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Norme nazionali sull'organizzazione dei Presidi residenziali di riabilitazione
 

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    Norme nazionali sull'organizzazione dei Presidi residenziali di riabilitazione Norme nazionali sull'organizzazione dei Presidi residenziali di riabilitazione Document Transcript

    • . Norme nazionali sull’organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione . Franco Pesaresi & Marina Simoncelli 2000 1UNO STUDIO AGGIORNATO AL 2011 È STATO PUBBLICATO DAGLI AUTORI NEL N.4/2011 DE IL “GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA”
    • Norme nazionali sull’organizzazione dei Presidi residenzialidi riabilitazione.Franco PesaresiAnconaMarina SimoncelliMedico - Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione ASL -FanoINDICE Pagina Premessa 3 1. Le norme nazionali di riferimento sui Presidi residenziali di riabilitazione 3 2. Le residenze extraospedaliere 8 3. Definizione e tipologia delle strutture residenziali di riabilitazione 8 4. Utenza dei Presidi di riabilitazione 12 5. Localizzazione dei Presidi di riabilitazione 12 6. Dimensione dei Presidi ed organizzazione in moduli 12 7. Standard strutturali 13 8. L’accreditamento dei Presidi 15 9. La durata della degenza 16 10. Modalità assistenziali 17 11. Il personale dei Presidi di riabilitazione 20 12. Costo di gestione e tariffe 20 13. Partecipazione alla spesa da parte dell’utente 22 14. Gestione e regolamenti organizzativi interni 23 15. Verifica e miglioramento della qualità 23 Conclusioni 25 2
    • PREMESSAQuesto articolo si propone di fare il punto sulle leggi e sugli atti ministeriali cheregolano l’istituzione e l’organizzazione dei Presidi residenziali di riabilitazione,strutture residenziali aventi il compito di erogare prestazioni riabilitative in regime didegenza diurna e continuativa. Si è tentato pertanto di riordinare sistematicamente edanalizzare in maniera obiettiva, attraverso un breve excursus storico, le numerosenorme nazionali (Cfr. Tab. 1) che in questi ultimi anni si sono occupatedell’argomento. I singoli argomenti sono stati quindi affrontati rispettando la gerarchiadelle fonti normative ed evitando la riproposizione di norme o indicazioni superatedagli atti successivi.1. LE NORME NAZIONALI DI RIFERIMENTO SUI PRESIDI RESIDENZIALI DIRIABILITAZIONENegli anni 70, nascevano i cosiddetti Centri “convenzionati” strettamente connessiall’approvazione della legge n.118 del 30/3/1971, in favore dei mutilati ed invalidicivili. Questo dispositivo introduceva il concetto di recupero delle minorazioni allequali il Ministero della Sanità, doveva provvedere attraverso le sue emanazioniperiferiche costituite dagli uffici del Medico Provinciale, avvalendosi appunto anchedell’opera di Centri “convenzionati” (che il Ministero doveva autorizzare).Per tale motivo l’istituzione e lo sviluppo di tali Centri risultava completamente“sganciata” da tutta la rete dei servizi sanitari affidata ad Enti mutualistici, ai Comuni,alle amministrazioni Provinciali ed agli Enti Ospedalieri. E’ quindi facilmentecomprensibile come i Centri ex legge 118, sviluppati ad opera di gruppi e Istituzionispesso private, abbiano dato origine ad interventi molto eterogenei e difficilmentecomparabili tra di loro, se pur spesso validi dal punto di vista riabilitativo.Un indiretto passo in avanti dei Centri è avvenuto successivamente con la legge n.833 del 23/12/1978 (relativa alla istituzione del Servizio Sanitario nazionale) che,consolidando il ruolo programmatorio affidato alle Regioni, ha finalmente determinatol’inserimento delle prestazioni riabilitative nell’ambito degli interventi che ciascunaRegione doveva realizzare con le prime pianificazioni sanitarie. In particolarel’erogazione delle prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale deisoggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali veniva trasferita in capoalle Unità Sanitarie Locali (Art. 26 L. 833/1978). Val la pena di sottolineare chequando si parla di riabilitazione, la legge pone a carico delle Unità Sanitarie Locali siale competenze relative al recupero funzionale che a quello sociale.Ancora, nel 1984 sono stati emanati addirittura due atti che riguardavano i Centri diriabilitazione. Il primo era il Decreto del 18 maggio 1984 con cui veniva formulato ilnuovo schema-tipo di convenzione tra le Unità Sanitarie Locali e gli istituti chegestivano idonei centri destinati allerogazione delle prestazioni sanitarie dirette alrecupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche osensoriali. In realtà, lo schema-tipo dava attuazione a quanto previsto nell’ art. 26della legge 833/78 laddove affermava che quando le USL non erano in grado difornire il servizio direttamente, vi provvedevano mediante convenzioni con istitutiesistenti nella Regione, stipulate in conformità ad uno schema-tipo approvato dalMinistero della Sanità.Lo schema-tipo impegnava i Centri a disporre dei requisiti strutturali ed organizzativistabiliti dalle singole Regioni e li autorizzava ad erogare i trattamenti riabilitativiambulatoriali, domiciliari, extramurali, con degenza diurna e con degenza a tempopieno . 3
    • Il secondo atto era invece rappresentato dalla Circolare del Ministero della Sanitàdel 7 giugno 1984, rivolta agli Assessori Regionali e Provinciali alla Sanità; taledocumento fissava le tariffe e gli standard di personale di riferimento per l’attività deicentri di riabilitazione, prevedendo altresì la possibilità di modificare le tariffe in più oin meno del 30% laddove veniva rilevata una diversa presenza di operatori dellariabilitazione rispetto agli standard.Questi indirizzi meritano di essere sottolineati soprattutto in quanto permettevano direndere “omogeneo” un settore fino ad allora eccessivamente differenziato.In data 5 Febbraio 1992 veniva emanata la legge-quadro n. 104 per l’assistenza,l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate che sottolineava in manierachiara e completa l’importanza di interventi mirati al recupero, all’ inserimento ed allaintegrazione sociale. La legge 104 disegnava i concetti fondamentali da porre a basedella cura e della riabilitazione da realizzare con programmi che prevedevanoprestazioni sanitarie e sociali integrate fra loro, capaci di valorizzare le abilità di ognipersona handicappata e agire sulla globalità della situazione di handicap,coinvolgendo la famiglia e la comunità. All’interno di tale decreto per la cura e lariabilitazione delle persone disabili venivano previste le seguenti strutture: Centri socio-riabilitativi ed educativi diurni, a valenza educativa, aventi lo scopo di rendere possibile una vita di relazione a persone temporaneamente o permanentemente handicappate, che avessero assolto l’obbligo scolastico, e le cui verificate potenzialità residue non consentissero idonee forme di integrazione lavorativa; Centri socio-riablitativi residenziali per persone con handicap in situazione di gravità.Queste strutture non sostituivano ma si aggiungevano ai centri di riabilitazione, anchese in qualche caso la loro attività, transitoriamente, poteva coincidere con le finalitàperseguite da questi ultimi.Nello stesso anno, il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (modificato dalsuccessivo D. Lgs. 517/93) apportava consistenti variazioni al preesistente sistemasanitario nazionale; in particolare, ridisciplinava completamente i rapporti tra leRegioni e le USL , da una parte, ed i Presidi di riabilitazione privati dall’altra. Infatti,con esso venivano superate le convenzioni regolate dalle vecchie norme del 1984,attraverso l’innesto sostitutivo di rapporti di tipo privatistico fondati sull’accreditamentodelle strutture, su tariffe predeterminate in sede regionale e sulla quantificazione delleprestazioni da erogare.Per arrivare ad una corretta e puntuale definizione delle prestazioni riabilitative èstato necessario attendere fino alla approvazione del “Piano sanitario nazionaleper il triennio 1994-1996”. In tale documento veniva sottolineato (punto 4.C.)l’impegno della Riabilitazione Medica per la realizzazione di interventi riabilitativiefficaci specifici ai diversi livelli individuati (I°, II°, III°), da effettuare all’interno di unarete regionale integrata di servizi basata su criteri di unitarietà e continuità, nell’ambitodi bacini territoriali ben definiti per quanto attiene in particolare al primo e secondolivello, quest’ ultimo comprensivo dei Centri residenziali di riabilitazione.A brevissima distanza di tempo con le Linee guida N.2/94 del Ministero dellaSanità del 5/4/1994, venivano fornite precise indicazioni riguardanti gli Istituti e Centriper il recupero e la riabilitazione funzionale. Le suddette linee guida confermavano laspecifica competenza delle Regioni nel provvedere alla riorganizzazione dei servizi diresidenzialità extra-ospedaliera, ma anche in questo caso (così come è accaduto perle R.S.A.), il Ministero della Sanità si poneva l’obiettivo di definire indirizzi a cui leRegioni potevano far riferimento, in grado di garantire livelli di interventoqualitativamente elevati ed uniformi su tutto il territorio nazionale.Gli Istituti ed i Centri per il recupero e la riabilitazione funzionale venivano assegnatial sistema sanitario extraospedaliero e differenziati in base alla tipologia delle 4
