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Cancer De Mama

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  • ¡Hola! He visto tu presentación sobre el cáncer mama y me gustaría invitarte a que vieras la que ha preparado Ausonia para agradecer la colaboración y la ayuda que ha recibido para luchar contra el cáncer de mama. http://www.slideshare.net/semillanatural/gracias-gracias-gracias
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  • 1. “ Universidad Autónoma de Tamaulipas” Facultad de Medicina Dr. Alberto Romo Caballero. Dr. Frank Bonilla. Oncología. 8 “ B” Amaro Estrada Yazmin Concepción. Rivera Vicencio Yahaira Berenice. Canizales Rivera Juan Alberto. Rojas Fermin Alejandro.
  • 2. CANCER DE MAMA
  • 3. Anatomía de la mama
    • Situadas en la cara anterior y superior del tórax
    • Se extienden de la 3 a 7 costilla.
  • 4.
    • constituida por 12 a 20 lóbulos glandulares o acinos y por tejido fibroadiposo.
    • Areola : Con fibras musculares de disposición radiada y circulares.
    • - De superficie irregular - tubérculos de Morgagni .
    • Pezón : sobreelevado, en el desembocan 12 a 20 conductos galactóforos.
    • Ligamentos de Cooper : son tractos fibrosos, penetran en la glándula, rodeando los conductos y conductillos .
    • - separando los lóbulos glandulares entre si.
  • 5.
    • Cuadrantes:
    • Cuadrante superior externo :
    • Contiene mas tejido glandular que el resto de la glandula.
    • Tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama (50%)
  • 6.
    • Irrigación arterial
    • - Mamaria interna
    • - Mamaria externa
    • - Rama pectoral de la arteria acromiotorácica
    • - Intercostales.
  • 7.
    • Venas
    • drenan en el sistema de la cava superior, por medio de las venas subclavias, axilar y mamaria interna.
    • - Las venas intercostales, desembocan en las vertebrales.
  • 8.
    • Existen cuatro vías de drenaje linfático:
    • Cutánea: drenan lateralmente hacia axila.
    • axila que recibe 75 o 97% de todo el flujo linfático.
    • Vía de la torácica interna: Recibe del 3 al 25% y va hacia :
    • torrente venoso por vía del conducto torácico o
    • vía de los ganglios linfáticos cervicales bajos o
    • directamente en la confluencia de la subclavia yugular.
    • vía de los linfáticos intercostales que van a los ganglios intercostales posteriores del tórax.
  • 9.
    • Ganglios axilares:
    • Grupo braquial.
    • Grupo torácico.
    • Grupo subescapular.
    • Grupo intermedio.
    • Grupo subclavicular.
  • 10.
    • Inervación
    • Plexo cervical.
    • nervios intercostales.
    • plexo braquial.
    • Inervación simpática por los mismos nervios intercostales.
  • 11. Funciones de la mama
    • 1) Órgano sexual secundario , que posee un importante papel en la sexualidad y erotismo .
  • 12.
    • 2- Lactancia:
    • Producción de leche en las mamas comienza inmediatamente después del parto.
    • 12 a 24 horas la mama segrega calostro.
    • Nutrientes.
    • Inmunoglobulinas.
    • Reforzar de manera el vínculo
    • emocional madre – hijo.
  • 13.
    • Niveles de prolactina en sangre se mantienen elevados.
    • - Impide que se produzca una secreción adecuada de FSH y LH -- inhibe la ovulación.
  • 14. Epidemiología
    • En los últimos años en México se ha incrementado la mortalidad por cáncer de mama.
    • México la segunda, después del cáncer
    • cérvico - uterino.
    • Ámbito mundial -- es la primera causa de muerte en la mujer (OMS).
  • 15.
    • Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos:
    • - promedio de edad para Ca de mama es de 48.7 años.
    • Causa más frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 años.
      • con un incremento en la incidencia entre los 45 y 55 años.
    • Más frecuente en mujeres blancas.
  • 16.
    • Actualmente en el mundo hay 1 millón 135 mil mujeres con cáncer de mama.
    • Cada año se registran 895 mil casos nuevos y 380 mil muertes.
