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Introduzione.In tutti i paesi gli ospedali sono sottoposti ad una classificazione che servea definirne le caratteristiche ...
AUSTRIANel 1990 c‟erano in Austria 320 ospedali con 74.111 posti letto per cui ladimensione media dell‟ospedale era di 232...
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   gli ospedali locali, destinati alla medicina routinaria gestita da medici    consulenti pagati a prestazione;   i cen...
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La tendenza che si è registrata negli ultimi venti anni è quella dell‟aumentodella dimensione media dell‟ospedale pubblico...
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LUSSEMBURGOI   18 ospedali lussemburghesi si suddividono in: ospedali regionali eospedali generali.OLANDANel 1987 su un to...
mantenuti anche in zone urbane se sono riusciti a specializzarsi nel settoredei lungodegenti (anziani, malati mentali ecc....
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 gli ospedali non federali per l‟assistenza prolungata.I community hospitals, che costituiscono l‟82% di tutti gli ospeda...
Da questo punto di vista alcuni anni dopo, nel 1993, la situazione non eraambiata di molto, a parte la continua riduzione ...
risultati significativi per cui la rete ospedaliera si è diffusa in mododisarmonico con uno sviluppo delle tecnologie note...
PORTOGALLONegli anni settanta e ottanta è cambiato radicalmente l‟assetto degliospedali portoghesi. Nel 1970 c‟erano 634 o...
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TAB. 7 - LE DIMENSIONI MEDIE DEGLI OSPEDALI__________________________________________________________nazione    anno      ...
-    una forte riduzione degli ospedali con meno di 100/120 posti letto;-    una riduzione degli ospedali con più di 1.000...
prestazioni, ai costi e all‟accessibilità dei pazienti è un tema affrontatomolto spesso in letteratura. Da questo punto di...
tener conto che alcuni costi vengono trasferiti sui pazienti e su chi li   assiste.BIBLIOGRAFIAAustralian Institute of Hea...
Corradini A., Il sistema sanitario austriaco, in “Mecosan”, n.17, Roma,       Sipis, 1996, pag. 114-123.Onetti A., Il proc...
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La dimensione degli ospedali nell'OCSE. 1998

  1. 1. . La classificazione e la dimensione degli ospedali nell’OCSE NON PUBBLICATO 1998 FRANCO PESARESI
  2. 2. Introduzione.In tutti i paesi gli ospedali sono sottoposti ad una classificazione che servea definirne le caratteristiche e il ruolo.Legato in qualche modo al problema della classificazione degli ospedali equindi anche al tema della distribuzione territoriale degli stessi troviamoanche il problema del dimensionamento degli ospedali e delle dinamichead esso legate che le direzioni degli ospedali e i governi stannoapprofondendo alla ricerca di un dimensionamento ottimale.Il confronto fra le nazioni.AUSTRALIAL‟Australia è un paese molto grande con una popolazione assai dispersaper cui gli ospedali sono mediamente di piccole dimensioni. In questopaese, diversamente dagli altri, si è registrata una riduzione delladimensione media degli ospedali che è passata da 87 posti letto degli anni1985-86 ai 78 letti degli anni 1993-94 (cfr. tab. 1). Anche in Australia lestrutture pubbliche sono mediamente più grandi di quelle private anche sele distanze si stanno riducendo.TAB. 1 - AUSTRALIA: OSPEDALI E LORO DIMENSIONE (1985-94)._______________________________________________________tipo di ospedali 1985-86 1993-94 n. osp. p.l. dimens. n. osp. p.l. dimens. media media__________________________________________________________________________pubblici per acuti 751 64.692 86 702 56.140 80privati per acuti e ps. 332 21.101 63 329 21.241 65pubblici psichiatrici 48 12.741 265 30 5.106 170 --------------------------------- -------------------------------------TOTALE 1.131 98.534 87 1.061 82.487 78__________________________________________________________________________Fonte: Australian Institute of Health and Welfare (1996) 2
  3. 3. AUSTRIANel 1990 c‟erano in Austria 320 ospedali con 74.111 posti letto per cui ladimensione media dell‟ospedale era di 232 letti. Gli ospedali possonoessere generali o specialistici; quelli generali gestiscono il 64% dei postiletto mentre quelli specialistici il 27%. La restante quota del 9% è collocatain strutture per l‟assistenza sanitaria a lungodegenti. Gli ospedali generalisono classificati in relazione al bacino di utenza di riferimento, nel modoseguente: 3 ospedali centrali che vengono previsti in almeno uno per Provincia con più di un milione di abitanti. Gli ospedali centrali sono anche sedi di cliniche universitarie; 30 ospedali regionali previsti per bacini di 250.000-300.000 abitanti; 96 ospedali standard previsti per bacini 50.000-90.000 abitanti (Corradini, 1996).BELGIOUn ruolo di particolare importanza rivestono gli ospedali universitari chepossono stipulare accordi e convenzioni con tutti gli altri ospedali al fine difavorire la mobilità e la formazione del personale. Tali accordi possonoarrivare al punto di affidare all‟ospedale universitario la gestione di altriospedali, cosa