Le residenze sanitarie assistenziali: il quadro normativo nazionale. 1997

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Le residenze sanitarie assistenziali: il quadro normativo nazionale. 1997

  1. 1. LE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI:Il quadro normativo nazionaledi Franco Pesaresiresponsabile staff assessore regionale sanità delle MarcheSi può utilizzare il testo citando la pubblicazione:Pesaresi Franco, Le residenze sanitarie assistenziali. Il quadro normativonazionale, in “Agenzia sanitaria italiana” n. 22/1997, Roma Edizioni A.S.I.,1997.
  2. 2. LE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALIil quadro normativo nazionaleINDICEpagina1. LE NORME DI RIFERIMENTO 32. LE INDICAZIONI NAZIONALI SULLE RSA 8 2.1. la residenza extraospedaliera 8 2.2. definizione di RSA 9 2.3. collocazione istituzionale 9 2.4. obiettivo nazionale 9 2.5. utenza delle RSA 10 2.6. modalità di accesso e U.V.G. 10 2.7. localizzazione RSA 11 2.8. dimensione e moduli RSA 11 2.9. standard strutturali 11 2.10. standard strutturali per residenze per disabili 13 2.11. RSA convenzionate o private accreditate 14 2.12. modalità assistenziali 14 2.13. integrazione sanitaria e sociale 15 2.14. valutazione delle attività svolte 16 2.15. il personale delle RSA 17 2.16. costo di gestione e tariffe 18 2.17. regolamento di gestione 21 2.18. Verifica e miglioramento della qualità 22 2.19. partecipazione alla spesa da parte dell’ospite 23 2.20. partecipazione, informazione e controllo sociale 243. CONCLUSIONI 24
  3. 3. LE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALIil quadro normativo nazionale1. LE NORME DI RIFERIMENTO L’obiettivo di questo articolo è quello di fare il punto sulle norme e sulle indicazioniministeriali esistenti sulle residenze sanitarie assistenziali (RSA) e di provare a riordinarein maniera sistematica e obiettiva tali disposizioni. La storia delle residenze sanitarie assistenziali (RSA) inizia formalmente con lalegge finanziaria del 1988 (art. 20 L.67/1988) che avviava il piano decennale degliinvestimenti sanitari e con questo la realizzazione di 140.000 posti letto nelle RSA.La norma era particolarmente importante ed innovativa perché, per la prima volta, lo Statoriservava una quota consistente di risorse per la realizzazione di strutture sanitarieresidenziali extraospedaliere per anziani non assistibili al domicilio. Dal 1988 ad oggi ben 12 atti statali, comprendendo fra questi leggi, circolari edelaborazioni ministeriali (tab. 1), si sono occupati dei requisiti, della organizzazione e dellagestione delle RSA. Per questo si rende necessario richiamare e riordinare talidisposizioni per poter mettere le regioni in condizioni di affrontare i problemi delle RSA condei punti di riferimento organici e sistematici. L’anno successivo, nel 1989, vengono approvati due importanti atti che riguardanole RSA. Il primo è il Decreto del Ministro della Sanità n.321 del 29/8/1989 relativo alregolamento sui “criteri generali per la programmazione degli interventi e il coordinamentotra enti competenti nel settore dell’edilizia sanitaria in riferimento al piano pluriennale diinvestimenti ai sensi dell’art. 20 della L. 67/1988”.Il regolamento si pone l’obiettivo di promuovere la realizzazione o l’acquisizione distrutture residenziali per anziani prevalentemente non autosufficienti e di quelle perhandicappati e disabili psichici e sensoriali. A tali strutture vengono riservati, sulladisponibilità complessiva di 10.000 miliardi del primo triennio, 2.670 miliardi di cui 400 perstrutture destinate ad handicappati e disabili. L’altra disposizione è il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del22/12/1989 relativo all’“Atto di indirizzo e coordinamento dell’attività amministrativa delleregioni e province autonome concernente la realizzazione di strutture sanitarie residenzialiper anziani non autosufficienti non assistibili a domicilio o nei servizi semiresidenziali”. Ildecreto costituisce un contributo normativo senz’altro importante perché finalmentestabilisce una serie di standard in un settore tutto da costruire anche se mantiene alcunielementi di incompletezza.Il decreto fissa i requisiti delle RSA per anziani non autosufficienti.Tali requisiti vengonoestesi anche alle strutture per gli altri soggetti non autosufficienti ma solamente inquanto applicabili senza però indicare chi e quando può essere stabilita l’applicabilità ditale norma. Il decreto seppure apprezzabile laddove ispira la costruzione delle RSA allavolontà di ricreare ambienti “familiari” lamenta anche taluni limiti laddove: non determina la dimensione minima della RSA al di sotto della quale la realizzazione e la gestione della stessa diventa antieconomica; non riesce a legare la dimensione degli spazi di uso collettivo con il numero degli ospiti della RSA.
  4. 4. TAB. 1 - LE NORME E LE INDICAZIONI NAZIONALI SULLE RSA____________________________________________________________________ Legge finanziaria del 1988 (art. 20 L.67/1988). Decreto Ministero della Sanità n.321 del 29/8/1989. “Regolamento recante criteri generali per la programmazione degli interventi e il coordinamento tra enti competenti nel settore dell’edilizia sanitaria in riferimento al piano pluriennale di investimenti ai sensi dell’art. 20 della L. 67/1988”. Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 22 dicembre 1989 “Atto di indirizzo e coordinamento dell’attività amministrativa delle regioni e province autonome concernente la realizzazione di strutture sanitarie residenziali per anziani non autosufficienti non assistibili a domicilio o nei servizi semiresidenziali.” Protocollo di intesa Ministero della sanità - Sindacati confederali dei pensionati Accordo del 11/1/1991. Ministero della Sanità - schema di linee guida per le residenze sanitarie assistenziali (RSA) per anziani. Gruppo di lavoro sulla tutela della salute degli anziani (doc. del 31/5/1991). Progetto obiettivo tutela della salute degli anziani (approvato da Camera e Senato con deliberazioni del 30/1/1992). Ministero della Sanità: Linee guida relative al progetto-obiettivo “Tutela della salute degli anziani” (7/8/1992). Ministero della Sanità 1993. Gruppo di lavoro del 1993 su “La gestione delle RSA: modelli e costi” pubblicato nella collana “rapporti “ del Centro studi del Ministero della Sanità. Ministero della Sanità. Linee guida n.1/1994 del 30/3/1994. “Indirizzi sugli aspetti organizzativi e gestionali delle residenze sanitarie assistenziali. Decreto Ministero della Sanità 15 aprile 1994. “Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera”. Legge finanziaria 1995 (Art. 3 comma 4 della L. 23/12/1994, n.724 così come modificato dall’art. 1 della legge 18 luglio 1996, n.382) “ Misure di razionalizzazione della finanza pubblica” ). Decreto Ministero della Sanità 24 luglio 1995 “ Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel Servizio Sanitario Nazionale” . Decreto Ministero della Sanità 15 ottobre 1996 “ Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione e l’umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché l’andamento delle attività di prevenzione delle malattie” . Decreto Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”.