  • 17.
    • El mayor número de decesos por cada 100 mil mujeres se observa en:
    • América del Norte(Estados Unidos).
    • Europa Occidental.
    • Inglaterra.
    • Suiza.
    • Uruguay.
  • 18.
    • No es México un país con la mayor incidencia de cáncer mamario.
  • 19.
    • Año 2010 -- tasa de mortalidad de 13 por 100,000 mujeres adultas y cerca de 4500 defunciones por año en México.
  • 20.
    • Estados unidos se calculan 200,000 casos nuevos por año y 40,000 defunciones anuales por esta causa.
    • - Actualmente la American Cancer Society predice que una de cada 8 mujeres padecerá cáncer mamario durante su vida.
  • 21. Factores de riesgo Clínicamente relevantes Otros Genero: F + que M. Menarquía precoz, menopausia tardía. Edad creciente. Nuliparidad. Antecedentes familiares de primer grado. Edad creciente del primer parto. Antecedente personal de cáncer de mama. Anticonceptivos orales. Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica. tratamiento sustitutivo hormonal posmenopausico.
  • 22.
    • SEXO:
    • Cáncer de mama en varones – raro.
    • Cada año 1,000 nuevos casos en población masculina Americana.
    • Mayoría de los nódulos d la mama masculina son benignos y suelen tratarse de ginecomastias uni o bilaterales.
  • 23.
    • EDAD:
    • aumento constante en la incidencia de Ca. de mama a medida que la mujer envejece.
  • 24.
    • ANTECEDENTES FAMILIARES:
    • Incluir a familiares afectadas a una edad temprana ( -50 años) y con parentesco de primer grado ( madres , hermanas e hijas).
    • La edad de inicio del cáncer en las familiares de primer grado influye en la magnitud del riesgo del familiar no afectada a cualquier edad.
  • 25.
    • La afectación de mas familiares en primer o segundo grado aumenta el riesgo de forma proporcional.
  • 26.
    • ANTECEDENTE PERSONAL DE CANCER DE MAMA:
    • - Curarse – riesgo de presentar un segundo Cáncer de la mama contralateral o en la misma.
  • 27.
    • TRASTORNOS PATOLOGICOS:
    • Hiperplasia epitelial atípica , con o sin otros rasgos de enfermedad fibroquística.
    • - Multiplica el riesgo basal por 4-5 veces.
    • CLIS.
    • - multiplica el riego basal por 7-9 veces.
    • - bilateral.
  • 28.
    • ADMINISTRACION EXOGENA DE ESTRÓGENOS:
    • Premenopáusicas – anticonceptivos orales.
    • Mujeres jóvenes.
    • Antes del primer embarazo.
    • 10 años o mas.
    • Posmenopausicas – terapia hormonal sustitutiva.
    • 10 años o mas.
  • 29.
    • MENARQUIA PRECOZ:
    • - Antes de los 12 años.
    • Descenso de 20 % de riesgo por cada año que se retrase la menarquia.
  • 30.
    • Estudios de Handerson :
    • Menarquia precoz + establecimiento rápido de los ciclos menstruales cuadriplican el riesgo.
    • Ciclos ovulatorios regulares.
    • Estudios de Apter y Vihko:
    • - Concentraciones de niveles séricos de estradiol mayores durante la fase folicular del ciclo menstrual.
  • 31.
    • MENOPAUSIA TARDÍA:
    • Exposición a estrógenos.
    • Antes de los 45 años – mitad de riesgo.
    • Después de los 55 años – mayor riesgo.
  • 32.
    • ESTILO DE VIDA:
    • Alcohol -- niveles de estradiol, interfiere con metabolismo hepático.
  • 33.
    • NULIPARIDAD:
    • Mujeres multíparas – niveles mayores de globulina ligadora de hormonas sexuales y niveles bajos de estradiol biodisponible.
    • Las nulíparas no.
  • 34.
    • ABORTOS:
    • En el primer trimestre – espontáneos como inducidos , ocurridos antes del primer embarazo a termino .
    • Alto riesgo.