    • prestazioni erogate: gli Istituti erano definiti anche residenze sanitarie in quantochiamati ad erogare assistenza con degenza a tempo pieno, mentre compito deiCentri era quello di fornire solo prestazioni semiresidenziali, ambulatoriali, extramuralie/o domiciliari. Ambedue erogavano prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative avvalendosi, di norma ed in maniera interdisciplinare, di apporti clinici,psicologici, pedagogici e sociali. Inoltre, tale documento conteneva una serie diindirizzi per quanto riguarda gli aspetti strutturali, tipologici e dimensionali,l’organizzazione degli spazi e del personale, i requisiti organizzativi e ladeterminazione dei costi di gestione degli Istituti e dei Centri di riabilitazione.Nel corso dello stesso mese, il Ministero della Sanità con il Decreto del 15/4/1994determinava i criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni diassistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera. Il decreto si occupava dei criteriper la determinazione delle tariffe relative alle prestazioni di assistenza residenzialeextra-ospedaliera anche se, purtroppo, limitatamente alla sola componente sanitaria.Questo, ovviamente, rappresentava un limite dato che l’assistenza residenzialecomprendeva anche oneri di tipo non sanitario. Le tariffe delle prestazioni stabilitedalla Regione sulla base del costo standard di produzione dovevano essere riferire asingole giornate di assistenza.Il nostro excursus storico prosegue con il D.P.R. del 14 /1/ 1997 con cui il Governoha approvato l’ “atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle provinceautonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici edorganizzativi minimi per lesercizio delle attività sanitarie da parte delle strutturepubbliche e private”, contenente anche i requisiti minimi dei “Presidi di riabilitazioneextraospedaliera” . Questi requisiti minimi dovranno essere recepiti, anche conmodificazioni, dalle singole Regioni che sono titolari della competenza nel disciplinarela materia delle autorizzazioni. Il possesso di questi requisiti minimi, per quel cheriguarda le strutture private, dà il diritto ad ottenere l’autorizzazione all’eserciziodell’attività ma non ad ottenere l’accreditamento (che richiederà il rispetto di ulteriorirequisiti) o il vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale acorrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate.Anche questo decreto prevede una serie di integrazioni e modificazioni degli attinormativi precedenti provvedendo ad una nuova e migliore definizione degli Istituti edei Centri e della loro rispettiva utenza, precisando in modo definitivo le dimensioniminime (20 p.l.) e massime (120 p.l.) dei Centri e dei suoi nuclei (10-20 p.l.) eprevedendo, fra l’altro, oltre ai requisiti minimi strutturali, in parte già noti, anche degliinteressanti requisiti minimi organizzativi.Nell’anno successivo, viene approvato il Decreto Legislativo del 29 aprile 1998, n.124 relativo alla “Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazionisanitarie e del regime delle esenzioni” che stabilisce, a decorrere dal 1° gennaio2001, le quote di partecipazione alla spesa dell’utente che fruisce delle prestazionidi assistenza residenziale riabilitativa in regime semi-residenziale e residenziale. 5
    • Tab. 1 - LE NORME E LE INDICAZIONI NAZIONALI SUI PRESIDI DIRIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA1. Legge 30 marzo 1971, n.118: “Nuove norme in favore dei mutilati ed invalidi civili”.2. Legge 23 dicembre 1978, n .833 (art.26): “Istituzione del Servizio sanitario nazionale”.3. Decreto Ministero della Sanità 18 maggio 1984: “Nuovo schema-tipo di convenzione tra le unità sanitarie locali e gli istituti che gestiscono idonei centri destinati all’erogazione delle prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali dipendenti da qualunque causa”.4. Circolare del Ministero della Sanità 7 giugno 1984: “Criteri per l’acquisizione dei dati necessari per la determinazione del costo aggiuntivo per l’anno 1984 dell’assistenza riabilitativa da erogare ex art. 26 legge 833/78, tramite i Centri di riabilitazione convenzionati”.5. Legge 5 febbraio 1992, n.104: “Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate”.6. Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 e successive modificazioni: “Riordino della disciplina in materia sanitaria”.7. Decreto del Presidente della Repubblica 1° marzo 1994: “Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-1996”.8. Ministero della Sanità:Linee guida n.2/1994 del 5 Aprile 1994: “Linee-guida sugli Istituti e centri per il recupero e la riabilitazione funzionale”.9. Decreto Ministero della Sanità 15 aprile 1994: “ Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera”.10. Decreto Ministero della Sanità 15 ottobre 1996: “Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione l’umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché l’andamento delle attività di prevenzione delle malattie”.11.Decreto Presidente della Repubblica 14 gennaio1997: “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”.12.Decreto Legislativo 29 aprile 1998, n. 124: “Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, a norma dell’art. 59, comma 50 della legge 27 dicembre 1997, n. 449”.13.Provvedimento della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano del 7 maggio 1998: “Linee-guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione”.14.Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229: “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’art.1 della legge 30 novembre 1998, n.419”. 6
    • Sempre nel 1998, la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e leRegioni e le Province autonome di Trento e Bolzano con Provvedimento del 7maggio 1998 approva le “Linee-guida del Ministro della sanità per le attività diriabilitazione”. Le linee-guida forniscono gli indirizzi per la organizzazione della retedei servizi di riabilitazione e i criteri generali per gli interventi di assistenza riabilitativaattivabili, ferma restando l’autonomia delle Regioni nell’adottare le soluzioniorganizzative più idonee in relazione alle esigenze della propria programmazione. Intali linee guida si leggono alcune significative definizioni della riabilitazione utili percomprendere gli sviluppi e l’organizzazione della stessa (Cfr. Tab. 2).Tab. 2 – DEFINIZIONI DELLA RIABILITAZIONE.Concetti Definizioni Note aggiuntivechiaveRiabilitazione È un processo di soluzione dei Riguarda aspetti clinici, psicologi e problemi e di educazione nel corso sociali. del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative.Attività Sono costituite da interventi valutativi, Richiedono obbligatoriamente lasanitarie di diagnostici, terapeutici e dalle altre presa in carico clinica globale dellariabilitazione procedure finalizzate a portare il persona mediante la predisposizione soggetto affetto da menomazioni a di un progetto riabilitativo individuale contenere o minimizzare la sua e la sua realizzazione mediante uno disabilità, ed il soggetto disabile a o più programmi riabilitativi, ad muoversi, camminare, parlare, eccezione delle attività di semplice vestirsi, mangiare, comunicare e terapia fisica strumentale per relazionarsi efficacemente con il disabilità minimali, segmentarie e/o proprio ambiente familiare, lavorativo, transitorie. scolastico e sociale.Attività di Sono costituite da azioni ed interventi Si realizza, per esempio, nelleriabilitazione finalizzati a garantire al disabile la strutture residenziali o semi-sociale massima partecipazione possibile alla residenziali di natura socio- vita sociale con la minor restrizione assistenziale e nei centri socio- possibile delle sue scelte operative, riabilitativi. indipendentemente dalla gravità delle menomazioni e delle disabilità irreversibili, al fine di contenere la condizione di handicap.Fonte: Linee-guida del Ministro della sanità per le attività di riabilitazione, 1998.In particolare, tali linee-guida provvedono a classificare i Presidi residenziali diriabilitazione extraospedaliera in un modo diverso dal passato diversificandoli inPresidi intensivi ed estensivi, in base alle caratteristiche della disabilità del pazienteche vi afferisce, all’obiettivo terapeutico da perseguire, alla tipologia dell’intervento diriabilitazione effettuato, alla durata del trattamento riabilitativo giornaliero e alla duratamassima della degenza (come vedremo nei capitoli successivi).Infine, nel 1999, infine, viene approvata con D. Lgs. 19 giugno 1999, n.229 lariforma “Bindi” del Servizio sanitario con una riscrittura quasi integrale del precedenteD. Lgs. 502/1992. Ai nostri fini dobbiamo rilevare che il nuovo testo provvede aridefinire, con degli aggiustamenti rispetto alla normativa precedente, il processo diaccreditamento e degli accordi contrattuali delle strutture sanitarie pubbliche eprivate. 7