  5. 5. Successivamente la Corte Costituzionale con sentenza n. 345 dell’11 luglio 1990 hastabilito che il D.P.C.M. 22/12/1989 è vincolante per le strutture realizzate con i fondi delpiano decennale degli investimenti sanitari (art. 20 L. 67/1988) mentre ha un valore soloindicativo per l’attività normativa propria delle regioni relativamente alle altre strutture delsettore.La Legge finanziaria del 1995 (art. 3 comma 4 della L. 23/12/1994, n.724) ha poi sospesoper cinque anni questo D.P.C.M. . Nel 1991 il Ministero della sanità avvia un confronto con i sindacati dei pensionatiche porterà alla stipula del Protocollo di intesa dell’11/1/1991 fra il Ministero dellaSanità e i Sindacati confederali dei pensionati. Con il “protocollo di intesa” si stabiliscedi costituire un gruppo di lavoro permanente (che sarà costituito con decreto del14/2/1991) composto da rappresentanti del Ministero, delle regioni e dei sindacaticonfederali dei pensionati con il compito di individuare competenze, strumenti, modalità etempi di realizzazione degli obiettivi di tutela della salute della popolazione anziana.Occorre rilevare, come curiosità, che questo primo documento prevede, nelle RSA, anchela presenza di ospiti autosufficienti e un numero massimo di 60 posti letto per ognistruttura, indicazioni queste che poi non verranno più riprese.Il gruppo di lavoro, insediato presso il Ministero della Sanità ha prodotto in data31/5/1991 lo “schema di linee guida per le residenze sanitarie assistenziali (RSA)per anziani”. Questo documento (che appare anche in una altra versione del 27/1/1992sostanzialmente identica), che per la sua forma ha un valore solo indicativo ha vistoaumentare la propria importanza con la successiva circolare del 7/8/1992 con cui ilMinistero della Sanità ha affermato che tale documento costituisce le “linee di indirizzo alleregioni e alle USL nell’attuazione delle risoluzioni parlamentari e del progetto-obiettivo”anziani.Il documento introduce una serie di interessanti novità fra le quali è bene segnalare:a) l’accesso dell’anziano alle RSA è stabilito dalla unità valutativa geriatrica;b) viene prevista l’integrazione fra servizi sanitari e socio-assistenziali;c) si definisce chiaramente che la RSA è una struttura sanitaria inserita nei serviziterritoriali;d) viene definita una dotazione standard di personale per una RSA di 60 ospiti;e) viene definita la partecipazione alla spesa da parte dell’ospite relativamente alla spesaalberghiera; la quota sembrerebbe variabile in base al reddito.Ci sono invece alcuni elementi di ambiguità o di confusione laddove si parla:a) dell’utenza riferita agli anziani e ai soggetti non autosufficienti in un caso erestringendola ai solo anziani in un altra parte del documento;b) della previsione del medico di medicina generale all’interno della RSA mentre in altraparte del documento si dice che all’atto dell’ammissione alla RSA viene sospesa la sceltadel medico di base da parte del paziente. Successivamente Camera e Senato approvano con deliberazione del 30/1/1992il “Progetto obiettivo tutela della salute degli anziani”. Il progetto obiettivo prevede larealizzazione di 30.000 posti letto nelle RSA nel triennio 1991/93. Tra le novità troviamol’affermazione che le RSA non sono dotate di personale medico proprio avvalendosiinvece di quello dell’”ospedale di riferimento a cui sono collegate dato che la conduzionegestionale della struttura è affidata ad un dirigente dei servizi infermieristici. Sempre lo stesso anno il Ministero della Sanità emana il 7/8/1992 le Linee guidarelative al “Progetto obiettivo tutela della salute degli anziani”. Le linee guidastabiliscono che “per quanto concerne la portata vincolante del progetto-obiettivo, le sueindicazioni assumono valore di indirizzo nei confronti dell’attività organizzativa regionale;
  6. 6. esso rappresenta punto di riferimento per la definizione di un modello organizzativouniforme diretto ad assicurare pari condizioni di accesso ai servizi su tutto il territorionazionale”.Il documento del Ministero riprende i contenuti del progetto-obiettivo per quel che riguardale RSA aggiungendo l’esigenza di ricreare l’ambiente e le abitudini della comunità diorigine dell’ospite, i tempi di compilazione della scheda di valutazione multidimensionaledell’ospite e la necessità di un processo di integrazione fra sanitario e sociale nellagestione delle RSA. Sorprende, in questo atto, l’esclusiva previsione di un tipo di pazientelungodegente venendo così meno l’ipotesi, pur importante, di una degenza con forticontenuti riabilitativi che si concluda nel giro di uno o due mesi. Nel gennaio 1993 il Ministero della sanità insedia un gruppo di lavoro tecnicoper produrre un documento su: “La gestione delle RSA: modelli e costi” pubblicato poinella collana “rapporti “ del Centro studi del Ministero della Sanità. Il lavoro svolto non hauna valenza formale per l’esterno ma è stato in parte utilizzato per l’emananzione dellelinee guida n. 1/94 sulle RSA. ll documento fornisce una serie assai numerosa di utiliindicazioni anche se, in qualche caso, disorganiche.In particolare il lavoro si sofferma sulla tipologia dell’utenza identificando due grandicategorie che hanno bisogno di modelli e standard assistenziali differenti: le forme cronicodegenerative e le forme di demenza senile. Ma la parte più interessante dello studio èsenz’altro quella relativa alla elaborazione degli standard assistenziali del personale con ilcalcolo assai puntuale e dettagliato degli oneri di gestione delle RSA. Con le linee guida n.1/1994 del 30/3/1994 del Ministero della Sanitàrelative agli “Indirizzi sugli aspetti organizzativi e gestionali delle residenze sanitarieassistenziali” si arriva finalmente ad una definizione abbastanza chiara e completa delleRSA .Il Ministero ribadisce che è specifica competenza delle regioni provvedere allariorganizzazione dei servizi di residenzialità extra-ospedaliera ciononostante il Ministerofornisce le indicazioni contenute nelle linee guida perché sia garantito un uniformelivello di assistenza su tutto il territorio nazionale.Le linee guida si occupano di gran parte delle problematiche delle RSA. La RSA vienecollocata nei servizi territoriali delle USL finalizzandola all’assistenza sanitaria residenzialedell’anziano e del disabile non autosufficiente e non assistibile al domicilio. Vengonoriproposti sostanzialmente gli standard strutturali già contenuti nel DPCM del 29/12/1989 esi danno indicazioni solo sulle dimensioni massime delle RSA (120-150 per gli anziani e30-45 per i disabili). I costi di gestione devono essere calcolati in base alle caratteristichee alle necessità degli ospiti che sono comunque chiamati a partecipare alle spese per laparte relativa agli oneri alberghieri e sociali secondo uno schema piuttosto preciso.Nel testo sono inoltre presenti alcune piccole contraddizioni che per completezza sisegnalano. La prima è una contraddizione interna al testo laddove, in una parte, sirichiede un bagno autonomo, seppur in via preferenziale, per ogni stanza mentre nellaparte degli standard di dettaglio si parla invece di un servizio igienico ogni due stanze. Sitratta di un passo indietro anche rispetto al Decreto del 1989. Ci sono anche alcunedifferenze sui moduli rispetto al Decreto del 1989; quelli del 1989 li prevedevano di 15-20ospiti mentre, in questo caso , possono essere di 10-25 ospiti. Manca infine l’indicazionedella dimensione minima della RSA. Il Ministero della Sanità con proprio decreto del 15 aprile 1994 ha determinato icriteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica,riabilitativa, ospedaliera. In realtà, anche se l’oggetto del decreto non lo specifica, lanorma si occupa anche dei criteri per la determinazione delle prestazioni di assistenzaresidenziale extra-ospedaliera anche se, purtroppo, limitatamente alla sola componentesanitaria. Questo, ovviamente, rappresenta un limite dato che l’assistenza residenzialenelle RSA comprende anche oneri di tipo non sanitario. Le tariffe stabilite dalla regione
