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Medicina generale (MMG) integrazione e continuità in Europa
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Medicina generale (MMG) integrazione e continuità in Europa

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  • 1. FRANCO PESARESI Medicina generale (MMG), integrazione e continuità in Europa [Digitare il sottotitolo del documento] Utente 2001 ESTRATTO DA “RAPPORTO SANITÀ 2001”
  • 2. MEDICINA GENERALE , INTEGRAZIONE E CONTINUITA INEUROPA’1Franco PesaresiL’Organizzazione Mondiale dei Collegi, delle Accademie e delle Associazioni AccademicheNazionali dei Medici di Medicina Generale/Medici di Famiglia (WONCA), in un documento del1991 (Wonca, 1991) , definisce il medico di medicina generale come colui che fornisce assistenzasanitaria globale a ogni singolo individuo che la richiede, e che organizza l’intervento di altre figureprofessionali quando lo ritiene necessario. Dunque le funzioni principali della figura del Medico dimedicina generale sono due; innanzitutto l’assistenza globale intesa non solo come cura macomprendendo anche la prevenzione, la promozione della salute, la riabilitazione ad ognuno senzalimitarsi ad un singolo atto di cura ma dando continuità alla assistenza. L’altra grande funzioneriguarda l’impegno di mettere a disposizione dei singoli individui e dei diversi nuclei familiari lediverse risorse della sanità assicurando l’integrazione dei servizi di medicina generale con il sistemasanitario nel suo complesso. Il medico di medicina generale riveste dunque un ruolo centralenell’assistenza primaria; un ruolo che lo mette in condizione di poter utilizzare o dialogare con lealtre risorse della sanità e con i servizi sociali al fine di assistere in modo appropriato i propripazienti. Il compito di questo capitolo è quello di approfondire proprio questi ultimi aspetti, quellidell’integrazione e della continuità dell’assistenza nel lavoro del Medico di medicina generale(MMG).1. Il lavoro di gruppo.Il compito e la funzione del medico di medicina generale è centrale nell’assistenza primaria mamolto spesso l’assistenza ai pazienti richiede il coinvolgimento delle competenze specifiche di altriprofessionisti. Il medico di medicina generale deve riconoscere l’importanza del lavoro di gruppo efavorirlo riconoscendo la capacità e il ruolo dei colleghi e degli altri operatori sanitari. Ilfunzionamento dell’équipe dipende soprattutto dalla qualità delle relazioni tra i diversi membri delgruppo; da questo punto di vista è necessario che tutti i membri del gruppo sappiano riconoscerequelle circostanze in cui il giudizio collegiale deve essere anteposto all’autonomia professionale diciascuno. I mutamenti nelle condizioni di salute della popolazione e la crescente specializzazionemedica rendono sempre più importante il lavoro di gruppo e il coordinamento del lavoroassistenziale che dovrà essere svolto da operatori sanitari e sociali in misura e qualità indicata dallenecessità specifiche della popolazione assistita.Quando il lavoro di gruppo è possibile l’attività del Medico di medicina generale si può estendere ediventa più efficace raggiungendo altri territori come quello della prevenzione. Da questo punto divista può essere interessante rammentare che cosa prevedeva il contratto del 1990 dei GeneralPractitioners inglesi:  la sorveglianza della salute dei bambini al di sotto dei 5 anni con un protocollo di visite periodiche;  visita di controllo generale (con invito scritto a presentarsi) per tutti i nuovi iscritti del medico entro un mese dall’iscrizione;  visita e analisi delle urine (con invito scritto a presentarsi) per i pazienti non visti da più di tre anni;1 Estratto da “Integrazione e continuità delle cure” di Franco Pesaresi, in Falcitelli N., Trabucchi M., Vanara F. (a curadi) “Rapporto sanità 2001”, Il Mulino, Bologna, 2001. 2