    • Per semplicità di lettura le norme sui Presidi residenziali di riabilitazioni sono stateselezionate e raccolte, con l’indicazione della rispettiva fonte, nei seguenti argomenti.2. LE RESIDENZE EXTRAOSPEDALIERELe strutture residenziali extraospedaliere forniscono le prestazioni residenziali esemiresidenziali come risposta ai bisogni sociali e sanitari dei portatori di handicapfisico e psichico, degli anziani e dei soggetti non autosufficienti, non assistibili a Commento [PP1]:domicilio. Le residenze sanitarie possono essere sanitarie o assistenziali a secondache afferiscano al settore sanitario o a quello socio-assistenziale.La “residenza assistenziale” si esprime attraverso diverse forme di residenzialitàcollettiva (case di riposo, case albergo, comunità alloggio ecc.) che si pongono al difuori delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale, per cui i costi dell’ospitalità nongravano su di esso. Nella residenza assistenziale le prestazioni di medicina generalee le attività infermieristiche e riabilitative sono assicurate dai servizi sanitaridistrettuali (Linee guida n.2/1994 del Ministero della sanità).Invece, le residenze sanitarie sono Presidi che erogano prestazioni sanitariespecialistiche e sanitario assistenziali, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, nonerogabili in ambito ambulatoriale o domiciliare, per la gestione di situazioni che nonrichiedono il ricovero ospedaliero (D.P.R. 14/1/1997). Esse si concretizzano in unagamma di residenze che offrono diversi gradi di assistenza sanitaria spessoaccompagnate da prestazioni di tipo socio-assistenziale. Le caratteristiche delleresidenze sanitarie sono correlate alla tipologia degli ospiti, al loro grado didipendenza, alle potenzialità ed ai tempi per il loro recupero psico-fisico (Linee guidan. 2/1994 del Ministero della Sanità). In questo gruppo di strutture troviamo, fra lealtre, le RSA, le strutture residenziali psichiatriche, i Presidi riabilitativi ed educativo-assistenziali per i tossicodipendenti ed i Presidi residenziali di riabilitazione, oggettodel presente studio.I Presidi residenziali di riabilitazione sono strutture che erogano prestazioni a ciclodiurno o continuativo che provvedono al recupero funzionale e sociale di soggettiportatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunquecausa (D.P.R. 14/1/1997). Tali strutture di riabilitazione chiamate ad intervenire nellafase immediatamente post-acuta (anche dopo la dimissione ospedaliera), offronoprestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative, avvalendosi in manierainterdisciplinare di apporti clinici, psicologici, pedagogici e sociali. In genereproseguono e completano il ciclo dell’assistenza sanitaria iniziata, in fase acuta, inospedale oppure attuano la fase della prevenzione dell’aggravamento (Linee guidan.2/1994 del Ministero della sanità).3. DEFINIZIONE E TIPOLOGIA DELLE STRUTTURE RESIDENZIALI DIRIABILITAZIONEGli interventi extra-ospedalieri di riabilitazione sono erogati presso le seguentistrutture (Cfr. Fig.1):d) Ambulatoriali:  Presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali e ospedalieri (che eseguono attività specialistiche ambulatoriali, di cui al D.M. 22/7/1996 e successive modificazioni, nei confronti di soggetti esterni o interni, anche al domicilio);  Centri ambulatoriali di riabilitazione (che svolgono attività di recupero e rieducazione funzionale con un trattamento globale della condizione di 8
    • menomazione e/o disabilità, che richiede un contestuale apporto multidisciplinare medico, psicologico e pedagogico per l’età evolutiva);d) Residenziali :  Presidi di riabilitazione intensiva extra-ospedalieri a ciclo diurno e/o continuativo;  Presidi di riabilitazione estensiva extra-ospedalieri a ciclo diurno e/o continuativo;  RSA disabili.A queste strutture sanitarie si aggiungono le strutture residenziali o semiresidenziali dinatura socio-assistenziale ed i centri socio-riabilitativi, ex art.8 della L.104 del5/2/1992 appartenenti al settore socio-assistenziale.Per garantire la continuità terapeutica può essere presente nella medesima strutturapiù di una tipologia indicata.I Presidi residenziali di riabilitazione intensiva a ciclo diurno e/o continuativo, inpossesso dei requisiti di cui al DPR 14/1/1997, sono destinati alla presa in caricomulticomprensiva di individui di tutte le età per il recupero funzionale di menomazionie disabilità che richiedono interventi riabilitativi indifferibili, di tipo valutativo eterapeutico intensivo (almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero),di tutela medica e di nursing dedicato, realizzabili in ambiente non ospedalieroarticolati nell’arco delle ore diurne della giornata o delle 24 ore (continuativo), in baseal grado di non autosufficienza e di necessità di interventi assistenziali di base degliutenti. Tali Presidi sono finalizzati: al completamento del percorso riabilitativo avviato, in fase acuta, in sede ospedaliera; all’inquadramento diagnostico e funzionale, nonché alla conseguente definizione del piano integrato di trattamento individuale per soggetti affetti da disabilità congenite e comunque non conseguenti ad eventi patologici acuti.Tali Presidi possono svolgere anche funzioni di tipo estensivo per il completamentodel processo di recupero; inoltre, possono specializzarsi anche solo per una tipologiadi intensità di cura e/o una o più discipline (neurologia, ortopedia, neuropsichiatriainfantile, psichiatria, geriatria, cardiologia e pneumologia) e/o per una fascia d’età(evolutiva, adulta, senile).I Presidi residenziali che erogano interventi di riabilitazione intensiva assolvonofunzioni di supporto e consulenza alla attività dei servizi di riabilitazione estensiva.Inoltre possono costituire centri di riferimento regionale, per: l’assistenza tecnica alle diverse strutture sociali che partecipano al progetto riabilitativo (centri di riqualificazione professionale, centri di formazione e perfezionamento degli operatori sanitari e sociali, strutture di accoglienza); la formazione, il perfezionamento e l’aggiornamento professionale degli operatori; l’offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la sperimentazione di ausili, protesi ed ortesi; la prescrizione, il collaudo e l’adattamento, nella fase del trattamento, degli ausili, delle protesi e delle ortesi previsti dal Nomenclatore tariffario delle protesi di cui al D.M. 28/12/1992 e successive modificazioni; la promozione, l’informazione e il supporto ad associazioni di disabili e di volontariato.I Presidi residenziali di riabilitazione estensiva dei soggetti portatori di disabilitàfisiche, psichiche e sensoriali erogano prestazioni a ciclo diurno e/o continuativo per ilrecupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche,sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa. Intervengono nella faseimmediatamente post-acuta (anche dopo la dimissione ospedaliera) attraversol’offerta di tutela sanitaria finalizzata al recupero degli esiti derivanti da episodi acuti o 9
    • di funzioni lese o menomate attraverso prestazioni residenziali a ciclo diurno ocontinuativo (Linee-guida del 7/5/1998 della Conferenza Stato-Regioni).Tali strutture possono essere identificate in base alle diverse menomazioni diafferenza in: riabilitazione delle minorazioni fisiche, psichiche e/o plurime;riabilitazione psichiatrica; riabilitazione geriatrica (Linee guida n.2/1994 del Ministerodella sanità).Le residenze sanitarie assistenziali per disabili sono Presidi che offrono a soggettinon autosufficienti, anziani e non, con esiti stabilizzati di patologie fisiche, psichiche,sensoriali o miste, non assistibili a domicilio, un medio livello di assistenza medica,infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello “alto” di tutela assistenzialeed alberghiera generica sulla base dei modelli assistenziali adottati dalle Regioni eProvince autonome. Le attività di riabilitazione estensiva rivolte agli ospiti di talistrutture riguardano in particolare: soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali, o a lento recupero, non assistibili a domicilio, richiedenti un progetto riabilitativo individuale caratterizzato da trattamenti sanitari riabilitativi estensivi; soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilità, non assistibili a domicilio o in forme alternative alla degenza piena, richiedenti un alto livello di supporto assistenziale ed infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa complessità ed intensità e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore.In relazione alla tipologia