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I dipartimenti ospedalieri nelle regioni italiane
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I dipartimenti ospedalieri nelle regioni italiane

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  • 1. I DIPARTIMENTIOSPEDALIERI NELLE REGIONI ITALIANE . FRANCO PESARESI 2000 [ P A P E R P U B B L I C A T O1. C I T A R E L A F O N T E ]
  • 2. I DIPARTIMENTI OSPEDALIERI NELLE REGIONIITALIANE.1. I MODELLI DI DIPARTIMENTO.La carenza di esperienze forti e diffuse di dipartimento ha fatto sì che le regioni italianeinterpretassero l’organizzazione dipartimentale in modo assai diverso l’una dall’altra. Nonc’è un solo schema organizzativo che coincida con quello di un’altra regione. Unadescrizione non guidata dei vari modelli può portare ad una sterile e confusa elencazionedelle varie strade scelte a livello regionale. Per questo prima di iniziare un percorsoanalitico di valutazione si ritiene utile anticipare uno schema classificatorio di riferimentodei modelli dipartimentali che serva come punto di riferimento costante per affrontare itanti aspetti relativi alla organizzazione dipartimentale. Per arrivare a questo primorisultato abbiamo dovuto stabilire - fra i tanti - gli elementi caratterizzanti i modellidipartimentali che, a nostro avviso, sono due:  la potestà del dipartimento rispetto alle risorse , con le due ipotesi di gestione diretta delle risorse o, in alternativa, di semplice coordinamento delle attività delle varie unità operative afferenti;  l’identificazione del livello decisionale , con le due ipotesi di potestà decisionale affidata al capo dipartimento o al comitato di dipartimento.La fig.1 evidenzia che, con queste premesse, i modelli di dipartimento prescelti dalleregioni italiane sono 3: 1. il modello che potremmo definire “aziendale” in cui una serie di risorse sono in comune e il dipartimento gestisce direttamente le risorse ad esso assegnate attraverso decisioni assunte dal capo dipartimento; 2. un modello che potremmo definire “partecipativo” in cui il dipartimento - come il precedente - gestisce direttamente le risorse ad esso assegnate attraverso decisioni assunte dal Comitato di dipartimento; 3. un modello che potremmo definire “non gestionale” in cui il dipartimento non gestisce direttamente le risorse ma coordina blandamente, attraverso il capo dipartimento, l’attività delle singole unità operative afferenti.Abbiamo voluto anticipare questa classificazione, che più correttamente avrebbe dovutocollocarsi alla fine di questo capitolo, perché questo schema, seguendoci nell’esposizione,possa aiutarci a collocare e a comprendere le varie differenze e le migliori ipotesiorganizzative.Il compito di questo lavoro è quello di presentare il quadro normativo dei dipartimentiospedalieri nelle varie regioni italiane occupandosi pertanto solo dei modelli organizzativigià approvati dalle regioni italiane con lunica aggiunta della proposta sui dipartimenti dellaAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) del Ministero della Sanità sia perlautorevolezza della proposta che per linfluenza che ha avuto nel panorama regionale. 2
  • 3. Tav.1 - I PRINC IPAL I MOD ELLI DI DIPARTIM ENTO Fai cl ic per dig itar e il t esto del MODELLI corpo DIPARTIMENTALI RISOR SE IN COORDINAM ENT COMUNE OATTIV ITA Õ Marche-Veneto-Friuli-Pie m.- Valle -dÕAosta Pugl ia - Sicilia - Bas ilicata - Mol ise - Sardeg na - Toscana-Ca mpa nia- E.Ro mag.- Lo mb.- ASSR Lazio DECIDE DECIDE DECIDE DIRETTORCOMITA TO E DIRETTOR E MODELLO MOD.Friuli,Ve:neto, Pie m., P ugliCOLLABORATIV A ZIENDA LE MODELLO a, Campa nia Molise, Marche, Sicil ia,Romag .,Lo mb.,Basi lic.,Tosca O:Sardeg na PARTEC IPATIV Lazio,E. O:n ASSR Fig.1 - I PRINCIPALI MODELLI DIPARTIMENTALI DELLE REGIONI ITALIANE. MODELLI DIPARTIMENTALI RISORSE IN COMUNE COORDINAMENTO ATTIVITA RISORSE NON IN COMUNE ASSR – Bolzano - Abruzzo - Basilicata – Campania - E. Romagna - Friuli V.G. - Lombardia - Marche - Lazio - Sardegna Molise - Piemonte - Puglia - Sicilia - Veneto - Toscana – Umbria – Valle d’Aosta DECIDE DECIDE COMITATO DECIDE DIRETTORE DIRETTORE MODELLO AZIENDALE MODELLO MODELLO Basilicata - E. PARTECIPATIVO NON GESTIONALE Romagna - Friuli ASSR – Bolzano Lazio - Sardegna V.G. - Lombardia - Abruzzo - Campania - Piemonte - Puglia – Marche - Molise - Sicilia - Veneto - Umbria – Valle d’Aosta Toscana
  • 4. 2. LA DEFINIZIONE.Il D. Lgsl. 229/1999 ci ricorda che "lorganizzazione dipartimentale è il modello ordinariodi gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie" e quindi anchedellospedale. Ma che cosa sono i dipartimenti?La definizione migliore l’ha data l’ASSR poi ripresa quasi integralmente dalle leggi delleregioni Marche , Abruzzo, Molise , P.A di Bolzano , Umbria e in buona parte anche dallaBasilicata: “Il dipartimento è costituito da unità operative omogenee, affini ocomplementari, che perseguono comuni finalità e sono tra loro interdipendenti, purconservando un’autonomia funzionale in ordine alle patologie di competenzaprofessionale. Le unità operative costituenti il dipartimento sono aggregate in unaspecifica tipologia organizzativa e gestionale, volta a dare risposte unitarie, tempestive,razionali e complete rispetto ai compiti assegnati e a tal fine adottano regole condivise dicomportamento assistenziale, didattico, di ricerca, etico, medico-legale ed economico”. LaRegione Campania riprende sostanzialmente la stessa formulazione a cui però aggiungeche “All’interno del dipartimento, le unità operative sono aggregate non solofunzionalmente ma anche fisicamente, in modo da consentire la gestione comune dei postiletto e delle risorse umane, tecniche ed economiche”.Si tratta di formulazioni complete e flessibili. Definiscono sinteticamente la composizionedel dipartimento, le finalità generali, gli spazi di autonomia e i comportamenti da seguire enello stesso tempo è flessibile perché si può adattare ai vari tipi di dipartimento che inuna regione si possono realizzare.Molto interessante risulta anche la definizione della regione Friuli. Secondo questaregione il dipartimento è una struttura organizzativa verticale interna all’organizzazioneospedaliera, dotata di autorità e responsabilità per quanto attiene il coordinamento delleunità operative di specialità, il perseguimento degli obiettivi prestazionali (sia in terminiqualitativi che quantitativi) e l’utilizzo integrato delle risorse assegnate (personale, beni eservizi, attrezzature e spazi).La Lombardia nella definizione di dipartimento punta esplicitamente all’obiettivo dellarazionalizzazione nell’uso delle risorse. Infatti in Lombardia “il dipartimento raggruppa unitàoperative omogenee, complementari ed affini ed è finalizzato alla razionalizzazionedell’uso delle risorse disponibili presso le diverse unità operative ad esso afferenti (...)”. “Ildipartimento si configura come struttura sovraordinata, ai fini organizzativi, rispetto alleunità operative".La Regione Umbria, con la definizione del dipartimento, punta invece sulla integrazioneorganizzativa al fine di migliorare la qualità delle prestazioni che infatti recita: “Ildipartimento ospedaliero è una struttura per l’integrazione organizzativa delle funzioni diunità operative e servizi affini e/o complementari finalizzata al miglioramento della qualitàassistenziale.”Non sono molte le altre regioni che hanno voluto dare una definizione del dipartimento; fraqueste, quella che senz’altro ha fatto più discutere è quella dell’Emilia Romagna chedefinisce il dipartimento (D.G.R. 1454/97) come “l’unità organizzativa di base, che aggregauna pluralità di discipline e di funzioni assistenziali tra loro affini o complementari, neassicura la gestione unitaria al fine di integrare le competenze presenti, ottimizzando laqualità dell’assistenza e l’utilizzo delle risorse complessivamente assegnate. Ildipartimento è cioé un macroaggregato di aree affini e/o complementari, comprende dinorma aree a diversa complessità assistenziale (intensiva, per acuti, per lungodegenti,post-acuzie ecc.), che superando l’attuale organizzazione , favorisce l’interdisciplinarietà,per garantire il reciproco scambio di competenze, professionalità, risorse delle unitàoperative, al fine di favorire la ricerca di efficacia ed efficienza, oltre che maggiormentequalificare sia l’intervento in sé che la soddisfazione-percezione dell’utente”. Ciò che 4
  • 5. colpisce in questa definizione è che non è più l’unità operativa (divisione o servizio) ma ildipartimento a rappresentare “l’unità organizzativa di base, che aggrega una pluralità didiscipline e di funzioni assistenziali tra loro affini o complementari...”. Molti hannointerpretato questo passaggio con la volontà regionale di prefigurare il superamentotendenziale delle attuali divisioni e servizi e la loro sostituzione con il dipartimento (lanuova unità organizzativa di base) che però accoglie al suo interno una pluralità didiscipline. In effetti le linee guida dell’Emilia Romagna prevedono il passaggio ad unnuovo ordinamento fondato sul modello dipartimentale che richiede il superamento dellaorganizzazione degli ospedali in divisioni, sezioni e servizi e la definizione di una diversastruttura organizzativa delle attività. Si tratta di una concezione più spinta di altri maprobabilmente, in una realtà come quella italiana che non è riuscita ancora a sperimentaree diffondere i dipartimenti più tradizionali, difficile da realizzare in questa fase.Di segno completamente diverso è invece la definizione scelta dalla Valle d’Aostasecondo cui “il dipartimento va considerato come l’insieme di unità operative chemantengono la loro autonomia, indipendenza e responsabilità, ma che riconoscono lapropria interdipendenza funzionale adottando un comune codice di comportamento clinico-assistenziale” che sembra far riferimento ad un modello come quello “non gestionale” conscarse implicazioni gestionali.Altre regioni si sbizzarriscono a definire il dipartimento come “struttura funzionale tecnico-operativa che comprende unità operative” (Molise), “una federazione di unità operative”(Piemonte), fino ad arrivare al Lazio che lo definisce, non più una aggregazione di unitàoperative ma degli “aggregati di funzioni di area omogenea” (di difficile interpretazione).Parlando di definizioni un discorso a parte dobbiamo dedicarlo alla Toscana. Questaregione ha previsto una organizzazione ospedaliera sostanzialmente assimilabile a quelladi altre regioni ma utilizzando una terminologia originale che, se non spiegata, rischia diprovocare non pochi equivoci. Volendo semplificare per facilitare l’approccio al modelloorganizzativo possiamo dire che la Toscana ha chiamato: - “aree funzionali” ciò che le altre regioni hanno chiamato dipartimenti strutturali; - “dipartimenti di coordinamento tecnico” ciò che le altre regioni hanno chiamato dipartimenti funzionali; - “unità operativa o professionale” ciò che le altre regioni hanno chiamato unità operativa; - “sezione” ciò che le altre regioni hanno chiamato moduli; - “struttura organizzativa professionale” quella terminologia che contiene le unità operative o professionali e le sezioni.3. LE FINALITA’ DEL DIPARTIMENTO.Le finalità del dipartimento sono: a) la gestione in comune del personale non medico; b) l’utilizzo in comune degli spazi, delle attrezzature e della tecnologia; c) il miglioramento dell’efficienza e l’integrazione delle attività delle strutture del dipartimento per raggiungere il miglior servizio al costo più contenuto; d) il coordinamento e lo sviluppo delle attività cliniche, di ricerca e di studio delle strutture del dipartimento; e) il miglioramento del livello di umanizzazione dell’assistenza erogata all’interno delle strutture del dipartimento; f) la sperimentazione e l’adozione di tutte le modalità organizzative che, a parità di qualità di risultati ottenuti alla salute dell’utente, permettono un soggiorno più breve dell’utente stesso in ospedale;
  • 6. g) il miglioramento della qualità dell’assistenza erogata.Questo è probabilmente l’orientamento più equilibrato e completo ed è sicuramente ancheil più diffuso essendo stato sostanzialmente adottato dal Veneto, dalle Marche, dal Friulidalla Sicilia, dallAbruzzo, dalla Campania , dall’Umbria e dall’ASSR e a cui possiamoforse aggiungere un gruppo composto da altre tre regioni (Piemonte, Puglia e Basilicata)che nelle loro finalità hanno sostituito la “gestione in comune delle risorse” con “la gestioneintegrata degli spazi e delle risorse umane e tecnologiche, anche attraverso la gestionedella mobilità interna del personale” che verosimilmente dovrebbe comportare qualchecosa di simile alla prima terminologia.Tra queste regioni si segnala la Regione Campania che ha previsto esplicitamente che ildipartimento abbia anche la finalità dello studio, dell’applicazione e della verifica di lineeguida cliniche per rendere omogenei ed uniformi i percorsi diagnostico -terapeutici.Per l’Emilia Romagna invece obiettivo finale dell’innovazione dipartimentale “dovrà esserela ricerca di miglioramento della qualità assistenziale (efficacia clinica, continuità delpercorso assistenziale, soddisfazione del cittadino) congiuntamente agli aspetti dieconomia e di efficienza gestionale” a cui si aggiungono delle particolari sottolineature perquel che riguarda il lavoro interdisciplinare.L’assistenza dovrà essere garantita attraverso l’individuazione e il coordinamento delleprestazioni che si rendono necessarie nell’ambito dell’approccio globale al paziente, permezzo delle seguenti attività: prevenzione, preospedalizzazione, attività ambulatoriale, dayhospital, day surgery, ricovero ordinario, organizzazione e responsabilità dei trasferimentiinterni e del follow up; riabilitazione, dimissione protetta, ospedalizzazione a domicilio.La formazione e l’aggiornamento del personale operante nell’ambito delle differenti unitàoperative, trova nel dipartimento la sede idonea al suo svolgimento in quanto consenteuna concentrazione maggiore di iniziative ed esperienze al riguardo. La formazione el’aggiornamento devono perseguire specifici obiettivi, devono avere carattere continuativoe devono essere soggette a valutazione periodica.La didattica è rivolta alle figure professionali infermieristiche, tecniche e della riabilitazione,nell’ambito dei rispettivi diplomi universitari, nonché agli specializzandi, nel quadro deiprotocolli di intesa Regione/Università.La ricerca deve essere orientata al raggiungimento degli obiettivi propri della istituzione equindi affidati ai dipartimenti, attraverso il coordinamento delle iniziative più significative ela attivazione dei necessari collegamenti con altre istituzioni.Il dipartimento contribuisce alla promozione e diffusione dell’educazione alla salute,istituendo una serie di iniziative, indirizzate al singolo paziente o in collaborazione con entied istituzioni diverse, riguardanti specifiche tematiche identificate come prioritarie rispettoagli obiettivi e mirate alle tipologie dei pazienti assistiti nell’ambito del dipartimento.(ASSR, Campania)Le attività del dipartimento possono, in particolare, essere ricondotte a:a) L’utilizzazione ottimale degli spazi assistenziali, del personale e delle apparecchiature,che deve essere finalizzata ad una migliore gestione delle risorse a disposizione al fine diconsentire una più completa assistenza al malato unitamente ad una razionalizzazione deicosti;b) il coordinamento con le relative attività extraospedaliere per una integrazione dei servizidipartimentali con quelli del territorio ed in particolare con i distretti e con i medici e pediatridi base al fine di garantire ai malati la continuità assistenziale;c) lo studio, l’applicazione e la verifica di metodologie (linee guida) per conferire lamaggiore possibile omogeneità alle procedure organizzative assistenziali e di utilizzo delleapparecchiature;d) lo studio e l’applicazione di sistemi integrati di gestione, anche attraverso ilcollegamento informatico all’interno del dipartimento e tra dipartimenti, allo scopo di 6