che è avvenuta per ospedali particolarmente in difficoltà.Utilizzando gli accordi di calloborazione con gli altri ospedali, di fatto, ogniospedale universitario ha realizzato una rete ospedaliera in ampi territori in“concorrenza” con le altre “reti” soggette all‟influenza di un‟altra università.Gli ospedali universitari, il cui dimensionamento, viene fissato con regiodecreto, possono essere collocati sia in ospedali pubblici che privati (PiccoliMazzini, 1997).Il Belgio ha cercato di chiudere i piccoli ospedali. Con un decreto del 30gennaio 1989 il Governo ha fissato delle nuove norme per ottenerel‟accreditamento dei vari servizi ospedalieri dopo che aveva già bloccato ilnumero dei posti letto a quelli registrati nel 1982. Il decreto ha stabilito chepossono essere accreditati gli ospedali con almeno 150 posti letto esclusi iletti per lungodegenti e che inoltre abbiano almeno un servizio di chirurgiagenerale, un servizio di medicina generale, un servizio di geriatria o 3
  4. 4. maternità o pediatria, la funzione di anestesia, radiologia, laboratoriod‟analisi e riabilitazione funzionale. Nel contempo si sono anche previste lenorme per i raggruppamenti degli ospedali creati per il rispetto delleprecedenti norme.DANIMARCAAnche in Danimarca esiste una sorta di classificazione degli ospedali.Secondo l‟”Hospital Act” del 1969 gli ospedali sono suddivisi in 3 categorie:gli ospedali generali, gli ospedali psichiatrici e gli ospedali specializzati.Accanto agli ospedali minori, ogni Contea dispone di uno o più ospedaligenerali principali che fungono da poli di riferimento per i casi piùcomplessi; in questi ospedali l‟accesso dei casi più semplici e quindicurabili anche in altri ospedali è reso più difficile.Ogni contea considera i propri ospedali come una rete coordinata edintegrata e per la quale la stessa Contea prevede e predispone alcunefunzioni centralizzate per tutti gli ospedali nei settori delle farmacie, deiprovveditorati, dei magazzini, dei sistemi informativi, delle lavanderie e dialtre funzioni non sanitarie.In Danimarca ci sono (1987) 115 ospedali con 32.400 posti letto, di questiuno solo è privato con 75 letti. Nel 1966 gli ospedali erano diventati 134per un totale di 28.768 posti letto che determinano ospedali con unadimensione media di 215 letti.FRANCIALa Francia ha previsto le seguenti tipologie ospedaliere: i centri ospedalieri regionali universitari (CHRU), che sono i centri ospedalieri più grandi e più importanti con servizi molto specializzati e la presenza dell‟Università; i centri ospedalieri generali (GHG), che hanno una dotazione tecnica maggiore rispetto all‟ospedale di settore; i centri ospedalieri di settore (CHS), che trattano i casi più semplici ed inviano gli altri agli ospedali di livello superiore; 4
  5. 5.  gli ospedali locali, destinati alla medicina routinaria gestita da medici consulenti pagati a prestazione; i centri o unità di media degenza, che sono strutture ospedaliere dedicate essenzialmente alla convalescenza e alla riabilitazione; i centri o unità di lunga degenza, che assistono persone non autosufficienti per cui è necessaria una sorveglianza medica costante.La riforma ospedaliera del 1991 ha ridefinito il compito degli ospedali perindirizzarli verso una maggiore specializzazione per evitare che tuttifacciano tutto o che le strutture più specializzate e costose facciano leattività più banali. L‟indirizzo che è stato dato è quello dunque della ricercadi una maggiore specializzazione ma questo può portare alla selezione deiricoveri escludendone altri. Gli ospedali sempre più specializzati hannorisolto questo problema con la creazione delle “filiere di cura”; e cioé con lapossibilità di fare accordi di collaborazione con gli altri istituti per garantireal paziente ogni tipo di assistenza ospedaliera.Nel 1992 la Francia aveva 688.922 letti distribuiti in 3.529 strutturepubbliche e private (cfr. tab. 2). Di queste il 30% aveva una naturagiuridica pubblica mentre il 70% privata. Degli istituti privati, 510partecipavano al servizio pubblico facendo salire la percentuale degliospedali con funzioni pubbliche al 45%. Gli ospedali pubblici sono menonumerosi ma sono in genere sensibilmente più grandi di quelli privati.Infatti del totale complessivo dei posti letto il 70% appartiene al serviziopubblico mentre il restante 30% alle cliniche private.Gli ospedali pubblici dispongono di circa 485.345 posti letto di breve,media e lungo degenza, con una capacità media di 454 letti ma con unaestrema variabilità nelle dimensioni che passano da diverse centinaia nellecittà più grandi a poche decine nelle zone rurali. Infatti si registrano 391ospedali (36,9%) con meno di 100 posti letto e 333 ospedali (31,4%) conun numero di posti letto compreso tra 101 e 300; il rimanente 31,7% diospedali ha un numero di posti letto superiore ai 300. Tra questi troviamoperò anche i grandi ospedali delle grandi città come l‟Assistance PubliqueHopitaux de Paris (APHP) il più importante gruppo ospedaliero europeoche gestisce 31.000 posti letto concentrati in un solo ospedale con oltre 50stabilimenti ospedalieri o come l‟Hospices Civils de Lyon che gestisce7.000 posti letto. 5
