Norme nazionali sulle unità ospedaliere di riabilitazione
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Norme nazionali sulle unità ospedaliere di riabilitazione Norme nazionali sulle unità ospedaliere di riabilitazione Document Transcript

  • ESTRATTO DA LIBRO LE NORME NAZIONALI SULLE UNI- TA’OSPEDALIERE DI RECUPERO E RIABILI- TAZIONE FUNZIONALE FRANCO PESARESI MARINA SIMONCELLI 2002CAP.1 ESTRATTO DAL VOLUME “LA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA E LA LUN- GODEGENZA POST-ACUZIE IN ITALIA” FRANCO ANGELI EDITORE
  • Le norme nazionali sulle unità ospedalieredi recupero e riabilitazione funzionale Franco Pesaresi Marina Simoncelli Cap. 1 estratto dal volume LA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA E LA LUNGODEGENZA POST-ACUZIE IN ITALIA Franco Pesaresi & Marina Simoncelli Franco Angeli Editore, Milano, 2002 5
  • IndicePresentazione pag. 11di Mario FerraresiPrefazione » 13di Nino BasagliaIntroduzione » 17 Prima parte - Recupero e riabilitazione funzionale1. Le norme nazionali sulle unità ospedaliere di recupero e riabilitazione funzionale » 21 1.1. La riabilitazione » 21 1.2. La riabilitazione ospedaliera in regime di degenza ordinaria » 24 1.3. I letti di riabilitazione » 26 1.4. Gli standard dell’area di degenza » 27 1.5. Il day hospital riabilitativo » 28 1.6. Gli standard di personale » 31 1.7. Le tariffe ospedaliere » 38 1.8. Il disegno normativo » 392. Epidemiologia e bisogno riabilitativo » 413. Presenza e attività della riabilitazione ospedaliera in Italia » 48 3.1. I posti letto e l’attività svolta » 48 3.2. Dotazioni diagnostiche e di attrezzature negli ospedali pubblici » 52 6
  • 3.3. Tipologie di interventi riabilitativi » 54 3.4. Il personale » 60 3.5. I ricoveri di riabilitazione » 614. L’organizzazione della riabilitazione ospedalieranelle regioni italiane pag. 70 4.1. Le previsioni dei posti letto » 70 4.2. L’utenza e il mandato » 74 4.3. L’inizio e la durata della degenza » 81 4.4. La collocazione e le dimensioni » 84 4.5. I collegamenti funzionali » 88 4.6. Le modalità assistenziali ed organizzative » 91 4.7. Il day hospital riabilitativo » 101 4.8. Il personale » 107 4.9. L’autorizzazione e l’accreditamento » 115 4.10. I requisiti strutturali » 118 4.11. I requisiti tecnologici » 125 4.12. Gli indicatori di qualità » 135 4.13. Le tariffe ospedaliere » 137 4.14. Il dipartimento di riabilitazione » 1455. Conclusioni » 151 Bibliografia » 153 Norme nazionali di riferimento » 154 Normativa regionale » 156 Seconda parte - Le alte specialità riabilitative1. Le norme nazionali sulle alte specialità riabilitative » 165 1.1. Le alte specialità riabilitative » 165 1.2. La neuro-riabilitazione » 168 1.3. L’unità spinale unipolare » 171 1.3.1. Le modalità assistenziali nell’unità spinale » 174 1.3.2. Il percorso assistenziale e riabilitativo delle lesioni spinali dell’età evolutiva » 185 1.4. L’unità per le gravi cerebrolesioni acquisite ed i gravi traumi cranioenecefalici » 193 1.5. L’unità per le disabilità gravi in età evolutiva » 196 1.6. L’unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite » 197 1.7. Il sistema integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati (Siat) » 198 7
  • 1.8. Il processo assistenziale ai pazienti con gravi mielolesioni o cerebrolesioni post-traumatiche » 202 1.8.1. Fase dell’emergenza extraospedaliera » 204 1.8.2. Fase acuta e post-acuta ospedaliera pag. 204 1.8.3. Fase post acuta precoce del mieloleso » 205 1.8.4. Fase post acuta precoce del grave traumatizzato cranioencefalico » 207 1.9. Fase degli esiti. Le unità operative per il trattamento degli esiti delle gravi mielolesioni e/o cerebrolesioni » 208 1.10. Gli standard dell’area di degenza » 209 1.11. Il day hospital riabilitativo » 211 1.12. Gli standard di personale » 214 1.13. Indicatori di efficacia ed efficienza » 215 1.14. Le tariffe ospedaliere » 216 1.15. Il disegno normativo » 2172. Epidemiologia e dimensionamento delle alte specialità riabilitative » 2203. Presenza e attività delle alte specialità riabilitative » 236 3.1. Le unità spinali: i posti letto e l’attività svolta » 236 3.2. La neuro-riabilitazione: i posti letto e l’attività svolta » 243 3.3. Le unità per la riab. delle disabilità gravi in età evolutiva: posti letto e attività » 250 3.4. L’unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite » 253 3.5. Le alte specialità riabilitative: posti letto e attività » 2534. L’organizzazione delle alte specialità riabilitative nelle regioni italiane » 255 4.1. Le norme regionali sulle alte specialità riabilitative » 255 4.2. Le previsioni dei posti letto » 259 4.3. L’unità spinale (Us) » 266 4.3.1. L’unità spinale: l’utenza e il mandato » 266 4.3.2. L’unità spinale: inizio e durata della degenza » 271 4.3.3. L’unità spinale: la collocazione e le dimensioni » 272 4.3.4. L’unità spinale: i collegamenti funzionali » 275 4.3.5. L’unità spinale: modalità organizzative ed assistenziali » 277 4.3.6. L’unità spinale: il personale » 281 4.3.7. L’unità spinale: i requisiti strutturali » 284 4.3.8. L’unità spinale: i requisiti tecnologici » 286 8
  • 4.3.9. L’unità spinale: gli indicatori di efficacia ed efficienza » 2904.4. L’unità gravi cerebrolesioni acquisite (Ugc) » 293 4.4.1. L’Ugc: l’utenza e il mandato pag. 293 4.4.2. L’Ugc: l’inizio e durata della degenza » 295 4.4.3. L’Ugc: la collocazione e le dimensioni » 296 4.4.4. L’Ugc: i collegamenti funzionali » 298 4.4.5. L’Ugc: le modalità organizzative ed assistenziali » 300 4.4.6. L’Ugc: il personale » 304 4.4.7. L’Ugc: i requisiti strutturali » 306 4.4.8. L’Ugc: i requisiti tecnologici » 310 4.4.9. L’Ugc: gli indicatori di efficacia ed efficienza » 3134.5. L’area subintensiva ad alta valenza riabilitativa » 314 4.5.1. L’area subintensiva: l’utenza e il mandato » 314 4.5.2. L’area subintensiva: la collocazione » 316 4.5.3. L’area subintensiva: i requisiti strutturali e tecnologici » 3164.6. L’unità per la riabilitazione delle gravi disabilità in età evolutiva (Ugdee) » 318 4.6.1. L’Ugdee: l’utenza e il mandato » 318 4.6.2. L’Ugdee: l’inizio e durata della degenza » 320 4.6.3. L’Ugdee: la collocazione e le dimensioni » 320 4.6.4. L’Ugdee: i collegamenti funzionali » 321 4.6.5. L’Ugdee: le modalità assistenziali » 323 4.6.6. L’Ugdee: il personale » 327 4.6.7. L’Ugdee: i requisiti strutturali » 328 4.6.8. L’Ugdee: i requisiti tecnologici » 330 4.6.9. L’Ugdee: gli indicatori di efficacia ed efficienza » 3334.7. L’unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite (Urtna) » 334 4.8.1. L’Urtna: l’utenza e il mandato » 334 4.8.2. L’Urtna: l’inizio e durata della degenza » 336 4.8.3. L’Urtna: la collocazione » 336 4.8.4. L’Urtna: i collegamenti funzionali » 337 4.8.5. L’Urtna: il personale » 338 4.8.6. L’Urtna: le modalità organizzative ed assistenziali » 338 4.8.7. L’Urtna: i requisiti strutturali » 3404.8. Autorizzazione e accreditamento » 3404.9. Le tariffe ospedaliere » 340 9