dei soggetti assistiti nelle residenze sanitarie assistenzialila durata del trattamento può essere anche “permanente”(Linee-guida del 7/5/1998della Conferenza Stato-Regioni).Le strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio-assistenziale ed icentri socio-riabilitativi hanno il compito di garantire assistenza qualificata chesoddisfi sia i bisogni primari che quelli psichici ed affettivi, di potenziare o mantenereil livello di autonomia acquisito per la miglior conservazione possibile del benesserepsico-fisico, di perseguire l’integrazione sociale degli utenti favorendo costanticollegamenti con l’ambiente esterno (Linee-guida del 7/4/1998 della ConferenzaStato-Regioni). Il Centro socio-riabilitativo ed educativo diurno, a valenza educativa,persegue lo scopo di rendere possibile una vita di relazione a personetemporaneamente o permanentemente handicappate, che abbiano assolto l’obbligoscolastico, e le cui verificate potenzialità residue non consentano idonee forme diintegrazione lavorativa. Mente i Centri socio-riabilitativi residenziali sono rivolte apersone con handicap in situazioni di gravità. Gli standard dei centri socio-riabilitativisono definiti dal Ministero della sanità, di concerto con il Ministero degli Affari sociali,sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provinceautonome (L. 104/1992).Le Regioni provvedono alla classificazione dei Presidi residenziali di riabilitazionesecondo la tipologia dell’attività sulla base della presente classificazione (Linee-guidadel 7/5/1998 della Conferenza Stato-Regioni). 10
    • Fig. 1 – LE STRUTTURE DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA, SECONDOLA NORMATIVA VIGENTE. Presidi ambulatoriali di Recupero e Rieducazione Funzionale territoriali ed ospedalieri STRUTTURE AMBULATORIALI Centri ambulatoriali di riabilitazione Presidi di riab. STRUTTURE DI Intensiva a ciclo diurno RIABILITAZIONE e/o continuativo EXTRAOSPEDALIERA Presidi di riab. Estensiva a ciclo diurno e/o continuativo STRUTTURE RESIDENZIALI Rsa Disabili Strutture residenziali o semires. di natura socio-assistenziale e Centri socio-riabilitativiFonte: DPR 14/1/1997, linee guida 7/5/1998 Conf. Stato-Regioni. 11
    • 4. UTENZA DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONEI Presidi residenziali di riabilitazione provvedono al recupero funzionale e sociale disoggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste (D.P.R. 14/1/1997).Più precisamente sono destinati a: soggetti affetti da patologie in fase post-acuta che, in diversa intensità e forma, interessano i settori motorio, sensoriale, psichico, psichiatrico, cardiovascolare e pneumologico; soggetti adulti ed in età geriatrica, portatori anche di patologie di tipo psichiatrico(Linee guida n.2/1994 del Ministero della Sanità).Gli interventi di riabilitazione nei Presidi di riabilitazione intensiva sono rivolti altrattamento di :  patologie complesse che richiedono la permanenza in ambiente riabilitativo dedicato specialistico e l’interazione con altre discipline specialistiche;  menomazioni più gravi e disabilità più complesse, nonché di quelle connesse con forme di patologia rara per il cui trattamento si richiede l’acquisizione di una adeguata esperienza o l’utilizzo di attrezzature particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l’integrazione con altre branche altamente specialistiche.Gli interventi di riabilitazione nei Presidi di riabilitazione estensiva sono rivolti altrattamento di disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, cherichiedono una presa in carico nel lungo termine richiedenti un “progetto riabilitativo”(Linee-guida del 7/5/1998 della Conferenza Stato-Regioni) (Cfr.Tab. 3).5. LOCALIZZAZIONE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONELe strutture per il recupero e la riabilitazione funzionale vanno localizzatepreferibilmente in zone già urbanizzate, integrate con il contesto preesistente, e/o bencollegate mediante mezzi pubblici di trasporto a centri urbani; tutto questo al fine dievitare ogni forma di isolamento, difficoltà di incontro con le famiglie el’allontanamento dall’ambito sociale di appartenenza. Inoltre, andranno previsti gliaccorgimenti atti a favorire l’accessibilità alla struttura dall’esterno (Linee guidan.2/1994 del Ministero della Sanità).6. DIMENSIONE DEI PRESIDI ED ORGANIZZAZIONE IN MODULIL’indirizzo prevalente è quello di articolare i Presidi residenziali di riabilitazione innuclei o moduli base (anche se di differente capacità ricettiva), diversamenteaggregabili fra loro, in modo da adeguarsi alle diverse esigenze determinate dalladifferente e/o mutata composizione degli assistiti, garantendo al tempo stesso unadiscreta flessibilità nell’aggregazione degli spazi e negli aspetti organizzativo-gestionali (Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità).Le dimensioni ottimali dei nuclei o moduli base può variare da un minimo di 10 ad unmassimo di 20 posti letto per nucleo (D.P.R. 14 gennaio 1997), invece le dimensionicomplessive della struttura residenziale possono variare da un minimo di 20 ad unmassimo di 120 posti letto (Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità). 12
    • 7. STANDARD STRUTTURALILa struttura edilizia degli istituti per il ricovero e la riabilitazione funzionale deve averecaratteristiche (organizzativo-funzionali, spaziali, di configurazione morfologica)tendenzialmente assimilabili ad un’ unica matrice, di tipo residenziale; rimandandoalla propria capacità ricettiva, alle diverse modalità di assistenza ed organizzazioneinterna ed alla stessa tipologia degli assistiti, la sua oggettiva e dovutadifferenziazione (Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità).7.1. Requisiti minimi strutturali e tecnologici generali.Tutti i Presidi devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi inmateria di: protezione antisismica protezione antincendio protezione acustica sicurezza elettrica e continuità elettrica sicurezza anti-infortunistica igiene dei luoghi di lavoro protezione delle radiazioni ionizzanti eliminazione delle barrire architettoniche smaltimento dei rifiuti condizioni microclimatiche impianti di distribuzione dei gas materiali esplodenti (DPR 14/1/97).7.2. Requisiti minimi strutturali e tecnologici ed organizzativi specifici.Sia per i Presidi a ciclo diurno che per quelli a ciclo continuativo devono essereprevisti: locali per accertamenti psicodiagnostici; locali e palestre per le terapie riabilitative (chinesiterapia, idrochinesiterapia, psicomotricità, rieducazione logopedica, terapia occupazionale, rieducazione urologica o cardiorespiratoria); locale soggiorno/pranzo; cucinetta; locale attività pedagogico-educativa, addestramento professionale, tempo libero; locale spogliatoio/guardaroba.Inoltre, le strutture che erogano prestazioni a carattere residenziale (a ciclocontinuativo) devono disporre di: camere di degenza con wc (massimo 4 posti letto), con possibilità di accesso e rotazione completa delle carrozzine; spazi di soggiorno; dotazione dei servizi igienici annessi alle camere e non, conformi alla normativa sulle barriere architettoniche.I locali di trattamento devono essere dotati di attrezzature e Presidi medico-chirurgici,diagnostico-terapeutici e riabilitativi in relazione alla specificità della riabilitazionesvolta e della tipologia della struttura (DPR 14/1/97).7.3. Standard strutturali, indicati nelle linee guida ministeriali.Oltre agli standard minimi previsti con il DPR 14/1/1997, il Ministero della Sanità conle linee guida n.2/1994 ha indicato anche gli seguenti standard dimensionali di 13
    • riferimento, per le strutture che svolgono attività in regime residenziale, riportati diseguito.Per l’intera struttura sono previsti : mq. 40-45 per assistito;Per le camere, valori minimi, bagno escluso, sono indicati: mq. 12 (per una persona); mq. 18 (per due persone); mq. 26 (per 3 persone); mq. 32 (per 4 persone).Se per esigenze assistenziali è opportuna la presenza di un accompagnatore, lecamere devono essere adeguatamente predisposte. Nelle camere deve esseregarantito l’accesso ed il movimento di barelle e sedie a ruote.Inoltre, per il servizio igienico lo standard dimensionale è fissato su : mq.4 (ogni 2 camere e/o ogni 4 ospiti).I Presidi di riabilitazione extraospedaliera, devono possedere:a) Ambienti comuni a tutte le strutture:  Locali di attesa;  Ambulatori (visite specialistiche, valutazioni diagnostico-prognostiche e di verifica attinenti le patologie trattate);  Spazio registrazione, segreteria, archivio;  Servizi igienici pazienti;  Servizi igienici personale.d) Ambienti specifici, attrezzati a seconda del tipo di riabilitazione svolta, articolati in locali e/o spazi per:  Cinesiterapia;  Psicomotricità;  Rieducazione logopedia, audiofonologia e neurolinguistica;  Rieducazione neurologica e neuropsicologica;  Terapia occupazionale ed ergoterapia;  Rieducazione neurovisiva ed ortottica;  Psicoterapia;  Rieducazione cardiorespiratoria;  Rieducazione urologica;  Orientamento psico-pedagogico;  Intervento sociale;  Prescrizione, collaudo e addestramento all’uso di ortesi, protesi ed ausili.c) Ambienti specifici per strutture che erogano prestazioni a carattere semiresidenziale -in aggiunta a quelli indicati ai punti a) e b)-: Spazio per il tempo libero; Spazio attività didattica, quantificazione e riqualificazione professionale;  Locale infermeria;  Deposito sporco;  Deposito pulito;  Deposito attrezzature.d) Ambienti specifici per le strutture che erogano prestazioni a carattere residenziale -in aggiunta a quelli indicati ai punti a), b) e c)-:  Locali per il servizio religioso;  Dispensa e locali accessori;  Lavanderia e stireria;  Mensa personale. 14