  7. 7. sulla base del costo standard di produzione delle prestazioni sono relative a singolegiornate di assistenza. Con la Legge finanziaria 1995 (art. 3 comma 4 della L. 23/12/1994, n.724 cosìcome modificato dall’art. 1 della legge 18 luglio 1996, n.382) viene sospeso per cinqueanni il D.P.C.M. del 1989 sugli standard delle RSA. Entro il 1999 il governo definisce inuovi requisiti dimensionali per le RSA nonché i criteri per il graduale adeguamento aglistessi delle strutture esistenti. Successivamente,in applicazione degli artt. 10 e 14 del D. Lgs. 502/1992, tra il1995 e il 1996 il Ministero approva due decreti sugli indicatori di efficienza, di qualità e diumanizzazione delle prestazioni sanitarie che interessano anche le RSA al fine dellaautovalutazione e della comparazione dei risultati delle le varie aziende sanitarie. Con ilDecreto del Ministero della Sanità del 24 luglio 1995 si sono approvati i “Contenuti emodalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel servizio sanitario nazionale”che prevede che le aziende sanitarieraccolgano costantemente i dati relativi a 9 indicatorirelativi soprattutto ai costi, al personale e alla attività delle strutture residenziali peranziani. Il Decreto Ministeriale del 15 ottobre 1996 relativo agli “Indicatori per lavalutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione el’umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione e alle prestazioni alberghiere”chiama invece le aziende sanitarie a rendere conto di ben 22 indicatori sui temi dellacontinuità dell’assistenza, dell’umanizzazione delle prestazioni e tutela dei diritti, del dirittoall’informazione e delle prestazioni alberghiere. Finalmente con il D.P.R. 14 gennaio 1997 il Governo approva l’“atto di indirizzo ecoordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano, in materia direquisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarieda parte delle strutture pubbliche e private” con cui si approvano anche i requisiti delleRSA. Questi requisiti minimi dovranno essere recepiti, anche con modificazioni, dallesingole regioni che sono titolari della competenza nel disciplinare la materia delleautorizzazioni. Il possesso di questi requisiti minimi, per quel che riguarda le struttureprivate, dà il diritto a ottenere l’autorizzazione all’esercizio dell’attività ma non ad ottenerel’accreditamento (che richiederà il rispetto di ulteriori requisiti) o il vincolo per le aziende egli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazionierogate.Anche questo decreto prevede una serie di integrazioni e modificazioni degli atti normativiprecedenti provvedendo ad una nuova e migliore definizione della RSA e della suautenza, precisando in modo definitivo le dimensioni minime (20 p.l.) e massime (120 p.l.)delle RSA e dei suoi nuclei (10-20 p.l.) e prevedendo, fra l’altro, oltre ai requisiti minimistrutturali, in parte già noti, anche degli interessanti requisiti minimi organizzativi. Infine con Provvedimento 7 maggio 1998 della Conferenza permanente per irapporti fra Stato e Regioni vengono approvale le “Linee-guida del Ministro della Sanitàper le attività di riabilitazione” che quì si riportano perché in tale atto di indirizzi alle regionisi afferma che nelle RSA si possono erogare interventi riabilitativi di tipo estensivodefinendo altresì la tipologia degli assistiti e le caratteristiche e la durata delle cureriabilitative da erogare.2. LE INDICAZIONI NAZIONALI SULLE RSA Il numeroso elenco di norme e di circolari che si sono occupate delle RSA rendequanto mai necessario riordinare il quadro normativo nazionale cosa che abbiamo tentato
  8. 8. di fare nelle pagine seguenti ordinando le norme e le indicazioni organizzative per singoliargomenti, badando al rispetto della gerarchia delle fonti normative ed evitando lariproposizione di norme o indicazioni sospese o superate da atti successivi. Giova comunque ribadire che la materia della organizzazione dei servizi sanitariresidenziali extra-ospedalieri rientra nelle competenze regionali per cui gran parte degli attistatali esaminati costituiscono delle indicazioni, non vincolanti, alle regioni emanate alloscopo di garantire un uniforme livello di assistenza su tutto il territorio nazionale o atti(come il Decreto sui requisiti minimi) che debbono essere recepiti dalle singole regioniper divenire efficaci. Per semplicità di lettura le norme sulle RSA sono state quindi selezionate eraccolte, con l’indicazione della rispettiva fonte, nei seguenti 19 argomenti.2.1. La residenza extraospedaliera. La residenzialità extraospedaliera realizza le prestazioni residenziali esemiresidenziali come risposta ai bisogni dei portatori di handicap fisico e psichico, deglianziani e dei soggetti non autosufficienti, non assistibili a domicilio.L’assistenza residenziale extraospedaliera, conseguentemente, si concretizza in unagamma di residenze che offrono diversi gradi di assistenza sanitaria accompagnata daprestazioni di tipo socio-assistenziale.Le caratteristiche delle residenze sono correlate alla tipologia degli ospiti, al loro grado didipendenza, alle potenzialità ed ai tempi per il loro recupero psico-fisico. In tal senso laresidenzialità extraospedaliera può essere suddivisa in:1) Strutture di riabilitazione dei soggetti affetti da minorazione fisica, psichica e sensoriale;2) Residenze sanitarie assistenziali (RSA). Le strutture di riabilitazione dei soggetti affetti da minorazione fisica, psichica esensoriale sono finalizzate alla cura e al recupero del paziente attraverso un alto livello ditutela sanitaria con prestazioni diagnostiche e terapeutiche-riabilitative. Tali strutture siavvalgono in maniera interdisciplinare di apporti clinici, psicologici, pedagogici e sociali. Ingenere proseguono e completano il ciclo dell’assistenza sanitaria iniziata, in fase acuta, inospedale oppure attuano la fase della prevenzione dell’aggravamento.Questo tipo di strutture che possono essere istituti o Centri di riabilitazione sonodescritte in apposite linee guida: “Linee guida n. 2/1994 del 5/4/1994: Indirizzi sugli aspettiorganizzativi e gestionali degli istituti e centri per il recupero e la riabilitazione funzionale”. La RSA realizza un livello medio di assistenza sanitaria (medica, infermieristica eriabilitativa) integrato da un livello alto di assistenza tutelare ed alberghiera. La RSA sidifferenzia dalla “struttura di riabilitazione” per la minore intensità delle cure sanitarie e peri tempi più prolungati di permanenza degli assistiti che, in relazione al loro stato psico-fisico, possono trovare nella stessa anche ospitalità permanente. Alle due tipologie di residenzialità extraospedaliera si aggiunge poi la “residenzaassistenziale”. Questa, a differenza delle altre due, si pone al di fuori delle strutture delServizio sanitario nazionale per cui i costi dell’ospitalità non gravano su di esso. Essa siesprime attraverso diverse forme di residenzialità collettiva (case di riposo, case albergo,comunità alloggio ecc.). Nella residenza assistenziale le prestazioni di medicina generalee le attività infermieristiche e riabilitative sono assicurate dai servizi sanitari distrettuali.(Linee guida n.1/1994 del Ministero della sanità).2.2. Definizione di RSA
  9. 9. Le RSA sono presidi che offrono a soggetti non autosufficienti, anziani e non, conesiti di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non curabili a domicilio, un livellomedio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello “alto”di assistenza tutelare e alberghiera, modulate in base al modello assistenziale adottatodalle regioni e province autonome (D.P.R. 14/1/1997). Le residenze sanitarie assistenziali sono strutture residenziali extraospedalierecaratterizzate dalla integrazione funzionale ed organica dei servizi sanitari e di quelli socio-sanitari (D.M. n.321/1989).2.3. Collocazione istituzionale La RSA è una struttura propria del SSN di tipo extraospedaliero (P.O. Anziani1992) che fa parte della rete dei servizi territoriali di primo livello (Linee guida n.1/1994 delMin. Sanità).2.4. Obiettivo nazionale L’obiettivo nazionale di posti letto di strutture residenziali da realizzare entro il 1995era pari al 6% degli anziani ultrasessantacinquenni (420.000) di cui il 2% (140.000)garantito dalle RSA. Nel triennio 1991/1993 l’obiettivo prevedeva la realizzazione di30.000 posti letto di RSA di cui 10.000 con il ricorso al privato sociale (P.O. Anziani 1992).2.5. Utenza della RSA Le RSA sono destinate a soggetti non autosufficienti, non curabili a domicilio,portatori di patologie geriatriche, neurologiche e neuropsichiatriche stabilizzate. Sono daprevedere ospitalità permanenti, di sollievo alla famiglia non superiori ai 30 giorni, dicompletamento di cicli riabilitativi eventualmente iniziati in altri presidi del SSN (DPR14/1/1997). La commistione di diverse categorie di non autosufficienti, all’interno dello stessogruppo di ospiti della RSA, pone la vita della comunità ospite immediatamente in crisievidenziando scompensi relazionali, turbative e conflitti difficilmente dominabili. Ladifferenziazione delle tipologie degli ospiti diventa dunque strategica in relazione ancheallo sforzo di delineare modelli di gestione che garantiscano una assistenza più mirata allapeculiarità delle condizioni di bisogno espresse da ciascuna tipologia.L’universo della non autosufficienza è stato dunque suddiviso in due grandi tipologiedistintive ad elevato livello di non autonomia : le forme cronico degenerative e le forme didemenza senile.La prima tipologia ricomprende soggetti colpiti da sindromi con andamento cronico-degenerativo non guaribili (osteoartropatie degeneranti, S.L.A., morbo di parkinson,arteriosclerosi generalizzata, vascolopatie di tutti i distretti arteriosi, distrofia muscolare,paraplegia da spina bifida, sclerosi a placche, ecc.) o da eventi morbosi ( esiti di ictuscerebrale) che richiedono comunque attività terapeutica, riabilitativa e assistenzialecontinua, allo scopo di prevenire le conseguenze negative connesse alla immobilità e dilimitare i ricoveri in ambiente ospedaliero.La seconda tipologia, invece, accoglie soggetti colpiti da forme di demenza senile grave edifficilmente reversibile di deterioramento mentale, non necessariamente collegato ad altrecompromissioni funzionali, anzi spesso associato ad una accentuata ipermobilità relativa eiperattività notturna.
