Valutazione multidimensionale e PAI nell'ADI

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La valutazione multidimensionale e il Piano assistenziale individuale (PAI) per l'accesso all'Assistenza domiciliare integrata (ADI).

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  • 1. Seminario Formez: La realizzazione dei servizi ADI LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E IL PAI NELL’ADI Franco Pesaresi Dirigente comune Ancona – esperto Formez NAPOLI 22 luglio 2009
  • 2. 2 L’organizzazione delle cure domiciliari 1. La valutazione multidimensionale
  • 3. L’Unità valutativa multidimensionale (UVM)  Di norma si accede all’ADI con la valutazione multidimensionale effettuata dalle UVM che predispongono per ogni paziente il Piano assistenziale individualizzato.  tutte le regioni hanno previsto le unità valutative multidimensionali, seppur con termini diversi (UVG, UVD, UVT, UVM, UVMD, UVI).  L’unità valutativa: – Effettua la valutazione multidimensionale; – Elabora i piani assistenziali individualizzati; – Stabilisce l’accesso alle prestazioni; – Individua il case manager (in alcune regioni). 3
  • 4. Richiesta del M.M.G. del pz (o della famiglia o degli operatori sociali) VERIFICA DEI CRITERI DI ELEGIBILITA’ Tipo e gravità delle patologie, grado di mobilità del soggetto e idoneità del suo domicilio Unità valutativa multidisciplinare Piano individualizzato di assistenza VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
  • 5. La composizione delle UVM  In una regione l’Unità valutativa risulta composta da: 1. un dirigente medico responsabile (geriatra), 2. un dirigente medico collaboratore specializzato in branca affine, 3. un assistente sociale, 4. un terapista della riabilitazione, 5. un infermiere professionale, 6. un logopedista, 7. un amministrativo 8. Il MMG. 9. lo specialista della patologia “prevalente” che in quel momento impegna maggiormente l’assistito, che assume di conseguenza la responsabilità della conduzione clinica del caso.  NON VA BENE. 5
  • 6. Raccomandazioni sulla composizione delle UVM  La composizione dell’UVM deve garantire la multiprofessionalità, l’integrazione professionale ed istituzionale ma per garantirne anche la sua operatività deve anche essere più “leggera” possibile.  La composizione ottimale deve prevedere la presenza di un medico (preferibilmente geriatra); un infermiere professionale, un assistente sociale, il MMG dell’assistito.  Basta. Non c’è bisogno di nessun altro. Fermo restando che in caso di bisogno si può sempre consultare uno specialista. 6
  • 7. L’assistente sociale delle UVM  L’assistente sociale delle UVM deve essere indicato dagli ambiti sociali o dai comuni interessati.  In questo modo si persegue l’integrazione istituzionale e professionale.  L’UVM assume decisioni assistenziali che diventano poi decisioni di spesa che coinvolgono le ASL ma anche i comuni. Se vogliamo che queste decisioni siano riconosciute e rispettate da tutti i soggetti, dobbiamo chiamare a valutare e decidere tutti i soggetti dell’integrazione.  Già nove regioni si sono mosse in questo senso. 7
  • 8. Il responsabile del caso  6 regioni hanno previsto che, al termine della valutazione multidimensionale, l’UVM individua il “responsabile del caso” o “case manager”.  Il responsabile del caso è il responsabile dell’attuazione del PAI e segue la persona dalla presa in carico per tutto il percorso assistenziale.  Il responsabile del caso è un operatore sociale o sanitario, a seconda del bisogno prevalente.  Si interfaccia con i diversi operatori e la famiglia per assicurare continuità assistenziale e tutela dell’assistito.  Il responsabile del caso è anche lo strumento fondamentale dell’integrazione sociosanitaria. E’ lui che si occupa di tenere insieme le risorse del territorio. 8
  • 9. Gli strumenti di valutazione  Per la valutazione le regioni utilizzano strumenti diversissimi.  14 regioni utilizzano 11 diversi strumenti multidimensionali. Le altre regioni utilizzano altri 18 strumenti monodimensionali. 9