    • Nel caso di gestione affidata all’esterno di alcuni servizi generali (cucina, lavanderia,mensa, pulizia) la dotazione degli specifici ambienti può essere ridimensionata.Devono comunque essere assicurati: La funzione di disinfezione (effetti personali e letterecci), anche tramite gestione affidata all’esterno; Il servizio farmaceutico (relativamente alla tipologia e alla dimensione complessiva della struttura), anche attraverso la dotazione minima di appositi armadi freddi (Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità).8. L’ACCREDITAMENTO DEI PRESIDILa legge 833/78 affermava che l’Unità sanitaria locale, quando non fosse in grado difornire le prestazioni riabilitative direttamente, vi poteva provvedere medianteconvenzioni con istituti esistenti nella Regione in cui abitava l’utente o anche in altreRegioni, stipulate in conformità ad uno schema tipo approvato dal Ministero dellaSanità. Successivamente, con il Decreto del Ministero della Sanità del 18/5/1984veniva approvato in un primo tempo lo schema-tipo di convenzione fra le USL e gliIstituti di riabilitazione, che stabiliva le modalità di erogazione delle prestazioniriabilitative e, poi, con la circolare del Ministero della Sanità del 7/6/1984 venivanodate le indicazioni alle Regioni sugli standard di personale e sulle tariffe delleprestazioni da applicare ai centri di riabilitazione convenzionati.Queste norme hanno regolamentato il diffondersi di una rete di istituzioni privateconvenzionate (che hanno assunto storicamente la definizione di “Istituti e Centri exart.26”) in prevalenza senza scopo di lucro, chiamate a svolgere prestazioniriabilitative extraospedaliere sia in regime di degenza che ambulatoriali.La situazione è stata modificata radicalmente con l’art.8 del D. Lgs. 502/1992 esuccessivamente con l’art.8 del D. Lgs. 229/1999, che superando le convenzioni,hanno permesso di impostare su basi nuove il rapporto fra struttura privata fornitricedei servizi ed azienda USL acquirente dei servizi medesimi. In alternativa alle vecchieconvenzioni è subentrata una nuova disciplina dei fornitori dei servizi sanitari, basatasu relazioni che, dal contesto puramente pubblicistico, transitano verso dei modellipiù privatistici fondati sull’accreditamento delle strutture e sugli accordi contrattuali.Infatti, a partire da questo momento, l’esercizio di attività sanitarie per conto delloStato e a carico del Servizio sanitario sono subordinate al rilascio alle struttureinteressate delle autorizzazioni all’esercizio, dell’accreditamento istituzionale nonchéalla stipulazione degli accordi contrattuali.Inoltre, con il D.P.R. 14/1/1997 sono stati approvati i requisiti strutturali, tecnologici edorganizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutturepubbliche e private e cioè quei requisiti indispensabili per ottenere e conservarel’autorizzazione all’esercizio dell’attività. Tali norme sui requisiti minimi devonoessere recepite, anche con modificazioni, dalle singole Regioni che sono titolari dellacompetenza nel disciplinare la materia delle autorizzazioni. Per quel che concerne lestrutture private il possesso di questi requisiti minimi, dà diritto ad ottenerel’autorizzazione all’esercizio dell’attività, ma non ad ottenere l’accreditamento (cherichiederà il rispetto di ulteriori requisiti stabiliti dalla Regione) o il vincolo per leAziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazionedelle prestazioni erogate.L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzateche ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulterioridi qualificazione, alla funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale ealla verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti. Il Governo emanerà in 15
    • materia un apposito atto di indirizzo e coordinamento per omogeneizzare i requisitiper l’accreditamento delle strutture (D. Lgs. 229/1999).Le Regioni individuano le quantità e le tipologie di prestazioni sanitarie che possonoessere erogate nelle strutture pubbliche ed in quelle private provvisoriamenteaccreditate nell’ambito della contrattazione dei piani annuali preventivi. Le Regioni, insede di accreditamento definitivo, provvedono alla classificazione definitiva deiPresidi residenziali di riabilitazione in possesso dei prescritti requisiti, secondo latipologia degli interventi di riabilitazione espletabili nell’ambito dei livelli di assistenzaprevisti dal Piano Sanitario Nazionale. Laddove poi non sussistano i requisiti per lapermanenza nel sistema sanitario, l’inserimento nel sistema socio-sanitario ancheattraverso fasi transitorie (Linee-guida 7/5/1998 della Conferenza Stato-Regioni).La qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti delServizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazionierogate al di fuori degli accordi contrattuali.Infatti, la Regione e le aziende sanitarie, anche attraverso valutazioni comparativedella qualità e dei costi, stabiliscono accordi contrattuali con le strutture pubbliche eprivate accreditate, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentativea livello regionale. Gli accordi indicano:  Gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi;  Il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell’ambito territoriale della medesima azienda sanitaria, si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza;  I requisiti del servizio da rendere con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale;  Il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e dalla remunerazione extra- tariffaria delle funzioni incluse nell’accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte;  Il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti e le procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno della appropriatezza e della qualità della assistenza prestata e delle prestazioni rese (D. Lgs. 229/1999).9. LA DURATA DELLA DEGENZAIl progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi dicompletamento dei cicli riabilitativi.Nei Presidi residenziali di riabilitazione intensiva il ciclo riabilitativo, di norma, ècontenuto entro i 120 giorni.Nei Presidi residenziali di riabilitazione estensiva il ciclo riabilitativo, di norma, ècontenuto entro i 240 giorni (Cfr. Tab.3), fatta eccezione per:  i pazienti affetti da gravi patologie a carattere involutivo (Sclerosi multipla, Distrofia muscolare, Sclerosi laterale amiotrofica, malattia di Alzheimer, alcune patologie congenite su base genetica), con gravi danni cerebrali o disturbi psichici, i pluriminorati anche sensoriali, per i quali il progetto riabilitativo può estendersi anche oltre senza limitazioni;  i pazienti “stabilizzati” nella loro condizione di non perfetto recupero funzionale per i quali possono essere previsti cicli riabilitativi anche su base annua (Linee-guida del 7/5/1998 della Conferenza Stato-Regioni). 16