  • 35. Factores protectores Lactancia. Vejez temprana al finalizar el embarazo. Actividad física (ejercicio). Multiparidad Consumo de frutas y vegetales.
  • 36. Etiología
    • Elevado riego en mujeres con 2 o mas parientes de primer grado afectadas.
    • Epidemiólogos genetistas.
    • - factores de riesgo genéticos.
    • - herencia autosómica dominante.
  • 37.
    • 1990- Dr. M. C. King – identifico BRCA 1.
    • - Primer gen de herencia dominante de la
    • susceptibilidad de padecer cáncer de
    • mama precoz.
    • 1994- BRCA 2.
    • Pruebas de detección de riesgo de cáncer de mama presintomáticas , en pacientes con antecedentes familiares sugestivos.
  • 38.
    • BRCA1:
    • Localizado en cromosoma 17 (17q12-21).
    • Las mutaciones se transmiten en una familia con patrón autosómico dominante.
    • Asociado a cáncer de mama y ovario
      • Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama.
  • 39.
    • BRCA2:
    • localiza en el cromosoma 13q.
    • Transmitido -- patrón autosómico dominante.
    • Asocia:
    • Cáncer de mama en varón.
    • Cáncer de próstata.
    • Cáncer de páncreas
    • Se asocia a carcinoma ductal.
  • 40.
    • Mutaciones de genes : 2-3% de canceres de mama y algo menos de la mitad de los síndromes de cáncer de mama hereditario.
    • La herencia de mutaciones asociadas con enfermedad en uno de estos dos genes representa un riesgo del 50-80% de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida.
  • 41.
    • 3- las canceres que padecen las portadoras de BRCA 1 y BRCA2 parecen tener un pronostico similar que los de aparición esporádica.
  • 42.
    • Marcadores tumorales útiles para determinar el pronostico:
  • 43. FACTORES PRONÓSTICOS.
  • 44.
    • Factor pronóstico:
      • “ Cualquier parámetro, conocido en el diagnóstico o después de la cirugía, que se asocie con una determinada supervivencia, global o libre de enfermedad, en ausencia de tratamiento ”
    • Ayuda en la toma de desiciones y manejo.
  • 45.
    • 1999, NIH. Clasificación en base a evidencia
    • Clase I.
      • Bien respaldados en la literatura.
    • Clase II
      • Que se han estudiado, pero que precisan una validación estadística más rigurosa.
    • Clase III
      • Que no han sido del todo estudiados o que no han demostrado su valor pronóstico / predictivo
  • 46.  
  • 47. Considerados válidos:
    • Características de la enfermedad:
      • Estado de ganglios axilares
      • Tamaño tumoral
      • Tipo y grado histológico.
    • Características del paciente.
      • Edad
    • Biomarcadores.
      • Receptores esteroideos RE-RP
      • Sobreexpresión del c-erbB-2 .
      • Estado del p53 .
  • 48. ESTADO DE LOS GÁNGLIOS AXILARES .
    • El mas importante para predecir la supervivencia global.
    • Gánglios positivos .
      • 70% recidiva a los 10 años.
    • Gánglios negativos.
      • 20 – 30% recidiva.
  • 49.
    • Pronósticamente muy significativo.
    • Obtenerse al menos 10 ganglios de la axila
    • Supervivencia a 5 años.
      • Sin evidencia de met ganglionar: 87%
      • Algún ganglio +: 75%
      • De 1 a 3 gánglios positivos: 64.5%
      • 4 o más: 34.5%
    Número de gánglios
  • 50.
    • Micrometástasis (< 2mm)
      • 9 - 13% de los casos &quot;axila negativa&quot;
        • Con hematoxilina-eosina
      • 15 y el 20% de los casos
        • Técnicas inmunohistoquímicas.
    • Grupo de estudio internacional de Ca de mama.
      • Gánglios “libres de enfermedad”.
      • Estudio histológico seriado.
      • Micrometástasis 9-20%  Peor sobrevivencia a 5 años.
    • Invasión vascular y tamaño mayor de 2cm del tumor:
      • Mayor posibilidad de mircometástasis.
  • 51. TAMAÑO TUMORAL.
    • Incremento del tamaño = incremento de la mortalidad.