  • 3.  visite periodiche domiciliari alle persone con più di 75 anni (eseguite anche da infermiere esperte);  incentivi economici se si raggiungono determinati livelli di copertura vaccinale dei bambini e di partecipazione degli adulti agli screening (come quello della citologia vaginale) (Maciocco et al., 1995, Garattini L., 1993).2. La collaborazione con l’infermiere di distretto e con gli operatori socialiIl rapporto fra il medico di medicina generale e l’infermiere di distretto è molto più sviluppato chenon quello con i medici ospedalieri; circa i due terzi dei medici di famiglia europei dichiarano diavere incontri almeno mensili con l’infermiere di distretto. In alcune nazioni come la Croazia, laFinlandia, l’Islanda, la Lituania, la Polonia, il Portogallo, il Regno Unito e la Svezia tali contatticoinvolgono quasi tutti i medici di medicina generale. Decisamente episodici invece risultano esserein Danimarca, in Italia e in Spagna (cfr. tab.1).Tab. 1 – Attività del medico di medicina generale in Europa. Alcuni indicatori di integrazionee continuità assistenziale. Paese Gatekeeper Percentuale di medici di medicina generale che si incontrano almeno una volta al mese con Specialisti Infermiere di Operatori sociali ospedalieri distrettoAustria No 54 58 14Belgio No 49 38 12Bulgaria No 42 57 4Croazia Si 12 86 21Danimarca Si 6 26 7Estonia No 32 48 22Finlandia No 31 98 47Francia No 45 60 12Germania No 65 78 18Grecia No 52 42 35Irlanda Si 13 52 9Islanda Si 31 84 17Italia Si 47 30 12Lettonia No 39 54 7Lituania No 46 90 13Lussemburgo No 46 43 46Norvegia Si 6 58 16Olanda Si 29 43 25Polonia No 50 87 47Portogallo Si 35 83 25Regno Unito Si 32 89 24Rep. Ceca No 30 58 24Romania No 25 79 49Slovenia Si 4 59 9Spagna Si 9 18 31Svezia No 16 93 10Svizzera No 72 66 19Ungheria No 43 65 51Fonte: nostra elaborazione su dati Boerma (1998). 3
  • 4. Per la presa in carico globale del paziente il rapporto con i servizi sociali e la integrazione con essicostituiscono elementi di qualità dell’assistenza ed un passaggio indispensabile per garantire lacontinuità e la completezza della stessa. Purtroppo i contatti tra gli operatori sociali e i medici difamiglia sono i più diluiti rispetto a qualunque altra figura trattata: mediamente meno di un quartodei medici europei ha costantemente questo tipo di contatti, ancora più rari sono quelliinterdisciplinari dove partecipano oltre agli operatori sociali anche gli infermieri di distretto(presenti significativamente in Finlandia, Svezia, Islanda, Regno Unito e Croazia). I rapporti framedici di famiglia ed operatori sociali coinvolgono circa la metà dei medici in Finlandia,Lussemburgo, Polonia, Romania e Ungheria; negli altri casi sono assai più modesti fino ad esseresostanzialmente assenti in Bulgaria, Danimarca, Irlanda, Lettonia e Slovenia (cfr. tab.1).3. I rapporti con gli specialisti e il ruolo di “gatekeeper”La mancanza di coordinamento e di collaborazione tra gli operatori sanitari che operano in areedelimitate può portare ad interrompere la continuità e a ridurre l’efficacia dell’assistenza attraversola duplicazione degli sforzi. Questo può accadere per l’esistenza di una struttura organizzativaassistenziale frammentata, per le rivalità professionali, per il peso assegnato alle differenze relativeallo status professionale e per la mancanza o l’inadeguatezza di canali informativi fra i variprofessionisti e le varie strutture.Il coordinamento dell’attività degli operatori sanitari invece significa:  un’adeguata collaborazione tra i professionisti che erogano i servizi;  la multidisciplinarietà del lavoro di gruppo nell’assistenza primaria con il pieno coinvolgimento di figure professionali quali le infermiere, gli operatori sociali, i fisioterapisti, gli operatori psichiatrici e le ostetriche. Anche il personale ausiliario dovrebbe essere coinvolto in aree dell’attività clinica;  circolazione delle informazioni tra operatori per la continuità e l’integrazione delle cure e tra gli utenti sui servizi disponibili, sia nell’ambito della sanità che in quello sociale e delle organizzazioni di volontariato (come i gruppi di autoassistenza).Queste indicazioni potranno sembrare delle ovvietà ma, in realtà, nella maggior parte dei paesimanca questa collaborazione e questi canali di informazione permanentemente aperti. Pochi hannoun sistema integrato. Così può accadere, in un paese molto apprezzato dal punto di vista sanitariocome la Francia, che un paziente vada direttamente da uno specialista senza passare dal medico dimedicina generale o che ci vada dopo il suggerimento del medico di famiglia, senza che poiavvenga alcuna comunicazione fra i due professionisti.