  6. 6. TAB. 2 - FRANCIA: OSPEDALI E LORO DIMENSIONE (1972-92).________________________________________________________tipo di ospedali 1972 1992 n. osp. p.l. dimens. n. osp. p.l. dimens. media media____________________________________________________________________________OSPEDALI PUBBLICICentri osp. reg. (CHR) 28 29 105.493 3.638Centri ospedalieri (CH) 99 493 241.235489Ospedali locali (HL) 404 316 50.051158C.medio e l.deg.(CMLS) 123 22.238181osp. psichiatrico (CHS) 99 65.502662altri stabilimenti 9 826 92ospedali rurali (HR) 371 ----------------------------- ----------------------------------------TOTALE PUBBLICO 902 370.500 411 1.069 485.345 454OSPEDALI PRIVATIper acuti 1.297 112.842 87di medio e l.degenza 837 58.312 70psichiatrici (con funz. pubb.) 27 14.994 555mal. mentali e tossicomanie 299 17.429 58 ----------------------------- ---------------------------------------TOTALE PRIVATO 161.200 2.460 203.577 83TOTALE PUBBL. E PRIVATO 531.700 3.529 688.922 195______________________________________________________________________________Note: Ogni CHR comprende più stabilimenti ospedalieri medi o grandi. Quello di Parigi più di 50stabilimenti. Fonte: Sesi (1992) 6
  7. 7. La tendenza che si è registrata negli ultimi venti anni è quella dell‟aumentodella dimensione media dell‟ospedale pubblico che è passato da 411 postiletto del 1972 ai 454 del 1992.Gli ospedali privati, nel 1992, avevano una dimensione media di 83 postiletto ma anche in questo caso con alcune significative differenze al suointerno. Infatti le cliniche private con fini di lucro hanno (con pocheeccezioni) piccole dimensioni con una media di 59 letti per struttura mentregli ospedali privati convenzionati con funzioni pubbliche hanno unadimensione media di 153 letti.GERMANIAIn Germania, se teniamo conto della specializzazione e delle prestazionierogate, esistono due tipi di ospedali: gli ospedali generali (fachkrankenhauser) che in genere dispongono di divisioni internistiche, chirurgiche, di ostetricia e di otorinolaringoiatria (nel 1986 rappresentavano il 43,2% delle strutture e detenevano il 61,5% dei posti letto); gli ospedali specializzati (sonderkrankenhauser) per malattia acuta che sono dedicati a specifiche fascie di età e patologie (nel 1986 rappresentavano il 56,8% delle strutture e detenevano il 38,5% dei posti letto)Gli ospedali specializzati sono notevolmente aumentati dal 1970 in poi;sono aumentati soprattutto quelli dedicati alla riabilitazione e aitossicodipendenti.Gli ospedali pubblici sono amministrati soprattutto da autorità locali come iComuni e i Distretti regionali e in misura minore dai governi regionali e daquello federale. A seconda del loro bacino di utenza essi possono esseredi tre tipi: ospedali distrettuali; ospedali regionali; ospedali centrali.Agli ospedali distrettuali, che hanno un bacino di utenza più ridotto, èaffidata l‟assistenza ospedaliera di base, articolata nei reparti di chirurgia,medicina generale, ostetricia e ginecologia. Gli ospedali regionali sono 7
  8. 8. invece collocati nelle città più grandi ed hanno un bacino di utenzaregionale con una struttura prevalentemente specialistica. Gli ospedalicentrali sono solitamente delle cliniche universitarie e presentano unastruttura altamente specialistica.La dimensione media degli ospedali della Germania federale era, nel 1989di 220 letti. Gli ospedali più grandi si trovavano nel settore pubblico dove ladimensione media era di 319 letti, mentre era di 226 letti negli ospedaliprivati senza fine di lucro e di 108 nelle cliniche private commerciali. Negliultimi 30 anni, nonostante la riduzione complessiva di posti letto, si èassistito ad una graduale concentrazione dei letti che ha portato ad unacrescita della dimensione media degli ospedali. Infatti nel 1960 ladimensione media di tutti gli ospedali era di 162 letti, di quelli pubblici eradi 236, di quelli privati senza scopo di lucro era di 165 ed infine in quelliprivati commerciali era di 46 posti letto; tutti dati sensibilmente più bassi diquelli attuali.Inoltre, occorre rilevare che gli ospedali privati tedeschi complessivamenteintesi (con e senza fini di lucro) sono mediamente di 168 letti e cioésensibilmente più grandi di quelli di altri paesi come la Francia el‟Inghilterra dove la dimensione media è rispettivamente di 74 e di 51 lettinello stesso periodo.Negli anni 1992/3 gli ospedali generali erano 2164 dei quali: 1.090 (50,3%) con meno di 200 posti letto; 797 (36,9%) con posti letto tra 200 e 500; 277 (12,8%) con più di 500 posti letto.I posti letto negli ospedali generali erano 598.073.Gli ospedali per lungodegenti, compresa la psichiatria erano 274 con unadotazione di posti letto che, aggiunta a quella degli ospedali generali,avvicinava a 9 il numero di posti letto per 1000 abitanti (Guzzanti, 1997).ITALIANel 1968 con la riforma ospedaliera (L.132/1968) gli ospedali erano staticlassificati in “generali e specializzati per lungodegenti e per convalescenti.Gli ospedali generali, poi, si classificavano nelle seguenti categorie: ospedali di zona; 8