  • 7. consentire l’interscambio di informazioni ed immagini, nonché l’archiviazione unificata ecentralizzata dei dati, nonché l’utilizzazione della telematica secondo gli sviluppi che latecnologia nel tempo consentirà;e) l’individuazione e la promozione di nuove attività o di nuovi modelli operativi nellospecifico campo di competenza;f) la gestione del bilancio assegnato al dipartimento;g) l’organizzazione della attività libero-professionale, intesa come interesse convergentedel paziente (libera scelta), del medico e dell’azienda;h) la valutazione e la verifica della qualità dell’assistenza fornita, che dovrà essereassicurata adottando metodiche diverse quali, tra le altre, la VRQ o il Medical Audit;quest’ultimo finalizzato all’esame collegiale delle informazioni ottenute dall’esperienzaprofessionale e/o dalle cartelle cliniche allo scopo di:- valutare l’assistenza fornita ai pazienti;- verificare le procedure ed i risultati ottenuti;- migliorare le proprie conoscenze;- ottimizzare, in modo razionale, l’utilizzo delle risorse disponibili.(ASSR)4. LA CLASSIFICAZIONE DEI DIPARTIMENTI.I dipartimenti sono classificati in base alla tipologia delle unità operative che ne fannoparte. Si identificano innanzitutto due grandi categorie di dipartimenti che coinvolgono leunità operative ospedaliere: - il dipartimento ospedaliero aziendale, che aggrega unità operative di una stessa azienda sanitaria; - il dipartimento interaziendale, che coinvolge unità operative di più aziende sanitarie.Il dipartimento aziendale può essere: - ospedaliero, quando aggrega esclusivamente unità operative dell’ospedale; - transmurale, quando aggrega e coordina unità operative ospedaliere e territoriali; - ad attività integrata, quando aggrega unità operative ospedaliere insieme ad unità operative universitarie convenzionate.Il dipartimento interaziendale può essere: - gestionale (o tecnico-gestionale) che ha l’obiettivo della gestione integrata di attività assistenziali appartenenti ad aziende sanitarie diverse; - tecnico-scientifico, che è invece caratterizzato da una bassa o irrilevante formalizzazione operativa e gestionale ma con un ruolo alto di “authority”, con funzioni di indirizzo professionale e culturale e di governo “tecnico” di determinati settori o discipline sanitarie.Lo schema classificatorio proposto è quello delle Marche, unica regione, insieme al Friuli,che si è preoccupata di classificare in maniera esplicita i dipartimenti. Nella regione FriuliVenezia Giulia, vengono “individuate due tipologie di dipartimento: - il dipartimento orizzontale o dipartimento per obiettivi, costituito da unità operative appartenenti a diversi dipartimenti verticali ed anche a aziende diverse, con funzioni di coordinamento (ed integrazione sotto il profilo tecnico funzionale ed operativo) e non necessariamente permanente” (che non vengono per ora disciplinati); - il dipartimento verticale, definito come struttura organizzativa permanente interna agli ospedali, con autorità sovraordinata rispetto alle unità operative che
  • 8. la compongono, centro di responsabilità e budget sia per quanto concerne le performance di attività che il consumo di risorse”.Occorre sottolineare che le classificazioni delle due regioni non sono alternative ma cheanzi hanno notevoli punti di contatto dato che la stessa classificazione si può, in buonaparte, assimilare alla distinzione fra dipartimento interaziendale (non gestionale) eaziendale già proposti .Anche la regione Umbria si inserisce in questo filone prevedendo però solo i seguentidipartimenti aziendali: a) transmurali; b) disciplinari (assimilabili a quelli che abbiamodefinito dipartimenti ospedalieri); c) misti.La regione Toscana infine propone - con la terminologia che abbiamo già visto - areefunzionali con compiti gestionali che aggregano più unità operative e dipartimenti dicoordinamento tecnico finalizzati a garantire l’omogeneità delle procedure seguite chepossono essere aziendali (riconducibili ai dipartimenti funzionali) ed interaziendali. Idipartimenti di coordinamento tecnico non sono obbligatori, sono delle semplici possibilitàper le aziende sanitarie e servono ad assicurare l’ottimizzazione delle risorse disponibili ela continuità del percorso assistenziale ma soprattutto per garantire l’omogeneità delleprocedure operative e l’integrazione tra le prestazioni erogate in regimi diversi. Le aziendeospedaliere organizzano la produzione e l’erogazione delle prestazioni assistenzialiattraverso le aree funzionali di professionalità omogenea.Per avviare la realizzazione dei dipartimenti occorre affrontare una serie di importanti nodirelativi alla progettazione e alla gestione degli stessi. Gli aspetti principali sono relativi alla: a) definizione dei criteri per l’aggregazione delle unità operative nei dipartimenti; b) definizione delle modalità organizzative e di integrazione fra le unità operative del dipartimento; c) definizione del livello di responsabilità e di autonomia decisionale del dipartimento.I successivi paragrafi si occupano delle disposizioni relative al dipartimento aziendale ealle sue varie tipologie riservando al paragrafo specifico la trattazione degli indirizzi relativial dipartimento interaziendale.5. L’AGGREGAZIONE DELLE UNITA’ OPERATIVE.5.1. IL DIPARTIMENTO STRUTTURALE E IL DIPARTIMENTO FUNZIONALELe unità operative che costituiscono il dipartimento, in condizioni ottimali, dovrebberoessere aggregate funzionalmente e fisicamente (collocazione delle unità operative nellastessa area ospedaliera) in modo da poter essere finalizzate e da favorire la gestione incomune delle risorse umane, degli spazi, delle risorse tecnico-strumentali ed economicheassegnate.Ciononostante l’aggregazione fisica, tenendo conto delle varie situazioni ospedaliere edegli obiettivi aziendali, in alcune situazioni non è sempre possibile. Per questol’organizzazione dipartimentale, in alcune situazioni, può realizzarsi anche e solo conl’aggregazione funzionale delle unità operative del dipartimento che condividono obiettivicomuni.Nel primo caso avremo un dipartimento strutturale (o gestionale) mentre nel secondo casoavremo un dipartimento funzionale o per obiettivi.Questo schema è stato scelto dall’ASSR e dalle regioni Abruzzo, Basilicata, Campania,Marche, Molise, Piemonte, Puglia, Sicilia , Veneto , e dalla P.A. di Bolzano.Si segnala in particolare la Sicilia che ha previsto le due tipologie caratterizzandole inquesto modo: 8
  • 9. - Dipartimenti strutturali: che rappresentano il cui obiettivo principale è l’uso efficiente/ottimale delle risorse, con autorità sovraordinata rispetto alle unità operative o servizi che la compongono;- Dipartimenti funzionali: che coinvolgono “orizzontalmente” le unità operative ed hanno come obiettivo principale e diretto l’ottimizzazione delle procedure operative destinate al raggiungimento di un obiettivo ovvero delle pratiche assistenziali destinate a categorie di pazienti o a quadri clinici specifici ed altres’ servono a massimizzare l’efficacia e la qualità della prestazione.Occorre quì specificare che il gruppo di regioni sopra indicato, nel scegliere questoschema, ha spesso espresso una netta preferenza per il dipartimento strutturale ma senzaescludere, in determinate situazioni, di realizzare dei dipartimenti funzionali.Probabilmente assimilabile al modello precedente, ma più generico, quello dellaLombardia che si limita ad affermare che il dipartimento può interessare uno o più presidiospedalieri.L’esatto opposto di quanto previsto dalla regione Lazio (modello “non gestionale”) che haaffermato innanzitutto che “Il dipartimento non svolge, di norma, amministrazione attiva egestione” e quindi, implicitamente, privilegiando la possibilità di realizzare dipartimentifunzionali. Infatti la regione Lazio quando poi va ad elencare le varie tipologie didipartimento ne prevede tre su quattro (dipartimento per funzione, dipartimento d’organo edipartimento a progetto) di tipo funzionale e quindi la gran parte ed uno “strutturale” che èresiduale, ma possibile.5.2. CRITERI PER L’AGGREGAZIONE.Le varie definizioni di dipartimento ci ricordano che lo stesso deve necessariamentecomprendere “più unità operative”. Altro punto fermo condiviso da tutte le regioni, esclusoil Molise, è che ogni unità operativa può partecipare ad un solo dipartimento aziendale(altra cosa è invece la ulteriore partecipazione ai dipartimenti interaziendali).Uno dei problemi principali che occorre affrontare quando si vogliono realizzare idipartimenti è proprio quello di stabilire i criteri per la scelta dei dipartimenti da attivare eper l’aggregazione delle varie unità operative negli stessi.I criteri possono essere assai diversi. Abbiamo per esempio: - l’aggregazione che tiene conto della appartenenza delle unità operative alle aree funzionali omogenee (es. dipart. di medicina, dip. di riabilitazione e lungodegenza, dip. materno infantile ecc.); - l’aggregazione che tiene conto dell’età degli assistiti (es. dip. di geriatria); - l’aggregazione che tiene conto delle parti del corpo o di organi curati (es. dip. del cuore, dip. di neurologia e neurochirurgia ecc.); - l’aggregazione che tiene conto di malattie con cause e meccanismi operativi particolari (es. dip. di salute mentale, dip. di oncologia ecc.); - l’aggregazione che tiene conto del momento di intervento sanitario (dip. di emergenza, dip. di riabilitazione); - l’aggregazione che tiene conto degli obiettivi strategici dell’azienda (se ad esempio un’azienda sanitaria ha fra gli obiettivi strategici lo sviluppo dei trapianti allora in questo caso può essere più utile il dipartimento d’organo ecc.); - l’aggregazione che tiene conto delle “risorse guida” e cioé di quelle risorse la cui adeguata gestione dà maggiori probabilità di conseguire gli obiettivi di efficienza posti (es. dip. tecnolgie pesanti, dip. chirurgico).In realtà non esiste un criterio di aggregazione unico che consente di risolvere tutti iproblemi di relazione fra le varie unità operative e i dipartimenti anche tenendo conto delledifferenziate situazioni locali. Occorre pertanto fare delle scelte ed in particolare occorre
  • 10. scegliere quali relazioni privilegiare con una integrazione dipartimentale ed eventualmentequali regole rispettare.Su questo aspetto le Regioni italiane hanno previsto una serie assai numerosa di variabilima sostanzialmente riconducibili a due possibilità: 1. una consistente flessibilità lasciata alle singole aziende nella aggregazione delle unità operative; 2. una scarsa o nulla flessibilità lasciata alle singole aziende nella aggregazione delle unità operative.La nostra scelta è senz’altro la prima. Quella della flessibilità.A nostro avviso, nella ipotesi di aggregazione, occorrerrà tener conto dei seguentielementi: a) degli obiettivi strategici dell’azienda sanitaria; b) del maggior livello di interdipendenza tecnica fra alcune unità operative; c) della realtà (unità operative, struttura edilizia ecc.) presente all’interno dell’ospedale.Inoltre nelle aziende USL che gestiscono più strutture ospedaliere funzionalmenteaccorpate in un unico presidio l’organizzazione dipartimentale va riferita all’interocomplesso di stabilimenti costituenti il Presidio, con la possibilità di aggregare le unitàoperative e i moduli dislocati nei diversi stabilimenti, potendosi così prevedere perl’articolazione delle unità operative la presenza di moduli delle medesime anche instabilimenti diversi dalla loro sede.Nel complesso dunque si preferisce una normativa flessibile che permetta alle aziendesanitarie di aggregare le unità operative con ampia discrezionalità “in funzione delle unitàoperative presenti nei singoli ospedali e degli obiettivi che queste debbono conseguire”.Questa, così indicata, è la strada proposta dall’ASSR e seguita dalla regione Marche, dalMolise, dall’Umbria, dalla regione Campania (aggregazioni in base agli obiettivi aziendalitenendo conto delle unità operative presenti) e, in modo più blando , dal Friuli. La Siciliapropone grandi dipartimenti (dip. Di medicina, dip. Di chirurgia, dip. Di servizi, ecc.)miranti, con obiettivi comuni, all’integrazione ed omogeneizzazione delle disciplineequipollenti ed affini, ed integrando negli stessi, il maggior numero di unità operative (checonservano la propria autonomia). Ma la via della flessibilità, per la verità, è stata seguita,seppur con formulazioni diverse, dalla grande maggioranza delle regioni.Con orientamenti assai più rigidi, e cioè con la identificazione di criteri vincolanti e, inqualche caso, dettagliati di aggregazione troviamo invece la Puglia, e la Valle dAosta (cfr.tab.1). Questultima, per esempio, ha definito nel dettaglio e, in qualche caso, anchecuriosamente la composizione dei dipartimenti. A questo proposito val la pena disegnalare che in Valle dAosta il dipartimento anestesiologico è composto da 1)anestesia e rianimazione e 2) anestesia e terapia intensiva mentre il dipartimento diriabilitazione annovera: 1) l’u.o. di recupero e rieducazione funzionale, 2) l’u.o. diotorinolaringoiatria, 3) l’u.o. di neurologia, 4) l’u.o. di ortopedia e traumatologia, 5) l’u.o. digeriatria, 6) il modulo organizzativo di neuropsichiatria infantile, 7) e il settore assistenza dibase (territoriale).Assai più singolare è lorganizzazione dei dipartimenti prevista dalla regione Sardegna, tanto singolare da non rientrare neanche nella classificazione della tab.1. La Sardegnadistingue l’azienda USL dalla azienda ospedaliera. Nella azienda USL viene previsto unsolo dipartimento per tutta l’attività sanitaria ospedaliera ed extra-ospedaliera denominato“il dipartimento di prevenzione ed il dipartimento di diagnosi, cura e riabilitazione.”All’interno di tale dipartimento c’é tutto dal medico di base all’ospedale.Le aziende ospedaliere invece sono organizzate in dipartimenti ma i criteri generali per laloro individuazione saranno determinati dal piano sanitario regionale. Ma c’è grande 10