    • Saiz y col.
      • 0.5 cm o menos: Sin metástasis axilares.
      • Tumores de bajo grado nuclear: 0.6 – 1cm
      • Puede ser innecesario el vaciamiento axilar.
    • Medirse en almenos 2 dimenciones.
      • Se utiliza la mayor para estadificación.
      • Debe verificarse microscópicamente el tamaño.
  • 52. GRADO HISTOLÓGICO.
  • 53.
    • Riesgo muy bajo de recidiva.
      • Carcinomas tubulares puros
      • Carcinomas papilares puros
      • Carcinomas mucinosos puros.
    • Asociados a características favorables
      • Bajo grado de malignidad
      • Negatividad axilar.
    • Neoplasias agresivas .
      • Poco diferenciados (anillo de sello, carcinoma inflamatorio).
      • Carcinosarcomas
      • Carcinoma inflamatorio (sobrevivencia 11%).
    TIPO HISTOLÓGICO.
  • 54.
    • Tamaño del tumor
    • Grado histológico
    • Estado de los ganglios linfáticos.
    • Fórmula
    ÍNDICE PRONOSTICO DE NOTINGHAM NPI = 0.1 x tamaño tumoral(cm) + estadio de los gánglios linfáticos + grado tumoral. El valor más inferior tiene el mejor pronóstico.
  • 55. EDAD
    • Mujeres con Ca de mama menores de 35años.
      • Factores pronósticos negativos.
    • Indicador pronóstico desfavorable independiente.
      • RR entre 1,8 y 1,6
  • 56. RECEPTORES ESTROGÉNICOS.
    • Predictivos de la respuesta al tto hormonal.
      • 55 – 65% carcinomas primarios
      • 45 – 55% de metástasis
    • Respuesta a la administración de terapia hormonal
      • 55 – 60%
    • Mejor diferenciados
    • Mejor pronóstico.
    • 45 a 60% de Ca de mama primarios y metastásicos
      • RP positivos
    • Presencia de RE y RP
      • 55 – 80% aumenta la respuesta a quimioterápicos.
    RE+
  • 57. C-erbB-2 (her-2/neu o her 2)
    • Amplificado y/o sobreexpresado en el 20 a 30% de los Ca de mama
    • En cultivos celulares
      • Incremento en las tasas de proliferación
      • Comportamientos mas agresivos
      • Independencia hormonal
      • Aumento de resistencia a quimioterápicos.
    • Asociada con:
      • Grado histológico pobre, extensión a ganglios axilares y número de ganglios afectados.
    • Amplificación del oncogen HER-2
      • Ausencia de receptores estrogénicos.
  • 58. CUADRO CLÍNICO.
  • 59.
    • 33% de los casos hay una tumoración en la mama.
    • Sígnos y síntomas dependerán del tamaño del tumor.
      • Tumor en la glándula mamaria, región axilar o supraclavicular (generalmente indoloro).
      • Retracción de la piel o del pezón.
      • Asimetría de las glándulas mamarias.
      • Exudado a través del pezón.
      • Erosión del pezón.
      • Enrojecimiento e induración generalizada de la glándula mamaria.
  • 60. MAMOGRAFÍA
  • 61. Mamografía
    • Estudio de imagen por Rayos X de la glándula mamaria.
    • Es la prueba más sensible y específica para detectar el Cáncer de mama.
  • 62.
    • Libera una dosis de radiación de 0,1 cGy
    • Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados posteriormente
    • Las tasas de falsos negativos son del 7%
    • Tasa de falsos positivos de 10%
    • Más precisa que el examen físico para detectar cánceres tempranos en la mama
  • 63. Mamografía selectiva de detección
    • Para detectar cambios en el seno de mujeres que no presentan signos o
    • síntomas de Cáncer de seno
    • Generalmente se requieren dos radiografías de cada seno
    • - Craneocaudal: Superficie interna de la mama y permite comprimirla más
    • - Mediolateral oblicua : Observar el mayor volumen de tejido mamario
  • 64. Mamografía de diagnóstico
    • Valorar mujeres con hallazgos anormales:
    • - Masa en la mama
    • - Exudado por el pezón
    • - Engrosamiento
    • Se complementa con vistas: lateral de 90 grados y compresión circunscrita
    • Lateral de 90° con la Craneocaudal: triangular la localización exacta de una anormalidad.
