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Composantes psychologiques des troubles sphinctériens
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Composantes psychologiques des troubles sphinctériens

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  • 1. Les composantes psychologiques1ère partie : Le stade anal - Lénurésie de lenfant et de ladolescent2éme partie : Les incontinences urinaires3éme partie : Les algies urétralesTout urologue ou tout psychiatre travaillant dans un secteur durologiea certainement déjà été marqué par le nombre élevé de patientes quiviennent consulter pour des troubles urologiques ne présentant aucunelésion organique, et quand ces lésions organiques existent, il nest pasrare non plus den constater leurs répercussions sur le psychisme etsur la vie sexuelle de ces patientes.La proximité et les rapports anatomiques étroits entre lappareilurinaire et lappareil génital, leur histoire embryologique, leurorganisation commune confèrent aux "uropathies" une note desexualité et rendent compte des composantes psychogènesrencontrées dans létiopathogénie de certains symptômes urologiques,symptômes qui sont, de plus, vécus avec angoisse, gêne et culpabilité.Concevoir quil puisse y avoir parfois une intrication de facteurspsychologiques et fonctionnels, cest accepter quil ny a pas deuxsortes de maladies, "les vraies" et les "fausses", les réelles et lesimaginaires, cest accepter quil y a des malades, et, auprès deux, desmédecins qui, pour lêtre, doivent être attentifs et doiventcontinuellement ajouter à leurs connaissances techniques unedimension relationnelle, cest accepter aussi que le symptôme présentésoit parfois un langage quil faut savoir entendre et interpréter dans larelation du malade avec son médecin.Si la plupart de ces manifestations symptomatiques peuvent êtreentendues comme des formes de "langage", une erreur serait deconsidérer que chacun de ces symptômes traduit toujours etconstamment la même problématique.Dautre part, la plupart de cessymptômes psychosomatiques (si ce nest pas tous) ont pour lemalade, outre un aspect négatif, des aspects positifs quil faut savoirdéceler, qui sont les bénéfices secondaires de leur maladie, et quiparticipent pour beaucoup à la la création dun véritable système danslequel ils senferment (par exemple, telle cystalgie ou douleur génito-urinaire servira dalibi à lévitement des rapports sexuels, telleénurétique par son symptôme évitera un mariage imposé ou nondésiré, et pourra par ses draps à changer et à laver, conserver uneattention maternelle ou familiale satisfaisante).
  • 2. Mais avant denvisager sur un plan plus "clinique" les divers aspectspsychologiques et sexuels intriqués aux troubles urinaires, nousdevons faire un rappel du rôle et de la valeur symbolique de la sphèreuro-génitale dans le développement psychologique de toute personneafin den saisir pleinement toutes les conséquences.1 - LE STADE ANAL COMME ORGANISATEUR DE LA PERSONNESuccédant au stade oral dans lequel le nourrisson garde unedépendance étroite avec sa mère, ce que nous définissons comme lestade anal commence à la fin de la première année avec lapparitiondes facultés de marcher, de parler, de penser, de contrôler sessphincters. Il consacre laccession à lautonomie de lenfant. Celui-cidécouvre le plaisir dexercer sa musculature et de manipuler les objetsqui lentourent.Cest aussi pour lindividu la découverte du contrôle du plaisir : plaisirde la stimulation anale et urétrale par les excréments et lurine, plaisiraussi et surtout du "laisser aller", du relâchement du "laisser couler",le plaisir ici et comme ailleurs répondant au principe fondamental durelâchement dune tension (comme dans lorgasme). Cettesatisfaction, dont prend conscience lenfant, se heurte vite cependantau désir des parents déduquer ce dernier.Cest pour garder lamour etla considération de ses parents que lenfant va leur faire plaisir enapprenant, lui, à se retenir, à se contenir, (se retenir au niveau desmatières fécales, de lurine mais aussi au niveau de la turbulence, deson excitation, de son laisser-aller général).Lenfant va, entre autre, intégrer à ce stade ce qui est propre de ce quiest sale, ce qui est bien et ce qui est mal, valeurs subjectives léguéespar le parent et que lenfant reprend à son compte.De cet enseignement, lenfant va apprendre intuitivement que le sale,le plaisir et linterdit sont en général assimilés, alors que le propre, lebien et le permis correspondent à ce que lon attend de lui. Cest auprix de ce sacrifice, de cette aliénation, que lenfant va accéder aurang de personne admise, approuvée, considérée "socialisée ". Touteinfraction à cette règle de la rétention entraînant le désaveu, la honte,le rejet, le désamour du parent aimé et sollicité.Au travers des matières fécales et des urines va donc se jouer tout unjeu relationnel ou lenfant va prouver au parent son amour ou sasoumission ou au contraire sa révolte, son conflit avec lautre.Ce rapport de lenfant au parent, à travers léducation de la propreté,sera déterminant sur tous les traits de caractère de la personne àvenir, y laissant dans son corps et son esprit des traces indélébiles.