“Questo significa che non esiste né una richiesta di parere da parte del medico di medicina generale,né collaborazione per la gestione a lungo termine del paziente, che potrebbe riguardare sia il medicoche lo specialista. L’autonomia professionale rappresenta un notevole ostacolo al razionale sviluppodi un servizio sanitario integrato, quando si tratta dell’autonomia di singoli sottogruppi “(Boerma, 1998).Anche per questo molti paesi sono alla ricerca di un sistema assistenziale integrato con una forteorganizzazione di assistenza primaria con al centro il medico di medicina generale che abbia realipoteri di coordinamento e quindi dell’autorità necessaria per svolgere la funzione di “gatekeeper”nei confronti dell’assistenza secondaria.Il Medico di Medicina Generale “gatekeeper” è dunque quello che, in un sistema sanitario,autorizza l’accesso agli specialisti e alle altre cure, filtrandone l’accesso che diversamente sarebbeindiscriminato. Mancando questa azione di selezione che viene operata dal MMG i pazienti chevanno dagli specialisti sarebbero più indefiniti e con esigenze diversissime mentre con l’azione diselezione verrebbero indirizzate solo le persone che presumibilmente hanno davvero bisogno diprestazioni specialistiche effettuate dal professionista con le competenze giuste. 4
  • 5. Il primo aspetto è dunque quello di rafforzare il ruolo di coordinatore dell’assistenza del medico dimedicina generale. Naturalmente questo ruolo deve essere esclusivo per essere efficace nel sensoche non si può assegnarlo ai MMG e nello stesso tempo permettere ai pazienti la possibilità di unaccesso diretto all’assistenza secondaria. “Questo ruolo può essere definito in diversi modi. Il primoriguarda l’osservanza dell’obbligo di richiesta di consulto per il passaggio dall’assistenza primaria aquella secondaria; questa clausola è presente ed efficace sia nel Regno Unito che nei Paesi Bassi,dove è rispettata in modo totale nell’ambito dei servizi sanitari pubblici, e in modo sostanziosonell’ambito privato. Spagna e Danimarca presentano una situazione analoga, anche se alcuni servizispecialistici sono direttamente accessibili da parte dei pazienti. In Belgio e Francia il sistema ètotalmente diverso, e i pazienti possono sempre rivolgersi direttamente ad uno specialista“ (Boerma,1998) . Anzi, in Francia, i pazienti tendono sempre a farsi visitare da uno specialista piuttosto che daun medico generico. E’ l’organizzazione dei servizi a favorire questa tendenza. Ciò che conta perl’utente è la sua percezione del servizio, la disponibilità di tecnologia e il costo delle prestazioni.Questo ultimo aspetto conta poco nelle scelte dei pazienti francesi perché le tariffe sono determinatedalla contrattazione nazionale fra le parti e non dal libero mercato. Contano gli altri due elementiche favoriscono gli specialisti perché possono fornire prestazioni a più alto contenuto tecnologicoper la maggiore dotazione di apparecchiature. Inoltre, i pazienti percepiscono la prestazione dellospecialista come di maggiore qualità. Uno degli elementi maggiormente sentiti dai pazienti è iltempo che viene dedicato loro in occasione delle visite. Gli specialisti beneficiando di tariffe piùelevate rispetto ai medici generici, possono dedicare maggiore attenzione ai loro assistiti econquistare così anche il loro maggior apprezzamento (Garattini L., 1998) .Anche in Germania gli specialisti ambulatoriali vengono contattati direttamente dal paziente senzanecessità di invio da parte del medico di medicina generale. Ma non solo; tra medico specialista emedico di