  10. 10. Inoltre, occorre tener conto che molte “medio-degenze riabilitative” (ad es. a seguito dellafrattura del femore) o “medio-lungo degenze terminali” (a fronte di patologie irreversibili) siesauriscono in ambiente ospedaliero per la impossibilità del paziente anziano di rientrareal proprio domicilio causa l’assenza di un contesto familiare in grado di garantirgli il livelloindispensabile di assistenza. Per dare una risposta a questo tipo di pazienti è opportunodestinare un nucleo dei p. l. delle RSA a questo tipo di media lungo-degenza riabilitativa oterminale. Questa quota di p. l. deve essere pari a circa il 15% del totale della RSA.Questa utenza richiede standard assistenziali più elevati di quelli delle due tipologieprecedenti (Min. Sanità - gruppo di lavoro 1993).2.6. Modalità di accesso e U.V.G. E’ necessario che vengano predisposti regolamenti interni o linee guida chestabiliscano i criteri e le modalità di accesso dell’utente (programmazione liste d’attesa,accoglimento e registrazione) alla RSA (DPR 14/1/1997). L’accesso dell’anziano alle RSA è stabilito dalla unità valutativa geriatricaterritoriale (U.V.G.) (Min. Sanità - Schema di linee guida 1991). L’UVG è composta dal geriatra, dall’infermiere professionale e dall’assistentesociale. A questo nucleo di base si aggiungono, stabilmente o in un regime di consulenzaaltri specialisti (neurologo, ortopedico ecc.) e, in rapporto alle necessità, altri operatori(fisioterapista, logopedista, podologo ecc.) (P.O. Anziani 992). Spetta all’UVG di ricevere la domanda di intervento da parte dell’anziano,analizzarla, valutare la condizione di auto/non autosufficienza in modo multidimensionale,esprimere un orientamento assistenziale, curare che a questo segua un progettopersonalizzato da parte del servizio che accoglierà l’anziano, verificare, nel tempo, lacongruità dell’orientamento espresso (Min. Sanità - gruppo di lavoro 1993). Dalla valutazione multidimensionale geriatrica devono emergere come fattorideterminanti della scelta: il grado di non autosufficienza (valutazione della capacitàresidua) e la consistenza del supporto formale (assistenza domiciliare integrata) einformale (famiglia e volontariato). Per valutare le condizioni psicofisiche dell’anzianol’U.V.G. si avvale di scale di autonomia (V.A.S.), integrate da componenti sociali (reddito,nucleo familiare, caratteristiche dell’abitazione ecc.), al fine di poter valutare anche misurealternative all’assistenza residenziale (V.A.M.A.).Nelle RSA devono essere previsti almeno il 30% di ricoveri temporali programmati.Qualora un ospite si ricoveri in ospedale o si assenti per brevi periodi il posto nella RSAdeve essere conservato. (Min. Sanità - Schema di linee guida 1991).2.7. Localizzazione RSA Le RSA, sulla base di standard dimensionali, possono essere ricavate anchepresso aree e spazi resi disponibili dalla riduzione di posti-letto ospedalieri.” (art. 20L.67/1988). Le RSA, in particolare quelle di nuova costruzione, vanno preferibilmentelocalizzate in zone già urbanizzate, integrate con il preesistente contesto, o ben collegatemediante mezzi pubblici a centri urbani, al fine di evitare ogni forma di isolamento. Diparticolare interesse risultano le iniziative di ristrutturazione o riconversione di edifici giàesistenti localizzati nei centri storici e la presenza di spazi verdi per attività motorie ericreative, dove possibile (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità).2.8. Dimensione e moduli RSA
  11. 11. La capacità recettiva deve essere non inferiore a 20 e non superiore, in viaeccezionale, a 120 posti articolata in nuclei da 10/20 soggetti. (DPR 14/1/1997). L’organizzazione per nuclei o moduli appare la più idonea a garantire l’assistenzaresidenziale a gruppi di ospiti di differente composizione nonché per il razionale impiegodel personale e per la utilizzazione delle risorse. I moduli possono essere per: anziani non autosufficienti: modulo da 20 posti (in media 4 moduli, max 6 moduli; con 4 moduli un modulo di 10-15 posti va riservato alle demenze); disabili fisici, psichici e sensoriali: modulo di 10-15 posti, in base alla gravità dei pazienti, (in media 2 moduli - max 3). (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità).2.9. Standard strutturaliNel caso dei requisiti strutturali occorre sottolineare che le norme che provengono dalDPR 14/1/1997 costituscono i requisiti minimi che le strutture dovrebbero possederementre negli altri casi ci troviamo di fronte a semplici indicazioni ministeriali.REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI Tutti i presidi devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi inmateria di: protezione antisismica; protezione antincendio; protezione acustica; sicurezza elettrica e continuità elettrica; sicurezza anti-infortunistica; igiene dei luoghi di lavoro; protezione delle radiazioni ionizzanti; eliminazione delle barriere architettoniche; smaltimento dei rifiuti; condizioni microclimatiche; impianti di distribuzione dei gas; materiali esplodenti.REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICIArea destinata alla residenzialità: camere da 1, 2, 3, e 4 letti; all’interno di ogni camera deve essere garantita la privacy di ogni singolo ospite e l’accesso e il movimento di carrozzine; servizi igienici attrezzati per la non autosufficienza; ambulatorio-medicheria; locale controllo personale con servizi igienici annessi; cucina attrezzata; spazi soggiorno/gioco-TV/spazio collettivo; locale deposito biancheria sporca; locale per vuotatoio e lavapadelle; locale deposito per attrezzature, carrozzine e materiali di consumo, ecc; attrezzature particolarmente adatte ad ospiti non deambulati e non autosufficienti (letti, materassi e cuscini antidecubito, ecc.). (DPR 14/1/1997). Le camere possono ospitare fino ad un massimo di 4 ospiti ognuna con lanecessaria flessibilità atta per esempio, in una camera a due letti ad ospitaretemporaneamente un parente. Ogni camera deve essere dotata, come standardpreferenziale, di bagno autonomo e di telefoni mobili. Lo standard minimo comunque
  12. 12. prevede un bagno ogni due camere in rapporto comunque ad un numero massimo di 4ospiti. (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità). Allo scopo di rendere più confortevole il soggiorno nella RSA, andrebbe garantitauna abitabilità quanto più vicina possibile alle abitudini di vita dell’ospite nella comunità diorigine, quanto a stile abitativo, ritmi di vita, comfort (svago, lettura, servizi di culto,barbiere, parrucchiere ecc.), dandogli libertà di personalizzare il proprio ambiente (Lineeguida P.O. Anziani 1992 del Min. Sanità).Area destinata alla valutazione e alle terapie: locali e attrezzature per prestazioni ambulatoriali e per valutazioni specifiche; area destinata all’erogazione delle attività specifiche di riabilitazione; locali e palestra con attrezzature per le specifiche attività riabilitative previste (DPR 14/1/1997). Le RSA devono collocare le attività sanitarie curative e riabilitative comunipreferibilmente in un’area di servizi socio-sanitari a ciclo diurno aperta anche alla fruizionedella popolazione esterna. (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità).Area di socializzazione: angolo bar; sale e soggiorni polivalenti; locale per servizi all’ospite; servizi igienici. (DPR 14/1/1997).Questi servizi di vita collettiva (mensa, bar, soggiorno polivalente,ecc.) vanno collocati inposizione baricentrica rispetto all’intera struttura in modo che assuma le caratteristiche diuno spazio di riferimento. (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità).Aree generali di supporto: ingresso con portineria, posta e telefono; uffici amministrativi; cucina, dispensa e locali accessori (se non appaltate all’esterno); lavanderia e stireria (se non appaltate all’esterno); magazzini; camera ardente; depositi pulito e sporco. (DPR 14/1/1997). spogliatorio del personale con servizi igienici(Linee guida n.1/1994 Min. Sanità).Standard dimensionali.Gli standard indicati si devono intendere netti e cioé fanno riferimento a superfici utili: una superficie totale utile di mq. 40/45 per ospite; una superficie netta minima (bagno escluso) delle camere di mq.12, 18, 26, 32 rispettivamente per 1, 2, 3 e 4 ospiti; per il servizio igienico (ogni due camere e fino ad un massimo d 4 ospiti) da 4 a 5 mq con bagno e antibagno; le restanti aree di attività e di servizio dovranno essere dimensionate nel computo complessivo dei 40-45 mq. per ospite. nel caso di utilizzo di strutture preesistenti, sono accettabili misure in eccesso o in difetto entro il 20% rispetto agli standard di riferimento. (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità).Fruibilità degli spazi: introduzione di misure di sicurezza nella utilizzazione degli spazi; posssibilità per le persone di maggiore autosufficienza di godere di adeguati spazi di relazione. (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità).