    • 10. MODALITA’ ASSISTENZIALII Presidi residenziali di riabilitazione intensiva sono diretti al recupero di disabilitàimportanti, modificabili, che richiedono un elevato impegno valutativo e terapeutico.Gli interventi di riabilitazione intensiva si caratterizzano nella necessità di garantire alpaziente almeno tre ore giornaliere di terapia specifica, da parte del personale tecnicosanitario della riabilitazione, quale, il fisioterapista, il logopedista, il terapistaoccupazionale, l’educatore professionale e l’infermiere. Gli interventi di riabilitazioneintensiva sono rivolti al trattamento:  di patologie complesse che richiedono la permanenza in ambiente riabilitativo dedicato specialistico e l’interazione con altre discipline specialistiche;  delle menomazioni più gravi e delle disabilità più complesse, nonché di quelli connesse con forme di patologia rara per il cui trattamento si richiede l’acquisizione di una adeguata esperienza o l’utilizzo di attrezzature particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l’integrazione con altre branche altamente specialistiche (Linee-guida del 7/5/1998 della Conferenza Stato-Regioni).I Presidi residenziali di riabilitazione estensiva sono caratterizzati da un moderatoimpegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale verso isoggetti in trattamento. L’impegno terapeutico specifico è valutabile in meno di tre oree comunque non meno di un’ora di trattamento giornaliero (da parte di personaletecnico sanitario della riabilitazione). Gli interventi di riabilitazione estensiva sonorivolti al trattamento di disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spessomultiple, richiedenti una presa in carico nel lungo termine e la predisposizione di un“progetto riabilitativo individuale”.L’accesso alle prestazioni riabilitative è subordinato all’apposita prescrizione,proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio sanitario nazionale (D.Lgs.229/1999). Per l’accesso ai Presidi non è necessario il riconoscimento della invaliditàcivile (Linee-guida del 7/5/1998 della Conferenza Stato-Regioni) (Cfr. Tab. 3).I due livelli assistenziali appena menzionati devono rispondere ai seguenti requisitiminimi organizzativi specifici: Esistenza di un’équipe pluridisciplinare composta da personale sanitario laureato, da personale dell’area psicologica e pedagogica, tecnici della riabilitazione, educatori, terapisti occupazionali, personale di assistenza sociale; Redazione per ogni singolo paziente di un progetto Riabilitativo da parte dell’équipe multiprofessionale, comprendente uno o più programmi terapeutici con monitoraggio dell’evoluzione e delle modificazioni delle disabilità; Garanzia di una adeguata informazione e dell’accesso del familiare alla struttura nonché specifico addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita; Esistenza di un sistema di raccolta e registrazione di rilievi funzionali presentati dagli utenti; Funzionamento dei Presidi a ciclo diurno per 6/7 ore giornaliere per almeno 5 giorni alla settimana (DPR 14/1/97).Più in generale, i Presidi extraospedalieri provvedono ad eseguire le visitespecialistiche finalizzate alla presa in carico del paziente e sono tenuti a garantiretutte le procedure necessarie a definire il profilo funzionale del soggetto ai fini dellapredisposizione del piano individualizzato d’intervento, comprensivo del progettoriabilitativo individuale, in stretta relazione con la diagnosi clinica e funzionale dellostesso, nonché ad erogare prestazioni finalizzate al massimo recupero delle disabilitàrilevate e a verificarne i relativi esiti. Ove le prestazioni, a ciclo continuativo o diurno, 17
    • siano rivolte a soggetti in età evolutiva e/o giovane adulta devono essere integrate daadeguati interventi pedagogico-didattici e di formazione o riqualificazioneprofessionale. Tali interventi sono finanziariamente a carico degli enti prepostiall’istruzione scolastica ed alla formazione professionale (Linee-guida del 7/5/1998della Conferenza Stato-Regioni).L’intervento riabilitativo effettuabile in queste strutture consiste:  nella tempestiva individuazione delle menomazioni che necessitano di recupero e riabilitazione, nella formulazione del bilancio diagnostico- prognostico corrispondente e nella predisposizione del piano personalizzato di intervento;  nel recupero funzionale dei soggetti affetti da patologie in fase post-acuta che, in diversa intensità e forma, interessano i settori motorio, sensoriale, psichico, psichiatrico, cardiovascolare e pneumologico;  nella riabilitazione e recupero funzionale, attraverso interventi pluridisciplinari di natura medica, psicologica e sociale, per l’abilitazione o la reintegrazione globale dell’autonomia, dei soggetti in età evolutiva e giovane adulta, con minorazioni anche permanenti, di tipo neuromotorio, psichico, sensoriale o plurimo, derivanti da qualunque causa;  nella riabilitazione e recupero funzionale di soggetti adulti ed in età geriatria per limitare gli effetti invalidanti della patologia, anche di tipo psichiatrico, e contrastarne i processi ulteriormente involutivi (Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità).I Presidi di riabilitazione extraospedalieri sono tenuti, per ogni modalità ditrattamento, alla compilazione e conservazione della la cartella clinica su cui risultino:  le generalità dell’assistito;  la diagnosi clinica;  le disabilità rilevate (con riferimento alla ICD integrata dalla ICIDH);  il progetto riabilitativo individuale; la tipologia e la frequenza degli interventi riabilitativi e specialisti praticati nel corso del trattamento, ivi comprese le valutazioni psicologiche, pedagogiche e sociali;  le informazioni di carattere anamnestico e/o clinico ritenute rilevanti ai fini di una corretta impostazione del trattamento riabilitativo nonché la valutazioni finali relative agli esiti. (Linee-guida del 7/5/1998 della Conferenza Stato- Regioni).I Presidi di riabilitazione extraospedalieri sono altresì tenuti a: esibire a richiesta degli organi incaricati della vigilanza, le cartelle cliniche; prevedere apposite procedure per la tutela del diritto alla riservatezza delle informazioni contenute nella cartella clinica; trasmettere le informazioni epidemiologiche richieste dalla Regione o dalla USL competente (Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità).Nel trattamento in regime residenziale la struttura deve funzionare 24 ore su 24 per 7giorni settimanali, mentre nel caso di trattamento in regime semiresidenziale gliassistiti sono accolti per un tempo non inferiore a 6 ore giornaliere per almeno 5giorni la settimana (ma l’ottimale è 6 giorni)(Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità).Agli ospiti deve essere assicurato : l’accesso all’istituzione scolastica (art. 29 della legge n.118/71) ; l’orientamento, la qualificazione e riqualificazione professionale (artt. 3m 4d, 8h della legge 845/78); il trasporto dal domicilio alle strutture, a carico degli enti locali di competenza, secondo le normative regionali; l’adozione delle provvidenze (legge 104/92). 18
    • L’attività riabilitativa, ove necessario, deve essere integrata con forme di assistenzasuppletiva, quali la fornitura di Presidi protesici, sostitutivi della funzione persa ocompromessa e di adeguati ausili e/o ortesi che facilitano la funzione motoria esensoriale e coadiuvano lo sviluppo cognitivo dei soggetti con handicap psichico(Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità).Tab. 3 - CARATTERISTICHE DISTINTIVE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DIRIABILITAZIONE “INTENSIVA” ED “ESTENSIVA”Voce Presidi di riabilitazione Presidi di riabilitazione intensiva estensivaCaratteristiche della  Disabilità indifferibili e  Disabilità a lento recupero chedisabilità dei recuperabili di varia natura non possono utilmente giovarsipazienti afferenti  Disabilità più complesse, o sopportare un trattamento nonché di quelle connesse intensivo con forme di patologia rara  Disabilità importanti con possibili per il cui trattamento si esiti permanenti, spesso richiede l’acquisizione di una multiple, richiedenti una presa in adeguata esperienza o carico nel lungo termine e la l’utilizzo di attrezzature predisposizione di un “progetto particolarmente complesse, riabilitativo”. di avanzata tecnologia e l’integrazione con altre branche altamente specialistiche.Obiettivo  Completamento del Completamento del processo diterapeutico percorso riabilitativo avviato, recupero. in fase acuta, in sede ospedaliera.  Inquadramento diagnostico e diagnostico funzionale, nonché conseguente definizione del piano integrato di trattamento individuale per soggetti affetti da disabilità congenite e comunque non conseguenti ad eventi patologici acuti.Tipologia Elevato impegno valutativo e Più moderato impegno valutativo edell’intervento di terapeutico. terapeutico a fronte di un forteriabilitazione intervento di supporto assistenziale.Durata giornaliera Almeno 3 ore giornaliere di Meno di 3 ore e non meno di 1 oradel trattamento terapia specifica da parte di giornaliera di terapia specifica dariabilitativo personale tecnico sanitario parte di personale tecnico sanitario della riabilitazione ed della riabilitazione ed infermieristico. infermieristico.Durata della Di norma contenuta entro 120 Di norma contenuta entro 240degenza giorni giorni, con alcune eccezioni.Fonte: Linee-guida del Ministro della sanità per le attività di riabilitazione, 1998. 19