  9. 9.  ospedali provinciali; ospedali regionali.Con il D. Lgs. 502/1992 tale ordinamento ospedaliero è stato superato epoi con il D.P.R. 14/1/1997 anche la classificazione ospedaliera è statasostituita con la seguente che vede la presenza di : aziende ospedaliere di rilievo nazionale; aziende ospedaliere di rilievo regionale; istituti di ricerca e cura a carattere scientifico; ospedali di rete delle USL.In Italia nel 1987 la rete ospedaliera comprendeva: 972 ospedali pubblici delle USL (882 nel 1995); 8 policlinici universitari convenzionati (10 nel 1995); 26 istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto privato (27 nel 1995); 41 ospedali ecclesiastici classificati (42 nel 1995); 643 case di cura private convenzionate (670 nel 1995) .Complessivamente, nel 1987, i posti letto erano 440.181, dei quali367.601 pubblici e 72.580 privati (16,8%). La dimensione media degliospedale era di 260 posti letto (nel privato 102).Nel 1995 gli istituti pubblici (compresi i psichiatrici residuali) erano 1068con 317.811 posti letto (81,2%) mentre gli istituti privati erano 670 con73.481 posti letto (18,8%). La dimensione media complessiva degliospedali era di 225 letti mentre nel settore pubblico era di 298 letti e nelprivato di 110.La maggior parte degli ospedali è concentrata nella fascia dimensionaleche va dai 121 ai 500 posti letto che raccoglie il 63% degli ospedali (cfr.tab. 3).Negli ultimi anni la fascia che ha subito la riduzione più netta è stata quelladegli ospedali pubblici con meno di 120 posti letto; erano infatti 319 (con22.225 posti letto) nel 1991 ed erano diventati 218 nel 1995 con unariduzione del 32% in soli 4 anni. Nel contempo si è ridotta anche la fasciadegli ospedali con una dimensione ricompresa fra i 200 e i 500 posti lettoinsieme al numero degli ospedali con più di 1.000 letti. L‟unica classedimensionale che cresce è quella degli ospedali con 120-200 posti letto. 9
  10. 10. TAB. 3 - ITALIA: LE DIMENSIONI DEGLI OSPEDALI PUBBLICI (1995).________________________________________________________dimensioni p.l. 1995 %___________________________________________________________________________>120 218 23,2121-200 304 32,4201-500 287 30,6501-1000 98 10,4<1000 32 3,4 ----------------------------------TOTALE 939 100__________________________________________________________________Fonte: Ministero della sanità (1996)Le altre nazioni in genere utilizzano il parametro dei 100 posti letto (non dei120); ebbene se prendiamo questo come riferimento scopriamo che gliospedali italiani pubblici con questa dimensione rappresentavano (nel1995) il 16,8 del totale, percentuale che sale al 24% se aggiungiamoanche gli ospedali privati.In questi ultimi 10 anni la dimensione media degli ospedali è statainfluenzata dall‟andamento della politica ospedaliera. La continua riduzionedei posti letto concentrata nel settore pubblico ha provocato inizialmentefino ai primi anni „90 una riduzione della dimensione media degli ospedali.Successivamente la forte riduzione degli ospedali con meno di 120 postiletto ha provocato un forte innalzamento della dimensione media degliospedali che in questi ultimissimi anni continua a crescere. Cresce anchela dimensione media, anche se in proporzioni assai più limitate, delle casedi cura private.Val la pena di ricordare che esiste una disposizione nella normativaministeriale a proposito del piano decennale degli investimenti sanitari cheindica la dimensione ottimale degli ospedali italiani in quella ricompresa frai 300 e gli 800 posti letto. 10
  11. 11. LUSSEMBURGOI 18 ospedali lussemburghesi si suddividono in: ospedali regionali eospedali generali.OLANDANel 1987 su un totale di 814 ospedali, 225 erano per acuti, 364 eranoistituti per lungodegenti e 225 erano ospedali psichiatrici.PORTOGALLOAnche il privato ha ridotto il proprio numero dI letti ma attraverso unprocesso di concentrazione che ha aumentato le dimensioni dellesingole cliniche private che sono passate da una dimensione media di 80letti nel 1970 ad una dimensione media di 91 posti letto.REGNO UNITONegli ultimi decenni il numero degli ospedali è costantemente diminuitoper l‟espressa volontà di concentrare le risorse nei policlinici distrettuali.Questi ospedali sono in grado di fornire una assistenza ospedalieracompleta di tutte le specializzazioni necessarie per la maggioranza dei casiche si presentano. Solo pochi pazienti vengono inviati in altri ospedali. NelRegno Unito soltanto un piccolo numero di ospedali sono autorizzati aderogare prestazioni di particolare complessità (trapianti cardiaci, chirurgiaplastica, trapianti di midollo osseo, neurochirurgia, ustioni, ecc.).Questo processo di concentrazione ha provocato una consistentediminuzione anche degli ospedali specializzati come quelli che sioccupavano della maternità, delle malattie infettive, dei lungodegenti o deimalati mentali. Ma anche molti piccoli ospedali che offrivano solo medicinae chirurgia sono stati chiusi.Molti, ma non tutti. Ne restano ancora attivi diversi che sono staticonservati per garantire alle popolazioni delle aree interne o senza altrestrutture di avere almeno un presidio ospedaliero. In taluni casi sono stati 11