  13. 13. Nel caso di RSA per dementi senili occorre tener conto della esigenza di un maggior numero di camere ad un letto, di percorsi interni “di vagabondaggio”, di spazi verdi esterni, di chiusure di sicurezza degli accessi e di recinzione esterna. (Min. Sanità - Gruppo di lavoro 1993).2.10. Standard strutturali per residenze per disabili La struttura edilizia della RSA deve avere caratteristiche (funzionali, tipologiche,spaziali, morfologiche ecc.) il più possibile assimilabili ad una unica matrice senzadifferenziazioni legate alle diverse tipologie di ospiti rimandando invece alla sua capacitàricettiva, alle diverse modalità di assistenza ed organizzazione interna, la oggettiva edovuta differenziazione a seconda delle esigenze degli ospiti. (Linee guida n.1/1994 delMin. Sanità). Pertanto gli standard strutturali delle RSA per disabili sono gli stessi delleRSA per anziani non autosufficienti.2.11. RSA convenzionate o private accreditate Le regioni possono prevedere che la gestione delle RSA sia affidata adorganismi pubblici, privati o misti, disciplinando le modalità di controllo della qualità delleprestazioni e del servizio reso. (L. 724/1994). Il D.P.R. 14/1/1997 ha approvato i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativiminimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private ecioé di quei requisiti indispensabili per ottenere e conservare l’autorizzazione all’eserciziodell’attività. Questi requisiti minimi dovranno essere recepiti, anche con modificazioni,dalle singole regioni che sono titolari della competenza nel disciplinare la materia delleautorizzazioni. Il possesso di questi requisiti minimi, per quel che riguarda le struttureprivate, dà il diritto a ottenere l’autorizzazione all’esercizio dell’attività ma non ad ottenerel’accreditamento (che richiederà il rispetto di ulteriori requisiti) o il vincolo per le aziende egli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazionierogate. Le strutture non appartenenti al Servizio sanitario nazionale per poter lavorareper esso dovranno essere accreditate ed essere titolari di un contratto di fornitura diprestazioni sanitarie. (DPR 14/1/1997). Le case di cura private per la lungodegenza non potranno più essere riferimentoper trattamenti di lunga durata. Dovrà essere pertanto facilitata ed agevolata la lororiconversione in RSA, ovvero in strutture polifunzionali riservate alla riabilitazione e allalungodegenza post-acuzie. (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità).2.12. Modalità assistenzialiRequisiti minimi organizzativi: La RSA deve utilizzare un modello organizzativo che,anche attraverso l’integrazione con i servizi territoriali delle unità sanitarie locali,garantisca: la valutazione multidimensionale attraverso appositi strumenti validati dei problemi/bisogni sanitari, cognitivi psicologici e sociali dell’ospite al momento dell’ammissione e periodicamente; la stesura di un piano di assistenza individualizzato corrispondente ai problemi/bisogni identificati; la raccolta dei dati delle singole valutazioni multidimensionale tale da permettere il controllo continuo delle attività delle RSA; il coinvolgimento della famiglia dell’ospite;
  14. 14. il personale medico, infermieristico, di assistenza alla persona, di riabilitazione e di assistenza sociale in relazione alle dimensioni e alla tipologia delle prestazioni erogate.La direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell’assistenza alpaziente in caso di urgenze o eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici). (DPR14/1/1997). Una volta ammesso nella RSA, l’ospite andrebbe sottoposto ad un periodo diosservazione di 2-3 settimane alla fine del quale il gruppo interdisciplinare della RSAdovrebbe compilare una scheda di valutazione multidimensionale e, conseguentemente, ilpiano individualizzato di assistenza. A scadenze prefissate - almeno ogni 3-6 mesi -oppure dopo un tempo più breve per l’evidenziarsi di problematiche, la scheda dell’ospitedovrebbe essere aggiornata sulla base del controllo dei risultati raggiunti rispetto agliobiettivi fissati inizialmente nel piano individualizzato di assistenza. (Min. Sanità - Lineeguida P.O. Anziani 1992).Nelle RSA possono essere erogati anche gli interventi di riabilitazione estensiva ointermedia. Le attività di riabilitazione estensiva rivolte agli ospiti di tali strutture riguardanoin particolare: soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali o a lento recupero, non assistibili a domicilio, richiedenti un progetto riabilitativo individuale caratterizzato da trattamenti sanitari riabilitativi estensivi; soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilità richiedenti un alto livello di supporto assistenziale ede infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa complessità ed intensità e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore, non assistibili a domicilio o in forme alternative alla degenza piena.In relazione alla tipologia dei soggetti assistiti la durata del trattamento può essere anche“permanente”. Le attività di riabilitazione estensiva o intermedia sono caratterizzate da unmoderato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenzialeverso i soggetti in trattamento. L’impegno clinico e terapeutico è comunque tale darichiedere una presa in carico specificatamente riabilitativa e complessivamente le attivitàterapeutiche sono valutabili tra una e tre ore giornaliere. Il progetto riabilitativo stabilito perl’assistito ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicliriabilitativi, di norma contenuti entro 240 giorni, fatta eccezione per: i pazienti affetti da gravi patologie a carattere involutivo (Sclerosi Multipla, Distrofia Muscolare, Sclerosi laterale amiotrofica, malattia di Alzheimer, alcune patologie congenite su base genetica), con gravi danni cerebrali o disturbi psichici, i pluriminorati anche sensoriali,per i quali il progetto riabilitativo può estendersi anche oltre senza limitazioni; i pazienti “stabilizzati” nella loro condizione di non perfetto recupero funzionale per i quali possono essere previsti cicli riabilitativi anche su base annua (Provv. 7/5/1998). Nelle RSA:a) devono essere privilegiati modelli operativi di stimolazione dell’autonomia (ancheresiduale) collegandoli alle terapie farmacologiche e di rieducazione funzionale(mobilizzazione, riabilitazione);b) devono essere rispettati al massimo i ritmi della normale quotidianità, favorendol’espletamento di attività quali il lavarsi, l’alimentarsi, l’alzata mattutina, il riposopomeridiano e notturno;c) deve prevedersi il massimo utilizzo di spazi comuni interni ed esterni, di risorse per lasocializzazione soprattutto attraverso le risorse esterne: quartiere e ambito cittadino in cuiè inserita la RSA;d) deve essere assicurata ai malati terminali l’adeguata assistenza psicologica, il sostegnomorale e l’assistenza spirituale per un accompagnamento dignitoso all’evento “morte”.