  • 5. Conclusioni » 346 Bibliografia » 348 Norme nazionali di riferimento pag. 350 Normativa regionale » 351 Terza parte - La lungodegenza post-acuzie ospedaliera1. Le norme nazionali sulla lungodegenza post-acuzie » 3612. Presenza e attività della lungodegenza post-acuzie in Italia » 368 2.1. I posti letto e l’attività svolta » 368 2.2. I ricoveri di lungodegenza post-acuzie » 3723. L’organizzazione della lungodegenza nelle regioni italiane » 379 3.1. Le previsioni dei posti letto » 379 3.2. L’utenza e il mandato » 381 3.3. La durata della degenza » 389 3.4. La collocazione e le dimensioni » 390 3.5. I collegamenti funzionali » 393 3.6. Modalità assistenziali ed organizzative » 393 3.7. Il personale » 398 3.8. I requisiti strutturali e tecnologici » 400 3.9. Indicatori di efficacia ed efficienza » 403 3.10. Le tariffe ospedaliere » 4054. Conclusioni » 407 Bibliografia » 411 Norme nazionali di riferimento » 411 Normativa regionale » 412 10
  • 1. Le norme nazionali sulle unità ospedalieredi recupero e riabilitazione funzionale1.1. La riabilitazione L’approvazione delle linee guida del 1998 sulle attività di riabilitazione(Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998) ha costituito un momento storico dimessa a punto concettuale ed organizzativa dell’assistenza riabilitativa. Conquesto atto si offre al settore un valido punto di riferimento, spesso anche a-vanzato rispetto alla realtà italiana, che funge contemporaneamente da motoreper una migliore organizzazione e da strumento per il perseguimento di unamaggiore qualità dell’assistenza riabilitativa (particolarmente significativi intal senso alcuni concetti delle “linea guida” esposti di seguito). La riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione,nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livel-lo di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, emozionale, affettivo erelazionale, con la minore restrizione possibile delle sue scelte operative, purnell’ambito dei limiti della sua menomazione e delle risorse disponibili. La riabilitazione, in particolare in caso di episodio acuto, ha inizio dalmomento dell’intervento terapeutico in fase acuta. Questo deve essere, da su-bito, impostato anche attraverso un bilancio attento dei possibili esiti dellamalattia in corso, assumendo, nell’iter terapeutico della fase acuta, i provve-dimenti che possono limitarli e prevedendo le condizioni che possono facilita-re il successivo ed immediato passaggio alla fase più propriamente riabilitati-va. Le attività sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle di semplice te-rapia fisica strumentale per disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie,richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della personamediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la suarealizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi. Si definisce progetto riabilitativo individuale l’insieme di proposizioni, e-laborate dall’équipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile. Il pro-getto riabilitativo individuale: indica il medico specialista responsabile del progetto stesso; 11
  •  tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disa- bilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali; definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell’équipe curante; deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte dell’intera équipe riabilitativa, dell’insieme delle problematiche del paziente, com- presi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione in termini qualitativi e generali; definisce il ruolo dell’équipe riabilitativa, composta da personale adegua- tamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimen- to degli esiti desiderati; definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento de- gli esiti desiderati; è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai suoi familiari; è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso; costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall’équipe riabilitati- va. Il medico coordinatore dell’équipe riabilitativa, d’intesa con la stessa équi-pe, provvede a garantire un flusso costante di informazioni da e con il medicodi famiglia, e con tutte le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo. Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato, adattato e nuo-vamente comunicato al paziente ed agli operatori qualora si verifichi un cam-biamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato (bisogni,preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue, limiti ambientali e di ri-sorse, aspettative, priorità) anche in relazione ai tempi, alle azioni o alle con-dizioni precedentemente definiti. All’interno del progetto riabilitativo, il “programma riabilitativo” defini-sce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e lemodalità di erogazione degli interventi, gli operatori coinvolti, la verifica de-gli interventi. In particolare: definisce le modalità della presa in carico da parte di una specifica struttu- ra dell’area riabilitativa; definisce gli interventi specifici durante il periodo della presa in carico; individua ed include gli obiettivi immediati (da raggiungere nello spazio di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere nell’ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo; definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi; 12
  •  definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l’esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungi- mento di un dato esito; individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il re- lativo impegno, nel rispetto delle relative responsabilità professionali; è puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente durante il periodo di presa in carico; costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo. Le fasi dell’intervento riabilitativo sono: la fase della prevenzione del danno secondario e delle conseguenti me- nomazioni, inserendo l’intervento riabilitativo già nel periodo della acu- zie all’interno del protocollo terapeutico. la fase della riabilitazione intensiva. È caratterizzata da interventi valuta- tivi e terapeutici intensivi ed è abitualmente collocata nella cosiddetta fase dell’immediata post-acuzie della malattia, quando l’intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recu- pero nella momento in cui la disabilità è maggiormente modificabile; tale fase può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazioni o recidive dell’evento patologico. Fase di completamento del processo di recupero e del progetto di riabili- tazione o della riabilitazione estensiva. Fase del mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disa- bilità: si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l’attività di riabilitazione sociale. Gli interventi di riabilitazione, in relazione alla loro intensità e complessitàe alla quantità e qualità di risorse assorbite, si distinguono in:a) attività di riabilitazione estensiva o intermedia: caratterizzata da un mode- rato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assi- stenziale verso i soggetti in trattamento. L’impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in carico specificatamente riabilita- tiva e complessivamente le attività terapeutiche sono variabili tra una e tre ore giornaliere. Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono rivolti al trattamento di: 1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal DM 22 luglio 1996 e successive modifiche ed integrazioni; 2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico nel lungo termine richiedenti un “progetto riabilitativo”. Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, contenuti (con alcune eccezioni) entro 240 giorni. 13