  12. 12. mantenuti anche in zone urbane se sono riusciti a specializzarsi nel settoredei lungodegenti (anziani, malati mentali ecc.) o se sono diventati delledipendenze degli ospedali più grandi.Nel complesso fra il 1959 e il 1989 (cfr. tab. 4) sono diminuiti del 51% gliospedali con meno di 50 letti, sono diminuiti del 44% quelli compresi fra i50 e i 249 posti letto e quelli che avevano più di 1000 letti mentre gli uniciche sono aumentati e del 33% sono stati gli ospedali con una dimensionericompresa fra i 500 e 1000 letti.Gli esperti inglesi ritengono che questo processo di concentrazione deiposti letto negli ospedali delle fasce dimensionali centrali proseguirà anchein futuro.La dimensione tipica del policlinico distrettuale è compresa fra i 300 e i 750posti letto.TAB. 4 - INGHILTERRA: OSPEDALI PER DIMENSIONE (1959-89).________________________________________________________Dimensioni p.l. 1959 1969 1980 1988/89___________________________________________________________________________>50 912 755 575 44650-249 925 896 690 516250-499 216 220 180 174500-999 76 87 105 1011000-1999 9 6 10 5 ---------------------------------------------------------------------------------------TOTALE 2.138 1.964 1.560 1.242__________________________________________________________________Fonte: nostra elaborazione su dati Censis (1993)SVEZIAIn Svezia ci sono 10 ospedali regionali. Essi svolgono la funzione di centrialtamenti specializzati al servizio delle Contee. Quest‟ultime infatti nonhanno una popolazione sufficiente a garantire il funzionamento delle alte 12
  13. 13. specialità nei loro ospedali. Così si sono realizzati degli accordi e deicoordinamenti per fare in modo che ogni territorio abbia tutte le strutturequalificate e complete. Ai fini sanitari il territorio è stato così suddiviso in 6regioni sanitarie ognuna delle quali dispone di almeno un grandepoliclinico per il trattamento dei casi più complessi e di quelli cherichiedono le tecnologie più avanzate e costose. L‟attività di ricercamedica viene svolta soprattutto in 6 di questi ospedali regionali a cui èassociato un policlinico universitario (Umea, Uppsala, Stockholm,Linkoping, Goteborg e Lund). Nel 1992 essi gestivano 9.617 posti letto(16,6% del totale), scesi,solo un anno dopo, a 8.691 (16,4% del totale).Nelle Contee abbiamo due tipologie di ospedali (complessivamentedovrebbero essere 80 ospedali a cui forse si aggiungono quelli dei distrettimunicipali): ospedali centrali di Contea, distribuiti in genere uno per contea e con 15-20 reparti specializzati per il trattamento di casi di media complessità. ospedali distrettuali, che sono dotati di almeno 4 reparti ( medicina interna, chirurgia generale, radiologia ed anestesia) che hanno il compito princiaple di garantire i servizi medici d‟urgenza per la popolazione residente (Onetti, 1997).Gli ospedali di contea e distrettuali gestivano, nel 1992, 48.161 posti lettoche hanno continuato a ridursi anche negli anni successivi (nel 1993 erano44.300).Il cittadino svedese può accedere direttamente ai servizi sanitari compresoquello ospedaliero senza doversi rivolgere al medico di base ma é tenutoad utilizzare il centro sanitario o l‟ospedale (che dunque non si puòscegliere) già prestabiliti in relazione al luogo di residenza del cittadino.USAL‟Associazione degli ospedali americani (American Hospital Association)classifica gli ospedali degli Stati Uniti nelle seguenti quattro categorie: i community hospitals; gli ospedali federali; gli ospedali psichiatrici non federali; 13
  14. 14.  gli ospedali non federali per l‟assistenza prolungata.I community hospitals, che costituiscono l‟82% di tutti gli ospedali, sonoospedali che forniscono ai cittadini assistenza sanitaria per malattie acuteed in cui la degenza è limitata a brevi periodi. In America una strutturaospedaliera è considerata a breve degenza quando la degenza mediadella maggior parte dei propri pazienti non supera una degenza di 30giorni. Gli ospedali federali sono invece strutture usate principalmente damilitari ed ex combattenti.Nel periodo 1980-1988 gli ospedali statunitensi sono diminuiticomplessivamente del 2,7% con l‟unica eccezione degli ospedalipsichiatrici (non federali) che sono aumentati di un terzo (cfr. tab. 5).TAB. 5 - USA: IL NUMERO DEGLI OSPEDALI (1980-88). (v.a.)________________________________________________________tipo di ospedali 1980 1988 diff.%__________________________________________________________________community hospital 5.830 5.533 -5,1%ospedali federali 359 342 -4,7%osp. psichiatrici non fed. 534 726 35,9%TBC e mal. respiratorie 11 4 -63,6%altri osp. per lungod. 157 129 -17,8%ospedali di istituzioni varie 74 46 -37,8% --------------------------------------------------------------TOTALE 6.965 6.780 -2,7%__________________________________________________________________Fonte: nostra elaborazione su dati ricerca Censis (1991)La maggior parte degli ospedali americani sono piccoli ospedali anche se illoro peso va diminuendo. Infatti il 66% dei community hospitals ha dai 25ai 200 posti letto (1988). Nel periodo 1980-1988 sono diminuiticostantemente gli ospedali con meno di 100 letti e con più di 400 postiletto. Sono addirittura aumentati invece gli ospedali con una dimensionefra i 200 e i 400 posti letto (cfr. tab. 6).Nel 1980 la dimensione media dei community hospital era di 170 letticonfermata anche nel 1988. 14