  15. 15. Tenuto conto della tipologia degli ospiti (maggioranza di esenti ticket per patologia einvalidi civili) la farmacia ospedaliera e/o altri servizi delegati dalla USL, forniscono allaRSA pubblica o privata convenzionata, farmaci, materiale, presidi sanitari e dimedicazione e protesi. (Min. Sanità - Schema di linee guida 1991).2.13. Integrazione sanitaria e sociale La RSA si colloca in una posizione diversa sia rispetto alle unità operativeospedaliere sia rispetto alle attuali residenze extraospedaliere (case di riposo, casealbergo ecc.). Le attività che vi si svolgono infatti sono adeguatamente integrate conquelle del comparto sociale. Il processo di integrazione fra sanitario e sociale si realizza alivello istituzionale mediante protocolli d’intesa tra la USL e l’Ente locale, e/o con entiprivati con o senza scopo di lucro e il volontariato, nell’ambito della normativa nazionale eregionale. La soluzione ottimale per l’integrazione della RSA con gli altri servizi è nellacollocazione contigua al centro socio-sanitario di distretto che garantisce servizi socio-sanitari a ciclo diurno destinati anche all’anziano che vive in comunità. Molto importante èanche una stretta connessione funzionale fra la RSA e l’ospedale di riferimento perfavorire la dimissione programmata dall’ospedale. (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità).2.14. Valutazione delle attività svolte Requisito minimo: In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazionee miglioramento delle attività. Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al propriointerno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo ilcoinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata anche per lo studiodell’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse. (DPR 14/1/1997). Le regioni assicurano l’attivazione da parte di ciascuna unità sanitaria locale dispecifici sistemi di controllo, nei quali integrare l’attività per la verifica e la revisione dellaqualità dei servizi e delle prestazioni, finalizzati a verificare presso tutti i soggetti erogatorila documentazione attestante la erogazione delle prestazione. Ciascun soggetto erogatoredel Servizio sanitario nazionale deve individuare, nell’ambito della propria organizzazioneinterna, un soggetto responsabile di questo controllo. (D.M.S. 15/4/1994). A questo proposito il Servizio sanitario nazionale ha adottato un insieme diindicatori, quale strumento ordinario e sistematico per l’autovalutazione e la verificadell’efficienza gestionale e dei risultati conseguiti nell’esercizio delle attività sanitarie. Gliindicatori servono a misurare i cambiamenti che si verificano all’interno della strutturaresidenziale e a verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e deirisultati, della corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate, nonchédell’imparzialità e del buon andamento dell’azione amministrativa. Gli indicatori checoinvolgono direttamente le RSA sono i seguenti (ripartiti per argomento):indicatori di domanda e accessibilità numero di posti letto in strutture residenziali per anziani in rapporto alla popolazione residente di età >65 anni; numero utenti in lista d’attesa per l’inserimento in residenze sanitarie assistenziali per anziani;indicatori di risorse costo dell’assistenza residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati in rapporto al costo totale; costo dell’assistenza residenziale agli anziani in rapporto al costo dei servizi per gli anziani; costo dell’assistenza residenziale agli anziani in rapporto alla popolazione residente di età >65 anni;
  16. 16. numero ore lavorate dai medici nelle strutture residenziali per anziani in rapporto al numero di giornate di assistenza nelle strutture residenziali per anziani; numero ore lavorate da altro persone nelle strutture residenziali per anziani in rapporto al numero di giornate di assistenza nelle strutture residenziali per anziani;indicatori di attività numero giornate di assistenza agli anziani nelle strutture residenziali per anziani in rapporto alla popolazione residente di età >65 anni;indicatori di risultato numero dimessi da strutture residenziali per anziani e rientrati in famiglia in rapporto al numero utenti delle strutture residenziali per anziani.Gli indicatori vengono rilevati annualmente dalle aziende sanitarie ed inseriti in un rapportoannuale aziendale in cui sono esposti ed analizzati i valori assunti dagli indicatori e irelativi scostamenti rispetto ai valori nazionali e regionali. Allo stesso modo ogni regione eprovincia autonoma nella elaborazione della relazione illustrativa annuale dello statosanitario della regione utilizzano i dati relativi a tali indicatori per la valutazione dellaefficacia dei criteri di programmazione e di allocazione delle risorse adottati (D.M.S.24/7/1995). La RSA inoltre deve adottare sistemi di valutazione del lavoro svolto che nontendano solo a monitorare il “processo” (il numero e la varietà delle prestazioni erogate)ma anche a verificare gli esiti che si riescono ad ottenere relativamente allo stato di salutee di benessere degli anziani ospiti. La scheda VAOR, ad esempio, od altre scale similarisono utilmente impiegabili per stabilire il potenziale di partenza di ciascun anziano emisurarne la variabilità, nel tempo, a seguito del dispiegarsi degli effetti del pianoindividualizzato di intervento. (Min. Sanità - gruppo di lavoro 1993).Scheda VAOR significa scheda di “Valutazione dell’Anziano Ospite in Residenza” che è latraduzione e l’adattamento italiano del R.A.I., un sistema di valutazione adottato nellenursing home degli U.S.A..2.15. Il personale delle RSA Requisiti minimi organizzativi: La RSA deve utilizzare un modello organizzativoche, anche attraverso l’integrazione con i servizi territoriali delle unità sanitarie locali,garantisca:- il lavoro degli operatori deputati all’assistenza secondo le modalità e le logichedell’equipe multidisciplinare;- il personale medico, infermieristico, di assistenza alla persona, di riabilitazione e diassistenza sociale in relazione alle dimensioni e alla tipologia delle prestazioni erogate.Deve essere inoltre predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale,con indicazione del responsabile (DPR 14/1/1997). Le regioni possono prevedere che la gestione delle RSA sia affidata ad organismipubblici, privati o misti, disciplinando le modalità di controllo della qualità delle prestazionie del servizio reso. L’organismo affidatario della gestione della RSA fa fronte in viaprioritaria al fabbisogno di personale mediante l’assunzione di personale di corrispondentequalificazione professionale, proveniente, su base volontaria, dai servizi dismessidell’unità sanitaria locale, fermo restando il riconoscimento dell’anzianità di servizio e diqualifica (L. 724/1994). Le RSA operano in collegamento con una o più unità ospedaliere, preferibilmentegeriatriche; non sono dotate di organici medici autonomi, avvalendosi di quelli delle unitàospedaliere di riferimento. L’esperienza internazionale individua nel personale dirigentedei servizi infermieristici la figura professionale residente cui affidare la conduzionegestionale della struttura. La RSA è una struttura propria del SSN di tipo extraospedalieroche ha anche una valenza socio-assistenziale inscindibilmente connessa alla valenza
  17. 17. sanitaria. Questa caratterizzazione legittima l’impiego da parte del SSN di figureprofessionali di tipo sociale, in assenza di assegnazioni da parte degli enti locali, conassunzione degli oneri relativi, sia pure sotto obbligo di contabilizzazione separata. (P.O.Anziani 1992). La responsabilità dell’assistenza sanitaria e delle condizioni psico-fisiche degli ospitiè affidata ad un medico geriatra (o in mancanza ad altro medico qualificato), che deveessere presente tutti i giorni per almeno 4 ore. L’assistenza del medico di base è garantitada un altro medico o dai medici di medicina generale. Deve essere garantita anche lareperibilità notturna (Min. Sanità - Schema di linee guida 1991). La RSA per dementi senili pone in modo particolare il problema della assistenzainfermieristica. Infatti gli standard infermieristici così bassi non permettono - in una RSA di40 p.l. - di raggiungere la soglia minima delle 8 unità per coprire l’arco delle 24 ore. Per cuiladdove si intendano mantenere RSA con 40 p.l., per fare in modo che sia garantita lacopertura nfermieristica nelle 24 ore occorre accoppiare il modulo (20 p.l. ) per dementisenili con un modulo per medio lungo-degenze (e non per cronico degenerativi).Per quello che riguarda invece le funzioni alberghiere esse non saranno svolte tramitel’assunzione di personale in ruolo da parte della RSA. Le soluzioni più economiche emeno impegnative dal punto di vista gestionale sono infatti il ricorso a ditte esterne o a“centri” di servizi pubblici già operanti presso altri enti e strutture (mense scolastichecomunali, cucine e lavanderie ospedaliere ecc.) (Min. Sanità - gruppo di lavoro 1993). Per quel che riguarda gli standard di personale delle RSA le diverse indicazioniprovengono da studi ministeriali elaborati da due distinti gruppi di lavoro in epochediverse. Nel 1991 il Ministero della Sanità ha elaborato lo “Schema di linee guida per leRSA per anziani” che valgono - secondo il Ministero - quali linee di indirizzo alle regioni eche contengono la proposta di dotazione minima di personale per il funzionamento di unastruttura con particolare riguardo all’area medica, infermieristica, dell’assistenza tutelaree della riabilitazione. Successivamente, un altro gruppo di lavoro costituito dal Ministerodella Sanità nel 1993 ha elaborato (nel documento: ”La gestione delle RSA: modelli ecosti”) diversi altri standard di personale. Tale documento, assumendo come riferimentouna RSA tipo di 40 posti letto, ha presentato gli standard di