  • 3. Cette éducation à la propreté sera donc source de satisfactionnarcissique, de fierté, de signe de progression ou bien de honte, derévolte ou de soumission (au parent, à la loi, à la morale, puis à lasociété). Nous en retrouvons toujours plus ou mois des implicationsdans les troubles urologiques que nous allons maintenant aborder :- énurésies de lenfant et de ladolescent,- les incontinences urinaires de ladulte et de ladolescent,- les algies urétrales.2 - LÉNURÉSIE DE LENFANT ET DE LADOLESCENTRelativement fréquente, elle correspond schématiquement dans tousles cas où lon peut éliminer une déficience organique :- au désir de lenfant ou de ladolescent de ne pas grandir, de ne pasquitter le girond familial. IL sagit généralement dun enfant ayantgardé de forts traits dattachements à la mère et que celle-cientretient.Dans lénurésie, lenfant retourne au stade du nourrisson, antérieur àtout contrôle sphinctérien et en tire des bénéfices psychologiques etrelationnels certains, de type "maternage". Cette énurésie traduit doncune immaturité affective et il est important daider lenfant à "grandir",à "sautonomiser". Lénurésie va souvent de pair avec un abandonrégressif important et dun manque dentraînement au contrôle de"lalerte déveil" propre à tout mammifère adulte. Chez les filles,lénurésie est très fréquente dans la culture maghrébine où le lienmère-fille est souvent très intense.- une autre origine à lénurésie peut-être évoquée dans lhypothèsedun équivalent masturbatoire de lénurésie : la stimulation de lurètrepar lurine réalisant là encore un désir incestueux avec la mère.Quoi quil en soit, il est important dans ces cas davoir laide desparents dans un programme démancipation de lenfant où lespsychothérapies de type comportemental donnent de bons résultats.3 - LES INCONTINENCES URINAIRES - LA POLLAKIURIESil ne peut être défini de structure de personnalité de lincontinence, ilfréquent de retrouver chez les femmes présentant une incontinencedeffort, ou une vessie instable avec inversion de commande, unterrain dépressif sous-jacent.Ce sont des patientes qui présentent souvent un schéma corporelaltéré, avec une difficulté de représentation de la sphère génito-urinaire, qui nest ni sentie, ni agit. Cest comme si nous nousretrouvions face à une "anosognosie génito-urinaire" et dailleurs, leur
  • 4. sexualité est souvent altérée dans le sens dune perte de la sensibilité,voire une frigidité avec une perte de la commande motrice du plancherpelvien.Ces patientes ont dautre part une grande labilité émotionnelle, uneforte réactivité neuro-végétative. Cet état dépressif, fréquent,sinstalle le plus souvent sur une personnalité déjà fragile, ayant un "moi " faible, immature affectivement. Ce sont des patientes peu sûresdelles, de leurs capacités, ayant une représentation narcissiquedelles-mêmes peu importante.Si les rapports interpersonnels sont très peu érotisés, le "transfert"affectif sera souvent très massif, une fois quun contact sécurisant seraétabli avec le médecin, transfert massif témoin de leur immaturité etde leur demande régressive avec un médecin-parent, sur qui ellespourront compter. Ce transfert, sil peut être utile pour la rééducationpeut aussi être une entrave car il pourra aboutir très vite à unedépendance passive à la recherche de bénéfices secondairesimportants au contact du thérapeute facilement idéalisé. Ce terraindépressif est souvent déclenché par les événements particuliers ayantune valeur affective importante et qui vont amener la patiente à "lâcher prise ", à renoncer au contrôle sphinctérien que jusqualors ellemaintenait avec difficultés.Nous avons ainsi particulièrement remarqué à lorigine de cesincontinences urinaires :- la fréquence des conflits de couples : patientes qui découvrent unerelation extra-conjugale à leur mari, ou que le mari dévalorise à unmoment donné. La blessure damour propre et le sentiment dabandonqui en découlent les amènent, au lieu de lutter, à un laisser-aller de"vaincues ".- la fréquences du veuvage.Dans ces deux cas, les événements déclencheurs viennent en quelquesorte condamner ces patientes déjà fragiles. Elles remettent enquestion leur valeur de femme, leur féminité, leur séduction et cedautant plus que lincontinence est amorcée. La honte qui en découlene fait quaggraver à son tour ce sentiment de défaite, derenoncement qui leur fait abandonner leur sphère uro-génitale commelieu de gratification.Cet état dépressif, cette blessure narcissique souvent rencontrée, rend