    • La compresión circunscrita puede hacerse en cualquier proyección
    • - Mediante un dispositivo de compresión pequeño
    • - Mejora la definición
    • - Separa los tejidos suprayacentes
    • - Disminuye la dosis de radiación necesaria para penetrar la mama
    • - A menudo se combina con técnicas de amplificación (x1.5)
  • 65. ¿Cuándo se recomienda la mamografía selectiva de detección?
    • Los lineamientos actuales de la National Cancer Center Network
    • Una mujer de 20 años o mayor con riesgo normal: Cada 3 años
    • A los 40 años, los exámenes deben realizarse cada año
    • La detección sistemática por arriba de los 70 años no ha demostrado ventajas
    • Mujeres con riesgo hereditario: Iniciar el programa de detección sistemática 5 a 10 años antes que la menor edad de aparición de Ca en la familia.
  • 66. Modo de realización de la mamografía
  • 67. Alteraciones mamográficas
    • 1.- Nódulos
    • Pueden ser bien delimitados
    • Contornos lisos (típicos de quistes o fibroadenomas)
    • Irregulares o espiculados (Típicos de Cáncer de mama)
  • 68.
    • 2.- Microcalcificaciones
    • Pueden presentar diferentes morfologías
    • Numerosas, en líneas finas o ramificadas son las más preocupantes
  • 69.
    • 3.- Asimetrías
    • Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular
    • Compara una mama con la misma zona de la contralateral
    • 4.- Distorsión arquitectural
    • Alteración en el patrón en panal o en encaje del tejido glandular
    • La espiculación es una forma de distorsión
  • 70.
    • Las características específicas que sugieren el diagnóstico de Cáncer de mama comprenden :
    • - Masa sólida con características estelares o sin ellas
    • - Engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios
    • - Microcalcificaciones agrupadas
  • 71.
    • Puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de ella sugiere Ca de mama.
    • - Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables
    • - Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jóvenes
  • 72.
      • Clasificación por categorías:
      • BIRADS : Breast Imaging Reporting and Data System
        • BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación adicional
        • BIRADS I: Negativa
        • BIRADS II: Benigno
        • BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo.
        • BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia.
        • BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad
  • 73. Mamografía digital
    • Registra las imágenes de rayos X en computadora
    • No se ha demostrado que las imágenes digitales sean más efectivas
    • El procedimiento es el mismo que con la mamografía convencional
    • Imágenes pueden ser ajustadas por el radiólogo: diferencias sutiles tejidos
  • 74.  
  • 75. Ecografía
    • Método diagnóstico complementario
    • El segundo método más usado para obtener imágenes de mama
    • Demostrar cualidades ecogenas de anormalidades sólidas específicas
    • No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de diámetro o menos
  • 76. Indicaciones
    • Embarazo, lactancia o inflamación
    • Mamas con prótesis
    • Aspiración de quiste, biopsias por aspiración aguja fina
  • 77. Limitaciones
    • Incapaz de detectar microcalcificaciones
    • -Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por calcificaciones
    • No es el método inicial para el screening de mama
  • 78. Hallazgos ecográficos en Ca de mama
    • Masas benignas:
    • - Muestran contornos lisos
    • - Formas redondas u ovales
    • - Ecos internos débiles y márgenes anterior y posterior bien definidos
  • 79. Masas malignas: - Paredes irregulares - Puede tener márgenes lisos con realce acústico
  • 80. Autoexamen de mamas
    • Debe realizarse mensualmente en todas las mujeres >20 años
    • Tiene limitaciones y no es substituto de la mamografía y de otros exámenes médicos
    • 3 a 5 días después del período menstrual
    • Examinarlos durante al menos dos minutos
  • 81.
    • Ponerse frente al espejo con los brazos caídos a lo largo del cuerpo
  • 82.
    • Colocar la mano izquierda detrás de la cabeza y examinar la mama del mismo lado.