personale “giusti” (né minimi,né massimi), e quelli “medi” (per RSA che hanno ospiti appartenenti a categorie diverse)rispettivamente per ospiti di tipo cronico-degenerativi e per dementi senili. Chiude laproposta anche una ipotesi di standard per le “medio lungo-degenze”. Tali ipotesi facendoriferimento a tipologie diverse di ospiti e di obiettivi assistenziali (“giusti”, “medi”, ecc.) nonsono sintetizzabili e sono riportatate tutte nella tab.2.2.16. costo di gestione e tariffeIl Decreto del Ministero della Sanità 15 aprile 1994 ha determinato i criteri generali per lafissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza residenziale extraospedaliera. Leregioni determinano tali tariffe quale remunerazione massima da corrispondere ai soggettierogatori pubblici e privati (presidi direttamente gestiti dalle unità sanitarie locali e le altreistituzioni sanitarie pubbliche e private). I criteri di determinazione delle tariffe sono relativialle singole giornate di degenza limitatamente alla sola componente di attività diassistenza sanitaria secondo le seguenti tipologie: assistenza residenziale agli anziani (non autosufficienti); assistenza residenziale terapeutico-riabilitativa per casi acuti e sub-acuti; assistenza residenziale terapeutico-riabilitativa per lungoassistiti.Le tariffe sono fissate sulla base del costo standard di produzione e dei costi generali, inquota percentuale rispetto ai costi standard di produzione. Il costo standard di produzioneper prestazione è calcolato in via preventiva dalle regioni, sulla base dei costi rilevatipresso un campione di soggetti erogatori, pubblici e privati, operanti rispettivamente
  18. 18. nell’ambito del servizio sanitario nazionale del territorio regionale, preventivamenteindividuato secondo criteri di efficienza e di efficacia. Tale costo fa riferimento allacomposizione ed alla qualità di fattori produttivi utilizzati per la produzione dellaprestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari medi di acquisto riferiti all’ultimo annoe delle relative eventuali variazioni attese in ragione del tasso di inflazione programmato.Le componenti di costo da considerare per il calcolo del costo standard di produzionedella prestazione sono le seguenti: il costo del personale direttamente impiegato; il costo dei materiali consumati; il costo delle apparecchiature utilizzate (manutenzione, ammortamento), proporzionato ad un tasso di utilizzo predeterminato a livello regionale; i costi generali della unità produttiva della prestazione, ossia il costo dei fattori di produzione attribuiti alla unità produttiva ma non direttamente utilizzati nella produzione della singola prestazione, distribuiti proporzionalmente tra tutte le prestazioni da questa prodotte.Il costo standard di produzione si intende riferito all’insieme delle prestazioni intermedieche mediamente compongono le prestazioni anche residenziali.Al fine di tener conto dei costi di funzionamento generale della struttura di appartenenzadell’unità produttiva della prestazione , per la determinazione delle tariffe il costo standarddi produzione per prestazione viene incrementato da una quota percentualecorrispondente al valore medio rilevato del rapporto tra tali costi generali di struttura e ilcomplesso dei costi quì sopra elencati.Le regioni, con periodicità almeno triennale, provvedono all’aggiornamento delle tariffe,tenendo conto delle innovazioni tecnologiche e delle variazioni dei costi delle prestazionirilevate. Per questi adempimenti, tutti i soggetti erogatori, pubblici e privati, che operanonell’ambito del servizio sanitario nazionale sono tenuti a trasmettere alle rispettive regionile necessarie informazioni sui propri costi di produzione, nonché ad attestarne la veridicitàe la corrispondenza alle proprie scritture contabili, secondo le modalità e la periodicitàdefinite dalle regioni di appartenenza. (D.M.S. 15/4/1994). Per esplicitare in modo più chiaro e organico quanto indicato nel D.M.S. 15/4/1994occorre richiamare i contenuti delle linee guida n.1/1994 che peraltro completano talidisposizioni tenendo conto anche dei costi relativi alle attività di carattere non sanitario,operazione indispensabile per valutare appieno il costo di gestione delle strutture.Le linee guida n.1/1994 riportano gli elementi metodologici per una ipotesi di calcolo deicosti di gestione validi sia per RSA (pubbliche o private accreditate) per anziani nonautosufficenti sia per RSA per disabili.Da un punto di vista funzionale si possono riconoscere i seguenti macrolivelli omogenei dicosti: a) costi edilizi (manutenzioni e ammortamento nel caso di RSA in convenzione); b) costi alberghieri e generali (funzioni alberghiere, di amministrazione e di direzione); c) costi dell’assistenza sanitaria (assistenza infermieristica, riabilitativa, medica e specialistica); d) costi dell’assistenza sociale a rilievo sanitario (funzioni assistenziali: igiene personale e necessità fisiologiche, funzioni di animazione, socializzazione e assistenza psicologica, attività ricreativa e motoria).Il fabbisogno e quindi il costo delle risorse umane dovrà essere deteminato in base alletipologie degli ospiti allo scopo di garantire una offerta idonea (con uno schema “amatrice” che tenga conto della tipologia degli operatori e degli ospiti).Tali costi così individuati possono essere ripartiti nelle seguenti tre categorie ai fini dellaindividuazione della quota di costo a carico del FSN e di quella a carico dell’ente locale e/odell’ospite:
  19. 19. Categoria 1: costi totalmente sanitari, riferibili alle voci assistenza sanitaria e funzioni assistenziali. Essi sono relativi al personale specifico (infermiere professionale, terapista della riabilitazione, assistente di base, medico di base, medico geriatra, medico fisiatra, psicologo, assistente di base coordinatore, medico di base coordinatore, podologo), ai medicinali e presidi sanitari e ad ogni altra prestazione diagnostico curativa. Categoria 2: costi totalmente non sanitari riferibili alla voce funzioni alberghiere. Essi sono relativi al vitto, alla lavanderia e alle pulizie. Categoria 3: costi non riconducibili integralmente ad una delle due categorie sopraindicate, riferibili alle voci costi edilizi, funzione di amministrazione e direzione, funzione di animazione, socializzazione e assistenza psicologica. Essi sono relativi ad una parte del personale (terapista occupazionale, responsabile di struttura, amministrativo, parrucchiere), alle assicurazioni, alle spese generali, ai materiali di consumo e piccole attrezzature, alla manutenzione ordinaria e straordinaria e agli ammortamenti.Per la categoria 3 occorre procedere in maniera distinta in modo da calcolare le due quotesanitaria e non sanitaria, nel modo seguente.I costi edilizi (relativi all’ammortamento ed alle manutenzioni) sembra opportuno ripartirli ametà assegnando quindi il 50% degli oneri al FSN.Per le altre voci relative alla funzione di “amministrazione e direzione” e “funzione dianimazione, socializzazione e assistenza psicologica” è difficile trovare un criterio certo edefinitivo per la ripartizione tra la quota sanitaria e la quota non sanitaria per cui sipropone la seguente metodologia. Si calcola l’indice percentuale dei costi sanitari (che èdato dai costi della categoria 1 moltiplicata per cento diviso la somma dei costi dellacategoria 1 e 2) e si moltiplica tale indice per i costi di queste voci non facilmenteattribuibili. La quota che viene così determinata si addebita al FSN. La quota rimanente(che si può calcolare per differenza o con lo stesso criterio ma calcolando l’indicepercentuale dei costi non sanitari) viene invece addebitata all’ospite e/o all’ente locale.(Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità). A titolo esemplificativo, una valutazione del costo di gestione è stata fatta dalgruppo di lavoro del Ministero della sanità nel 1993.Nel calcolare i costi di gestione si sono prese in considerazione RSA per forme cronicodegenerative ma in cui siano anche ospitati un 15% di anziani abbisognevoli di mediolungo-degenze nonché RSA per demenze senili (ma queste di dimensioni massime di 40p.l.). Si sono ipotizzate due strade: quella della gestione diretta con personale dipendentee quella più flessibile - consigliata - di concessione a terzi ma in cui il responsabile distruttura sia un dipendente pubblico. Per i servizi “alberghieri” (vitto, lavanderia, pulizie) siè presa in considerazione l’ipotesi dell’appalto esterno.I costi di gestione giornalieri pro-capite che ne vengono fuori sono i seguenti:TAB. 3 - COSTO GIORNALIERO PRO-CAPITE_(1993)_________________tipologia RSA 40 p.l. RSA120 p.l.cronico degenerativi (gestione con dip. pubblici) 126.135 117.211