  • 5. compte de lanxiété de ces patientes, de limportance de la dystonieneurovégétative souvent présente avec, dans de nombreux cas, unepathologie colitique ou gastrique associée, des pathologies ovariennesou, dans dautres cas, des crises de tétanie ou des boufféesdangoisse.Les patientes présentant une pollakiurie sont souvent agitées,"stressées ", cherchant à soccuper sans cesse (mais sans y parvenirvraiment) insatisfaites de leur existence qu’elles idéalisent autrement.Frustrées, elles ont limpression que (comme leur urine) tout leuréchappe.La valeur symbolique de leur incontinence vient sinscrire comme un"plein" dans le "creux" de leur existence leur donnant un centred’intérêt où cristalliser leur anxiété. La pollakiurie chez ces patientesest souvent à mettre en parallèle avec une perte des sensations deplénitude vésicale. Certaines de ces patientes sont sans cesseattentives à la recherche de la moindre sensation de tension vésicale,vécue comme insupportable, et quelles traduisent, par un besoinimpérieux duriner, alors que sur un plan physiologique, cela ne setraduit pas.Cette perte de la discrimination des sensations vésicales est aggravéepar la note émotionnelle "stressée" de ces patientes qui renforce lasensation de miction (de même quun examen ou une émotion violentedonne envie duriner, létat de quasi-panique dans lequel ces patientessauto-entretiennent justifie et renforce leur pollakiurie en un feedbackpositif). A lappui de ceci, nous pouvons citer certaines patientes quidéclarent " oublier " leur pollakiurie dès quelles sont concentrées,absorbées par une tâche qui les passionne. Tel cet homme seplaignant de pollakiurie extrême, incessante et qui oubliait son besoinduriner chaque fois quil fallait couper du bois à la hache (malgrélébranlement causé par le choc de la hache !).Nous pourrions résumer ceci en décrivant globalement deux types depatientes qui présentent des problèmes mictionnels à fortecomposantes psychogène :- les patientes " coarctées ", celles qui se retiennent sans cesse, secontiennent au niveau de leur vessie, comme au niveau de leur vie. Cesont des patientes ayant de forts traits de personnalité obsessionnels :maniaques du ménage, méticuleuses, se sont des patientes toujourstendues, qui contiennent mal leur agressivité et qui ont un tonuspelvien souvent élevé (patientes que nous qualifierons "stressées" du
  • 6. petit bassin).Cest dans ce groupe de patientes que lon retrouve avec la plusgrande fréquence des cas de cystalgie, vaginisme, dyspareunie,rétention urinaire. La frigidité et lhostilité du partenaire y sontétroitement corrélées.- les patientes qui " se laissent aller " dans un vécu régressif. Nousinsistons encore sur le parallèle entre le laisser-aller moral etphysique, et l’image dévalorisée de soi , le " laisser couler " de leurincontinence.C’est dans ce groupe que nous retrouvons plus particulièrement :- les incontinences urinaires d’effort, les prolapsus,- les inversions de commande.Entre ces deux types de patientes, il y a les " instables " hésitant entrela rétention et le laisser-aller avec une labilité émotionnelle.La démarche thérapeutique auprès de ces patientes auraessentiellement pour but, au vu de ce que nous venons de dire dedécrire, de leur faire découvrir leur schéma corporel altéré , à traversdes techniques de relaxation, d’abord globales, puis localisées dans unsecond temps sur la sphère uro-génitale en se polarisant sur lasensibilité proprioceptive, coenesthésique de celle-ci . Cette relaxationest importante car elle réagit à deux niveaux :- elle permet d’abord une répression autorisée chez ces patientes déjàen demande de régression,- elle permet d’autre part sur le plan psychologique, de les remettre enaccord avec elles-mêmes, de les aider à se " renarcissiser ", de lesrevalider en leur donnant une meilleure confiance en elle.Cette technique de relaxation aura donc un double objectif : régressifpuis restructurant.Cette démarche atteinte, une recapacitation motrice du plancherpelvien pourra être entreprise au travers des techniques classiques debiofeeback, dans l’alternance des contractions/détentes des musclesreleveurs, sans la participation abdominale. Un signe important pourraêtre la réapparition d’un intérêt nouveau porté à la sexualité, larenaissance du désir, puis du plaisir, le besoin à nouveau de plaire, dese plaire, éléments qui viendront témoigner d’une recapacitationautant physique que morale.Dans certains cas où les troubles de la représentation de la sphèregénito-urinaire sont particulièrement graves, et où la participationneuro-végétative est très importante, la relaxation à elle seule peutparfois donner des améliorations spectaculaires aussi bien sur lespollakiuries que sur l’incontinence urinaire elle-même.