  • 11. confusione perché in altra parte della legge si dice che anche gli ospedali nonaziendalizzati saranno organizzati in dipartimenti.I criteri di aggregazione delle unità operative non possono essere sottovalutati come èevidentemente accaduto in queste due ultime regioni perché dalle scelte che le regionifanno in questo campo possono derivare il successo o il fallimento dei dipartimenti. Laflessibilità è d’obbligo; esistono troppe diversità fra ospedale e ospedale, obiettivi anchediversi fra azienda e azienda perché si possa stabilire con legge le regole vinvolanti diaggregazione. La scelta di alcune regioni di stabilire certi obblighi di aggregazione perunità operative omologhe o appartenenti alla stessa area omogenea rappresentano deivincoli che ostacolano la realizzazione e il corretto funzionamento dei dipartimenti,espropriando le aziende della loro autonomia organizzativa e in qualche casorappresentando dei veri e propri errori tecnici (per esempio impedendo ad unalungodegenza (AFO lungodegenza e riabilitazione) di aggregarsi ad una medicina (AFOmedica) che costituiscono operazioni in genere possibili e normali.Infine, appare ben poco credibile, dal punto di vista dell’efficienza e dell’efficaciaorganizzativa, l’ipotesi di un unico dipartimento che coinvolga un intero ospedale oaddirittura una intera azienda sanitaria o che rinvii sine die la definizione dei criteri per lacostituzione dei dipartimenti. Ipotesi queste concepite più probabilmente per evitare lavera realizzazione dei dipartimenti ospedalieri.I criteri di aggregazione potrebbero cambiare in futuro dato che il D. Lgs. 229/1999prevede che latto di indirizzo e coordinamento che il Governo deve emanare per ladefinizione degli ulteriori requisiti per laccreditamento delle strutture sanitarie provveda adindividuare lorganizzazione dipartimentale minima in base alle risorse umane,tecnologiche e finanziarie nonché al grado di autonomia finanziaria e alla complessitàdellorganizzazione interna
  • 12. Tab. 1 – Regioni italiane: criteri di aggregazione dipartimentale delle unitàoperative. CRITERI DI AGGREGAZIONE SCHEMAREGIONEFriuliV.G., 1. obiettivi strategici dell’azienda:Marche, 2. maggior livello di interdipendenza tecnica fra le unità operative; 3. la realtà ospedaliera presente.Molise,AssrUmbriaBasilicata, In base a tipo e modalità dell’attività svoltaSiciliaCampania in base agli obiettivi aziendali e alle unità operative presenti ma con previsione almeno del DEA, il dipartimento di medicina generale e specialistica, il dipartimento di chirurgia generale e specialistica, il dipartimento materno infantile.Emilia Identificate diverse tipologie a cui le aziende sanitarie potranno liberamente farRomagna riferimento: a) per area omogenea; b) in base alla risorsa critica utilizzata; c) per tipologia di utente; d) per organo.Lazio Oltre ai dipartimenti identificati dalle nome vigenti, con cautela si possono identificare anche altri dipartimenti. FLombardia I criteri di aggregazione potranno variare nelle diverse realtà aziendali; tuttavia nelle strutture ad alta complessità specialistica, i diversi criteri di raggruppamento L possono dar luogo a diverse tipologie di dipartimento: a) per organi/apparati; b) E per settori nosologici; c) per settori di intervento, classificati in base all’intensità S delle cure erogate; d) per fasce d’età; e) per branca specialistica. Nelle strutture a S bassa complessità specialistica ed organizzativa, vanno strutturati almeno i seguenti dipartimenti di base: a) dipartimento di medicina e riabilitazione; b) I dipartimento di chirurgia c) dipartimento di patologia clinica; d) dipartimento di B diagnostica per immagini. IPiemonte i dipartimenti aggregano funzionalmente unità operative secondo lo stesso criterio L dell’area omogenea, ovvero per area di patologia, ovvero per destinatari degli E interventi, ma comunque per caratteristiche che richiedono un approccio integrato ed unitario, privilegiando per le ASL, il concorso di strutture ospedaliere e territoriali (dipartimento transmurale). In ogni caso , in ciascun presidio ospedaliero andranno previsti almeno tre dipartimenti, uno di natura medica, uno di natura chirurgica e uno che riguarda i servizi diagnostici di supporto.Veneto il dipartimento strutturale raggruppa unità operative anche di presidi diversi, per perseguire gli obiettivi assegnati dalla direzione generale, secondo uno più dei seguenti criteri: a) intensità e gradualità delle cure; b) settore nosologico; c) fasce d’età; d) branca specialistica; e) apparato.P.A. Sono proposti una serie indicativa di dipartimenti da attivare in funzione dei repartiBolzano e dei servizi presenti e degli obiettivi che le singole aziende devono conseguire. Nelll’ospedale centrale di Bolzano dovranno invece essere costituiti con priorità:il dip. Medico chirurgico di neurologia, il dip. di medicina di laboratorio, il dip. di geriatria, il dip. di salute mentale e il DEA.Puglia I dipartimenti strutturali sono obbligatori fra unità operative omologhe dello stesso presidio ospedaliero (gli altri sono aggregati in funzione del tipo e delle modalità di attività);Toscana Le strutture organizzative professionali (assimilabili alle u.o.) sono accorpate, secondo settori specialistici omogenei, nelle seguenti aree funzionali: a) area R funzionale medica; a) area funzionale medica; b) area funzionale chirurgica; c) I area funzionale delle terapie intensive; d) area funzionale materno infantile; e) G area funzionale delle attività di laboratorio; f) area funzionale della diagnostica per I immagini. La regione ha identificato la composizione di alcuni dipartimenti come il DValled’Aosta dipartimento anestesiologico, il dipartimento di patologia clinica e quello di O riabilitazione.Fonte: le normative regionali indicate in bibliografia. 12
  • 13. 5.3 LE PROCEDURE PER L’INDIVIDUAZIONE DEI DIPARTIMENTI.L’individuazione dei dipartimenti da attivare è una specifica competenza della aziendasanitaria. L’azienda sanitaria infatti ha autonomia organizzativa seppur nel quadro diquanto previsto nel D.Lgs. 229/99 e nelle norme e direttive regionali di attuazione .L’autonomia organizzativa, come è noto, è “il potere di identificare autonomamente lastruttura organizzativa dell’apparato aziendale, intesa come l’insieme degli elementi checompongono il sistema organizzativo interno (alta direzione, staff di supporto, lineaoperativa) nonché come meccanismi e livelli di decentramento dei poteri di gestione, dicoordinamento, di comunicazione e di controllo” (*) Ministero della sanità - Linee guida n.2/1996) .Spetta dunque al direttore generale dell’azienda provvedere alla individuazione deidipartimenti. La procedura prevede che la decisione venga presa su proposta del direttoresanitario e sentito il consiglio dei sanitari .Su questo non ci sono difformità tra le regioni che si sono espresse sull’argomento(Basilicata , Friuli, Marche, Molise, Piemonte, Puglia, Sardegna , Sicilia , e Umbria ).Ma prima della decisione l’Emilia Romagna, il Lazio, le Marche, ed il Piemonte hannoaggiunto qualcosa di significativo nelle procedure.Le Marche hanno richiesto ad ogni azienda una vera e propria progettazione deidipartimenti ospedalieri che definisca i requisiti (interdipendenza delle funzioni, esaustivitàdelle risposte, flessibilità organizzativa ecc.) l’articolazione funzionale interna, lastrutturazione del lay out, l’organizzazione e la gestione delle risorse, gli indicatori diverifica ecc.L’Emilia Romagna ha invece previsto l’approvazione di un regolamento aziendale dasottoporre all’approvazione regionale che affronti nel dettaglio tutte le tematiche relativealla organizzazione, al funzionamento dei dipartimenti (le funzioni assistenziali cheafferiscono a ciascuna area dipartimentale, la qualità, la quantità e le dimensioni delleunità operative e dei moduli appartenenti a ciascun dipartimento, la puntuale definizionedei rapporti tra le strutture organizzative del presidio ospedaliero, i criteri per laassegnazione della retribuzione di posizione ecc.).La Regione Piemonte ha invece previsto che prima della organizzazione dipartimentale“gli ospedali della rete regionale devono obbligatoriamente attuare il modello delle areefunzionali omogenee” “conservando alle unità operative che vi confluiscono l’autonomiafunzionale in ordine alle patologie di competenza, nel quadro di una efficace integrazionee collaborazione con altre unità operative affini e/o complementari e con uso in comunedelle risorse umane e strumentali, superando l’organizzazione per divisioni o reparti. ”Aquesto proposito si danno anche una serie di indicazioni sulle modalità di costituzionedelle aree omogenee. Gli stessi orientamenti ha espresso la regione Lazio.Dopo aver così definito quali e quante unità operative confluiscono nelle aree funzionali equindi dopo aver determinato la loro aggregazione fisica, l’azienda provvede alla loroaggregazione funzionale, attraverso l’istituzione dei dipartimenti.Come è noto l’AFO dà una risposta alla esigenza di accorpamento delle unità operative,superando la distinzione esistente tra reparti, divisioni, sezioni e servizi per una piùefficiente organizzazione dell’attività assistenziale, attraverso l’aggregazione fisica (sepossibile) di discipline e strutture che mantengono la propria autonomia professionale. Ildipartimento invece è il modello organizzativo e gestionale che tende ad integrarel’operatività delle singole unità operative, allo scopo di ottenere una più efficiente edefficace erogazione assistenziale. La realizzazione delle aree funzionali è dunquepropedeutica alla realizzazione dei dipartimenti. MA l’AFO, al contrario dei dipartimenti,non ha alcuna valenza gestionale per cui è fortemente limitata. Per cui le procedureapprovate dalla regione Piemonte appaiono corrette. Meno apprezzabile appare ladefinizione dei tempi del processo dato che nel periodo di vigenza del PSR 1997-1999 si
  • 14. pone solamente l’obiettivo della realizzazione delle aree omogenee e si riserva solocarattere sperimentale alla dipartimentalizzazione.5.4. PARTICOLARITA’ DI ALCUNI DIPARTIMENTI.Nonostante la grande flessibilità nella aggregazione delle unità operative scelta dalla granparte delle regioni esistono alcuni vincoli o indicazioni normative nazionali relative allacostituzione di taluni, specifici, dipartimenti di cui occorre tener conto.Tali indicazioni si riferiscono alle seguenti aree assistenziali: a) emergenza sanitaria; Una serie di norme nazionali (D.P.R. 1°/3/1994, D.P.R. 27/3/1992, linee guida del Ministero della Sanità n. 1/1996) e spesso regionali rendono obbligatoria la costituzione del dipartimento di emergenza (DEA). Dalle norme nazionali si evince che le unità operative che fanno parte esclusivamente del DEA sono: - il servizio autonomo di pronto soccorso; - l’u.o. di anestesia e rianimazione con letti di terapia intensiva; - la centrale operativa, ove presente; - la medicina d’urgenza, ove presente. Altre unità operative, di norma, non entrano a far parte formalmente del DEA ma partecipano alla funzione dell’emergenza attraverso la condivisione di modelli operativi definiti da linee guida e da protocolli che dovranno essere adottati da tutte le u.o. interessate. b) alte specialità; Il Decreto del Ministero della Sanità del 29 gennaio 1992 ha stabilito che le strutture di alta specialità, al fine di assicurare il corretto e coordinato espletamento dell’attività di alta specialità, devono avere una “organizzazione funzionalmente accorpata e unitaria di tipo dipartimentale dei servizi che la compongono”. c) materno-infantile; Il Piano sanitario nazionale 1994-1996 tra gli interventi da compiere nel triennio di validità del piano raccomandava “l’istituzione e/o l’attivazione del dipartimento materno-infantile per l’integrazione degli aspetti sanitari e sociali ed il coordinamento delle attività proprie di ciascuna delle sue componenti”, quella ospedaliera e quella extraospedaliera. Anche questo tipo di dipartimento dunque, che può annoverare specialità pediatriche e ostetriche, viene proposto con forza dalla normativa nazionale. d) salute mentale. Il settore della salute mentale è una delle aree per le quali è vigente uno specifico progetto obiettivo che delinea un modello organizzativo di tipo dipartimentale per assicurare interventi assistenziali sia in sede ospedaliera sia in ambulatori, sia in strutture residenziali e semiresidenziali territoriali che a domicilio. La gestione di tale dipartimento è affidata alle aziende USL competenti per territorio e gli obiettivi da conseguire sono individuati e definiti nel D.P.R. 7/4/1994 e nelle deliberazioni amministrative regionali attuative. 14
  • 15. Riguardo ai criteri per la individuazione delle unità operative del dipartimento di salute mentale si ritiene che lo stesso abbia delle sue proprie specificità e che si debba pertanto tener conto delle varie tipologie di strutture costituenti il dipartimento e su tale base individuare le unità operative (S.P.D.C., strutture residenziali territoriali, centri diurni, attività ambulatoriali e domiciliari). Questo dipartimento è sicuramente transmurale e può anche essere interaziendale laddove sono presenti aziende ospedaliere.Questi dipartimenti sono stati previsti da moltissime regioni che hanno ravvisatosoprattutto la necessità di realizzare il dipartimento di emergenza e quello di salutementale. Spesso è stata prevista anche l’attivazione del dipartimento materno infantilementre più raramente quello di alta specialità (Marche) .5.5. I DIPARTIMENTI TRANSMURALI.I dipartimenti possono essere “transmurali” e cioé di raccordo fra ospedale e territorio. Ilruolo del dipartimento transmurale è quello di esercitare “il coordinamento con le relativeattività extraospedaliere per una integrazione dei servizi dipartimentali con quelli delterritorio ed in particolare con i distretti e con i medici e pediatri di base, ai quali spetta siail compito di rappresentare il punto di ingresso dell’assistito nel circuito ospedalierononché l’indispensabile ruolo di figure di raccordo tra ospedale e territorio, nelladefinizione del piano di dimissione del paziente e nella gestione degli interventi domiciliarie dei successivi follow-up, nonché della assistenza medica nelle RSA” (2).Una delle caratteristiche principali di questi dipartimenti è costituita dunque dallapossibilità di garantire ai pazienti la continuità assistenziale per cui questa tipologia sisviluppa in maniera ideale nella azienda USL. Ma non è la sola ipotesi. Occorre infatticonsiderare che la costituzione delle aziende ospedaliere ha fatto sì che le città più grandisiano, oggi, sedi di più aziende (USL e/o ospedaliere) per cui occorre ricercare la massimaintegrazione delle funzioni omogenee o complementari al fine di evitare inutili duplicazioniin un quadro di perseguimento della ricerca dell’efficienza globale del sistema e dimiglioramento della qualità dell’assistenza.Ovviamente il dipartimento transmurale (che può essere aziendale o interaziendale, comenel caso del dipartimento di salute mentale) presenta elevati livelli di complessità per cuispetterà al suo regolamento stabilire le modalità di integrazione organizzativa egestionale, specificando le risorse rese disponibili dall’ospedale e quelle dalle struttureterritoriali, le responsabilità e le necessarie modalità di verifica dell’attività svolta.Fra i dipartimenti transmurali troviamo senz’altro il dipartimento di salute mentale ed altriche possono esserlo: il dipartimento di riabilitazione e lungodegenza, il dipartimentomaterno infantile, il dipartimento di emergenza e accettazione (DEA), il dipartimento per lalotta alle malattie infettive ecc.Su questo argomento solo 6 regioni (Basilicata, P.A. Bolzano, Emilia Romagna,Lombardia, Marche e Molise) e l’ASSR si sono espresse ma tutte in modo conforme aquesti orientamenti.Anche la regione Umbria ha valorizzato i dipartimenti transmurali prevedendo infatti che“negli ospedali di comunità avranno la prevalenza” proprio “i dipartimenti transmurali, perla rilevanza che hanno a questo livello i collegamenti con il territorio”. La regione a questoproposito ha previsto l’attivazione: a) del dipartimento materno infantile e per l’età evolutiva, dove addirittura la quota transmurale prevale su quella intramurale; b) il dipartimento di medicina; c) altri dipartimenti afferenti a funzioni ospedaliere a forte vocazione territoriale.