  • b) attività di riabilitazione intensiva: dirette al recupero di disabilità impor- tanti, modificabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico medico specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico in termini di complessi- tà e/o di durata dell’intervento (orientativamente riferibile ad almeno tre ore giornaliere di terapia specifica, intese come quelle erogate direttamente dal personale tecnico sanitario della riabilitazione, quale, ad esempio, il fi- sioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, l’educatore profes- sionale e l’infermiere in quegli atti finalizzati al miglioramento delle Adl - attività della vita quotidiana). Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro 120 giorni. Gli interventi di riabilitazione intensiva sono rivolti al trattamento: 1. di patologie complesse che richiedono la permanenza in ambiente ria- bilitativo specialistico e l’interazione con altre discipline specialistiche; 2. delle menomazioni più gravi e delle disabilità più complesse, nonché di quelle connesse con forme di patologia rara per il cui trattamento si richiede l’acquisizione di un’adeguata esperienza o l’utilizzo di attrez- zature particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l’integrazione con altre branche altamente specialistiche (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998). L’assistenza riabilitativa comprende strutture e servizi a diversi livelli (di-strettuale, sovra-distrettuale e multizonale), con diverse modalità di organiz-zazione dell’offerta (ospedaliera ed extraospedaliera, di natura residenziale esemi-residenziale), essa deve garantire la valutazione del bisogno el’inquadramento diagnostico sulla base di programmi terapeutici e riabilitativivalidati da evidenze scientifiche di efficacia (DPR 23/7/1998). Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogati da una rete di unitàoperative ospedaliere e da talune strutture residenziali extraospedaliere appo-sitamente organizzate.1.2. La riabilitazione ospedaliera in regime di degenza ordinaria Gli interventi di riabilitazione intensiva sono dunque erogati presso i pre-sidi ospedalieri plurispecialistici e monospecialistici ove siano già presentifunzioni di ricovero e cura ad alta intensità diagnostica ed assistenziale, o neiquali sia costituita una specifica unità operativa in grado di garantire la presain carico multicomprensiva di individui di tutte le età nel recupero funzionaledi menomazioni e disabilità recuperabili il cui trattamento è indifferibile, ga-rantendo almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero (Con-ferenza Stato-Regioni 7/5/1998). Le attività di riabilitazione ospedaliera sonoprevalentemente effettuate nelle unità operative di recupero e riabilitazionefunzionale e di alta specialità, in particolare neuroriabilitativa. 14
  • L’unità operativa ospedaliera di medicina fisica e riabilitativa rappresentadunque la struttura organizzativa destinata alla presa in carico omnicompren-siva e ad assistere individui di tutte le età nel recupero funzionale di menoma-zioni e disabilità indifferibili e recuperabili di varia natura e gravità tale darendere necessaria una tutela medica e interventi di nursing ad elevata specifi-cità riabilitativa articolati nell’arco delle intere 24 ore, nonché interventi valu-tativi e terapeutici riabilitativi non erogabili in forma extraospedaliera. Essadeve garantire tramite una sua articolazione organizzativa gli interventi riabi-litativi nelle diverse unità operative per acuti con l’obiettivo di collaborare al-la prevenzione dei danni e delle menomazioni secondarie al trauma, alle tera-pie praticate ed alle modalità assistenziali utilizzate. È altresì suo compitopredisporre idonei percorsi del paziente traumatizzato nell’ambito delle diver-se strutture della rete riabilitativa del territorio di riferimento e regionale, atti-vare le procedure e prendere i contatti necessari per garantire un’adeguatapresa in carico del paziente da parte delle stesse una volta trasferito dalle unitàoperative per acuti (Conf. Stato-Regioni 4/4/2002). Nell’ambito della programmazione regionale possono essere previste an-che unità di riabilitazione intensiva ad orientamento specialistico, che per laloro peculiarità necessitano di una specifica organizzazione. In particolarepossono essere previste nell’ambito della riabilitazione intensiva ospedalieraunità operative dedicate per: la riabilitazione cardiologica, con il compito di mettere in atto tutti gli in- terventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali, per consentire ai pazienti con cardiovasculopatia cronica o post- acuta possano conservare o riprendere il proprio posto nella società; la riabilitazione respiratoria, con il compito di mettere in atto tutti gli in- terventi diretti a persone con malattie polmonari ed alle loro famiglie, di solito da parte di un team interdisciplinare di specialisti, per far loro rag- giungere e mantenere il massimo livello di indipendenza e di attività nella comunità. La riabilitazione cardiologica e respiratoria, superata la fase acuta dellamalattia, può essere svolta anche in sede extraospedaliera in regime di degen-za a ciclo continuativo, a ciclo diurno o ambulatoriale (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998). Le evidenze scientifiche non suggeriscono, invece, l’identificazione di unsettore specialistico autonomo di riabilitazione oncologica, mentre è prevedi-bile l’afferenza dei pazienti oncologici, con turbe d’organo funzionali reversi-bili, ai diversi reparti di riabilitazione specialistica, eventualmente ricorrendoanche all’intervento riabilitativo multispecialistico. Semmai, vista la specifici-tà della malattia oncologica, si raccomanda di ricomprendere nel processo ria-bilitativo, che deve essere quanto più globale possibile, interventi atti a soste-nere il recupero psico-relazionale dei pazienti oncologici (Conferenza Stato-Regioni 8/3/2001). 15