    • 11. IL PERSONALE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONERelativamente al personale dei Presidi residenziali di riabilitazione, le Linee guidan.2/1994 del Ministero della sanità e il DPR 14/1/1997 sui requisiti minimi perl’autorizzazione prevedono: la presenza di un direttore medico responsabile per le funzioni cliniche ed igienico- organizzative e di un operatore professionale dirigente di area riabilitativa con compiti di coordinamento funzionale del servizio riabilitativo; la presenza di medici, tecnici laureati, operatori della riabilitazione, figure di assistenza sanitaria e/o equivalenti, amministrativi ed addetti ai servizi generali, in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività, secondo criteri specificati dalle normative regionali (Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità); La copertura dei ruoli e delle posizioni funzionali con personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente; La predisposizione di un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile; La precisa definizione delle modalità per favorire l’inserimento operativo del personale di nuova acquisizione (DPR 14/1/1997).Infine, alcune funzioni amministrative e dei servizi generali possono essere affidate ingestione all’esterno. L’ente gestore di più strutture collegate tra loro, che siconfigurano come rete di servizi integrata a livello regionale, può riferirsi per ladeterminazione del fabbisogno complessivo di risorse umane ad un unico standardcorrelato con le differenti tipologie di trattamento praticato. Comunque, la dotazione dipersonale dovrà assicurare i minuti di assistenza settimanale definiti per ogni singolotrattamento (Linee guida n.2/1994 del Min. Sanità).12. COSTO DI GESTIONE E TARIFFELe Regioni determinano le tariffe delle prestazioni di assistenza residenzialeextraospedaliera sulla base del costo standard di produzione e dei costi generali, inquota percentuale rispetto ai costi standard di produzione. Il costo standard diproduzione per prestazione è calcolato in via preventiva dalle Regioni, sulla base deicosti rilevati presso un campione di soggetti erogatori, pubblici e privati operantinell’ambito del Servizio sanitario nazionale del territorio regionale, preventivamenteindividuati secondo criteri di efficienza e di efficacia. Tale costo fa riferimento allacomposizione e alla qualità dei fattori produttivi utilizzati per la produzione dellaprestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari medi di acquisto riferiti all’ultimoanno e delle relative eventuali variazioni attese in ragione del tasso di inflazioneprogrammato (D.M.S 15/4/1994).Le linee guida n. 2/1994 riportano gli elementi metodologici per una ipotesi di calcolodei costi di gestione valida anche per la determinazione delle tariffe giornaliere. Talielementi valgono sia nel caso di istituti a gestione diretta sia nel caso di istituti privatiaccreditati (e, compatibilmente, per i centri che erogano prestazioni a carattere semi-residenziale).Da un punto di vista funzionale si possono riconoscere i seguenti macrolivelliomogenei di costi : 1. costi edilizi (investimento e manutenzione edilizia, impiantistica e tecnologica); 2. costi alberghieri; 3. costi dell’assistenza sanitaria; 4. costi dell’assistenza sociale a rilievo sanitario.Le voci da prendere in considerazione per ogni funzione sono le seguenti: 20
    • 1. Costi edilizi (investimento, manutenzione edilizia ecc.)  ammortamento dei costi di investimento (in caso di Presidi privati);  manutenzione ordinaria (edilizia o impiantistica);  manutenzione tecnologica;  manutenzione straordinaria (in caso di gestione diretta).2. Costi alberghieri e generali  preparazione dei pasti e ristorazione (alberghieri);  lavanderia e guardaroba (alb.);  pulizia ambienti (alb.);  attività di coordinamento (generali);  attività di amministrazione/gestione (gen.);  valutazione qualità dell’assistenza (gen.);  spese generali (gen.).3. Costi assistenza sanitaria  assistenza infermieristica;  assistenza medica;  assistenza riabilitativa;  assistenza e consulenza specialistica (fisiatrica, geriatrica, psichiatrica, ecc.);  assistenza psicologica.4. Costi assistenza sociale a rilievo sanitario (Funzioni assistenziali)  igiene personale e necessità fisiologiche;  aiuto svolgimento attività quotidiane (compreso consumo dei cibi);  cura della persona e del suo aspetto, in relazione al grado di autonomia dei soggetti assistiti.Cui si possono aggiungere:5. Costi di assistenza sociale (funzioni di animazione e socializzazione)  attività ricreativa/culturale e creativa;  attività motoria;  funzioni di attività didattica/qualificazione e riqualificazione professionale (Linee guida n. 2 /1994 del Min Sanità).Il fabbisogno di risorse umane scaturisce dal tipo di struttura considerata e dallefunzioni esplicate, in relazione alle diverse “condizioni” degli ospiti e dei relativispecifici fabbisogni assistenziali. Pertanto gli standard di personale dovranno esseredeterminati in relazione:  alla tipologia della struttura;  alla gamma delle prestazioni erogate;  alla tipologia delle minorazioni trattate e dei tempi necessari per l’efficacia dell’intervento di riabilitazione e recupero funzionale;  all’età e all’onerosità riabilitativa degli assistiti.Per le diverse tipologie di trattamento si dovrà:  descrivere con sufficiente dettaglio quali siano, nell’ambito di una giornata/tipo di lavoro, i momenti assistenziali ricorrenti e/o straordinari che scandiscono il rapporto tra operatore e paziente, nonché quali siano gli adempimenti non direttamente assistenziali (di natura individuale e/o collettiva) che gli operatori debbono garantire;  stimare la qualità di tempo/lavoro necessario per ogni figura professionale della struttura.Questa impostazione consente di non fare una mera operazione contabile, finalizzatasolo al contenimento dei costi, ma anche a garantire la quantità e qualitàdell’assistenza necessaria. Per raggiungere questo risultato occorre dotarsi di un 21
    • apposito strumento finalizzato a correlare le diverse variabili che debbono esserefatte interagire nel lavoro di descrizione/analisi/valutazione. Quindi è opportunoimpostare uno schema “a matrice” per porre in evidenza le diverse attività delle figureprofessionali nel loro rapporto con il paziente.Una volta individuati i tempi di assistenza in relazione alla gravità delle patologietrattate, si possono ricavare i reali fabbisogni di personale in termini di unità diaddetti, tenendo, peraltro, ben presente che nell’analisi vanno considerateattentamente le diverse variabili connesse a:  lay-out degli spazi;  qualità e tipo di strumenti operativi (tecnologici di supporto complessivamente a disposizione per l’esercizio delle varie funzioni);  dimensioni della struttura con riferimento al numero di pazienti assistiti;  caratteristiche strutturali ed organizzative;  mix di ospiti che si prevede di assistere;  organizzazione del lavoro;  tipo di gestione dei servizi (diretta, in appalto ecc.);  tipo di contratto per le diverse figure di personale;  rapporto percentuale tra orario lavorativo e tempo effettivo di contatto con il paziente per figura professionale.Da questa impostazione è possibile ricavare sia le esigenze quali-quantitative delpersonale per soddisfare i bisogni di assistenza e non, sia le relative necessità di benistrumentali professionale (Linee guida n. 2 /1994 del Min Sanità).Le prestazioni, a ciclo continuativo o diurno, qualora siano rivolte a soggetti in etàevolutiva e/o giovane adulta devono essere integrate da adeguati interventipedagogico-didattici e di formazione o riqualificazione professionale. Tali interventisono finanziariamente a carico degli enti preposti all’istruzione scolastica ed allaformazione professionale (Linee guida del 7/5/1998 della Conferenza Stato-Regioni).13. PARTECIPAZIONE ALLA SPESA DA PARTE DELL’UTENTEAllo stato attuale non si ha alcuna forma di partecipazione alla spesa da partedell’utente nei Presidi residenziali di riabilitazione. A partire dal 1° gennaio 2001 (o indata successiva se verranno stabilite ulteriori proroghe) in applicazione del nuovosistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie (D.Lgs. 124/1998) vieneprevista, per la prima volta, una quota di partecipazione a carico del fruitore delleprestazioni sanitarie. In particolare, per le prestazioni di assistenza riabilitativaextraospedaliera erogate in regime semi-residenziale e residenziale, il paziente saràchiamato ad una partecipazione forfetaria, differenziata in base al costo delle diversemodalità di erogazione, fissata dalle Regioni, fino ad un massimo di spesa di 80.000lire a settimana. Per i cittadini che hanno diritto all’esenzione parziale tale limitemassimo d spesa è pari a 40.000 lire. La partecipazione non può comunque essereinferiore a 20.000 lire a settimana. Per le prestazioni di assistenza riabilitativaextraospedaliera semi-residenziale e residenziale, erogate in favore di soggettidirettamente inviati da ospedali per acuti, la partecipazione è dovuta a decorrere dalsessantesimo giorno di assistenza (D.Lgs. 124/1998). 22