  15. 15. Da questo punto di vista alcuni anni dopo, nel 1993, la situazione non eraambiata di molto, a parte la continua riduzione degli ospedali. Infatti ilnumero degli ospedali per acuti era sceso a di “5.620 dei quali: 2.480 (44,1%) era dotato di meno di 99 posti letto; 1.381 (24,6%) aveva un numero di posti letto compreso fra 100 e 199.Il numero dei posti letto disponibili era di 908.000.Gli ospedali per la riabilitazione e per la lungodegenza erano invece 447(di cui 120 per la riabilitazione) con un numero compessivo di 139.238posti letto pari a 0,54 posti letto per 1.000 abitanti” (Guzzanti, 1997).La dimensione media degli ospedali era di 173 posti letto.Negli U.S.A. la ricerca di diversificazione e di economie di scala ha portatodiversi ospedali ad intraprendere una serie di attività collegate alla sanitàcome la gestione di farmacie e di negozi di forniture sanitarie.TAB. 6 - USA: LE DIMENSIONI DEI COMMUNITY HOSPITAL (1980-88).________________________________________________________dimensioni 1980 1988in posti letto v.a. % v.a. %____________________________________________________________________________6-24 259 4,4 220 4,025-49 1.029 17,7 969 17,550-99 1.462 25,1 1.335 24,1100-199 1.370 23,5 1.345 24,3200-299 715 12,3 747 13,5300-399 412 7,0 413 7,5400-499 266 4,6 208 3,8500 e oltre 317 5,4 296 5,3 -----------------------------------------------------------------------------------------------TOTALE 5.830 100 5.533 100_____________________________________________________________________________Fonte: nostra elaborazione su dati ricerca Censis (1991)Gli ospedali americani non sono mai stati soggetti a pianificazione. I pochitentativi fatti alla fine degli anni „70 e nei primi anni „80 non hanno dato 15
  16. 16. risultati significativi per cui la rete ospedaliera si è diffusa in mododisarmonico con uno sviluppo delle tecnologie notevolissimo favorito dalsistema remunerativo delle prestazioni. Questa competizione cherichiedeva elevati capitali ha portato negli anni „80 alla diffusione di formediverse di collaborazione ed associazione degli ospedali. Si sono quindicreate società multi-ospedaliere (che gestiscono numerosi ospedali),fusioni ospedaliere e forme diverse di collaborazione. Le società multi-ospedaliere di carattere commerciale non hanno conquistato il mercatocome all‟inizio molti pensavano perché, evidentemente, la strutturacentralizzata ed articolata nel territorio, evidentemente, mal si adatta allenecessità dell‟ospedale che deve collegarsi e tener conto del territorio incui opera.Molti pensano che siano ipotizzabili e forse necessarie forme più liberedi associazione e di collaborazione fra ospedali su base regionale, perridurre la concorrenza fra ospedali, la duplicazione dei servizi e ricercarequindi una condizione di equilibrio economico meno difficile.Anche negli Stati Uniti l‟assistenza ospedaliera nelle zone rurali rimane unproblema irrisolto. La necessità di alte tecnologie, di specializzazioni e nelcontempo la minor necessità di ricoveri ospedalieri ha portato ad unasottoutilizzazione dei piccoli ospedali rurali americani e quindi anche aduna situazione di relativa inefficienza. Ma anche lì come in Europa taliospedali godono di un largo sostegno a livello locale per cui risulta assaidifficile la loro chiusura. A questo proposito ci sono varie ipotesi diriorganizzazione di queste strutture. Fra queste possibilità c‟è quella sceltadal governo federale che proprio per tentare di adeguare l‟offertaospedaliera alle esigenze locali ha deciso di considerare i posti letto deipiccoli ospedali rurali come “intercambiabili”. Questo significa chel‟ospedale può utilizzare i propri posti letto sia per l‟assistenza agli acutiche per la lungodegenza a seconda delle condizioni del paziente e senza ilvincolo della destinazione del letto. 16
  17. 17. PORTOGALLONegli anni settanta e ottanta è cambiato radicalmente l‟assetto degliospedali portoghesi. Nel 1970 c‟erano 634 ospedali di cui 171 statali, 284delle “misericordias” (che erano piccolissimi ospedali con meno di 60 postiletto) e 160 privati. Nel 1990 le dimensioni medie ospedaliere (165 postiletto) sono decisamente aumentate anche in virtù della radicale riduzionedegli ospedali diventati quasi un terzo di quelli di vent‟anni prima: solo 240ospedali di cui 145 statali e 95 privati.CONCLUSIONIIn genere, le varie nazioni provvedono ad articolare l‟organizzazioneospedaliera attraverso una classificazione degli stessi ospedali. Leclassificazioni che in genere vengono usate si fondano solitamente suquattro criteri, che possono essere usati sia singolarmente checomplessivamente:- la natura giuridica dell‟ospedale (il grado di autonomia);- la proprietà dell‟ospedale (pubblico o privato);- la specializzazione;- il bacino di utenza.Con il primo criterio si vogliono distinguere gli ospedali che hannoacquisito una autonomia giuridica come gli hospital trusts inglesi o leaziende ospedaliere italiane da quelli che invece non hanno questaautonomia.Il secondo criterio (della proprietà) può essere ulteriormente ripartito fra gliospedali con scopo di lucro o senza fini di lucro. Rispetto al terzo criterioinvece si possono avere ospedali specializzati rispetto all‟organo da curare(cardiologici, dermatologici, pneumologici ecc.), alle malattie (oncologici,tubercolari ecc.), a certe classi di età (pediatrici, geriatrici) o a certe fasidell‟assistenza (riabilitativi, ortopedici, materno-infantili). La classificazioneche, comunque, si incontra sempre è quella relativa al bacino di utenzadell‟ospedale. In genere essa si articola su tre livelli: quello zonale,provinciale e regionale. Man mano che cresce il livello cresce il livello di 17