medicina generale sono presenti steccati nettissimi. Il che è un po’ la caratteristica dellaGermania. Il medico generico non può fare attività specialistica e lo specialista non può fare attivitàambulatoriale generica. Il sistema che è permeato da forti caratteristiche di corporativismo limita laconcorrenza ed assicura a ciascun gruppo la possibilità di sfruttare le rendite di posizione. Questaimpostazione pervade un po’ tutta la normativa di settore tanto che è vietata la costituzione di studiassociati fra medici specialisti e medici generici; il medico può esercitare solo individualmente ocon medici specializzati nella medesima branca, il che rende assai difficile la costituzione di studiassociati. Si comprende bene come questa organizzazione ostacoli la crescita della qualità delleprestazioni e della produttività che potrebbero generarsi dalla collaborazione fra le differentidiscipline specialistiche (Onetti A., 1995) .Questo richiede processi politici e culturali molto complessi; in diversi paesi la posizione dei medicidi famiglia è più debole di quella degli specialisti quando non è addirittura screditata da bassa stimae modesta preparazione come accade in molti paesi dell’Europa Orientale. Non va neanchesottovalutata la difficoltà di comunicazione di due diverse professionalità che sono a volte tentatedalla competizione mentre dovrebbero sentirsi complementari ed integrate ed avere dunque canalidi comunicazione sempre attivati.La funzione di “gatekeeper” per l’accesso alla assistenza specialistica viene esercitata in Europasolo da una dozzina di paesi, come viene evidenziato nella tab.1. La funzione di “gatekeeper” nonviene prevista in nessun paese dell’Europa orientale più interna dove, inoltre, non viene ancoraprevista l’integrazione fra i servizi che continuano ad essere separati per settori non comunicanti(assistenza ai bambini, alle donne e agli adulti); inoltre la formazione dei medici sembra rendereancora lontano il momento della realizzazione di questo passaggio.Ciò che è importante nell’invio di un paziente allo specialista da parte del medico di medicinagenerale è anche il passaggio di ritorno dall’assistenza secondaria a quella primaria. Questapossibilità che lo specialista dia indicazioni al medico di medicina generale così da garantire lacontinuità della cura è assai improbabile se la scelta di rivolgersi a uno specialista non è statasuggerita da un medico di primo livello. 5
  • 6. Non bisogna dimenticare che i rapporti professionali fra il medico di medicina generale e lospecialista non dipendono dal caso o dalla simpatia di ognuno ma dalle regole che governano ilsettore, dalle modalità di pagamento del medico di medicina generale e dalle modalità di accessoagli specialisti. Il passaggio dall’assistenza primaria a quella specialistica o secondaria può avvenirenelle seguenti quattro modalità, tutte influenzate o meno dalla presenza del “gatekeeper”: 1. il medico di medicina generale è l’unico “gatekeeper”; questo modello è applicato in Danimarca, Italia, Olanda e Regno Unito; 2. l’accesso alla assistenza secondaria può essere disposto non solo dal medico di medicina generale ma anche da altri operatori come i pediatri, i ginecologi, le ostetriche ecc.; questo modello è applicato in Spagna; 3. il controllo è esercitato dai funzionari che regolano il flusso dei pazienti a un determinato specialista nell’ambito dell’ospedale. Con questo sistema il cittadino, di fatto, ha libertà di accesso agli specialisti che operano a livello ambulatoriale ; questo modello è applicato in Germania; 4. non esiste alcun tipo di controllo.