  • 7. 4 - LES ALGIES URETRALESOutre les cystalgies à urine claire qui se retrouvent dans un contexted’insatisfaction sexuelle où la douleur est prétexte à l’évitement desrapports ( ce sont souvent des femmes ayant un profil hystériquefrigide, ou bien des patientes ayant des comportements obsessionnelsde fuites, dans leur cadre familial, les douleurs urétrales sanssubstratum organique sont plus fréquentes chez l’homme que chez lafemme.Il s’agit très souvent de patients ayant un mode de pensée opératoire,c’est-à-dire ayant une vie fantasmatique et imaginaire très pauvre,voire inexistante, avec une hypervalorisation du concret, d’où larésistance extrême de ces patients quant à une perspective d’approchedirectement psychologique de leurs troubles.Contrairement aux femmes, pour les hommes algiques, seules lesrationalisations et l’explication « mécanique » de leurs troubles ont ledroit de cité. Tout le reste est vécu comme superflu . Pour cespatients, il y a comme une distance entre leur corps, objet de laconsultation et eux-mêmes sujets consultants. Ainsi, ils ne disent pas "je " mais " ça " (ça brûle, ça s ‘est cassé, ça ne fonctionne pas).La douleur du corps est ici le signe d’une part de la parole et d’unclivage entre l’organe souffrant et le sujet. La tâche du médecin estalors de réveiller, de récréer cette approche manquante, au traversd’un abord corporel. Mais, dans ce projet thérapeutique, il estimportant de fournir une explication causaliste très claire,fonctionnelle, voire mécaniciste du trouble algique, afin que le patientaccepte d ‘adhérer à cette démarche. C’est dans ce cadre que nousréintroduisons le corps dans la relation thérapeutique, afin de sécuriserle malade sur l’intérêt porté à son symptôme.Nous utilisons là-aussi la relaxation avec en corollaire une rééducationpérinéale afin de réduire cette distance entre le psychisme mis hors decause par le patient lui-même, d’avec la partie du corps qu’il met àdistance, comme cible investie de tous les maux. L’aspect technique etinstrumental du biofeedback rassure ces malades en les laissant dansun contexte médical et en leur offrant comme dans leur demande uneréponse sur un mode opératoire.Les résultats sont le plus souvent laborieux et aléatoires mais desrésultats spectaculaires dans la rémission des douleurs sont parfoisenregistrés.
  • 8. Le biofeedback vient ici comme une ouverture pour dépasser etaborder dans le cadre des séances et en parallèle les plaintes sexuellessouvent sous-jacentes, leurs déceptions, leurs amertumes, leur mal devivre. Nous avons rencontré beaucoup de patients ayant des profils depersonnalités de types hystérique ou hypocondriaque, dans ce genrede pathologie, mais c’est surtout la fréquence élevée de structuresparanoïaques de la personnalité qui nous à marqué .5 - CONCLUSIONNous avons tenté de montrer dans ce bref exposé que la thérapie dessymptômes urologiques psychosomatiques chez l’homme comme chezla femme, si elle nécessite une attitude rigoureuse et attentive del’urologue, ne peut nier la tonalité émotionnelle et affective de ce typede plainte et les contre-attitudes qu’elles introduisent chez le soignant.Bien que la prise en charge psychothérapique ait idéalement sa placeici, en pratique ces patients refusent et fuient l’introspectionpsychologique si elle est proposée en préalable, sauf si l’équipesoignante accepte de « jouer le jeu » du symptôme, de se laisserporter par lui, de le laisse parler, au lieu de tenter de le réduire coûteque coûte, ce qui ne peut aboutir qu’à un échec.Cette relation soignant-soigné ainsi définie, permet alors de constituerune assise par d’autres rencontres au niveau du corps, au niveau de larelaxation, ou par l’intermédiaire du biofeedback, rencontres où ledésir et le malaise pourront de dire et où l’existence du sujet nepassera plus seulement par sa souffrance.

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