  18. 18. complessità dell‟ospedale che nel livello zonale sarà costituito dalle unitàoperative di base (medicina, chirurgia, ostetricia, pediatria e ortopediaecc.) mentre nel livello di ospedale regionale sarà costituito da tutte lespecializzazioni necessarie per assistere un territorio vasto.Gli ospedali dovrebbero, di norma, erogare prestazioni di complessità paria quella del livello in cui si è collocati in modo tale da valorizzare almassimo l‟attività, le risorse e il ruolo di ogni ospedale garantendo peròche il paziente possa, con relativa facilità, essere trasferito da un ospedalead un altro di diverso livello in relazione alle sue necessità assistenziali. Laclassificazione è per molti versi indispensabile per realizzare unagerarchia assistenziale che garantisca ad ogni territorio vasto lenecessarie risorse specialistiche ospedaliere tenuto conto che gli ospedalinon possono avere tutti le stesse dotazioni e quindi lo stesso ruolo.Uno dei problemi più interessanti è proprio quello relativo alla ricerca delladimensione ottimale dell‟ospedale in relazione alla qualità dei risultati, allaricerca delle economie di scala senza dimenticare ovviamente gli aspettirelativi alla accessibilità per i pazienti che sono strettamente legati alladistribuzione nel territorio degli ospedali e quindi anche al lorodimensionamento.In area OCSE, la dimensione media degli ospedali è di 170 posti letto (cfr.tab. 7) ma con differenze rilevantissime fra strutture pubbliche e private.Infatti gli ospedali pubblici hanno una dimensione media di 195 letti controquella delle case di cura private che sono di 95 posti letto. Esattamente lametà.Occorre però ricordare che in diverse nazioni un ospedale puòricomprendere più presidi ospedalieri e questo ovviamente influenza ilrisultato finale.Occorre però rilevare che si registra anche una certa omogeneità in alcunidati che lasciano intendere un comune e prevalente modo di intendere edorganizzare l‟ospedale. Infatti nella stragrande maggioranza delle nazionitroviamo ospedali con una dimensione ricompresa fra i 140 e i 230 postiletto. Una stessa omogeneità che ritroviamo tra le strutture private che inquasi tutte le nazioni (nell‟85% dei casi) hanno una dimensione mediaricompresa fra i 50 e i 112 posti letto. 18
  19. 19. TAB. 7 - LE DIMENSIONI MEDIE DEGLI OSPEDALI__________________________________________________________nazione anno dimensioni medie ospedali (in p.l.) pubblici privati pubbl.+priv.______________________________________________________________________________Austria 1990 232Italia 1995 298 110 225Germania 1989 319 168 220Belgio 1987 228 213 219Danimarca 1996 215Giappone 1991 197Francia 1992 454 83 195U.S.A. 1993 173Portogallo 1990 214 91 165Regno Unito 1987 171 54 161Svizzera 1987 204 71 161Lussemburgo 1987 155 77 150Turchia 1992 164 50 147Irlanda 1987 142 90 141Spagna 1987 203 112 137Islanda 1993 134Grecia 1987 192 60 114Australia 1994 84 65 78 -----------------------------------------------------------------------Media non ponderata 195 95 170______________________________________________________________________________Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse indicate in bibliografia.In questi ultimi anni si è registrata nella maggioranza dei paesi analizzatiuna tendenza alla crescita della dimensione media degli ospedali con leuniche eccezioni degli U.S.A. (dimensioni medie stazionarie) edell‟Australia. Spesso le strutture private crescono più di quelle pubbliche.All‟interno di questa dinamica ci sono alcune tendenze riscontrabili in tutti ipaesi analizzati (cfr. tab. 8): 19
  20. 20. - una forte riduzione degli ospedali con meno di 100/120 posti letto;- una riduzione degli ospedali con più di 1.000 posti letto;- una crescita del numero di ospedali con 100-200 posti letto.TAB. 8 - TENDENZE NEL DIMENSIONAMENTO DEGLI OSPEDALI__________________________________________________________nazione anno osp. con classi di ampiezza ospedali <100 pl aumentano diminuiscono______________________________________________________________________________Germania O. 1988 35,8% 150-1000 1-150 >1000Regno Unito 1989 48,0% 500-1000 1-249 >1000U.S.A. 1988 45,6% 100-400 1-100 >400Italia 1995 24,0% 120-200 1-120 200-500 >1000Francia 1992 36,9%_____________________________________________________________________________Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse indicate in bibliografia.Gli ospedali con meno di 100 posti letto rappresentavano, alla fine deglianni „80, la gran parte degli ospedali raggiungendo in qualche caso, comegli Stati Uniti e il Regno Unito, quasi la metà di tutti gli ospedali. In questiultimi anni però, come dimostra il caso dell‟italia, questo gruppo diospedali è diminuito in misura consistente quasi dovunque, anche se nonsono ancora disponibili i dati precisi e completi a conferma formale diquesto processo.La ricerca della dimensione ospedaliera ottimale ha indotto diversi paesiad approvare delle linee guida riferite in particolare alla costruzione deinuovi ospedali. Gli orientamenti conosciuti sono piuttosto univocicollocando la dimensione ottimale fra i 200/300 e gli 800 posti letto.Ma questo tema della ricerca della dimensione minima od ottimale perl‟erogazione delle prestazioni ospedaliere in relazione alla qualità delle 20