  • Le diverse unità operative sia polivalenti che ad orientamento specialisticosvolgono attività in regime di ricovero ordinario o in regime di day hospital. L’episodio di ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è appropriatose:a) il paziente è giudicato suscettibile di significativi miglioramenti funziona- li durante il ricovero, cioè si attende il risultato di far tornare il paziente nella comunità (con o senza supporto) o di farlo progredire ad un altro li- vello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare ecc.);b) le condizioni del paziente richiedono un ricovero con disponibilità conti- nuativa nell’arco delle 24 ore di prestazioni diagnostico-terapeutiche- riabilitative ad elevata intensità (da parte di personale medico e paramedi- co) ed un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile efficiente- mente in regimi alternativi. La necessità di tutela medica continuativa è legata ad una alto rischio di potenziale instabilità clinica, e prevede un contatto diretto regolare individuale tra paziente e specialista. La necessità di assistenza infermieristica è legata al bisogno (o al rischio di dover di- sporre) di un nursing riabilitativo multiplo o complesso;c) le condizioni cliniche del paziente sono tali da permettere un trattamento riabilitativo da somministrarsi con l’approccio multidisciplinare più ade- guato (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998).1.3. I letti di riabilitazione Nel 1985, la legge n.595 prevedeva una dotazione media di posti lettonell’ambito delle regioni o delle province autonome del 6,5 per mille abitanti,di cui almeno l’uno per mille riservato alla riabilitazione. La situazione cam-biava però con la legge finanziaria del 1992 in cui si parlava di una dotazionecomplessiva di 6 posti letto per mille abitanti, di cui lo 0,5 per mille riservatoalla riabilitazione e alla lungodegenza post-acuzie (L. 412/1991). Successiva-mente, con la Finanziaria del 1994 (L. 537/1993) la dotazione è stata fissata in5,5 posti letto e più recentemente, con il DL 347/2001, in 5 posti letto permille abitanti di cui uno riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenzapost-acuzie. Di tale parametro, la norma non ha mai indicato la ripartizioneinterna di risorse tra riabilitazione e lungodegenza; aspetto quest’ultimo af-frontato esclusivamente dalle regioni. Questo significa che dovremmo attenderci in Italia 57.844 posti letto di ri-abilitazione e lungodegenza post-acuzie, ipotizzando poi una ripartizione ametà tra le due discipline, possiamo pensare a circa 28.900 posti-letto dedicatialla riabilitazione ospedaliera. 16
  • 1.4. Gli standard dell’area di degenza Con il DPR 14/1/1997 il Governo ha approvato l’atto di indirizzo e coor-Tab. 1 – Requisiti minimi per l’ area di degenza secondo il DPR 14/1/1997 Tipologia RequisitiArea di Deve essere strutturata in modo da garantire il rispetto della privacy dell’utentedegenza ed un adeguato comfort alberghiero. Devono essere garantiti spazi comuni di raccordo tra le degenze e/o i servizi sanitari nei quali prevedere utilities per gli accompagnatori o visitatori.Requisiti La dotazione minima di ambienti per la degenza:minimi  camera di degenza: 9 mq. per posto letto e non più di 4 posti letto per ca-strutturali mera, almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto, almeno il 10% delle stanze di degenza deve ospitare un solo letto;  un locale per visita e medicazioni;  spazio per capo-sala;  un locale per medici;  un locale per soggiorno;  un locale per il deposito del materiale pulito;  un locale per deposito attrezzature;  un locale, presente in ogni piano di degenza, per il materiale sporco, e dotato di vuotatoio e lavapadelle;  una cucina di reparto;  servizi igienici per il personale;  spazio attesa visitatori;  un bagno assistito.Requisiti Dotazione minima impiantistica:minimi  impianto di illuminazione di emergenza;impiantistici  impianto forza motrice nelle camere con almeno una presa per alimenta- zione normale;  impianto chiamata con segnalazione acustica e luminosa;  impianto di gas medicali: prese vuoti e ossigeno.Requisiti  carrello per la gestione dell’emergenza completo di cardiomonitor conminimi tecno- defibrillatore e unità di ventilazione manuale;logici  carrello per la gestione terapia;  carrello per la gestione delle medicazioni con eventuale strumentario chi- rurgico.Requisiti min.  In ogni reparto la dotazione organica del personale addetto deve essereorganizzativi rapportata al volume delle attività.dinamento alle regioni in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed orga-nizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutturepubbliche e private. La competenza a fissare i requisiti minimi per le autoriz- 17
  • zazioni rimane in capo alle regioni per cui l’atto per diventare efficace deveessere recepito integralmente o con modificazioni dalle regioni. Il DPR14/1/1997 comunque non propone requisiti minimi specifici per le unità ope-rative di recupero e riabilitazione funzionale, propone invece dei requisiti mi-nimi per le aree di degenza e di day hospital, indicati rispettivamente nelleTab.1 e Tab.2, e applicabili anche alla riabilitazione ospedaliera.1.5. Il day hospital riabilitativo Nel 1992 il Governo approvava un atto di indirizzo alle regioni perl’attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali (DPR20/10/1992). Si legge nel decreto che «per l’erogazione di prestazioni di carat-tere diagnostico, terapeutico e riabilitativo che non comportino la necessitàdel ricovero ordinario e che per la loro natura e complessità di esecuzione ri-chiedano che sia garantito un regime di assistenza medica ed infermieristicacontinua, non attuabile in ambito ambulatoriale, sono destinate dalle Usl, sullabase delle indicazioni fornite dalle regioni e province autonome, ambienti de-dicati all’assistenza ospedaliera diurna. L’attività erogata presso le strutture dove è svolta l’assistenza ospedalieradiurna è caratterizzata da ricoveri o cicli di ricovero in forma programmata,ciascuno di durata inferiore ad una giornata, con erogazione di prestazionimultiprofessionali e plurispecialistiche. L’impegno operativo richiesto nelleattività di assistenza diurna deve di regola comportare, per ciascuna giornata,la trattazione di un numero di casi non superiore al doppio dei posti istituiti». Nelle diverse unità operative ospedaliere il numero dei posti di assistenzaospedaliera diurna da istituire è determinato con provvedimento regionale en-tro una media regionale del 10% del numero dei posti letto di dotazione ordi-naria. Con tale provvedimento di riconversione in day hospital dei posti lettoordinari viene rideterminato, in diminuzione, il fabbisogno di personale deiposti di degenza ordinaria (DPR 20/10/1992). Questo ultimo passaggio dellalegge stupisce notevolmente e fa dubitare della competenza del suo estensoredato che l’attività effettuata in regime di ricovero diurno, quando è appropria-ta ed efficiente, richiede di norma un maggior impegno assistenziale del regi-me di ricovero ordinario e quindi una maggior coinvolgimento del personaleche deve concentrare tutte le attività assistenziali in un periodo di tempo piùbreve. I posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna sono di regolaubicati in contiguità con le rispettive unità ordinarie di degenza al fine di fa-vorire l’opportuna integrazione operativa e del personale, nonchél’utilizzazione comune delle risorse strumentali. Nel caso in cui le condizioniambientali rendano necessaria l’utilizzazione di spazi separati deve essere 18