  • 83.
    • Conveniente realizar la misma operación acostada
  • 84. BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE MAMA
  • 85.
    • Aplicado originariamente al carcinoma de pene
    • Basado en la existencia de un primer ganglio linfático receptor del drenaje linfático del sitio del tumor primario
    • Siendo el primer ganglio en metastatizar en la diseminación tumoral
    • Si la biopsia de este ganglio revela negatividad de malignidad no existiría todavía diseminación regional del tumor evitando así la linfadenectomía.
  • 86.
    • Técnica:
      • Inyección intradermica en la zona del tumor primario de azul de isosulfan
      • Posterior examen con disección y biopsia del primer ganglio captante de esa sustancia
      • Biopsia del ganglio centinela es una técnica válida en el manejo del cáncer de mama, evaluando de manera óptima el estado axilar sin necesidad de una linfadenectomía axilar completa.
  • 87. La biopsia del GC (BGC) en cáncer de mama se define como el nuevo estándar de tratamiento en estadios iniciales (tumores de 3 centímetros o menores). Estatificación del cáncer de mama
  • 88. MARCADORES TUMORALES EN EL CÁNCER DE MAMA
  • 89. ANTIGENO CA 15.3
    • Antígeno glucoproteico de alto peso molecular
    • Inicialmente no útil como prueba diagnóstica:
      • 21% de los pacientes en estado tempranos de la enfermedad (I, II y III) van a presentar niveles altos
    • Marcadores circulantes raramente aumentados en etapas iniciales del cáncer
  • 90.  
  • 91.
    • Niveles preoperatorios elevados de CA 15.3 son de mal pronóstico
    • Correlación: con estados avanzados, tumores grandes, metástasis de nódulos linfáticos e invasión linfática .
  • 92.
    • Foote y Stewart propusieron la siguiente clasificación del cáncer de mama invasivo:
    I Enfermedad de Paget del pezón II Carcinoma ductal infiltrante (escirro, simple) 80% A.- Adenocarcinoma con fibrosis productiva B.- Carcinoma medularm 4% C.- Carcinoma mucinoso (coloide) 2% D.- Carcinoma papilar 2% E.- Carcinoma tubular 10% III Carcinoma lobulillar infiltrante 10% IV Cáncer raros (adenoide quístico, células escamosas, apocrino
  • 93.
    • Carcinoma ductal infiltrante (NOS):
      • Forma más frecuente del cáncer de mama (80%)
      • Masa dura solitaria en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas
      • 50 – 60 años
      • Márgenes mal definidos, configuración estelar central con estrías blanco cretáceas o amarillentas que se extiende hacia el tejido mamario circundante
  • 94.
    • Carcinoma lobulillar infiltrante:
      • 10% de ca. De mama
      • Células pequeñas con y redondeadas que infiltran un estroma reactivo e hileras unicelulares (infiltración en fila india)
      • Distribución en patrón circunferencial en torno a los ductos y lobulillos (Patrón de crecimiento en diana)
      • VARIANTE TUBULOLOBULILLAR
  • 95. ESTADIFICACIÓN
  • 96.
    • Objetivo:
      • Estadificar la enfermedad en grupos con significado pronóstico
      • Sistema de clasificación idóneo: Distribución equilibrada del pronóstico (medido como superviencia), desde el estadio más precoz al más avanzado
      • Heterogeneidad del cáncer + multiples combinaciones de factores que influyen en el pronóstico
      • Esquema aceptado:
      • American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997
  • 97.  
  • 98.
    • Sistema de estadificación TNM (tamaño tumoral, afección ganglionar y metástasis a distancia):
      • IV estadios dividen a las pacientes de carcinoma de mama en un espectro continuo con valor pronóstico
    Estadio I: Se cura en alrededor del 80% de los casos
  • 99. Estadio II: Grupo heterogéneo, se curan alrededor de 50 – 60 % de los casos
  • 100. Estadio III: Grupo heterogéneo, tasa media de intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30 – 40%
  • 101. Estadio IV: Casi todas las pacientes con cáncer de mama diseminado mueren a los 2 años de seguimiento

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