  • 16. La regione Campania prevede che i direttori generali delle ASL potranno istituire raccordifunzionali anche tra le unità operative dei presidi ospedalieri e le strutture sanitariedistrettuali finalizzati ad obiettivi assistenziali, didattici e di ricerca comuni. Le modalitàorganizzative dei raccordi funzionali tra le unità operative di differenti presidi ospedalieridella ASL e tra questi ed i distretti sanitari saranno definiti da specifici regolamenti dellaASL.5.6. I DIPARTIMENTI AD ATTIVITA’ INTEGRATA.Il dipartimento ad attività integrata è composto da unità operative ospedaliere ed unitàoperative universitarie convenzionate (della facoltà di medicina e chirurgia) così comeillustrato al paragrafo 4.5..Su questo argomento è la regione Marche che si è impegnata di più per la promozione ditali dipartimenti e, per quel che riguarda i contenuti, riprendendo estesamente i contenutidelle “Linee guida per la stipula dei protocolli d’intesa università-regioni” approvate conDecreto 31 luglio 1997 del Ministro della Sanità e del Ministro dell’Università e dellaRicerca scientifica e tecnologica. In questo senso anche le Linee guida sui dipartimentidelle Marche affermano che “i modelli e le modalità di organizzazione delle aziendeospedaliere in cui insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico dellafacoltà di medicina e chirurgia, sono definiti dal direttore generale delle aziende nell’ambitodegli indirizzi regionali in modo da assicurare il pieno svolgimento delle funzioni didattichee scientifiche della facoltà di medicina e chirurgia. Le università partecipano alle struttureassistenziali di tipo dipartimentale nelle quali siano presenti unità operative a direzioneuniversitaria. L’organizzazione delle strutture dipartimentali in cui sono presenti unitàoperative a direzione universitaria e le procedure di nomina dei responsabili sono stabilitedal direttore generale di intesa con il rettore. “Nelle strutture organizzative (dipartimento,unità operative, moduli) che integrano personale appartenente all’organico dell’azienda eall’ordinamento universitario è garantita parità di trattamento, a parità di attività e diresponsabilità, nonché di opportunità di accesso alle funzioni in ambito assistenziale.”Il protocollo di intesa che regolamenta l’apporto assistenziale dell’università, - pur inconsiderazione delle autonome e distinte finalità istituzionali delle parti - deve tener contodel modello di gestione aziendale introdotto dalle leggi di riordino della sanità. Talemodello, pertanto, deve essere condiviso (oltre che dalle aziende sanitarie) anchedall’università per il perseguimento degli obiettivi aziendali e con la conseguenteassunzione di responsabilità gestionale nei confronti dell’azienda sanitaria anche da partedegli operatori universitari, specie qualora assumano incarichi dirigenziali. Ma tutte figureuniversitarie possono dirigere un dipartimento? Secondo la norma deve essere undirigente responsabile di struttura complessa. La legge 382/1980 (art.102) definisce lecorrispondenze funzionali fra il personale medico dei ruoli universitari ed il personalemedico del servizio sanitario nazionale, ai fini dell’attività assistenziale, equiparando ilprofessore ordinario e straordinario al medico apicale per cui queste due figuresicuramente possono dirigere un dipartimento misto.Il professore associato è invece equiparato all’aiuto e quindi non potrebbe dirigere undipartimento pur avendo la responsabilità di una clinica universitaria. Ma la stessa normaautorizza il rettore a deliberare, in rapporto alla disponibilità di posti vacanti nelle struttureassistenziali a direzione universitaria previste dalle convenzioni, l’attribuzione ai professoriassociati , ai fini assistenziali, di qualifiche di livello immediatamente superiori così cheanche loro possano dirigere un dipartimento misto.Oltre alle Marche anche altre regioni hanno dato indicazioni sull’argomento. Tutte leregioni che si sono espresse hanno comunque previsto i dipartimenti ad attività integrata(o “misti”) (cfr. tab. 2) compresa la Toscana che lo fa con un linguaggio complessoladdove afferma che “le aree funzionali possono essere costituite da dipartimenti 16
  • 17. assistenziali che si integrano con i dipartimenti universitari”. Le differenze fra una regionee l’altra sono tutte relative al diverso peso che viene assegnato ai soggetti del Serviziosanitario nazionale e a quelli universitari alla ricerca di un equilibrio che permetta aidipartimenti misti di operare proficuamente. La prima importante differenza si riscontranelle procedure per la nomina dei responsabili dei dipartimenti; Veneto ed Umbria affidanotale compito ai direttori generali delle aziende sanitarie mentre l’Emilia Romagna e leMarche, come indicano anche le linee guida nazionali, lo affidano sempre ai direttorigenerali ma d’intesa con il rettore (cfr. tab.2).La questione degli equilibri si riverbera continuamente all’interno del dipartimento. Daquesto punto di vista assai interessante è la previsione di un vice-direttore di dipartimentoprevisto dall’Emilia Romagna e dal Veneto. In queste due regioni, qualora il direttore deldipartimento sia un medico ospedaliero, si procede alla nomina, su designazione delRettore, di un vice direttore medico universitario per il coordinamento dell’attività didatticae di ricerca svolta dal dipartimento. Qualora, invece, sia un medico universitario siprocede alla nomina di un vice direttore medico ospedaliero. Per le attività didattiche ildirettore del dipartimento (o il vice-direttore) risponde funzionalmente ai competenti organidell’Università (cfr. tab. 2).Assai innovativa rispetto a tutte le altre regioni è la previsione della regione Umbria che, inanalogia con quanto previsto per le unità operative dirette da dirigenti del SSN, anchel’attività assistenziale delle strutture operative a direzione universitaria deve esseresottoposta a verifiche almeno quinquennali al fine del mantenimento della direzione. Laverifica deve riguardare efficienza ed efficacia dell’attività svolta, capacità organizzative egestionali, rispetto degli obiettivi aziendali. Così che non ci siano differenze di trattamentofra i responsabili delle unità operative assistenziali.Le decisioni relative alla organizzazione dei dipartimenti spettano al Direttore generale inLiguria, Marche e Piemonte mentre va ricercata l’intesa con l’università in Lombardia,Veneto ed Umbria; in una posizione intermedia si colloca l’Emilia Romagna che, su questiargomenti, richiede solamente un parere agli organi universitari (cfr. tab.2).Val la pena di segnalare infine una particolarità della Lombardia. In questa regionel’obiettivo principale dei dipartimenti consiste nella razionalizzazione dell’uso delle risorsedisponibili presso le diverse unità operative ad esso afferenti. Ebbene gli interventi dirazionalizzazione e di qualificazione rivolti all’attività assistenziale, sono estesi anche allaattività di ricerca scientifica e di didattica e devono prevedere, nelle strutture clinicizzate, ilpieno coinvolgimento della componente universitaria.Ovviamente, tutte le normative regionali sono precedenti all’approvazione del D. Lgs.517/99 sulla “disciplina dei rapporti fra servizio sanitario regionale ed università”.
  • 18. Tab. 2 – Regioni e dipartimenti misti. REGIONI ARGOMENTOEmilia Romagna, Friuli V.G., Liguria, Sono stati previsti i dipartimenti misti.Lombardia, Marche, Piemonte, Puglia,Toscana, Umbria, Veneto.Veneto, Umbria Il responsabile del dipartimento viene scellto dal direttore generale dell’azienda.Emilia Romagna, Marche Il responsabile del dipartimento viene nominato dal direttore generale dell’azienda d’intesa con il rettore, fra una rosa di nomi.Emilia Romagna, Veneto Nel caso di un responsabile ospedaliero il rettore designa un vice responsabile universitario per il coordinamento dell’attività didattica svolta dal dipartimento.Liguria, Marche, Piemonte L’organizzazione dipartimentale viene definita dal direttore generale.Lombardia, Veneto, Umbria L’organizzazione dipartimentale va definita d’intesa con l’Università.Emilia Romagna L’Istituzione, la modifica e la disattivazione di dipartimenti richiedono il parere della facoltà di medicina e chirurgia.Umbria L’attività assistenziale delle unità operative a direzione universitaria deve essere sottoposta a verifiche almeno quinquennali al fine del mantenimento della direzione.Lombardia gli interventi di razionalizzazione e di qualificazione dipartimentale sono estesi anche alla attività di ricerca scientifica e di didattica.Fonte: norme regionali di riferimento.6. ORGANIZZAZIONE ED INTEGRAZIONE DIPARTIMENTALE.6.1. L’ORGANIZZAZIONE INTERNA DEL DIPARTIMENTO.Il dipartimento è costituito da unità operative autonome o, secondo la nuova terminologiaintrodotta dal D. Lgs. 229/1999, da strutture complesse. Il Decreto infatti introduce nellaorganizzazione ospedaliera due nuovi termini: la "struttura complessa" e la "strutturasemplice". Sembra di capire dalla lettura del testo che sarà latto di indirizzo ecoordinamento che il Governo deve emanare per la definizione degli ulteriori requisiti perlaccreditamento delle strutture sanitarie a definirne meglio le caratteristiche ma intanto,"fino allemanazione del predetto atto si considerano strutture complesse tutte le strutturegià riservate dalla pregressa normativa ai dirigenti di secondo livello dirigenziale" (art.15quinquies D.Lgs. 229/99). 18
  • 19. Allinterno del dipartimento si possono però trovare anche altre articolazioniorganizzative alcune delle quali - come quei moduli che utilizzano risorse di più unitàoperative - possono essere create ex novo nel dipartimento. In analogia con quantoaffermato a proposito delle unità operative ci sembra di poter dire che la struttura semplicepossa sovrapporsi a quella del modulo. Così che allinterno del dipartimento possiamoavere: l’unità operativa o struttura complessa; il modulo professionale o struttura semplice (professionale); il modulo organizzativo o struttura semplice (organizzativa).L’unità operativa o struttura complessaLe regioni italiane, ovviamente, hanno regolamentato il settore utilizzando la precedentenormativa che faceva riferimento alle unità operative.Una delle migliori definizioni di unità operativa la dà la regione Friuli V.G. secondo la qualele unità operative sono strutture organizzative elementari costituite con riferimento allespecialità diagnostiche e terapeutiche, dotate di autonomia funzionale per quanto attiene iltrattamento delle patologie e lo svolgimento delle attività clinico-diagnostiche dicompetenza. Segue sostanzialmente questa linea la Toscana che la definisce comel’insieme di professionalità omogenee attinenti ad una specifica funzione operativa. L’Emilia Romagna, invece, definisce l’unità operativa come una struttura organizzativacomplessa del dipartimento che aggrega risorse professionali di tipomedico,infermieristico, tecnico, amministrativo e finanziario e assicura la direzione el’organizzazione delle attività di competenza, nel rispetto degli indirizzi aziendali,degliobiettivi e dei criteri definiti nell’ambito del dipartimento di appartenenza. In questadirezione va anche la definizione della regione Lombardia che presenta lunitàoperativa come articolazione del dipartimento. Ancora diverso il taglio della Valle d’Aostache definisce le strutture complesse come unità operative caratterizzate da un grado dicomplessità organizzativo gestionale elevata, comportante l’assunzione di responsabilitàche impegnano l’azienda USL verso l’esterno per l’attuazione degliobiettivi diprogrammazione regionale e aziendale.Le unità operative sono distinte in: “unità operative di servizi diagnostici e/o terapeutici”; “unità operative clinico-assistenziali”, vale a dire quelle dotate di posti letto ordinari e di day hospital. (ASSR, Campania)L’unità operativa è diretta da un dirigente di 2° livello. Secondo il D. Lgs. 502/1992 esuccessive modificazioni ai dirigenti di 2° livello, chiamati alla responsabilità di unitàoperative (art.15), “sono attribuite funzioni di direzione ed organizzazione della struttura...”.Spettano in particolare al dirigente medico di 2° livello, “gli indirizzi e, in caso di necessità,le decisioni sulle scelte da adottare nei riguardi degli interventi preventivi, clinici,diagnostici e terapeutici...”, mentre ai dirigenti delle altre professioni sanitarie “spettano gliindirizzi e le decisioni da adottare nei suddetti interventi limitatamente a quelli di specificacompetenza”.E’ da precisare che l’art.15 del D. Lgs. 502/92 rimanda, per quanto riguarda leresponsabilità dirigenziali, al disposto dell’art. 20 del D.Lgs. 29/93 che così riporta:”Idirigenti generali ed i dirigenti sono responsabili del risultato dell’attività svolta dagli ufficiai quali sono presposti, della realizzazione dei programmi e dei progetti loro affidati, dellagestione del personale e delle risorse finanziarie e strumentali ad essi assegnate”(Marche, Umbria).La nuova normativa contenuta nel D. Lgs. 229/99 (art.15) ridefinisce le caratteristichedelle funzioni dei responsabili di strutture complesse. In particolare si afferma che "Aidirigenti con incarico di direzione di struttura complessa sono attribuite, oltre a quellederivanti dalle specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione
  • 20. della struttura, da attuarsi, nellambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimentodi appartenenza, anche mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa, eladozione delle relative decisioni necessarie per il corretto espletamento del servizio e perrealizzare lappropriatezza degli interventi con finalità preventive, diagnostiche,terapeutiche e riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabiledellefficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite. I risultati della gestione sonosottoposti a verifica annuale tramite il nucleo di valutazione".In conclusione dunque possiamo dire che il dirigente di 2° livello o il dirigente con incaricodi direzione di struttura complessa ha piena autonomia nel campo clinico-assistenziale mache comprende per tutti i dirigenti momenti di valutazione e verifica mentre nel campoorganizzativo e gestionale deve invece operare nel rispetto degli indirizzi operativi egestionali stabiliti dalla direzione del dipartimento (comitato di dipartimento o direttore aseconda dei modelli) rispondendo infine delle risorse in dotazione esclusiva dell’unitàoperativa.La eventuale funzione di Capo dipartimento è aggiuntiva rispetto a quella di responsabiledi unità operativa pertanto il titolare dell’unità operativa, incaricato di questo, mantienetutti i compiti e le attività propri della qualifica.Il modulo professionaleIl modulo professionale è una articolazione interna dell’unità operativa dotata di unaautonomia professionale caratterizzata e giustificata “dalla peculiarità dell’attività svoltache richiede particolari competenze professionali in quanto costituisce un ambito specificoper i contenuti medico-scientifici e tecnologici “. Per esempio possiamo dire che in“ospedali dove alcune attività ad indirizzo specialistico non possono essere organizzatecome distinte unità operative, è possibile prevedere che unità operative ad indirizzogenerale, possano comprendere anche moduli dedicati ad attività specialistiche, affidati apersonale specificamente qualificato (es: cardiologia all’interno della unità operativa diMedicina generale - urologia all’interno dell’unità operativa di chirurgia generale).”(ASSR, laCampania con questa stessa definizione lo chiama modulo funzionale, prevedendo solo questo)Tali moduli, previsti dagli articoli 56 e 57 del contratto collettivo nazionale di lavoro 1994-1997 per l’area della dirigenza medica e veterinaria della sanità, possono essere attivati:- se tali attività non sono già esercitate da distinte e specifiche unità operative presentinello stesso presidio ospedaliero;- se sono relative a discipline ufficiali riconosciute dalle norme nazionali.In casi particolari, la singola azienda potrà prevedere moduli non rientranti in una delletipologie indicate, previa adeguata motivazione.Gli incarichi relativi alla responsabilità del modulo sono assegnati dal direttore generale suproposta dei responsabili delle unità operative interessate a dirigenti con almeno 5 anni dianzianità. Nel caso di moduli di interesse dipartimentale la proposta spetta invece alcomitato di dipartimento.Il modulo organizzativoIl modulo organizzativo soddisfa invece l’esigenza del “dipartimento di realizzare specificimodelli organizzativi, quali ad esempio quelli relativi alla attività ambulatoriale,all’ospedalizzazione a domicilio, all’attività di day hospital, al laboratorio d’urgenza” ecc..Il modulo, previsto dagli articoli 56 e 57 del contratto collettivo nazionale di lavoro 1994-1997per l’area della dirigenza medica e veterinaria della sanità, è diretto da un dirigente di1° livello o di struttura semplice con precisi ambiti di autonomia professionale con almeno5 anni di anzianità. Gli incarichi relativi alla responsabilità del modulo sono assegnati daldirettore generale su proposta dei singoli responsabili delle unità operative interessate. 20