  • 10. Strumento utilizzato dalla UVD Regione Breve indice di autosufficienza (BINA) Emilia Romagna, Friuli V-G Global evaluation functional index (GEFI) Marche, Campania Mini Mental State Examination (MMSE) Abruzzo, Campania, Lazio Scheda di depressione geriatrica (GDS) Campania, Lazio Scala ADL Abruzzo, Campania, Lazio Scala IADL Abruzzo, Campania, Lazio VAOR Abruzzo, Calabria Scheda Geronte Lazio Scala di valutazione multidimensionale dell’anziano (SVAMA) Puglia, Veneto, Trento AGED Liguria Comprensive geriatric assessment Umbria Fonte:Normativa regionale
  • 11. 11 L’organizzazione delle cure domiciliari 2. Il piano assistenziale individuale
  • 12. La formulazione del piano di cura da parte della UVM consiste nella individuazione dei problemi dell’utente e della sua famiglia, degli obiettivi assistenziali, delle modalità di realizzazione (prestazioni, operatori, tempi e metodi di lavoro), degli ausili e presidi necessari, del referente formale (case manager) ed informale (care giver familiare o chi ne fa le veci) a cui fornire il supporto per qualificare l’assistenza, delle modalità di verifica e controllo sugli esiti e sulla qualità delle prestazioni per il necessario follow-up periodico. Piano assistenziale individuale
  • 13. Regole per la corretta gestione del PAI Definire con chiarezza gli obiettivi del PAI: non solo dal punto di vista dell'assistenza medica, ma anche sotto il profilo del benessere globale della persona coinvolta. Individuare i metodi giusti per applicare il PAI. Fare in modo che operatori e famigliari condividano obiettivi e metodi. Misurare e valutare i risultati confrontandoli con le scadenze stabilite. Analizzare le cause degli insuccessi, pianificare le azioni correttive ed applicarle senza esitazioni. Creare il Piano assistenziale individuale
  • 14. 14 I contenuti del PAI  Il PAI, dopo l’acquisizione dei dati e la loro valutazione, definisce: – Le azioni specifiche, la tipologia delle prestazioni e le figure professionali interessate; – La frequenza e la durata di ogni intervento necessario al raggiungimento degli obiettivi; – Gli strumenti individuati per la definizione e la gestione del pai; – La valutazione periodica dei risultati, con indicatori e tempi; – La congruità tra bisogni e PAI e tra nuove esigenze e modifiche del PAI.
  • 15. 15 Le fasi del PAI  Le fasi della gestione del PAI sono: 1. Conoscenza della persona attraverso la raccolta dei dati e l’osservazione; 2. Valutazione e identificazione dei bisogni assistenziali; 3. Determinazione degli obiettivi; 4. Definizione degli interventi; 5. Attuazione, esecuzione degli interventi previsti; 6. Valutazione dei risultati.
  • 16. 16 L’identificazione degli obiettivi  L’identificazione degli obiettivi ha i seguenti scopi: 1. Offrire un’assistenza personalizzata; 2. Promuovere la partecipazione della persona; 3. Pianificare un’assistenza realistica e misurabile; 4. Coinvolgere il più possibile le persone che possono essere di sostegno all’anziano.
  • 17. 17 Definizione degli interventi  E’ la fase della progettazione degli interventi appropriati.  Comprende la definizione degli interventi e le specifiche attività volti a eliminare, ridurre o migliorare i problemi individuati, – indicando la modalità, durata e frequenza delle prestazioni, – gli operatori impiegabili, – la cadenza delle verifiche, – tenendo conto delle risorse disponibili.
  • 18. 18 Attuazione degli interventi  In questa fase si dà attuazione alla precedente fase con gli operatori incaricati.  La fase prevede: – Il frequente contatto fra gli operatori per mantenere l’integrazione e verificare l’andamento del PAI; – L’applicazione di linee guida per le principali patologie; – Il monitoraggio delle condizioni e dei bisogni rilevati; – il coinvolgimento della persona e dei suoi familiari nell’attuazione del PAI.
  • 19. 19 Valutazione dei risultati  Serve a verificare: – Se gli obiettivi sono stati raggiunti; E se non lo sono stati, serve a verificare: – Se gli obiettivi erano corretti e realistici; – Se gli interventi erano appropriati; – Se gli obiettivi richiedano un tempo maggiore per il loro raggiungimento; – Se occorre, a rivedere il PAI.
  • 20. Franco Pesaresi 20 GRAZIE PER L’ATTENZIONE