  • comunque garantito il collegamento tra le due attività e il relativo coordina-mento funzionale. «L’attività dei posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna èdisciplinata mediante apposito regolamento dell’azienda sanitaria locale di-retto a stabilire, sulla base di indirizzi regionali, i criteri per la programmazio-ne del lavoro, le assegnazioni di organico le modalità di accettazione, il colle-gamento con i vari servizi e in particolare con quelli di diagnostica per imma-gini e di laboratorio, nonché i rapporti con i pazienti e con i loro familiari ed,in particolare, con il medico curante al fine di garantire la necessaria continui-tà assistenziale». Per ciascun ricovero o ciclo programmato di ricoveri di assistenza diurna ècompilata una cartella clinica ed una scheda nosologica distinta rispetto aquella riguardante i ricoveri in regime di degenza ordinaria. Ai fini del mantenimento degli elementi di proficuità e qualità dei serviziresi anche dal punto di vista economico e gestionale sono considerati ottimalii seguenti indici di attività: indice di rotazione, in ogni posto letto, non inferiore ad uno e non superio- re a due per ciascun giorno di funzionamento; funzionamento della struttura per non meno di 250 giorni l’anno; tasso di occupazione dei posti letto tendenzialmente prossimo al 100 per cento, con riferimento ai due precedenti parametri (DPR 20/10/1992). I requisiti minimi necessari per l’esercizio dell’attività in regime di day ho-spital sono stati fissati dal DPR 14/1/1997, come abbiamo appena visto alpar. 1.4. In relazione alla sostanziale equivalenza delle attività prestate nei po-sti letto di assistenza ospedaliera diurna con le attività di ricovero ordinario eavuto riguardo alle connessioni esistenti tra i trattamenti praticati nei due re-gimi, le prestazioni specialistiche di diagnostica strumentale e di laboratorio ele somministrazioni di farmaci nell’assistenza ospedaliera diurna, non sonosoggetti alla partecipazione alla spesa da parte dell’assistito. Nell’ambito dei cicli di cura programmati, possono essere concessidall’ospedale anche eventuali farmaci che l’assistito debba assumere al pro-prio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati per il solo uso ospedaliero. Non possono rientrare nel regime di assistenza ospedaliera diurna le pre-stazioni di diagnostica strumentale che non facciano parte di un programma diinterventi di tipo multiprofessionale e plurispecialistico da attuare nell’ambitodi uno o più ricoveri programmati. Nel caso di erogazione di dette prestazioninel regime di assistenza ospedaliera diurna, senza che ne ricorrono le previstecondizioni, si procede al recupero delle quote di partecipazione dovutedall’assistito in base alle vigenti norme sull’assistenza specialistica» (DPR20/10/1992). Infine, le linee guida del 1998 forniscono alcuni utili suggerimentisull’appropriatezza d’uso del d. h. in riabilitazione. In tale documento, infatti,l’episodio di ricovero in day hospital in riabilitazione intensiva viene conoide- 19
  • Tab. 2 – Requisiti minimi per l’esercizio delle attività sanitarie secondo il DPR 14/1/1997:area del day hospital. Tipologia RequisitiArea di tratta- Deve disporre di spazi per il trattamento diagnostico-terapeutico e per il sog-mento giorno dei pazienti in regime di ricovero a tempo parziale (di tipo diurno).Requisiti mi- I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle at-nimi strutturali tività erogate. La dotazione minima di ambienti per il day hospital è la seguente:  spazio da dedicare alle attività di segreteria, registrazione, archivio;  spazio attesa;  locale visita;  ambienti dedicati alla degenza;  locale lavoro infermieri;  cucinetta;  deposito pulito;  deposito sporco;  servizi igienici distinti per utenti e per il personale. Ad eccezione degli ambienti dedicati alla degenza in regime di ricovero diur- no, qualora la funzione di day hospital si svolga all’interno di un’area di de- genza, i servizi di supporto sopraindicati possono essere comuni.Requisiti mi- Dotazione minima impiantistica prevista:nimi impianti-  impianto di gas medicali;stici  impianto di rilevazione incendi.Dotazione mi- Camere di degenza:nima arredi  impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e luminosa;  utilities per attività alberghiera. Locale visita trattamento:  attrezzature idonee in base alle specifiche attività;  lettino tecnico.Requisiti mi- In ogni struttura erogante prestazioni la dotazione organica del personalenimi organizza- medico ed infermieristico deve essere rapportata al volume delle attività etivi delle patologie trattate; nell’arco delle ore di attività di day hospital deve es- sere garantita la presenza di almeno un medico e un infermiere professionale anche non dedicati.rato appropriato se il paziente:a) è suscettibile di significativi miglioramenti funzionali e della qualità della vita in un ragionevole lasso di tempo;b) ha indicazione per un intervento riabilitativo di elevata intensità o comun- que prolungato nell’ambito della stessa giornata, da somministrarsi con l’approccio multiprofessionale più adeguato spesso plurispecialistico;c) presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tale intervento che i trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio; 20
  • d) è clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di assistenza sa- nitaria continuativa per 24 ore al giorno (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998). Per i ricoveri nei day hospital di riabilitazione, la tariffa giornaliera da cor-rispondere è la stessa del ricovero ordinario.1.6. Gli standard di personale Gli standard del personale ospedaliero delle unità operative di riabilitazio-ne sono stati trattati nel “decreto Donat-Cattin” (DM sanità 13/9/1988) del1988, che rappresenta attualmente soltanto un importante punto di riferimentotecnico-culturale, essendo totalmente nelle mani delle regioni la competenza adeliberare in merito a tali questioni. Se esso fosse oggi applicabile costituireb-be l’unica norma organizzativa specifica riferita alle unità operative di recupe-ro e riabilitazione funzionale (cod. 56). Nel decreto, per la riabilitazione vengono previsti moduli organizzativi di32 posti letto. La dimensione indicata, viene detto, costituisce la soglia mini-ma al di sotto della quale la gestione dell’unità operativa diviene antiecono-mica. Di conseguenza il modulo tipo di 32 letti non costituisce riferimento perla strutturazione formale delle unità operative, potendo queste ultime esserecostituite dall’aggregazione di più moduli, secondo le indicazioni programma-torie delle regioni. Per il modulo tipo di 32 posti letto di riabilitazione il decreto prevede il se-guente personale: unità di personale medico: 4; unità di personale infermieristico: 13; unità di personale di riabilitazione: 7; ausiliari socio-sanitari: 0,25 per posto letto. Per ogni modulo successivo di 32 posti letto: unità di personale medico: 3; unità di personale infermieristico: 13; unità di personale di riabilitazione: 7; ausiliari socio-sanitari: 0,25 per posto letto. Per ogni unità operativa viene inoltre prevista la figura di un operatore pro-fessionale di prima categoria (caposala) per il coordinamento dell’attività delpersonale infermieristico, tecnico e ausiliario. Secondo il decreto citato lostandard di personale da assegnare agli eventuali sottomultipli di modulo deveessere stabilito applicando ai posti letto del sottomultiplo di modulo lo stan-dard relativo ai “moduli successivi” dell’unità operativa interessata propor-zionalmente ridotto con arrotondamenti in difetto, data la minore economicitàdel sottomultiplo stesso. Tutti gli standard di personale complessivamente in- 21