  • 21. Nel caso di moduli di interesse dipartimentale la proposta spetta invece al comitato didipartimento.La regione Emilia Romagna invece definisce il modulo organizzativo, da prevederenell’atto aziendale, come “una struttura organizzativa comprendente attività di una stessaunità operativa o di diverse unità unità operative, che assicura nel primo caso ilmiglioramento continuo del processo assistenziale e nel secondo l’organizzazione elagestione delle risorse destinate all’attività aziendale, sia attraverso l’integrazione operativadelle differenti risorse tecnico-professionali, sia attraverso la semplificazione dei percorsidi accesso alle prestazioni e ai servizi.Ancora diversa e di più basso profilo la concezione delle strutture semplici da parte dellaregione Valle d’Aosta che le intende come unità operative attinenti ad una specifica attivitào funzione e che rispondono al dirigente della struttura complessa in cui sono inserite.Al dirigente responsabile di modulo è assicurata:  l’autonomia di direzione clinica per il settore specifico di intervento nel rispetto delle direttive concordate con il responsabile dell’unità operative o del dipartimento a seconda dell’afferenza;  la responsabilità delle risorse date in dotazione esclusiva al modulo, nel rispetto delle direttive concordate con il responsabile dell’unità operativa o del dipartimento a seconda dell’afferenza.ll ruolo del medico dirigente.Il ruolo del dirigente medico viene definita dal recente D. Lgs. 229/99 (art.15) che inparticolare stabilisce che "Lattività dei dirigenti sanitari è caratterizzata, nello svolgimentodelle proprie mansioni e funzioni, dallautonomia tecnico-professionale i cui ambiti diesercizio, attraverso obiettivi momenti di valutazione e verifica, sono progressivamenteampliati. Lautonomia tecnico-professionale, con le connesse responsabilità, si esercita nelrispetto della collaborazione multiprofessionale, nellambito di indirizzi operativi eprogrammi di attività promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale ed aziendale,finalizzati allefficace utilizzo delle risorse e allerogazione di prestazioni appropriate e diqualità. Il dirigente, in relazione allattività svolta, ai programmi concordati da realizzare edalle specifiche funzioni allo stesso attribuite, è responsabile del risultato anche serichiedente un impegno orario superiore a quello contrattualmente definito."I gruppi operativi interdipartimentali.Oltre a queste modalità organizzative interne al dipartimento esiste la possibilità dicostituire dei gruppi operativi che si potranno attivare per soddisfare quelle esigenze dicoordinamento e collegamento di unità operative afferenti a dipartimenti diversi.I gruppi operativi interdipartimentali potranno essere permanenti (per esempio GOIPoncologico) oppure temporanei (GOIT) per specifici obiettivi.Questo schema è sostanzialmente condiviso, fatti salvi gli aggiornamenti che ovviamenteancora non ci sono alla nuova normativa, da quasi tutte le regioni anche se gliapprofondimenti maggiori sono stati portati avanti dall’ASSR e dalle Marche.Una variante di questo schema generale è invece quella proposta recentemente dallaEmilia Romagna che spinge di più l’acceleratore sul superamento della organizzazionedegli ospedali in divisioni, sezioni e servizi per la definizione di una diversa strutturaorganizzativa delle attività fondato sul modello dipartimentale.Nello schema dell’Emilia Romagna non è più l’unità operativa ma è il dipartimento cherappresenta l’unità organizzativa di base che aggrega una pluralità di discipline e di
  • 22. funzioni assistenziali tra loro affini o complementari. L’unità operativa diventa invece“l’articolazione settoriale del dipartimento, per discipline e/o funzioni” anche se grossomodo mantiene le stesse funzioni previste nello schema delle altre regioni (“ècaratterizzata da piena autonomia operativa per le specifiche competenze professionali incampo clinico-assistenziale mentre l’autonomia gestionale è limitata alle risorseeventualmente assegnate”). Per i moduli invece non ci sono sostanziali differenze con loschema precedentemente illustrato.Le linee guida della regione Emilia Romagna sostengono che “la dipartimentalizzazionerappresenta la sostituzione delle attuali strutture divisionali e dei servizi autonomi” per cuioccorrerà verificare “se sussistano le condizioni per il mantenimento, nelle vesti di unitàoperative, delle divisioni e servizi autonomi preesistenti o se, in alcuni casi, non sigiustifichi la loro trasformazione in una dimensione organizzativa più appropriata quale ilmodulo (ad esempio, quando sia prevista una consistente riduzione di posti letto o quandorisulti da tempo scoperto il ruolo primariale)”.Assai interessante è la previsione - sempre dell’Emilia Romagna - di inserire ladipartimentalizzazione delle strutture ospedaliere tra i requisiti per ottenerel’accreditamento delle strutture.Le regioni Piemonte e Lombardia ricordano invece solo la presenza dei moduliorganizzativi e la Toscana al loro posto prevede le sezioni; in tutti i casi la responsabilitàè decisa dal direttore generale su proposta dei responsabili dellunità operativa diriferimento.6.2. LE RISORSE DEL DIPARTIMENTO: USO E ASSEGNAZIONE.Le risorse del dipartimento sono le seguenti: personale; strutture edilizie; attrezzature; risorse finanziarie.“Le risorse vanno distinte in tre sub aree: a) risorse assistenziali proprie delle singole unità operative appartenenti al dipartimento; b) risorse assistenziali comuni del dipartimento; c) risorse generali di supporto necessarie al funzionamento del dipartimento.” (ASSR, Veneto ecc.)La definizione di ciò che va a costituire le singole sub aree dipende dal tipo di dipartimentoe dalla complementarietà e affinità delle sue unità operative. Tali sub aree per esempionon avranno lo stesso contenuto in un dipartimento in cui le unità operative sarannoaggregate solo “ funzionalmente” rispetto a quello in cui l’aggregazione sarà anche“fisica”, strutturale. In una situazione ottimale, dove cioé le unità operative sonoaggregate non solo “funzionalmente” ma anche “fisicamente”, e cioé in “dipartimentostrutturale” (secondo il modello “aziendalistico” o “partecipativo”) le sub aree possonoavere la seguente distribuzione delle risorse: a) risorse assistenziali proprie delle singole unità operative del dipartimento: - il personale medico e professionale laureato; - gli spazi da questo occupati per le attività esclusive dell’unità operativa; - le attrezzature esclusivamente utilizzate dall’unità operativa. 22
  • 23. b) risorse assistenziali comuni del dipartimento: - il personale infermieristico, il personale tecnico, nonché altre figure professionali necessarie alla funzionalità della specifica tipologia del dipartimento; - gli operatori tecnici di assistenza; - gli spazi operativi, di degenza, di supporto; - le attrezzature utilizzate da più di una unità operativa; - i programmi, i progetti, i piani di dipartimento; - le risorse economiche necessarie per raggiungere gli obiettivi prefissati. c) risorse generali di supporto necessarie al funzionamento del dipartimento: - il personale amministrativo, dedicato alle attività gestionali; - il personale di supporto segretariale, con le relative dotazioni strumentali; - gli spazi per la direzione ed il coordinamento del dipartimento, compresi gli organi di gestione del dipartimento stesso; - il sistema informativo, informatico e telematico del dipartimento; - i beni e servizi necessari al funzionamento del dipartimento”. (ASSR, Marche, Campania, Molise, Veneto, Umbria, ecc.)Negli altri casi (per esempio nel “dipartimento funzionale”, o nel “modello “non gestionale”)i contenuti delle sub aree saranno diversi e determinati a livello aziendale, nel rispettodelle norme regionali, sulla base delle situazioni locali e delle reali possibilità diintegrazione.Convergente con lo schema generale è anche la sottolineatura che l’Emilia Romagna fasulla gestione dei posti letto all’interno del dipartimento e che si riporta per l’interesse deltema trattato. Dice infatti la delibera dell’Emilia Romagna che: “Ai soli fini programmatori, ènecessario che sia indicata la dotazione di posti letto globale e per singole disciplineconfluenti nel dipartimento. La suddivisione dei posti letto per disciplina dovrà comunqueprevedere una flessibilità al fine di favorire il pieno utilizzo ed il rispetto degli standards(tasso di occupazione, intervallo di turn over) previsti dalla normativa nazionale eregionale.”Il nodo della gestione delle risorse è l’aspetto decisivo e caratterizzante del dipartimento edel livello di integrazione interno fra le unità operative partecipanti.Il livello di integrazione fra le varie unità operative del dipartimento può variarenotevolmente. Esso dipende dal modello dipartimentale scelto dal legislatore regionale,dall’orientamento della direzione generale dell’azienda sanitaria e dall’incidenza delleattività e dei pazienti comuni. “Si può, quindi, avere una struttura dipartimentale moltointegrata ed accentrata con un forte potere decisionale degli organi centrali dipartimentali,o, all’opposto, una struttura debole, molto decentrata, con un potere decisionale degliorgani di dipartimento limitato ed una grande possibilità di azione indipendente da partedelle unità operative costituenti” (Bondonio, 1994).Quasi tutte le regioni, come ci ricorda anche la fig.1, hanno scelto lo schema che abbiamoillustrato e che prevede la gestione in comune di una quota consistente di risorse e, dinorma, una forte integrazione fra le varie unità operative.Lo schema illustrato in questo paragrafo è stato sviluppato dall’ASSR, adottato in manieraesplicita dal Friuli e dalle Marche ma sostanzialmente anche da tutte le altre regioni chehanno scelto il modello “aziendale” o “partecipativo”.Una ipotesi diversa è stata invece scelta dalla regione Lazio secondo cui i dipartimentisono centri di responsabilità ma non sono necessariamente dotati dell’autonomiafinanziaria della gestione budgetaria. Spetta al direttore generale attribuirla o meno. Il
  • 24. dipartimento infatti non svolge, di norma, amministrazione attiva e gestione. Siamo - inquesto caso - nel modello che abbiamo definito “non gestionale”, che assegna aldipartimento funzioni di coordinamento e normalmente non di gestione ma che nessunaregione ha, finora, descritto nel dettaglio.6.3. BUDGET DI DIPARTIMENTO E SISTEMI GESTIONALI AZIENDALICiascun dipartimento è dotato di un budget prefissato (Emilia Romagna, Friuli V.G.,Lombardia, Marche, Piemonte, Veneto, Umbria). “Il bilancio del dipartimento è costituitosulla base di distinte voci relative ai costi delle risorse umane, tecniche e strutturaliassegnate, nonché ai consumi previsti per beni e servizi, ivi compresi i farmaci,emoderivati, emocomponenti, presidi, protesi, reattivi, mezzi di contrasto, etc. Dovràinoltre comprendere, separatamente, eventuali finanziamenti per programmi e progettidipartimentali, per attività di formazione ed aggiornamento, didattiche e di ricerca. (ASSR,Campania, Umbria)All’inizio di ogni anno il direttore generale, con riferimento alla pianificazione aziendale,concorda con i responsabili dei dipartimenti i programmi ed i progetti annuali, compresiquelli di natura interdipartimentale, assegnando le relative risorse. La direzione deldipartimento a sua volta, sulla base di tali indicazioni , articola al suo interno il bilancioassegnato, destinando specifiche risorse alle unità operative, dopo aver concordato con irispettivi responsabili, i programmi ed i piani di attività annuali che le singole unitàoperative svolgeranno nell’ambito degli obiettivi programmati dal dipartimento.Le risorse, nel loro complesso, dovranno essere riscontrate in termini di “risultati”,“prodotti”, ed “obiettivi” raggiunti, a seconda della metodologia adottata e della tipologia diprestazioni erogate, tenuto conto dei programmi dell’azienda, delle indicazioni regionali edei dati epidemiologici di riferimento”. (ASSR, Campania)Su questi aspetti il Friuli pone specifica attenzione ai seguenti temi che appaioniparticolarmente interessanti ed appropriati:  la necessità della gradualità nella progressione ed estensione del budget di dipartimento;  Una volta determinati i budget del dipartimento e quello di singola unità operativa permane, ovviamente, la responsabilità di ciascuno per la propria parte di gestione, uso delle risorse e raggiungimento degli obiettivi previsti;  il dipartimento è definito autorità sovraordinata rispetto alle unità operative ma questo va riferito alla competenza gestionale esclusivamente delle parti dipartimentali, “comuni”, che sono quindi non più gestite direttamente dalle singole unità operative, ma dal dipartimento “al di sopra e per” le singole unità operative. Le funzioni e le responsabilità tecnico-professionali, sia sotto il profilo di organizzazione che di gestione, sono sempre in carico ai responsabili di unità operative, per le risorse assegnate.Detto questo sul budget appare particolarmente impegnativa l’affermazione della regioneLombardia secondo cui “i dipartimenti hanno autonomia organizzativa ed economico-finanziaria al fine di assicurare le attività istituzionali e gli obiettivi di “budget” concordaticon la Direzione generale”.La realizzazione dei dipartimenti determina quindi anche una revisione dei sistemigestionali dell’azienda che gradualmente dovrà avere sempre più come referente ildipartimento e sempre meno la singola unità operativa. Questo modifica il modo difunzionare di tutto l’ospedale e dunque anche dei suoi meccanismi e procedure gestionali.Per cui il sistema informativo, la pianificazione e il controllo di gestione, il sistema degli 24
  • 25. incentivi e il controllo di qualità dell’azienda, la gestione del budget avranno sempre piùcome referente principale il dipartimento.Tutto questo, ovviamente, comporta, come primo effetto, che ogni dipartimento dovràdisporre di un supporto tecnico-amministrativo che opererà per il dipartimento e le sueunità operative. Tale nucleo essenziale di personale, dovrà essere dotato delle necessariecompetenze professionali, per occuparsi soprattutto:- della segreteria amministrativa del dipartimento;- del funzionamento degli organi del dipartimento;- della gestione del sistema informativo di dipartimento.Anche su questo ultimo aspetto c’è larga convergenza tra le regioni che hanno scelto ilmodello “aziendalistico” o “partecipativo”. Si segnala, ma solo a titolo di curiosità, che laregione Sardegna ha addirittura previsto in ogni dipartimento un ufficio di cassaeconomale con il compito di provvedere alle minute spese connesse con la gestione deiservizi. Il che appare, almeno in questa fase, probabilmente eccessivo.Tra le regioni che hanno invece scelto il modello “non gestionale”, stanti le minoricompetenze del dipartimento, il problema appare meno urgente ed importante tanto chenessuno lo ha trattato.6.4. LA GESTIONE DEL PERSONALE INFERMIERISTICO E TECNICODiverse regioni (Emilia Romagna, Friuli, Marche ecc.) hanno anticipato la legge nazionaleprevedendo l’istituzione in ogni azienda sanitaria del Servizio infermieristico.Le funzioni del servizio infermieristico sono quelle della gestione del personaleinfermieristico ed ausiliario, della definizione e lo sviluppo di modelli assistenziali, dellaverifica e del miglioramento della qualità delle funzioni assistenziali ed alberghiere edinfine della promozione di iniziative di formazione, aggiornamento e di ricerca.Seguendo questa logica il Servizio infermieristico viene articolato e sviluppato su livellidiversificati di responsabilità in funzione delle specificità e delle esigenze delle singoleunità operative, dei dipartimenti e dell’azienda sanitaria.Di conseguenza, in ogni dipartimento dell’azienda potrà operare un referenteinfermieristico - caposala di dipartimento - che, attraverso i caposala assegnati alle unitàoperative o al dipartimento dovrà rispondere: a) dell’assistenza infermieristica e delle attività domestico alberghiere; b) della gestione e dell’allocazione del personale infermieristico, degli operatori tecnici dell’assistenza e degli ausiliari; c) della verifica della qualità dell’assistenza infermieristica e delle attività domestico alberghiere.Il caposala di dipartimento, individuato dal Direttore generale, sentito il direttore deldipartimento e il responsabile del servizio infermieristico aziendale, tra caposala cherispondono a predefiniti ed oggettivi criteri, concorre al raggiungimento degli obiettivi deldipartimento rapportandosi, per quanto di rispettiva competenza, con il direttore deldipartimento e con il responsabile del servizio infermieristico della azienda sanitaria.Analogamente, nei dipartimenti in cui è prevalente la presenza di personale tecnico-sanitario o ostetrico dovrà essere individuato un responsabile (per esempio “capo tecnicodi dipartimento”) per la gestione di tale personale secondo lo schema precedentementeindividuato per il personale infermieristico.Tali figure (caposala di dipartimento, capotecnico di dipartimento ecc.), laddove presenti,qualora non facciano parte della componente elettiva del comitato di dipartimento sono, dinorma, invitate alle riunioni dello stesso, mentre in altri casi (Friuli V.G., Veneto) ne fannoparte di diritto.