    • 14. GESTIONE E REGOLAMENTI ORGANIZZATIVI INTERNIRequisiti minimi organizzativiLa direzione del Presidio definisce annualmente il piano di lavoro che comprende: la tipologia ed il volume di attività previste; il piano organizzativo; le modalità con cui garantire la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici).La direzione adotta un inventario delle apparecchiature in dotazione.Deve esistere un piano per la manutenzione ordinaria e straordinaria delleapparecchiature biomediche; tale piano deve essere documentato per ciascunaapparecchiatura e reso noto ai diversi livelli operativi. La direzione deve provvedereaffinché in ogni Presidio sia garantito l’uso sicuro, appropriato ed economico delleapparecchiature biomediche.Devono essere predisposti documenti (regolamenti interni, linee-guida) per losvolgimento delle principali attività di supporto tecnico-amministrativo, in particolare: pulizia e sanificazione degli ambienti; modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti una attività sanitaria.Inoltre, la direzione predispone materiale informativo a disposizione dell’utenza, in cuiviene specificata la tipologia delle prestazioni erogate, gli operatori responsabili delleprestazioni, orari e costi.Infine, deve essere individuato un referente del sistema informativo responsabiledelle procedure di raccolta e verifica della qualità (riproducibilità, accuratezza,completezza) e diffusione dei dati (DPR14/1/97).15. VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’Allo scopo di garantire la qualità dell’assistenza nei confronti della generalità deicittadini, è adottato in via ordinaria, nei Presidi di riabilitazione come nelle altrestrutture sanitarie, il metodo della verifica e revisione della qualità delle prestazioni, alcui sviluppo devono risultare funzionali sia i modelli organizzativi ed i flussi informatividei soggetti erogatori, che gli istituti normativi regolanti i rapporti tra i soggettierogatori, pubblici e privati ed il Servizio sanitario nazionale (D. Lgs. 502/1992).A questo proposito in tutti i Presidi devono essere attivati programmi di valutazione emiglioramento delle attività. Annualmente ogni struttura organizzativa effettua alproprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualitàfavorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata anche perlo studio dell’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse (DPR14/1/97).Uno degli strumenti, pur parziale, per la verifica della qualità dei servizi e delleprestazioni sanitarie è costituito dalla definizione e raccolta di una serie di indicatori.A questo fine il Servizio sanitario nazionale ha adottato una serie di indicatori relativialla personalizzazione ed umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione ealle prestazioni alberghiere (D. Lgs. 502/1992).Gli indicatori che coinvolgono direttamente i Presidi residenziali di riabilitazione sonoi seguenti:Continuità dell’assistenza  numero di unità operative di degenza nelle quali viene sistematicamente comunicato un medico di riferimento. 23
    • Umanizzazione delle prestazioni e tutela dei diritti  esistenza di zone del Presidio predisposte per il rispetto della privacy in occasione dei decessi;  possibilità, per i visitatori, dell’ingresso giornaliero al Presidio dopo le 18,00;  numero medio di ore di apertura giornaliera, ai visitatori, del Presidio durante i giorni feriali.Diritto all’informazione  numero delle unità operative nelle quali è stata effettuata almeno un’inchiesta sulle opinioni dell’utente e dei familiari attraverso interviste o questionari durante il periodo di riferimento;  esistenza di procedure o di un piano per la sicurezza e la riservatezza delle informazioni sanitarie.Prestazioni alberghiere  numero di posti letto in camere di degenza con servizi igienici riservati ai degenti della stanza (in rapporto al totale);  numero dei servizi igienici per i degenti (in rapporto al totale dei letti);  numero di posti letto con armadio guardaroba singolo o anta di armadio multiplo (in rapporto al totale dei letti);  numero dei posti letto con schienale regolabile (in rapporto al totale dei letti);  numero dei posti letto con luce individuale e dispositivo di chiamata funzionante (in rapporto al totale dei letti);  numero di camere di degenza con oltre 4 posti letto (in rapporto al totale dei letti);  numero medio di letti per camera di degenza;  superficie in mq. delle camere di degenza (in rapporto al totale dei letti);  numero di camere di degenza con non oltre 2 posti letto (in rapporto al numero delle camere di degenza);  numero dei telefoni mobili per uso dei ricoverati (in rapporto al totale dei letti);  fornitura sistematica ai degenti degli accessori completi per la consumazione dei pasti (posate, bicchieri, tovagliolo);  possibilità di scelta tra due o più opzioni per ogni componente del menù per i pazienti a dieta libera;  distribuzione del pranzo ai pazienti prima delle ore 12,00;  distribuzione della cena ai pazienti prima delle ore 19,00;  possibilità di usufruire di un parrucchiere e di un barbiere, gratuito o a pagamento, operante a tempo pieno o ad orario fisso nel Presidio;  passaggio nei reparti di degenza di un rivenditore di giornali e riviste.Le Regioni e le aziende sanitarie possono adottare ulteriori indicatori al fine diassistere efficacemente i processi decisionali regionali o locali (D.P.R. 15/10/1996).Le Regioni nell’esercizio dei poteri di vigilanza e avvalendosi dei propri serviziispettivi, verificano il rispetto delle disposizioni in materia di requisiti minimi eclassificazione delle strutture erogatrici, con particolare riguardo alla introduzione edutilizzazione di sistemi di sorveglianza e di strumenti e metodologie per la verifica diqualità dei servizi e delle prestazioni (D. Lgs. 502/1992).A questo scopo le Regioni assicurano l’attivazione da parte di ciascuna unità sanitarialocale di specifici sistemi di controllo, nei quali integrare l’attività per la verifica e larevisione della qualità dei servizi e delle prestazioni, finalizzati a verificare presso tuttii soggetti erogatori la documentazione attestante la erogazione delle prestazioni. 24
    • Ciascun soggetto erogatore del Servizio sanitario nazionale deve individuare,nell’ambito della propria organizzazione interna, un soggetto responsabile di questocontrollo (D.M.S. 15/4/94).CONCLUSIONIQuesti ultimi sei anni hanno registrato un radicale cambiamento delle normativeafferenti alla organizzazione e al funzionamento delle strutture residenziali diriabilitazione, ora ricomprese entro l’ampia dizione di Presidi residenziali diriabilitazione. La legislazione nazionale, in questo settore, ha la caratteristica dinorma quadro o di norma di indirizzo, avente lo scopo di garantire un uniforme livellodi assistenza su tutto il territorio. Dalla selezione normativa appena proposta derivaun modello di riferimento sufficientemente credibile, da offrire alla potestà normativadelle singole Regioni (Cfr. Tab. 4). Le norme e gli atti ministeriali infatti per divenireattuativi necessitano del recepimento delle Regioni che esercitano la competenzarelativa alla organizzazione e alla disciplina dei Presidi di riabilitazione tenendo contodelle compatibilità economiche e dei livelli locali di programmazione sanitaria. Allesingole Regioni spetta il compito di arricchire, completare, diversificare ed anchemodificare il modello normativo nazionale di riferimento, allo scopo di realizzare unaefficiente rete di strutture riabilitative extraospedaliere capace di garantire ilsoddisfacimento dei giusti bisogni riabilitativi della popolazione disabile. 25
    • Tab. 4 –Organizzazione e Funzionamento dei Presidi di riabilitazioneVoce Presidi di riabilitazioneDefinizione Strutture residenziali finalizzate alla cura ed al recupero funzionale e sociale del paziente, che forniscono adeguata tutela sanitaria e prestazioni riabilitative di tipo valutativo e terapeutico.Utenza Soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche , sensoriali o miste.Regime Degenza continuativaassistenziale Degenza diurnaArticolazione Aggregazione di più moduli base, ciascuno contraddistinto da un massimo di 20 posti letto (La struttura complessivamente può raggiungere la dimensione massima di 120 posti letto)Modalità di Prescrizione proposta o richiesta compilata sul modulario del SSN.accessoObiettivo Acquisire il massimo recupero funzionale possibile. Raggiungere eterapeutico mantenere la stabilizzazione funzionale della menomazione Rimuovere o limitare “gli ostacoli” verso l’integrazione sociale del soggetto.Modalità di Garantiscono l’esistenza di una équipe pluridisciplinare composta daassistenza personale sanitario laureato, da personale dell’area psicologica e pedagogica, tecnici della riabilitazione, educatori, terapisti occupazionali e personale di assistenza sociale. Definizione del Progetto riabilitativo individuale e dei relativi programmi attuativiDurata della Durata del ciclo riabilitativo, di norma, non superiore a 120 giorni per ildegenza trattamento “intensivo” e 240 per quello “estensivo”.Il personale La struttura è diretta da un direttore medico responsabile per le funzioni cliniche ed igienico-organizzative e da un operatore professionale dirigente di area riabilitativa con compiti di coordinamento funzionale del servizio riabilitativo.Partecipazione Attualmente non è prevista dalle norme nazionali. Dall’1/1/2001 la quotaalla spesa di partecipazione per l’utente è compresa tra 20.000 e 80.000 lire per settimana.Fonte: normativa nazionale 26