  20. 20. cronico degenerativi (gestione con coop. sociali) 108.665 99.800dementi senili (gestione con dip. pubblici) 121.477dementi senili (gestione con coop. sociali) 105.594____________________________________________________________________Nella eventualità che si voglia aggiungere anche l’ammortamento della struttura (nel casodi struttura privata) occorre aggiungere L. 10.000 al giorno circa.Ai fini dell’eventuale determinazione del costo “alberghiero” occorre rilevare che leseguenti voci incidono per le percentuali seguenti: vitto = 10% circa; lavanderia = 3,7 % circa; pulizie = 6,3% circa elettricità, acqua, riscaldamento, telefono = 5,7% circa; manutenzione aree verdi = 1,3% circa smaltimento rifiuti = 0,6% circa; altro = 1% circa.TOTALE = 28,6% circa. (Min. Sanità - gruppo di lavoro 1993).2.17. regolamento di gestione Requisiti minimi organizzativi: la direzione definisce annualmente il piano di lavoroche comprende:- la tipologia ed il volume di attività previste;- il piano organizzativo.La direzione adotta un inventario delle apparecchiature in dotazione.Deve esistere un piano per la manutenzione ordinaria e straordinaria delleapparecchiature biomediche; tale piano deve essere documentato per ciascunaapparecchiatura e reso noto ai diversi livelli operativi.La direzione deve provvedere affinché in ogni presidio sia garantito l’uso sicuro,appropriato ed economico delle apparecchiature biomediche.Devono essere predisposti documenti (regolamenti interni, linee guida) per lo svolgimentodelle principali attività di supporto tecnico-amministrativo, in particolare:- pulizia e sanificazione degli ambienti;- modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti unaattività sanitaria.Deve essere individuato un referente del sistema informativo responsabile delle proceduredi raccolta e verifica della qualità (riproducibilità, accuratezza, completezza) e diffusionedei dati. (D.P.R. 14/1/1997). Ogni RSA si deve dotare di un regolamento di gestione nel quale devono essereprecisate:a) le modalità di ammissione e dimissione dell’ospite;b) le prestazioni ed i servizi assicurati, ivi comprese le attività di socializzazione;c) la retta e le modalità di pagamento della stessa;d) le regole di vita comunitaria. (Min. Sanità - Schema di linee guida 1991).2.18. Verifica e miglioramento della qualità Allo scopo di garantire la qualità dell’assistenza nei confronti della generalità deicittadini, è adottato in via ordinaria anche nelle RSA il metodo della verifica e revisionedella qualità delle prestazioni, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelliorganizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti i
  21. 21. rapporti fra i soggetti erogatori, pubblici e privati ed il Servizio sanitario nazionale (D. Lgs.502/92).Requisito minimo.A questo proposito in tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione emiglioramento delle attività. Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al propriointerno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo ilcoinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata anche per lo studiodell’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse (D.P.R. 14/1/1997).Uno degli strumenti, pur parziale, per la verifica della qualità dei servizi e delle prestazionisanitarie è costituito dalla definizione e raccolta di una serie di indicatori. A questo fine ilServizio sanitario nazionale ha adottato una serie di indicatori relativi allapersonalizzazione ed umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione e alleprestazioni alberghiere (D. Lgs. 502/92).Gli indicatori che coinvolgono direttamente le RSA sono i seguenti (ripartiti perargomento):Continuità dell’assistenza numero di unità operative di degenza nelle quali viene sistematicamente comunicato un medico di riferimento in rapporto con il numero di unità operative di degenza.Umanizzazione delle prestazioni e tutela dei diritti esistenza di zone del presidio predisposte per il rispetto della privacy in occasione dei decessi; possibilità, per i visitatori, dell’ingresso giornaliero al presidio dopo le ore 18,00; numero medio di ore di apertura giornaliera, ai visitatori, del presidio durante i giorni feriali.Diritto all’informazione numero delle unità operative nelle quali è stata effettuata almeno un’inchiesta sulle opinioni dell’utente e dei familiari attraverso interviste o questionari durante il periodo di riferimento; esistenza di procedure o di piano per la sicurezza e la riservatezza delle informazioni sanitarie. Prestazioni alberghiere numero di posti letto in camere di degenza con servizi igienici riservati ai degenti della stanza in rapporto al totale; numero dei servizi igienici per i gegenti in rapporto al totale dei letti; numero dei posti letto con armadio guardaroba singolo o anta di armadio multiplo in rapporto al totale dei letti; numero dei posti letto con schiena regolabile in rapporto al totale dei letti; numero dei posti letto con luce individuale e dispositivo di chiamata funzionante in rapporto al totale dei letti; numero di camere di degenza con oltre 4 letti in rapporto al totale dei letti; numero medio dei letti per camera di degenza; superficie in mq. delle camere di degenza in rapporto al totale dei posti letto; numero di camere di degenza con non oltre 2 posti letto in rapporto al numero delle camere di degenza; numero dei telefoni mobili per uso dei ricoverati in rapporto al totale dei letti; numero dei telefoni fissi per uso dei ricoverati in rapporto al totale dei letti; fornitura sistematica ai degenti degli accessori completi per la consumazione dei pasti (posate, bicchieri, tovagliolo); possibilità di scelta tra due o più opzioni per ogni componente del menù per i pazienti a dieta libera; distribuzione del pranzo ai pazienti prima delle ore 12,00;
  22. 22. distribuzione della cena ai pazienti prima delle ore 19,00; possibilità di usufruire di un parrucchiere e di un barbiere, gratuito o a pagamento,operante a tempo pieno o ad orario fisso nel presidio; passaggio nei reparti di degenza di un rivenditore di giornali e riviste.Le regioni e le aziende sanitarie possono adottare ulteriori indicatori al fine di assistereefficacemente i processi decisionali regionali o locali (D.P.R. 15/10/1996).Le regioni nell’esercizio dei poteri di vigilanza e avvalendosi dei propri servizi ispettivi,verificano il rispetto delle disposizioni in materia di requisiti minimi e classificazione dellestrutture erogatrici, con particolare riguardo alla introduzione ed utilizzazione di sistemi disorveglianza e di strumenti e metodologie per la verifica di qualità dei servizi e delleprestazioni (D. Lgs. 502/1992).A questo scopo le regioni assicurano l’attivazione da parte di ciascuna Unità sanitarialocale di specifici sistemi di controllo, nei quali integrare l’attività per la verifica e larevisione della qualità dei servizi e delle prestazioni, finalizzati a verificare presso tutti isoggetti erogatori la documentazione attestante la erogazione delle prestazioni. Ciascunsoggetto erogatore del Servizio sanitario nazionale deve individuare, nell’ambito dellapropria organizzazione interna, un soggetto responsabile di questo controllo (D.M.S.15/4/1994).2.19. Partecipazione alla spesa da parte dell’ospite L’indirizzo prevalente è quello di prevedere l’assunzione da parte dell’utente dellespese alberghiere e sociali, essendo quelle sanitarie a carico dell’USL.In caso di reddito insufficiente, è previsto l’intervento dei familiari o del comune diresidenza. In alcuni casi è previsto che la partecipazione dell’utente alle spese abbia iniziodopo il secondo mese di permanenza nella RSA se l’assistito proviene da una fase dimalattia acuta in ospedale e l’avvio in RSA rappresenta una fase riabilitativa prima delritorno al domicilio. Al fine della individuazione della quota di partecipazione alla spesa daparte dell’ospite e/o dell’ente locale i costi della RSA possono essere ripartiti nelleseguenti tre categorie : Categoria 1: costi totalmente sanitari, riferibili alle voci assistenza sanitaria e funzioni assistenziali. Categoria 2: costi totalmente non sanitari riferibili alla voce funzioni alberghiere. Essi sono relativi al vitto, alla lavanderia e alle pulizie. Categoria 3: costi non riconducibili integralmente ad una delle due categorie sopraindicate.Sono a carico dell’ospite e/o dell’ente locale gli oneri della categoria 2 ed una quota -quella non sanitaria - dei costi della categoria 3 da calcolare così come indicato nelparagrafo 2.16. (Linee guida n.1/1994 del Min. Sanità). Nelle RSA non si pagano i ticket sui farmaci e sulle prestazioni diagnostiche e siusufruisce gratuitamente degli ausili e delle protesi erogati a norma del N.T.U. (Min.Sanità - Schema di linee guida 1991).2.20. partecipazione, informazione e controllo sociale Requisito minimo:la direzione predispone materiale informativo a disposizionedell’utenza, che specifichi tipologia delle prestazioni erogate, operatori responsabili delleprestazioni, orari, costi (D.P.R. 14/1/1997). Si debbono creare le condizioni per una partecipazione di rappresentanti degliospiti e della popolazione del distretto in cui è situata la RSA (in particolare forze sociali e
  23. 23. sindacali) ai momenti di programmazione e di controllo sulla gestione della struttura. (Min.Sanità - Schema di linee guida 1991).3. CONCLUSIONIIn questi ultimi 10 anni si sono accumulati ben 12 atti riguardanti le RSA fra norme dilegge, circolari e studi del Ministero della Sanità. Paradossalmente così tanta produzioneha generato un solo vincolo di legge (relativo alla determinazione delle tariffe sulla basedel costo standard) mentre assai più ricca rimane la legislazione che richiede un esplicitorecepimento da parte delle regioni o gli atti di indirizzo. La competenza relativa allaorganizzazione delle RSA rimane dunque tutta e intatta in capo alle regioni che laesercitano tenendo conto delle compatibilità economiche e normative complessive.Gli atti nazionali e ministeriali sulle RSA che si sono succeduti nel tempo non raramentehanno espresso contenuti contradditori ma, oggi, la elaborazione nazionale sembraessersi assestata, peraltro su un buon livello, con l’emanazione del DPR 14/1/1997 sui“requisiti minimi”. Se teniamo conto di tutto quanto è stato prodotto sinora possiamo direche una selezione obiettiva e rigorosa delle norme e degli atti ministeriali porta comunquea fornire una definizione ed una descrizione delle caratteristiche organizzative e gestionalidelle RSA sufficientemente completa e precisa, seppur disomogenea, in grado comunquedi mettere le regioni in condizioni di poter operare le proprie scelte in autonomia potendoperò contare sulla disponibilità di un modello nazionale di riferimento. Sarebbe peròauspicabile che il Ministero della Sanità provvedesse a riordinare l’intricata rete dellenorme e delle indicazioni prodotte sulle RSa in questi ultimi anni.

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