  21. 21. prestazioni, ai costi e all‟accessibilità dei pazienti è un tema affrontatomolto spesso in letteratura. Da questo punto di vista il lavoro piùinteressante è stato quello svolto dall‟Università di York nel 1996 dal titolo“Concentration and choice in the provision of hospital services”.L‟Università di York in questo rapporto ha esaminato oltre 350 studi percercare di verificare se il volume dell‟attività clinica e quindi il processo diconcentrazione ospedaliera è in grado di modificare la qualitàdell‟assistenza, i costi unitari e l‟accessibilità per i pazienti. La ricerca hacomunque evidenziato le seguenti conclusioni (N.H.C., 1997):- C‟è una forte spinta a concentrare i servizi per acuti negli ospedali con maggiore volume di casi al fine di ridurre i costi amministrativi e per migliorare l‟efficienza operativa dei servizi;- Gran parte delle ricerche che hanno esaminato il rapporto fra volume dei casi trattati e risultati dell‟assistenza sono di scarsa qualità metodologica perché sono state condotte senza tener conto delle differenze nella complessità dei singoli casi (case-mix);- la ricerca ha dimostrato comunque che per alcune procedure e specialità potrebbero esserci dei miglioramenti nella qualità (minore mortalità, maggior recupero ecc.) all‟aumentare del volume di casi per ospedale o per medico. In altre specialità invece non viene dimostrato alcun vantaggio significativo all‟aumentare del volume dell‟attività. Per cui l‟insieme della letteratura disponibile non permette di fare delle generalizzazioni.- Per quel che riguarda invece i costi dell‟ospedale le ricerche più affidabili affermano che economie di scala possono essere meglio realizzate superando la dimensione minima dei 100 posti letto ma in ospedali comunque con una dimensione ricompresa fra i 100 e i 200 posti letto. Non ci sono invece prove convincenti che andando oltre i 200 posti letto sia possibile ottenere con certezza un guadagno economico mentre è probabile che ospedali molto grandi - oltre i 600 posti letto - soffrano di diseconomie;- La grande distanza dal luogo di cura incide negativamente sull‟utilizzo dei servizi perché tende a ridurre l‟accessibilità del paziente soprattutto per le prestazioni ritenute poco necessarie (per esempio : controlli preventivi). Per cui quando si decide di concentrare i servizi bisogna 21
  22. 22. tener conto che alcuni costi vengono trasferiti sui pazienti e su chi li assiste.BIBLIOGRAFIAAustralian Institute of Health and Welfare, Australia‟s Health”, Sidney,AIHW, 1996.Censis, Il futuro dell‟ospedale” Milano, F. Angeli, 1993.Virtuani R., L‟organizzazione del sistema ospedaliero e la gestione dell‟ospedale, Pavia, Consorzio pavese per studi post universitari, 1994.Onetti A., Il sistema sanitario tedesco, Pavia, Fondazione clinica del lavoro edizioni, 1995.Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG),Zahlen, daten, fakten „90/91, Dusseldorf, Deutsche Krankenhausgesellschaft , 1991.Guzzanti E., L‟evoluzione e le prospettive della assistenza ospedaliera in Italia: considerazioni e proposte, in “Ricerca sui servizi sanitari”, Vol.1 n.1, 1997.Centro studi Ministero della Sanità, L‟organizzazione sanitaria di dieci paesi europei, Roma, 1974.Centro studi Ministero della Sanità, Il servizio sanitario in Francia, Roma, 1975.Cavicchi I., Usl e ospedali: come negoziare l‟azienda-sanità, Roma, Ediesse, 1994.Ministero della Sanità, 1° Compendio del Servizio sanitario nazionale, 1991-95 , Roma, 1996.Ministero della Sanità, Relazione sullo stato sanitario del paese 1996, Roma, 1997.Ministero della Sanità, Relazione sullo stato sanitario del paese 1990-91, Roma, 1993.N.H.C. Centre for reviews and dissemination and Nuffield Institute for Health, Volume di casi e qualità, in “Effective Health Care”, Vol.1 n.3, 1997.Piccoli Mazzini M., Il sistema sanitario belga, in “Mecosan”, n.23, Roma, Sipis, 1997, pag. 121-136.Buccoliero L., La “via danese” al decentramento delle responsabilità di erogazione dei servizi sanitari ed al coordinamento dell‟assistenza, in “Mecosan”, n.21, Roma, Sipis, 1997, pag. 121-129. 22
  23. 23. Corradini A., Il sistema sanitario austriaco, in “Mecosan”, n.17, Roma, Sipis, 1996, pag. 114-123.Onetti A., Il processo di riforma della sanità in Svezia. Competizione, decentramento e privatizzazione, Pavia, Tipografia Pime editrice, 1997. 23

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