“Per motivi pratici, il ruolo di “gatekeeper” funziona solo nel primo e nel secondo modello, esolamente in queste realtà il medico di medicina generale può esercitare funzioni di coordinamentoe assicurare la continuità dell’assistenza. I diversi metodi di accesso hanno ripercussioni sia sulcarico di lavoro che sulla prevalenza delle diverse patologie trattate sia dai medici di medicinagenerale che dagli specialisti. Questi aspetti a loro volta condizionano i costi dell’assistenza, leregole amministrative del servizio sanitario e la comunicazione tra i diversi medici che assistono isingoli pazienti “(Boerma, 1998) .Per fare degli esempi concreti, quando è il medico di medicina generale ad inviare il paziente dallospecialista, questo lo farà dopo aver selezionato i pazienti per cui arriveranno allo specialista soloalcuni e presumibilmente quelli più complessi. Ma questo può accadere se ci sono delle regole chelo prevedono e se i medici di medicina generale sono incentivati a seguire questo percorso perchéviceversa potrebbero subire le pressioni di tutti i pazienti ed inviarli tutti allo specialista. Occorrequindi competenza, che serve a selezionare i pazienti, ma anche un sistema di remunerazione chefavorisca questo sistema. La logica ci dice che se il medico viene pagato a prestazione (come inBelgio, in Francia, in Germania, in Svizzera) sarà poco interessato ad inviare i casi allo specialista;viceversa, in un sistema che paga il medico di medicina generale per quota capitaria (come in Italiae per buona parte in Danimarca, in Irlanda e in Olanda), ci può essere la tentazione a rinviare unnumero ingiustificato ed eccessivo di pazienti dallo specialista. Quando invece i costidell’assistenza specialistica gravano sulle risorse dell’assistenza primaria e quindi sulle risorse dadestinare ai medici di medicina generale, come nel caso del Regno Unito, l’accesso all’assistenzaspecialistica può avvenire tendenzialmente in condizioni di effettiva necessità.La funzione del “gatekeeper” è molto importante anche dal punto di vista del controllo della spesaeconomica in quanto crea le condizioni affinché vengano erogate al paziente le cure e le procedurediagnostiche proporzionate ed appropriate rispetto alle necessità e al livello assistenziale piùopportuno compresa l’erogazione diretta della cura da parte del MMG.Queste argomentazioni stanno portando, a livello europeo, ad un aumento delle nazioni cheprevedono la funzione di “gatekeeper”.Nel rapporto con gli specialisti occorre inoltre rammentare che cambiano, nei vari paesi, le funzionidel MMG proprio in relazione ad alcune attività specialistiche. Nei paesi mediterranei, peresempio, l’ostetricia e ginecologia, la pediatria e l’oculistica sono normalmente delegati ad altrispecialisti mentre in Gran Bretagna, Olanda e nei paesi scandinavi i Medici di medicina generaleseguono interamente le gravidanze sia nei loro aspetti ostetrici che internistici e, spesso, sonoresponsabili anche del parto, in collaborazione con le ostetriche. Lo sviluppo massimo di questaattività si registra in Olanda dove un terzo dei parti avviene in casa ed un quinto in clinica ma conl’ausilio della ostetrica e del medico di medicina generale. Ma le difformità non si registrano solo inquesti settori; ci sono paesi in cui il MMG esegue normalmente piccoli interventi di chirurgia (in 6
  • 7. Inghilterra possono farlo i MMG che sono iscritti nella lista per la chirurgia minore), appronta unapparecchio gessato per fratture o distorsioni oppure gestisce direttamente la maggior parte dei casidi ictus cerebrale, di ipertiroidismo, di cardiopatia ad alta prevalenza o di ipertensione mentre ènoto che in altri paesi questo non si registra quasi mai (Maciocco et al., 1995, Garattini L., 1993).4. I contatti con l’ospedaleE’ molto raro in Europa che i Medici di medicina generale abbiano la possibilità di accesso negliospedali anche perché solitamente viene richiesta una formazione specifica per poter utilizzaredirettamente le strutture ospedaliere.