  • tesi costituiscono il dimensionamento massimo della dotazione regionale delpersonale ospedaliero. Occorre segnalare che solo 14 anni fa nel decreto Donat-Cattin era preva-lente una concezione dell’organizzazione della riabilitazione ospedaliera di-versa da quella attuale che preferiva una presenza dei letti di riabilitazione dif-fusa in reparti di altre discipline per acuti. Infatti si affermava che «la fun-zione riabilitativa può essere esercitata sia presso le singole unità operativecui afferisce la patologia principale, nel qual caso configura l’ipotesi di attivi-tà interdisciplinare, sia presso apposite unità operative polifunzionali espres-samente riservate all’attività di riabilitazione di tutto il presidio». Lo stessoDecreto continuava affermando che «le regioni e le province autonome stabi-liscono la modalità organizzativa da adottare nei presidi dove è presente lafunzione, tenendo presente che, ovunque è possibile, è da preferire la soluzio-ne dell’attività dipartimentale interdisciplinare decentrata. In questa ipotesi, ilmodulo tipo di posti letto di riferimento per la determinazione degli standarddel personale di riabilitazione è dato dalla somma dei posti letto di riabilita-zione attivati nelle singole unità operative e il personale risultante va propor-zionalmente distribuito tra le unità operative in questione in aggiunta al per-sonale assegnato alle stesse per le normali funzioni assistenziali» (L.595/1985). Attualmente invece tale orientamento, come vedremo estesamentepiù avanti, è stato ampiamente rivisto. Infine, per completezza di trattazione, occorre brevemente ricordare che inprecedenza era stata approvata la normativa sui requisiti delle case di curaprivate (DPCM 27/6/1986) che indicava lo standard minimo da osservare perl’area di degenza nelle case di cura ad indirizzo riabilitativo, che secondo lemodifiche apportate nel 1990 (DM sanità 16/6/1990), era caratterizzato da unrapporto tra posti letto e personale infermieristico che andava da 2,7 a 3,2 aseconda della classificazione della casa di cura, e prevedeva un ausiliario so-cio-sanitario per ogni posto letto per ciascuno dei due turni. Come abbiamo visto, negli unici standard disponibili si parla di “unità dipersonale di riabilitazione” senza definire le figure che ne fanno parte. In real-tà, solo nel 2001, il Ministero della sanità ha stabilito con proprio decreto(DM sanità 29/3/2001) le seguenti figure professionali che fanno parte delle“professioni sanitarie riabilitative”:a) podologo;b) fisioterapista;c) logopedista;d) ortottista–assistente di oftalmologia;e) terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva;f) tecnico della riabilitazione psichiatrica;g) terapista occupazionale;h) educatore professionale. 22
  • A questi operatori sanitari la legge (L. 251/2000) assegna la funzione disvolgere con titolarità e autonomia professionale attività dirette alla preven-zione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, alfine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professiona-li, illustrati nella Tab. 3. Inoltre, occorre sottolineare che la norma non pre-vede l’utilizzo in ambiente ospedaliero della sola figura professionaledell’educatore professionale (DM sanità n.520/1998).Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo professionale CompetenzeprofessionaleTecnico della È l’operatore sanitario Collabora alla valutazione della disabilità psichicariabilitazione che, in possesso del di- e delle potenzialità del soggetto, analizza bisogni epsichiatrica ploma universitario abili- istanze evolutive e rileva le risorse del contesto tante, svolge, familiare e socio-ambientale; nell’ambito di un progetto Collabora all’identificazione degli obiettivi forma- terapeutico elaborato da tivo-terapeutici e di riabilitazione psichiatrica non- un’équipe multidisciplina- ché alla formulazione dello specifico programma re, interventi riabilitativi e di intervento mirato al recupero e allo sviluppo del educativi sui soggetti con soggetto in trattamento; disabilità psichica. Attua interventi volti all’abilitazione/riabilitazione dei soggetti alla cura di sé e alle relazioni interper- sonali di varia complessità nonché, ove possibile, ad un’attività lavorativa; Opera nel contesto della prevenzione primaria sul territorio, al fine di promuovere lo sviluppo delle relazioni di rete, per favorire l’accoglienza e la ge- stione delle situazioni a rischio e delle patologie manifestate; Opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei sog- getti, allo scopo di favorirne il reinserimento nella comunità; Collabora alla valutazione degli esiti del pro- gramma di abilitazione e riabilitazione nei singoli soggetti, in relazione agli obiettivi prefisssati; Contribuisce alla formazione del personale di sup- porto e concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale. (Continua) 23
  • Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo professionale CompetenzeprofessionaleFisioterapista È l’operatore sanitario In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del che, in possesso del di- medico, nell’ambito delle proprie competenze: ploma universitario abili- Elabora, anche in équipe multidisciplinare, la defi- tante, svolge in via auto- nizione del programma di riabilitazione volto noma, o in collaborazione all’individuazione ed al superamento del bisogno con altre figure sanitarie, di salute del disabile; gli interventi di preven- Pratica autonomamente attività terapeutica per la zione, cura e riabilitazio- rieducazione funzionale delle disabilità motorie, ne nelle aree della motri- psicomotorie e cognitive utilizzando terapie fisi- cità, delle funzioni corti- che, manuali, massoterapiche e occupazionali; cali superiori, e di quelle Propone l’adozione di protesi ed ausili, ne addestra viscerali conseguenti a all’uso e ne verifica l’efficacia; eventi patologici, a varia Verifica le rispondenze della metodologia riabilita- eziologia, congenita o tiva attuata agli obiettivi di recupero; acquisita. Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue competenze professionali.Logopedista È l’operatore sanitario La sua attività è volta all’educazione e rieducazio- che, in possesso del di- ne di tutte le patologie che provocano disturbi del- ploma universitario abili- la voce, della parola, del linguaggio orale e scritto tante, svolge la propria e degli handicap comunicativi. attività nella prevenzione In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del e nel trattamento riabilita- medico, nell’ambito delle proprie competenze: tivo delle patologie del Elabora, anche in équipe multidisciplinare, il bi- linguaggio e della comu- lancio logopedico volto all’individuazione ed al nicazione in età evolutiva, superamento del bisogno di salute del disabile; adulta e geriatrica. Pratica autonomamente attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità comunica- tive e cognitive, utilizzando terapie logopediche di abilitazione e riabilitazione della comunicazione e del linguaggio, verbali e non verbali; Propone l’adozione di ausili, ne addestra all’uso e ne verifica l’efficacia; Verifica le rispondenze della metodologia riabilita- tiva attuata agli obiettivi di recupero funzionale; Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue competenze professionali. (Continua) 24
  • Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo professionale CompetenzeprofessionaleTerapista oc- È l’operatore sanitario In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni delcupazionale che, in possesso del di- medico, nell’ambito delle proprie competenze ed ploma universitario abili- in collaborazione con altre figure socio-sanitarie: tante, opera nell’ambito Effettua una valutazione funzionale e psicologica della prevenzione, cura e del soggetto ed elabora, anche in équipe multidi- riabilitazione dei soggetti sciplinare la definizione del programma riabilitati- affetti da malattie e disor- vo, volto all’individuazione ed al superamento dei dini fisici, psichici sia con bisogni del disabile ed al suo avviamento verso disabilità temporanee che l’autonomia personale nell’ambiente di vita quoti- permanenti, utilizzando diana e nel tessuto sociale; attività espressive, ma- Tratta condizioni fisiche, psichiche e psichiatriche, nuali-rappresentative, lu- temporanee o permanenti, rivolgendosi a pazienti diche, della vita quotidia- di tutte le età; utilizza attività sia individuali che di na. gruppo, promovendo il recupero e l’uso ottimale di funzioni finalizzate al reinserimento, all’adattamento e alla integrazione dell’individuo nel proprio ambiente personale, domestico e socia- le; Individua ed esalta gli aspetti motivazionali e le potenzialità di adattamento dell’individuo, proprie della specificità terapeutica occupazionale; Partecipa alla scelta e all’ideazione di ortesi con- giuntamente o in alternativa a specifici ausili; Propone, ove necessario, modifiche dell’ambiente di vita e promuove azioni educative verso il sog- getto in trattamento, verso la famiglia e la colletti- vità; Verifica le rispondenze della metodologia riabilita- tiva attuata agli obiettivi di recupero funzionale e psicosociale; Svolge attività di studio, didattica, ricerca e di supporto in tutti gli ambiti in cui è richiesta la spe- cifica professionalità; Contribuisce alla formazione del personale di sup- porto e concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale. (Continua) 25
  • Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo Competenzeprofessionale professionaleTerapista del- È l’operatore In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico,la neuro e sanitario che, nell’ambito delle proprie competenze:psicomotrici- in possesso Adatta gli interventi terapeutici alle peculiari caratteristiche deità dell’età del diploma pazienti in età evolutiva;evolutiva universitario Individua ed elabora, nell’équipe multiprofessionale, il pro- abilitante, gramma di prevenzione, di terapia e riabilitazione volto al su- svolge, in peramento del bisogno di salute del bambino con disabilità del- collaborazio- lo sviluppo; ne con Attua interventi terapeutici e riabilitativi nei disturbi percetti- l’équipe mul- vo-motori, neurocognitivi e nei disturbi di simbolizzazione e di tiprofessiona- interazione del bambino fin dalla nascita; le di neurop- Attua procedure rivolte all’inserimento dei soggetti portatori di sichia-tria disabilità e di handicap neuro-psicomotorio e cognitivo; infantile ed in Collabora all’interno dell’équipe multiprofessionale con gli collaborazio- operatori scolastici per l’attuazione della prevenzione, della ne con le altre diagnosi funzionale e del profilo dinamico-funzionale del pia- discipline no educativo individualizzato; dell’area pe- Svolge attività terapeutica per le disabilità neuropsicomotorie, diatrica, gli psicomotorie e neuropsicologiche in età evolutiva; interventi di Attua procedure di valutazione dell’interelazione tra funzioni prevenzione, affettive, funzioni cognitive e funzioni motorie; terapia e ria- Identifica il bisogno e realizza il bilancio diagnostico e tera- bilitazione peutico tra rappresentazione somatica e vissuto corporeo e tra delle malattie potenzialità funzionali generali e relazione oggettuale; neuropsichia- Elabora e realizza il programma terapeutico che utilizza schemi triche infanti- e progetti neuromotori come atti mentali e come strumenti co- li, nelle aree gnitivi e meta-cognitivi; utilizza altresì la dinamica corporea della neuro- come integrazione delle funzioni mentali e delle relazioni in- psicomotrici- terpersonali; tà, della neu- Verifica l’adozione di protesi e di ausili rispetto ai compensi ropsicologia e neuropsicologici e al rischio psicopatologico; della psicopa- Partecipa alla riabilitazione funzionale in tutte le patologie acu- tologia dello te e croniche dell’infanzia; sviluppo. Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue com- petenze professionali; Contribuisce alla formazione del personale di supporto e con- corre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale. (Continua) 26
  • Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative figura profilo professionale competenzeprofessionaleEducatore È l’operatore sociale e Programma, gestisce e verifica interventi educativiprofessionale sanitario che, in possesso mirati al recupero e allo sviluppo delle potenzialità del diploma universitario dei soggetti in difficoltà per il raggiungimento di abilitante, attua specifici livelli sempre più avanzati di autonomia; progetti educativi e riabi- Contribuisce a promuovere e organizzare strutture litativi, nell’ambito di un e risorse sociali e sanitarie, al fine di realizzare il progetto terapeutico ela- progetto educativo integrato; borato da un’équipe mul- Programma, organizza, gestisce e verifica le pro- tidisciplinare, volti a uno prie attività professionali all’interno di servizi so- sviluppo equilibrato della ciosanitari e strutture sociosanitarie riabilitative e personalità con obiettivi socio educative, in modo coordinato e integrato educativo/relazionali in con altre figure professionali presenti nelle struttu- un contesto di partecipa- re, con il coinvolgimento diretto dei soggetti inte- zione e recupero alla vita ressati e/o delle loro famiglie, dei gruppi, della quotidiana; cura il positi- collettività; vo inserimento o reinse- Opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei pa- rimento psicosociale dei zienti, allo scopo di favorire il reinserimento nella soggetti in difficoltà. comunità; Partecipa ad attività di studio, ricerca e documen- tazione finalizzata agli scopi sopra elencati; Contribuisce alla formazione degli studenti e del personale di supporto, concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo pro- fessionale e all’educazione alla salute.Podologo È l’operatore sanitario Su prescrizione medica, previene e svolge la medi- che, in possesso del di- cazione delle ulcerazioni delle verruche del piede e ploma universitario abili- comunque assiste, anche ai fini dell’educazione tante, tratta direttamente, sanitaria, i soggetti portatori di malattie a rischio. nel rispetto della normati- Individua e segnala al medico le sospette condi- va vigente, dopo esame zioni patologiche che richiedono un approfondi- obiettivo del piede, con mento diagnostico o un intervento terapeutico. metodi incruenti, ortesici ed idromassoterapici, le callosità, le unghie iper- trofiche, deformi ed in- carnite, nonché il piede doloroso. (Continua) 27
  • Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo professionale CompetenzeprofessionaleOrtottista - È l’operatore sanitario È responsabile dell’organizzazione, pianificazioneassistente di che, in possesso del di- e qualità degli atti professionali svolti nell’ambitooftalmologia ploma universitario abili- delle proprie mansioni. tante e su prescrizione del medico, tratta i disturbi motori e sensoriali della visione ed effettua le tec- niche di semiologia stru- mentale-oftalmologica.Fonti: Decreti Ministero della sanità n. 666/1994, n.741/1994, n.742/1994, n.743/1994, n.56/1997,n.182/2001, n.136/1997, n.520/1998.1.7. Le tariffe ospedaliere Rientrano nelle prestazioni di riabilitazione ospedaliera erogate in regimedi degenza gli episodi di ricovero negli ospedali di riabilitazione, oppure gliepisodi di ricovero per i quali il reparto di dimissione indicato nella scheda didimissione ospedaliera sia identificato dal codice di disciplina “56 recupero eriabilitazione funzionale” o “28 unità spinale” (secondo le indicazioni del de-creto ministeriale 19 marzo 1988), specificati secondo il sistema di classifica-zione dei Drg (Linee guida n.1/1995). In queste indicazioni, tratte dalle lineeguida del Ministero della sanità n.1/1995 sulle tariffe ospedaliere, stranamen-te, non vengono però contemplate le prestazioni eseguite dalle unità operativecontraddistinte dal cod.75 “neuroriabilitazione” che invece vanno ricompresea pieno titolo fra quelle di riabilitazione ospedaliera e a cui si applicano, dinorma, le stesse tariffe. Le tariffe massime relative alle prestazioni di riabilitazione ospedaliera e-rogate in regime di degenza sono state stabilite con DM del 14/12/1994 comeil prodotto fra il numero delle giornate di degenza e la tariffa giornaliera spe-cifica per classi di raggruppamenti omogenei di diagnosi. Il D.M. 30/6/1997ha poi confermato tali tariffe come indicato nella Tab. 4, specificando che, incaso di ricoveri con degenza superiore a 60 giorni, la remunerazione da corri-spondere oltre il sessantesimo giorno è pari alla tariffa giornaliera ridotta del40%. Le tariffe giornaliere specifiche sono raggruppate per classi di Drg checorrispondono alle grandi categorie diagnostiche (Mdc) del sistema di classi-ficazione Drg; per le grandi categorie diagnostiche identificate dai codici 1, 4,5 e 8, corrispondenti rispettivamente alle malattie del sistema nervoso,dell’apparato respiratorio, dell’apparato cardiocircolatorio, del sistema musco-lo-scheletrico e del tessuto connettivo, sono state fissate tariffe giornaliere. Le 28
  • quattro grandi categorie diagnostiche per le quali sono state indicate tariffegiornaliere specifiche corrispondono alle attività riabilitative evidenziate co-me prioritarie nel piano sanitario nazionale 1994-1996 (capitolo 4C “attivitàdi riabilitazione”) ed includono i Drg maggiormente rappresentati nei repartidi riabilitazione degli ospedali italiani. Per i ricoveri nei day hospital di riabilitazione, la tariffa giornaliera da cor-rispondere è la stessa del ricovero ordinario (Linee guida n.1/1995).1.8. Il disegno normativo Le linee-guida ministeriali del 1995 sulle tariffe delle prestazioni di assi-stenza ospedaliera (Linee guida n.1/1995) collocano la funzione della riabili-tazione all’interno di un progetto assistenziale-ospedaliero di carattere gene-rale legato all’introduzione del nuovo sistema tariffario basato sui Drg. Lelinee-guida si sono preoccupate innanzitutto di invitare le regioni alla diffe-renziazione della rete ospedaliera nelle due grandi categorie operative: acutida una parte e riabilitazione e lungodegenza post-acuzie dall’altra. Infatti, lelinee guida sostengono che la realizzazione dell’area della riabilitazione e del-la lungodegenza post-acuzie sia indispensabile per garantire la continuità assi-stenziale. È necessario in tal senso tenere presente che il valore soglia specifi-co per Drg potrebbe provocare forti ripercussioni sulla funzionalità e sul fi-nanziamento degli ospedali, con fenomeni sia sul fronte delle dimissioni anti-cipate sia sul fronte del prolungamento inappropriato della degenza in un re-parto di cure intensive, ove non fosse presente l’area della post-acuzie. Dun-que, la continuità assistenziale può essere garantita attraverso l’integrazionedelle unità operative di degenza per acuti, dove avviene la fase iniziale ed in-tensiva di diagnosi e di trattamento, con le unità di degenza per la riabilitazio-ne e la lungodegenza post-acuzie, dove vengono assicurati i successivi inter-venti di recupero e riabilitazione funzionale, unitamente alle necessarie misuredi sorveglianza e di trattamento medico (Linee guida n.1/1995). A questo proposito anche il piano sanitario 1998-2000 (DPR 23/7/1998)pone nell’ambito della riorganizzazione dell’attività di riabilitazione i seguentiobiettivi generali: garantire la continuità assistenziale, assicurando l’organica collocazione della riabilitazione nel circuito “prevenzione, cura e riabilitazione”; assicurare l’efficacia delle prestazioni rese; articolare i livelli di intensità delle prestazioni tenuto conto della natura dei bisogni. A questo fine i piani sanitari regionali devono assumere obiettivi di naturagestionale e professionale attuando forme di monitoraggio sistematico di effi-cienza e di efficacia ed incentivando le integrazioni funzionali fra le diverse 29
  • unità operative interessate, al fine di garantire continuità assistenziale nel rap-porto tra cura e riabilitazione (DPR 23/7/1998). Nel complesso emerge una normativa nazionale di settore, sintetizzata nel-la Tab.4, che pur non disponendo di molte norme specifiche riferite alla de-genza ospedaliera di riabilitazione, permette comunque di definire le funzionie l’organizzazione delle unità operative consegnando alle regioni un modelloche potrà solo essere completato e perfezionato.Tab. 4 – Le norme nazionali sul “recupero e riabilitazione funzionale” Argomento Contenuto Riferimento normativoDenominazione Recupero e riabilitazione funzionale D.M 19/3/1988 Mdc 2, 3, 6, 7, 10, 11, 12, € 201,42 (L.390.000) 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,Tariffa giornaliera 20, 21, 22, 23, 24, 25, n.c. D.M. Mdc 4 € 230,86 (L.447.000) 14/12/1994 Mdc 8 € 236,54 (L.458.000) Mdc 5 € 251 (L.486.000) Mdc 1 € 261,84 (L.507.000)Posti letto 1 ogni 1.000 abitanti da ripartire fra riabilitazione e lun- L. 537/1993 godegenza post-acuzie.Durata degenza 60 giorni D.M.massima 30/6/1997Soglia dimensiona- 32 posti letto D.M.le minima 13/9/1988Standard di Per modulo di 32 posti letto: D.M.personale  4 medici ; 13/9/1988  13 infermieri più la capo sala;  7 tecnici della riabilitazione;  8 ausiliari socio-sanitari.Professioni sanita-  podologo; D.M.rie riabilitative (uti-  fisioterapista; 29/3/2001lizzabili in ospeda-  logopedista;le)  ortottista-assistente di oftalmologia;  ter. della neuro e psicomot. dell’età evolutiva;  tecnico della riabilitazione psichiatrica;  terapista occupazionale.Requisiti minimi Tab.1 e 2 D.P.R.area degenza 14/1/1997 30