  • 26. Lo schema illustrato è sostanzialmente condiviso dalle poche regioni che si sono occupateesplicitamente di questo aspetto: Campania, Friuli, Marche, innanzitutto e poi ancheEmilia Romagna e ASSR.La Campania però, rispetto al modello esplicitato prevede che sia il Comitato didipartimento ad individuare il coordinatore del personale infermieristico ed ausiliario deldipartimento o di quello del personale tecnico sanitario. La durata dell’incarico è di treanni, rinnovabile ma non immediatamente, come il capo dipartimento. Inoltre tali figurenon sono invitate ai lavori del comitato di dipartimento e le loro funzioni vengonoindividuate apparentemente con una autonomia più limitata di quella identificata nelmodello di base.La Regione Umbria invece ha previsto che sia il responsabile/i di gestione del personalenon laureato (servizio infermieristico) a far parte del Consiglio di dipartimento ma questopuò essere complicato se significa che il responsabile del servizio infermieristico partecipaa tutti i comitati di dipartimetno dell’ospedale.7.6.5. FORMAZIONE E AGGIORNAMENTOL’introduzione di nuovi modelli organizzativi richederà una maggior assunzione diresponsabilità gestionali da parte dei professionisti con particolare riguardo ai responsabilidi dipartimento. Sarà necessario a questo proposito avviare percorsi formativi e diaggiornamento in grado di sviluppare i molteplici aspetti della gestione ed organizzazionecon particolare riferimento alla gestione delle risorse umane, indirizzati ai responsabili deidipartimenti e al resto del personale interessato.7. GLI INCENTIVI ALLA DIPARTIMENTALIZZAZIONE.Uno degli obiettivi della dipartimentalizzazione è quello di realizzare migliori condizioni dilavoro e di maggiore efficacia assistenziale e dunque di maggiore soddisfazione delpaziente. Ma anche il sistema premiante in mano alle aziende sanitarie dispone, oggi, divari strumenti per incentivare gli operatori. Un gruppo di incentivi è rappresentato daglistrumenti di partecipazione alla direzione dell’azienda (il collegio di direzione, il consigliodei sanitari, le conferenze di dipartimento). Il coinvolgimento e la partecipazione algoverno dell’azienda degli operatori rappresenta un incentivo a lavorare meglio e conmaggiore responsabilizzazione, in un’ottica non più settoriale ma che tenga conto degliinteressi di tutta l’azienda che sono poi gli interessi della comunità assistita.Un altro gruppo di incentivi sono rappresentati dagli incentivi economici agli operatori. Fraquesti troviamo, per esempio:a) la retribuzione di posizione per il responsabile del dipartimento, delle unità operative edei moduli. Il contratto 1994-1997 prevede infatti (art. 56 e allegato 6) che il responsabiledel dipartimento possa aggiungere al proprio stipendio una retribuzione di posizione chepuò oscillare da un minimo di 28 milioni ad un massimo di 70 milioni l’anno. Come è notoquesta disposizione è legata al divieto di esercitare l’attività libero professionale esterna.Una retribuzione di posizione oscillante fra gli 8 milioni e i 60 milioni spetta anche airesponsabili dei moduli “con particolare riguardo a quelli che hanno valenza dipartimentale(art. 56 comma 1 lett. b). Spetta al direttore generale, sulla base della graduazione dellefunzioni dei singoli dirigenti, stabilire l’effettiva entità della retribuzione di posizione(graduazione della retribuzione di posizione) e la valutazione dei risultati conseguiti daisingoli dirigenti. 26
  • 27. b) il trattamento accessorio legato alla produttività del personale del comparto dell’areasanità e alla retribuzione di risultato per i dirigenti.c) il risultato economico positivo dell’esercizio che può essere destinato all’incentivazionedel personale. Infatti il D. Lgs. 229/1999 (art. 5 c. 5) stabilisce che le regioni debbonostabilire la destinazione dell’eventuale avanzo di amministrazione. Diverse regioni(come le Marche per esempio) prevedono già, nella loro normativa, di utilizzare tali risorseper gli investimenti in conto capitale, per oneri di parte corrente e per eventuali forme diincentivazione al personale da definire in sede di contrattazione. Occorre che il sistemapremiante scelto a livello di azienda preveda che l’eventuale avanzo di amministrazionevenga redistribuito, secondo le destinazioni della legge, ai dipartimenti che lo hannoprodotto; solo in questo modo gli operatori si sentiranno responsabilizzati e fortementemotivati a perseguire costantemente gli obiettivi posti.Il sistema degli incentivi è variegato e stimolante. Risulta del tutto evidente chel’erogazione di questi incentivi dovrà essere saldamente legata alla realizzazione degliobiettivi del dipartimento.Su questa parte solo la regione Marche ha fatto una riflessione esplicita ed approfondita.8. RESPONSABILITA’ E AUTONOMIA DECISIONALE.La realizzazione dei dipartimenti richiede la definizione dei livelli di responsabilità e diautonomia relativamente a tre aspetti principali: a) la definizione dei livelli decisionali all’interno del dipartimento; b) la definizione delle competenze (o sfere decisionali) dell’organo o degli organi decisionali del dipartimento; c) la definizione dei rapporti tra direzione generale, direzione medica dell’ospedale, direzione dei dipartimenti e direzione delle unità operative.8.1. I LIVELLI DECISIONALI DEL DIPARTIMENTO.I LIVELLI DECISIONALILe regioni italiane, fino a tutto il 1999, hanno previsto che la direzione del dipartimento èassicurata da: a) il direttore (o responsabile) del dipartimento; b) il comitato (o consiglio) di dipartimento.Quasi tutte le regioni hanno previsto tutti e due i livelli decisionali: il direttore deldipartimento (o coordinatore, o responsabile o Capo) e il comitato di dipartimento (oconsiglio). Sono infatti previsti nelle Regioni Abruzzo, Basilicata, P.A. Bolzano, Campania,Emilia Romagna, Friuli, Lazio, Lombardia , Marche, Molise, Sicilia, Umbria , Valle d’Aosta,Veneto, e dall’ASSR. La regione Sicilia non ha ancora definito la composizione delComitato.Ma ci sono anche le regioni in cui il comitato non è stato previsto esplicitamente come inPiemonte, Sardegna e Toscana.Quando poi aggiungiamo le funzioni che i due livelli decisionali devono svolgereregistriamo una ulteriore diversificazione: nel gruppo che affida le funzioni decisionali aldirettore troviamo 8 regioni – Basilicata, Emilia Romagna , Friuli V.G., Lombardia,Piemonte, Puglia, Veneto e Toscana appartenenti al modello “aziendale” e 2 regioni -Lazio e Sardegna - appartenenti al modello “non gestionale” mentre nel gruppo che
  • 28. affida i compiti deliberanti al Comitato troviamo sette regioni - Abruzzo, P.A. Bolzano,Campania, Marche, Molise, Sicilia e Umbria - più l’ASSR (modello “partecipativo”) (cfr.fig. 1).Tutti gli schemi sono validi. Noi preferiamo lo schema che affida le competenzedeliberative al comitato di dipartimento. Siamo giunti a questa conclusione dopo unaanalisi dei motivi che hanno impedito la realizzazione dei dipartimenti sino ad oggi.Ebbene, se la dipartimentalizzazione, nel passato, non è partita una delle resistenze - unadelle più forti - è sempre venuta dalle unità operative e dai responsabili delle stesse chetemevano di perdere irrimediabilmente la propria autonomia all’interno del dipartimentoaffidato ad un terzo soggetto. La soluzione che abbiamo trovato per superare questapreoccupazione che produce ostacoli consistenti alla dipartimentalizzazione è stataquella della “responsabilizzazione” e “partecipazione”. Ogni responsabile di unità operativaè membro del comitato di dipartimento ed è questo - e non il direttore - l’organismo cheassume le decisioni del comitato. In questo caso ognuno si sente soggetto protagonistadella nuova organizzazione, responsabilizzato in modo pari agli altri e senza alcuninteresse ad estraniarsi dal progetto dipartimentale. Inolte si abitua a discutere con gli altridei problemi del dipartimento sperimentando anche sul fronte amministrativo quellaintegrazione e collaborazione sanitaria interdisciplinare indispensabile per migliorarel’efficacia e la qualità dell’assistenza.Il recente D. Lgs. 229/1999 ha previsto esplicitamente sia il direttore di dipartimento cheil Comitato di dipartimento cosa che invece la precedente normativa non faceva. Questocomporta che le regioni che non hanno previsto il Comitato , e fra queste sicuramente ilPiemonte, la Sardegna e la Toscana, provvedano ad inserirlo tra gli organi deldipartimento.IL COMITATO DI DIPARTIMENTOUno dei modelli prevede che il comitato di dipartimento sia composto:a) dai responsabili di tutte le unità operative appartenenti al dipartimento;b) da una rappresentanza dei dirigenti di primo livello eletta fra gli stessi, secondo quantoprevisto dal regolamento di organizzazione dell’azienda;c) da un rappresentante del personale tecnico e sanitario non medico eletto fra gli stessi.Le nuove figure di caposala di dipartimento, di coordinatore dei tecnici di dipartimento,ecc. laddove presenti, qualora non facciano parte della componente di diritto (Friuli VG,Veneto) o elettiva del comitato di dipartimento sono, di norma, invitate alle riunioni dellostesso (Marche).Nella composizione del comitato di dipartimento riteniamo che si debbano seguire iseguenti principi. Innanzitutto occorre pensare ad un comitato rappresentativo ma con unnumero di membri assai contenuto in modo tale che possa mantenere l’agilità necessariaper un organo che deve assumere degli orientamenti o delle decisioni.Riteniamo che inserire automaticamente tutti i responsabili dei moduli (proposto peresempio dalla ASSR) squilibri fortemente la composizione del comitato direttivo. Inserirlisignificherebbe ribaltare completamente gli equilibri gerarchici all’interno del dipartimento ecomprometterebbe la realizzazione e il funzionamento dei dipartimenti stessi.Ciononostante riteniamo che una rappresentanza dei dirigenti di 1° livello debba far partedel comitato di dipartimento. Non possiamo quantificarla perché non sarà dappertuttouguale visto che i dipartimenti saranno assai diversi. In un dipartimento formato da dueunità operative difficile pensare a più di un rappresentante dei dirigenti di 1° livello nelcomitato di dipartimento. Mentre in un dipartimento formato, per esempio, da 6 unitàoperative i rappresentanti possono essere di più. Spetterà all’azienda stabilirne il numerotenendo conto delle singole realtà, delle caratteristiche del dipartimento e dei rapporti fra 28
  • 29. le varie categorie di dirigenti. Nella determinazione del numero dei rappresentanti deidirigenti di 1° livello si tenga conto, in particolare, della necessità di non ribaltare gliequilibri gerarchici all’interno del dipartimento con il rischio serio compromettere larealizzazione e il funzionamento del dipartimento stesso. Questo comporta che , all’internodel comitato di dipartimento, i dirigenti di 1° livello insieme al rappresentante del personaletecnico e sanitario non medico non possono essere numericamente superiori airesponsabili delle unità operative appartenenti al dipartimento.Per quel che riguarda invece invece i responsabili delle unità operative val la pena diprecisare che riteniamo debbano essere dirigenti di 2° livello o , in mancanza etransitoriamente , dirigenti di 1° livello se responsabili di unità operative autonome.Si preferisce non inserire nel comitato di dipartimento – diversamente da quanto suggerival’ASSR - il responsabile della gestione amministrativa del dipartimento anche se lo stessodovrà partecipare alle riunioni del comitato di dipartimento come necessario supportoamministrativo. A tale figura abbiamo preferito quella di un rappresentante del personaletecnico e sanitario non medico che riteniamo più utile soprattutto per garantire un clima dimaggiore consenso e partecipazione di tutto il personale sanitario nella realizzazione egestione del dipartimento.La definizione della rappresentanza dei dirigenti di 1° livello e le modalità elettive dellastessa e del rappresentante del personale tecnico e sanitario non medico sono stabilite, alivello di azienda, con il regolamento del dipartimento o di organizzazione dell’azienda.Ovviamente fra il personale tecnico e sanitario non medico è ricompreso anche ilpersonale della riabilitazione.Questo è lo schema che raccoglie il maggior consenso e che è stato scelto dalla regioneMarche e, in buona sostanza, anche dalla Basilicata (nel PSR 1990-1992), dalla Siciliache prevede una rappresentanza dei dirigenti di 1° livello e del personale non medico inmisura rispettivamente pari al 50% dei responsabili delle unità operative presenti neldipartimento e dal Veneto che prevede una quota elettiva di dirigenti sanitari di 1° livellopari al 50% dei dirigenti sanitari di 2° livello nonché il coordinatore di dipartimento deicaposala o capotecnici nominato dal direttore generale. Nei dipartimenti funzionali inveceil consiglio è composto solo dai responsabili delle unità operative..Ma è proprio su questo aspetto - la composizione del comitato di dipartimento - cheabbiamo registrato la più ampia varietà di ipotesi, fermo restando che tutti hanno previstola presenza di tutti i responsabili delle unità operative del dipartimento. Per l’interesse cheesse suscitano, soprattutto perché coinvolgono la gran parte delle categorie professionali,riteniamo di doverle riportare, seppur sinteticamente, nella tab. 3 (con l’avvertenza che iresponsabili delle unità operative apparteneneti al dipartimento non vengono riportatiperché sono stati previsti da tutte le regioni). Come si può vedere ci sono ben 12 diversecombinazioni nella composizione dei comitati di dipartimento. La maggior parte delleregioni, oltre ai responsabili di unità operative, ha previsto altre figure mediche, in alcunicasi (Abruzzo, Basilicata, Marche, Sicilia e Veneto) come rappresentanza dei medici di 1°livello ed in altri casi (Campania, Friuli, Molise e Umbria) come responsabili dei moduli.Anche il personale infermieristico e tecnico è rappresentato nella gran parte delle regioni,a volte con caposala o responsabili del servizio infermieristico ed altre volte con unarappresentanza elettiva del personale infermieristico. In tre casi (Campania, EmiliaRomagna, e Lombardia) partecipa ai comitati anche la direzione sanitaria di azienda o dipresidio ospedaliero.