“Negli Stati Uniti, ad esempio, è normale che i medici di medicina generale gestiscano i propripazienti nelle unità di terapia intensiva coronarica ed effettuino interventi chirurgici come adesempio le appendicectomie. Nel Regno Unito, alcuni medici di medicina generale avevano lapossibilità di accedere agli ospedali, soprattutto in quelli precedentemente denominati “cottagehospital”. Si trattava di piccoli ospedali generali dislocati soprattutto in aree rurali, dedicatifondamentalmente all’assistenza geriatria e non intensiva. In Finlandia e Croazia, alcuni tra ipoliambulatori più grandi hanno la possibilità di ricoverare i pazienti in piccoli reparti” (Boerma,1998). In Germania esiste una separazione molto netta fra cure mediche ambulatoriali e cureospedaliere. Addirittura la legge impedisce agli ospedali di organizzare dei poliambulatori al lorointerno e agli stessi medici ospedalieri di esercitare al di fuori dei presidi di appartenenza. I mediciospedalieri possono erogare assistenza di tipo ambulatoriale solo in casi di emergenza o quandol’associazione dei medici ambulatoriali giudichi insufficiente l’assistenza ambulatoriale in una certaarea e solo in quella. L’attività specialistica ambulatoriale e i servizi medici di base sono dunqueprerogativa esclusiva dei medici ambulatoriali generici e specialisti. Come si può ben comprenderequesta separazione molto netta, figlia del forte corporativismo presente, è causa di grandiinefficienze del sistema e si scarica sulla qualità dell’assistenza al paziente che ne esceestremamente frammentata. Il primo effetto che questo produce è il prolungamento della degenzamedia ospedaliera. Infatti ad ogni nuovo ricovero si effettuano nuovamente sul paziente gli esamiradiologici e di laboratorio già realizzati ambulatorialmente. La diffidenza ospedale/territorio siprotrae anche per il follow-up post-degenza; il medico ospedaliero scollegato dal medicoterritoriale e diffidando di esso preferisce seguire direttamente la fase del controllo medicopreferendo proseguire o riconvocare il paziente in regime di degenza presso l’ospedale per gliapprofondimenti clinici; degenza che si potrebbe tranquillamente evitare in un sistema di relazionifunzionanti e più flessibile (Onetti A., 1995) .In altri casi il medico di medicina generale, per mantenere la continuità della cura e per forniresostegno ai propri pazienti, li visita anche nel corso delle degenze ospedaliere, anche se non haalcuna possibilità di gestire clinicamente il malato ospedalizzato. I tre quarti circa dei medici inOlanda e in Belgio e la maggioranza in Portogallo e Romania sono soliti visitare i propri pazientiin ospedale. Questa modalità appare poco frequente negli altri paesi (Boerma, 1998) .I contatti con i medici ospedalieri invece sono senz’altro superiori rispetto alle possibilità diintervenire all’interno dell’ospedale ma ancora decisamente troppo episodici e insufficienti. Sisegnala però come un fatto positivo che la maggioranza dei medici di medicina generale dellaSvizzera, della Germania, dell’Austria, della Grecia e della Polonia hanno dichiarato, in unaindagine europea sul profilo professionale del medico di medicina generale (Boerma, 1998) dieffettuare incontri almeno mensili con gli specialisti ospedalieri (cfr. tab. 1). Ma nel complesso, inEuropa, solo un terzo dei medici di famiglia ha questa possibilità peraltro non certo esaustiva di uncorretto rapporto finalizzato alla continuità assistenziale. Si segnala peraltro che in grandi nazionicome la Croazia, la Danimarca, l’Irlanda, la Norvegia, la Slovenia, la Spagna e la Svezia talicontatti sono sostanzialmente assenti. 7
  • 8. BIBLIOGRAFIA Boerma W.G.W., Fleming D.M., The role of general practice in primary health care, London , Stationery Office, 1998. WONCA, The role of the general practitioner/family physician in health care systems, A statement from the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioner/Family Physicians. Victoria, WONCA, 1991. Maciocco G., Passerini G., Stefanini A., La medicina generale in Europa, in « Rapporto sulla salute in Europa” a cura di M. Geddes, Roma, Ediesse, 1995. Garattini L., a cura di, Il sistema sanitario francese, Milano, Kailash editore, 1998. Onetti A., Il sistema sanitario tedesco, Pavia, Tipografia PIME editrice, 1995. Garattini L., a cura di, Il servizio sanitario inglese: organizzazione, servizi, finanziamento, Milano, Kailash editore, 1993. 8

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