • BRCA2
      • p53
      • PTEN/MMAC1 (10q23)
      • HER2-NEU (erbB-2)
    • Mutación de BRCA 1 y 2
      • Mujeres
        • BRCA1 y 2
          • Aumentan riesgo desde 56% hasta 88%
      • Hombres
        • BRCA2
          • Aumenta riesgo de cáncer de mama y próstata
    • BRCA1
      • Gen Supresor del Tumor
      • Mapeado en 1990
      • Localizado en 17q12-21
      • Asociado a cáncer de mama y ovario
        • Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama
    • Mutación de BRCA1
      • Se han descrito casi 2000 distintas
      • 1 de cada 800 personas la presenta
      • Cáncer en edad temprana
        • 23% son en menores de 30 años
        • 40% en cáncer bilateral
      • Asociado a histología medular (19%) y lobulillar
    • BRCA2
      • Gen Supresor del Tumor
      • Localizado en 13q
      • Asociado a:
        • 35% de cánceres de mama hereditarios
        • Cáncer de mama del varón
        • Cáncer de próstata
        • Cáncer de páncreas
      • BRCA2 se asocia a carcinoma ductal
    • HER2-neu
      • Codifica receptor de crecimiento epidérmico
        • Presente en 15-30% de tumores mamarios
          • Tumores poco diferenciados
          • Rápida progresión
          • Resistentes a terapia convencional
          • Mal pronóstico
        • Herceptin (Trastuzumab)
          • Ac Monoclonal contra receptores de HER2-neu
    • ¿Que puede la experiencia con HER2 enseñarnos sobre el diagnóstico tumoral?
    • Sobreexpresión de HER2
      • Sobreexpresión de HER2 en cáncer.
        • Rol principal en la transformación gética y carcinogenesis
        • Ocurre tempranamente en la génesis tumoral
        • Se mantiene durante la evolución del proceso.
      • Se observa importante sobreexpresión de HER2 en:
        • 15–30% de los cánceres mamarios invasivos
        • Un buen número de otros tumores humanos, ej., vejiga, estómago.
    • Biología de la sobreexpresión HER2 en el cáncer mamario
      • Amplificación Genética
      •  incremente las copias del gen
      • 2. Transcripción de ARNm aumentada
      • Mayor número de receptores HER2
      •  sobreexpresión de proteínas
      • 4. Liberación de dominios extracelulares (ECD, sHER2)
      La sobreexpresión HER2 es el resultado de la amplficación del gen HER2 1 2 3 4
    • Herceptin ® (Trastuzumab) está indicado para Cáncer Mamario HER2 positivo
      • Herceptin ®
        • Anticuerpo monoclonal humanizado específicamente diseñado para unirse a HER2
        • Activo en pacientes con cáncer mamario HER2 positivo
      • Positividad para HER2 es el criterio de seleccion para terapia con Herceptin
        • Alta sobreexpresión de proteínas HER2 en la superficie celular
        • Amplificación del gen HER2
    • Significancia de la Positividad HER2
      • Valor pronóstico
        • Se asocia a enfermedad agresiva de pobre pronóstico
      • Valor predictivo
        • Identifica a pacientes que serán beneficiados por el uso de Herceptin
        • Predice relativa sensibilidad a taxanes y antraciclinas
        • Indicativo de baja sensibilidad a tamoxifeno y CMF
      Hanna W, Gelmon K. Current Oncology 2002;9(Suppl. 1):S2–S17 Ross JS, et al. Oncologist 2003;8:307–25
    • Métodos establecidos para pruebas HER2 aplicados en la rutina clínica
      • Inmunohistoquímica
        • Dos kits de estudio aprobados por FDA
        • Ensayo “Home-Brew”
      • FISH
        • Dos kits de estudio aprobados por FDA
    • Tratamiento
    • Tratamiento del cáncer de mama
    • Cirugía
      • Tumorectomía.
      • Segmentectomía ó
      • Mastectomía segmentaria.
      • Cuadrantectomía.
      • Mastectomía radical
      • modificada.
      • Márgenes libres de entre 1 - 2 cm.
      • Aponeurosis del pectoral mayor.
      • La incisión se debe de realizar inmediatamente por encima de la localización tumoral
      . Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria
      • Veronesi.
      • Segmento de piel correspondiente y aponeurosis del pectoral mayor.
      • Tumores no mayores de 2-3 cm.
      Cuadrantectomia
      • Stewart.
      • Función de la localización tumoral.
      • Tipo Madden.
      • Tipo Patey.
      Mastectomía radical modificada
    • Detección del ganglio centinela
      • RADIONUCLIDOS:
      • 0.3 – 1 coloide azufre Tc 4 ml sol salina fisiológica.
      • Subdérmica
      • 1 – 4 hrs.
      • TINCION AZUL:
      • 4 – 5 ml azul isosulfano.
      • Intradérmica.
      • Adenopatías axilares clínicamente sospechosas.
      • Tumores originados en cola axilar de la mama.
      CONTRAINDICACIONES
      • Disección completa (invasivo).
      • Halsted.
      • Supervivencia*, valorar pronostico y asegurar control local del tumor.
      • Metástasis saltarinas.
      • I.- Estadio.
      • I-II.- Control local ( < 3%).
      • 6 – 10 ganglios.
      • Lesión o trombosis vena axilar.
      • Lesión nervios motores.
      • Seromas.
      • Disfunción del hombro.
      • Edema de brazo y mama.
      • Perdidas de sensibilidad (N. intercostobraquial)
      Complicaciones
      • La incidencia de afectación axilar esta relacionada con el tamaño del tumor.
      • 12 – 37% < 1cm.
      • El numero de ganglios axilares afectados.
    • Quimioterapia coadyuvante
      • Objetivo: eliminar la enfermedad micrometastásica
      • Antraciclinas: adriamicina y epirrubicina
      • Taxanos: paclitaxel= docetaxel en eficacia
    • Terapias biológicas
      • 25% de los casos expresan HER-2 neu
      • Her-2 neu: es un receptor de factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2
      • Trastuzumab: anticuerpo monoclonal dirigido contra HER-2 neu
    • Terapias biológicas Supervivencia relativa: 6.3%
    • Terapia endocrina coadyuvante
      • TAMOXIFENO:
      • Modulador selectivo de los receptores estrogénicos
      • Disminución en el 40% de recurrencia
      • Disminución de 35% en riesgo de muerte
      • 5 años de uso (20mg/día)
    • Ablación ovárica
      • Beneficios similares a las QT.
      • Se puede conseguir con radiación, ooforectomía, agonistas de GnRH (goserelina) o antagonistas de LH.
      • Disminuye la recaída y la mortalidad en pacientes premenopáusicas.
    • Inhibidores de la aromatasa
      • Anastrazol, Letrozol, Exemestano
      • Tratamiento coadyuvante en mujeres postmenopáusicas
      • Supervivencia libre de enfermedad a 4 años de 89% vs 86% sin el fármaco.
    •