  • 30. Tab.3 – Composizione dei comitati di dipartimento. REGIONI Composizione del comitato di dipartimento oltre ai responsabili di unità operativeASSR, I responsabili dei moduli organizzativi;Molise Responsabile dell’amministrazione del dipartimento. Possono essere invitati: i responsabili dei moduli professionali o altre figure come il responsabile del personale non laureato.Abruzzo Dirigenti di incarico a valenza dipartimentale; Due rappresentanti dei medici di 1° livello; Due rappresentanti del restante personale.Basilicata, Una rappresentanza (minoritaria) elettiva dei dirigenti di primo livello;Marche Un rappresentante elettivo del personale tecnico e sanitario non medico. Caposala o capo-tecnico di dipartimento invitato permanente.Campania I responsabili dei moduli funzionali; Il direttore sanitario del presidio o suo rappresentante.Emilia Un rappresentante della direzione assistenziale (servizio infermieristico);Romagna Eventualmente integrato da un rappresentante della direzione sanitaria.Friuli V. G. I responsabili dei moduli; Il referente infermieristico; Rappresentanti di altre professionalità.Lazio, Nessuna altra figura.Puglia,Valled’AostaLombardia Un rappresentante della direzione sanitaria di azienda o di presidio; Il direttore (o suo delegato) del servizio farmaceutico di azienda; Il responsabile (o suo delegato) del servizio infermieristico di azienda; Uno o più rappresentanti della direzione amministrativa di azienda o di presidioSicilia Una rappresentanza elettiva dei dirigenti di primo livello pari al 50% dei responsabili delle unità operative; Un rappresentante elettivo del personale sanitario pari al 50% dei responsabili delle unità operative;Toscana I 6 responsabili delle aree funzionali ospedaliere; Altri dirigenti delle singole unità operative ospedaliere, universitarie o di gestione del personale infermieristico; I 5 responsabili dei dipartimenti territoriali.Veneto Dipartimenti strutturali: Una rappresentanza elettiva dei dirigenti di primo livello pari al 50% dei responsabili delle unità operative; Il coordinatore di dipartimento dei caposala o capotecnico nominato dal direttore generale Dipartimenti funzionali: nessuna altra figura.Umbria I responsabili dei moduli organizzativi autonomi; una rappresentanza del moduli organizzativi, inclusi nelle unità operative; il responsabile del personale del servizio infermieristico; Altro personale individuato dal Direttore generale in funzione della corretta gestione amministrativa.Fonte: Norme regionali di riferimento.Non mancano previsioni atipiche come quella della Lombardia che prevede in ogniComitato la presenza del direttore (o suo delegato) del servizio farmaceutico di azienda o 30
  • 31. come quella ella P.A. di Bolzano che affida al regolamento aziendale il compito di definirela composizione del comitato. Ma un caso assolutamente unico è costituito dalla Toscanache prevede un solo dipartimento per tutto l’ospedale con eccezione dell’areadell’emergenza che costituisce dipartimento a sé stante. Fanno parte del comitato direttivodel dipartimento i 6 responsabili delle aree funzionali ospedaliere, altri dirigenti (nonquantificati) delle singole unità operative ospedaliere, universitarie o di gestione delpersonale infermieristico. A queste figure si aggiungono i responsabili dei 5 dipartimentiterritoriali.Questi diversi schemi hanno i loro pregi e difetti ma è importante valutarli tenendo contodel modello di dipartimento in cui vanno ad inserirsi. Certo, risulta abbastanza difficilecomprendere il modello toscano e come lì riescano a nominare anche i responsabili dellearee funzionali omogenee che per legge non hanno competenze gestionali che invecespettano al dipartimento. E’ evidente però che un comitato piuttosto ampio erappresentativo può essere utile in un modello in cui a decidere è il direttore deldipartimento ma diventa subito negativo in quel modello dipartimentale in cui a decidere èil comitato stesso e che per questo ha la necessità di numeri non molto ampi.Ciononostante un allargamento eccessivo del comitato (anche senza raggiungere i curiosilivelli della Toscana) porta spesso ad una sua svalutazione e ad una pericolosaderesponsabilizzazione dei dirigenti di 2° livello che va evitata. Ma anche il suo contrario ecioé un comitato ristretto composto dai soli responsabili delle unità operative manca di unanecessaria rappresentatività che può garantire la responsabilizzazione e il consenso ditutti gli operatori. La soluzione ottimale è dunque un punto intermedio che tiene conto ditutte queste valutazioni.Il recente D. Lgs. 229/1999, relativamente a questo aspetto, non introduce novitàconfermando che spetta alla regione disciplinare la composizione del Comitato didipartimento (art.17-bis c.3).IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTOIl direttore (o coordinatore o capo) del dipartimento è un dirigente di secondo livelloresponsabile di una delle unità operative facenti parte del dipartimento, nominato daldirettore generale all’interno di una rosa di nominativi proposti dal comitato di dipartimento.La procedura prescelta per la nomina del direttore - che poi è anche quella suggeritadall’ASSR - si ritiene migliore delle altre due ipotesi: la nomina diretta da parte del direttoregenerale o da parte del comitato direttivo. L’una infatti non tiene conto della necessitàdella ricerca di un consenso che possa creare il clima giusto all’interno del dipartimentomentre l’altra non tiene conto del nuovo sistema aziendalistico e dei nuovi livelli diresponsabilità.La funzione di direttore del dipartimento è aggiuntiva per cui egli mantiene nel contempola responsabilità della propria unità operativa.Questo schema è stato scelto dall’ASSR, dall’Emilia Romagna, dalla Campania , dallaLombardia , dalle Marche, dal Molise, e dall’Umbria. L’ Umbria prevede di sentire il pareredel direttore sanitario di azienda e di presidio. Inoltre per i dipartimenti misti la stessaregione afferma che laddove la funzione assistenziale viene svolta in primo luogo dalleprofessionalità mediche del SSN appare opportuno che le scelte in meritoall’individuazione del responsabile di dipartimento siano affidate alla direzione aziendale evengano effettuate all’interno di una terna di nomi di cui almeno uno relativo alleprofessionalità universitarie.Le altre regioni propongono procedure, ancora una volta, assai diversificate come risultadalla tab.4 che in genere prevedono la nomina diretta da parte del direttore generale, in
  • 32. qualche caso, sulla base della proposta della direzione sanitaria d’azienda o di presidio.Colpisce, in questo quadro l’ipotesi completamente elettiva proposta dalla Sardegna.Poche regioni, invece, si esprimono sulla durata dell’incarico del direttore; per le Marchel’incarico è biennale, per il Veneto è almeno biennale mentre per l’Abruzzo, la Campaniae l’Umbria è triennale ed è rinnovabile.Il D. Lgs. 229/1999 non sembra apportare molte modifiche alla situazione attuale. Neltesto del Decreto si prevede infatti che "Il direttore di dipartimento è nominato dal direttoregenerale fra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate neldipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui èpreposto" (art.17-bis). Tutto questo era già previsto anche nella normativa precedente.Lunica novità sta nel fatto che il Decreto prevede che siano le regioni a disciplinare lemodalità di partecipazione del Comitato di dipartimento alla individuazione dei direttoridello stesso. Questo potrebbe significare, per esempio, che i Comitati di dipartimentivengano chiamati ad esprimere una rosa di candidati fra i quali il Direttore generalesceglie il direttore di dipartimento; in questo probabile caso sarebbero molte le regioni chedovrebbero rivedere la loro legislazione su questo specifico aspetto.Tab. 4 – Procedure per la nomina dei direttori dei dipartimenti: REGIONE PROCEDURA PER LA NOMINA DEL D.G.ASSR, Campania, Nominato dal direttore generale all’interno di una rosa di nominativiEmilia Romagna, proposti dal comitato di dipartimento.Lombardia, Marche, In Umbria si sente anche il parere del direttore sanitario di azienda eMolise, Umbria di presidio; nelle rose di nomi dei dipartimenti misti deve comparire almeno un universitario.Abruzzo, Bolzano, Nominato dal direttore generale (nella P.A. di Bolzano sentito ilFriuli, Sicilia, direttore sanitario e nella Valle d’Aosta sentito il Comitato diToscana, Valle dipartimento) ).d’AostaBasilicata,Piemonte, Nominato dal direttore generale su proposta del direttore sanitario.Puglia, Veneto In Veneto si sente anche il Consiglio di dipartimento.Lazio Nominato dall’Ufficio di direzione (abolito da tempo).Sicilia Eletto dal Comitato fra i responsabili apicali.Toscana Nominato (il responsabile delle aree funzionali) dal direttore generale su proposta del direttore sanitario d’azienda o di presidio.Fonti: norme regionali di riferimento.8.2. LE ATTRIBUZIONI DEI LIVELLI DECISIONALI DEL DIPARTIMENTO.Il dipartimento e i suoi livelli decisionali non hanno alcuna competenza clinica. Le singoleunità operative che compongono il dipartimento o, meglio, i medici delle singole unitàoperative mantengono - all’interno del dipartimento - tutta la loro autonomia eresponsabilità tecnico-professionale in ordine alle patologie di competenza professionalenei limiti delle mansioni e funzioni assegnate. I livelli decisionali del dipartimento hannouna competenza organizzativa e gestionale.IL COMITATO DI DIPARTIMENTO 32
  • 33. Nel modello dipartimentale “partecipativo” è il comitato di dipartimento che ha la funzionedeliberante. Il Comitato di dipartimento delibera con la maggioranza dei voti espressi. Aparità di voti prevale il voto del direttore del dipartimento.Il Comitato di dipartimento, di norma, assume decisioni, nel rispetto delle direttive delladirezione generale, sui seguenti argomenti: a) la gestione in comune del personale non medico; b) l’utilizzo in comune degli spazi e delle attrezzature; c) la sperimentazione e l’adozione di modalità organizzative volte al miglioramento dell’efficienza e all’integrazione delle attività delle strutture del dipartimento per raggiungere il miglior servizio al costo più contenuto; d) il coordinamento e lo sviluppo delle attività cliniche, di ricerca, di formazione, di studio e di verifica della qualità delle prestazioni; e) il miglioramento del livello di umanizzazione dell’assistenza erogata all’interno delle strutture del dipartimento; f) il coordinamento con le attività extraospedaliere connesse alle funzioni del dipartimento; g) la gestione delle risorse finanziarie assegnate al dipartimento; h) stabilisce i modelli per la verifica e la valutazione della qualità dell’assistenza fornita; i) propone i piani di aggiornamento e riqualificazione del personale, programma e coordina le attività di didattica, di ricerca scientifica e di educazione sanitaria; j) nvia al direttore generale i nominativi dei dirigenti di 2° livello per la nomina del Capo dipartimento; k) valuta altresì ogni altra proposta o argomento che gli venga sottoposto dal Capo dipartimento o da singoli appartenenti al dipartimento stesso, in relazione a problemi od eventi di particolare importanza.Questo schema, dove è il comitato che decide (modello “partecipativo”), è stato sceltodallAbruzzo, dalla Campania , dalle Marche, dal Molise, dall’Umbria , dalla P.A. di Bolzanoe dall’ASSR.Oltre a quelle indicate l’Umbria ha aggiunto anche le seguenti funzioni: adotta e/o adatta alle specifiche esigenze del dipartimento le linee guida utili per un più corretto indirizzo diagnostico terapeutico; stabilisce gli obiettivi da raggiungere nel corso dell’anno; programa i fabbisogni di risorse sia di personale che di dotazione strumentale, valutandone le priorità; redige un resoconto tecnico-economico delle attività svolte; propone i gruppi interdipartimentali; valuta e propone, tramite il responsabile di dipartimento, al direttore del presidio ospedaliero unificato l’eventuale inserimento di unità operative nel dipartimento e/o l’istituzione di moduli; regolamento l’attività libero professionale secondo liste d’attesa presenti nei servizi e le possibilità logistiche esistenti nelle strutture.Si riporta anche il caso della Valle d’Aosta perché è la prima regione a definire le funzionidel Direttore del dipartimento dopo l’approvazione del D.Lgs. 229/1999 e lo fa recependo icontenuti dell’art.17 bis e quindi ampliando le competenze del direttore ma nel contempomantenendo le funzioni deliberative di tipo programmatorio in capo al comitato didipartimento. È quindi il primo tentativo di trovare un nuovo equilibrio fra direttore ecomitato del dipartimento. A questo proposito la Valle d’Aosta ha stabilito che il Comitatodi dipartimento:a) stabilisce i modelli di organizzazione e programma il lavoro del dipartimento;b) programma la razionale utilizzazione del personale e propone la mobilità del personale fra le unità operative del dipartimento nell’ottica dell’integrazione dipartimentale;
  • 34. c) assicura la disponibilità di risorse per l’attività specialistica ambulatoriale e per l’assistenza a programmazione specifica erogate dai distretti;d) fornisce indicazioni per la gestione del budget di dipartimento;e) collabora alla predisposizione del budget di dipartimento;f) propone i fabbisogni di risorse sia di personale che di dotazione strumentale, valutandone le priorità;g) propopne i gruppi operativi interdipartimentali,h) valuta e propone, tramite il direttore di dipartimento, l’eventuale inserimento di unità operative nel dipartimento o l’istituzione di strutture semplici;i) propone l’organizzazione dell’attività libero-professionale intramuraria del dipartimento secondo le direttive stabilite dall’azienda USL;j) assicura l’informazione e la partecipazione degli altri dirigenti e degli altri operatori assegnati al dipartimento alla propria attività.In tutte le altre regioni che hanno scelto il modello “aziendalistico” - Emilia Romagna,Friuli, Lombardia, Puglia e Veneto - il comitato (o consiglio) di dipartimento si configuracome uno strumento consultivo di indirizzo, proposta e verifica di tutte le attività principaliinerenti al dipartimento stesso. Il dipartimento può fare proposte indirizzate al capodipartimento o alla direzione strategica, relative ad aspetti di interesse dipartimentale perquanto attiene a obiettivi generali e specifici, richieste di risorse, assetti organizzativi ogestionali, programmi di formazione e aggiornamento, cambiamenti nella composizionedel dipartimento.Il comitato esprime dunque proposte e pareri, in qualche caso, come in Emilia Romagnae in Lombardia, obbligatori ma non vincolanti.Infine l’unica regione del modello “non gestionale” che si esprime su questo argomento, ilLazio, lo fa solo per rinviare le eventuali competenze del comitato al regolamento diorganizzazione.IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTOIl direttore, nel modello dipartimentale "partecipativo": a) assicura il funzionamento del dipartimento, attuando i modelli organizzativi stabiliti dal comitato di dipartimento; b) verifica la conformità dei comportamenti e i risultati con gli indirizzi generali forniti dal direttore generale dell’azienda; c) rappresenta il dipartimento nei rapporti con la direzione generale e gli organismi esterni; d) gestisce le risorse attribuite al dipartimento secondo le indicazioni del comitato di dipartimento; e) convoca e presiede il comitato di dipartimento; f) convoca la conferenza di dipartimento.Questo è lo schema adottato dalla Campania , dalle Marche, dal Molise dall’Umbria edall’ASSR.Può essere utile rilevare che la regione Campania ha aggiunto anche che il Capodipartimento stabilisce, sentito il comitato di dipartimento ed in base al programmaformativo stabilito dal Consiglio della scuola di specializzazione, i turni degli specializzandiassegnati al dipartimento, i periodi di permanenza degli stessi presso le unità operative epresso i moduli nonché i criteri di verifica dell’attività svolta dagli specializzandi.Interessante è il caso della Valle d’Aosta perché è la prima regione a definire le funzionidel Direttore del dipartimento dopo l’approvazione del D.Lgs. 229/1999 e lo fa recependo icontenuti dell’art.17 bis e quindi ampliando le competenze del direttore ma nel contempomantenendo le funzioni deliberative principali in capo al comitato di dipartimento. È quindi 34
  • 35. il primo tentativo di trovare un nuovo equilibrio fra direttore e comitato del dipartimento. Aquesto proposito la Valle d’Aosta ha stabilito che la nomina a direttore di dipartimentocomporta l’assunzione sia di responsabilità professionale in materia clinico-organizzativa edella prevenzione, sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e correttaprogrammazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettiviattribuiti. Il direttore del dipartimento in particolare: a) predispone il piano annuale delle attività definendone gli obiettivi, nel rispetto degli indirizzi delpiano attuativo locale; b) assicura il funzionamento del dipartimento; c) promuove le verifiche periodiche sulla qualità e appropriatezza delle prestazioni; d) controlla la corrispondenza dei comportamenti con gli indirizzi generali definit dal piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili, nell’ambito della gestione del personale; e) rappresenta il dipartimento nei rapporti con il direttore generale, il direttore sanitario e il direttore amministrativo; f) gestisce le risorse attribuite al dipartimento secondo le indicazioni del piano attuativo locale.Nelle regioni che hanno scelto il modello “aziendale” le cose cambiano radicalmente inquanto tutte le funzioni decisionali vengono concentrate in capo al direttore (oresponsabile) del dipartimento.Il capo dipartimento in questi casi ha la diretta responsabilità nella gestione del budgetassegnato al dipartimento e risponde della corretta realizzazione delle attivitàprogrammate e del raggiungimento degli obiettivi stabiliti dalla direzione strategica. Icompiti e le funzioni del capo dipartimento possono essere così sintetizzati:  negoziare il budget e gli obiettivi dipartimentali con la direzione strategica;  programmare e gestire il budget di dipartimento;  organizzazione generale del dipartimento;  programmi generali di formazione; garanzia di continuità dei servizi;  pianificazione e gestione generale dei programmi per la verifica e la promozione della qualità delle prestazioni sanitarie;  integrazione intra ed interdipartimentale;  pianificare la utilizzazione del budget assegnato ed, in particolare, definire le priorità per l’allocazione delle risorse all’interno del dipartimento;  negoziare il budget ed i piani di attività delle unità operative;  rendere partecipi i responsabili delle unità operative , il referente infermieristico ed i rappresentanti delle altre professionalità delle esigenze della direzione strategica;  portare le esigenze delle unità operative alla direzione strategica;  dirigere la gestione delle risorse comuni del dipartimento.Per i compiti e le funzioni più importanti occorrerà che il direttore del dipartimento, prima didecidere, acquisisca il parere del comitato di dipartimento.La direzione strategica si limiterà ad esprimere le strategie generali, a delineare i risultatiattesi dal processo riorganizzativo e a delineare i campi di possibile applicazione dellamessa in comune di risorse a livello dipartimentale. Su questa base, spetterà ai capidipartimento approfondire e dettagliare l’organizzazione operativa, confrontandosi con iresponsabili di unità operativa, per prospettare alla direzione strategica e alla direzioneospedaliera (nel caso di ospedali non costituiti in azienda) la proposta organizzativa daadottare.Questo schema è sostanzialmente condiviso dalla Basilicata, dall’Emilia Romagna, dalFriuli, dalla Lombardia, dal Veneto, dal Piemonte, dalla Puglia.
  • 36. Assimilabile a questo modello è quello delle aree funzionali della Toscana che affida alresponsabile delle aree funzionali le seguenti funzioni:a) è responsabile del budget e della programmazione operativa dell’area;b) dirige il personale delle strutture organizzative professionali assegnato direttamente all’area per lo svolgimento delle proprie funzioni.Il Veneto propone poi una differenziazione delle modalità di direzione a seconda che ildipartimento sia strutturale o funzionale. Nel dipartimento strutturale le attribuzioni sopraelencate competono al direttore del dipartimento, al quale competono decisioni cheriguardano l’intero ambito delle unità operative che compongono il dipartimento. Neldipartimento funzionale le unità operative, contribuiscono all’attività di dipartimento conquella frazione delle proprie attività che è inerente alle finalità del dipartimento funzionale.Il ruolo di responsabile di dipartimento si configura quindi come coordinatore di progetto ilcui mandato consiste nell’allineare più unità operative legate da rapporti diinterdipendenza verso un obiettivo comune.Un po’ confuso è lo schema delle competenze degli organi dipartimentali offerti dallaregione Sicilia ciononostante una lettura attenta delle recentissime diposizioni normative cipare che possa permeterci di collocare la regione in questo gruppo, almeno per quel cheriguarda i dipartimenti strutturali (nulla si dice invece del dipartimento funzionale). Riferisceinfatti il PSR siciliano 2000/2002, riprendendo il D.Lgs 229/1999, che la preposizione aidipartimenti strutturali comporta l’attribuzione sia di responsabilità professionale inmateria clinico-organizzativa e della prevenzione, sia di responsabilità di tipo gestionale inordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per larealizzazione degli obiettivi attribuiti. A tal fine il Direttore di dipartimento predisponeannualmente il piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili”, negoziatocon la direzione generale nell’ambito della programmazione aziendale.Sul fronte del “modello non gestionale” le norme mantengono aspetti non del tutto chiariti.La sola regione che se ne occupa esplicitamente - il Lazio - afferma che: "Il coordinatored’area dipartimentale svolge compiti analoghi a quelli del coordinatore dei distretti, compiticomunque sottordinati a quelli del responsabile del corrispondente dipartimento perl’assistenza sanitaria, sentiti comunque i dirigenti delle unità operative , che rimangonocomunque competenti e responsabili delle decisioni sulle scelte da adottare nei riguardidegli interventi preventivi, clinici, diagnostici e terapeutici." Riprendendo le competenze delcoordinatore del distretto possiamo per analogia dire che il coordinatore delle areedipartimentali ospedaliere , in relazione alla autonomia economico-finanziaria, contabile egestionale ad esso conferita, ne assicura la direzione organizzativa per garantire larealizzazione degli obiettivi assistenziali nonché l’efficienza delle strutture e dei servizi inesso compresi. Il tutto va letto ricordano che, per la regione Lazio, i dipartimenti, di norma,non hanno competenze gestionali.In tutte le regioni il responsabile del dipartimento fa parte del Consiglio dei Sanitari e, inUmbria, anche della Direzione ospedaliera aziendale. 36
  • 37. LE ATTRIBUZIONI DEI LIVELLI DECISIONALI IN BASE AL D. LEGISLATIVO 229/1999.Il D. Lgs. 229/1999 (Art. 17-bis. c.2 ) definisce le attribuzioni del direttore di dipartimentostabilendo che "La preposizione ai dipartimenti strutturali, sia ospedalieri che territoriali edi prevenzione, comporta":1. l’attribuzione di responsabilità professionali in materia clinico-organizzativa e della prevenzione;2. l’attribuzione di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi attribuiti;3. lattribuzione del compito di predisporre annualmente il piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili, negoziato con la direzione generale nell’ambito della programmazione aziendale.Non cè dubbio che il legislatore abbia voluto valorizzare la figura del responsabile deldipartimento strutturale con una formulazione che meglio si adatta al modello "aziendale"scelto da molte regioni italiane, anche se alcuni aspetti non sono del tutto chiari. Peresempio la sottolineatura relativa al dipartimento "strutturale" può forse significare che nelcaso di dipartimento funzionale i punti di riferimento normativi possono cambiare?Inoltre val la pena di sottolineare che sarà latto aziendale (Art.15-bis, c.1), con autonomadecisione e quindi con la flessibilità necessaria, a disciplinare in modo più dettagliatolattribuzione al direttore di dipartimento dei compiti, comprese le decisioni che impegnanolazienda verso lesterno, per lattuazione degli obiettivi definiti nel piano programmatico efinanziario aziendale. Per cui ci sembra di poter dire che potremo anche avere unamodulazione dei compiti affidati al direttore del dipartimento in relazione agli orientamentie ai progetti delle singole aziende.Oltre al direttore il D.Lgs. 229/1999 prevede anche il Comitato di dipartimento le cuifunzioni sono disciplinate dalle singole regioni (art. 17-bis c.3). Pochissimo si dice sulruolo del Comitato salvo che partecipa alla individuazione dei direttori di dipartimento conmodalità che le regioni devono stabilire.Il Decreto però afferma anche che "La programmazione delle attività dipartimentali, la lororealizzazione e le funzioni di monitoraggio e di verifica sono assicurate con lapartecipazione attiva degli altri dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento" (art.17-bis, c.2), affermazione che avrebbe ben poche possibilità di efficace sviluppo se non fosseassociata alle funzioni da assegnare al Comitato di dipartimento, "organo" operativo in cuisono rappresentate quelle stesse figure chiamate a partecipare a quelle importantifunzioni.La normativa introdotta dal D. Lgs. 229/99 è compatibile con gli attuali modellidipartimentali delle regioni italiane, fatti salvi gli ovvi aggiustamenti che la legge richiede?1. Il modello "aziendale" è quello che si avvicina di più alla recente mormativa ed è senzaltro compatibile;2. Per fare la valutazione relativamente al modello "partecipativo" occorre chiedersi se la norma escluda o tenda ad escludere un ruolo decisionale del Comitato di dipartimento. Da questo punto di vista la normativa non sembra univoca. Da una parte cè il richiamo allart.17-bis comma 3, al ruolo del comitato nella individuazione del direttore ed anche la norma che stabilisce gli ambiti di autonomia del responsabile di struttura complessa "nellambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimento di appartenenza". Attenzione, in questa norma si parla di indirizzi formulati dal dipartimento e non dal direttore che certo sarebbe stato possibile se la lettura del testo fosse stata più univoca. Peraltro non si può neanche dimenticare la normativa che assegna al direttore compiti precisi ed importanti ma che, occorre dirlo, in parte possono essere ricondotti a funzioni esecutive da esercitarsi con strumenti efficaci. La conclusione a cui siamo pervenuti è che il modello dipartimentale "partecipativo" potrebbe essere
  • 38. compatibile con la nuova normativa a patto che si ridefinisca, potenziandolo, il ruolodel direttore. Questo significa che il modello può essere mantenuto se si affidanoesplicitamente al direttore le funzioni di negoziare il budget con la direzione generalee di conseguenza di predisporre annualmente il piano delle attività e dell’utilizzazionedelle risorse disponibili, passaggi a cui si può giungere con il necessario supportoelaborativo di tutto il Comitato. Occore infine prevedere strumenti efficaci in mano alDirettore del dipartimento che possano permettergli di gestire la fase esecutiva delledeliberazioni del Comitato così che non ci sia contraddizione fra responsabilitàassegnate e strumenti di governo per il loro esercizio. A questo fine, una ipotesi diquesta nuova ripartizione delle competenze fra direttore e comitato di dipartimentoviene proposta nella tab. 5. 38
  • 39. Tab. 5 – Ipotesi di ripartizione delle competenze nel dipartimento “partecipativo” DIRETTORE COMITATO DI DIPARTIMENTO Negozia con la direzione generale il budget Esprime le linee di indirizzo per la negoziazione di dipartimento del budget di dipartimento Predispone annualmente il piano delle Approva il piano delle attività e dell’utilizzazione attività e dell’utilizzazione delle risorse delle risorse disponibili nel rispetto del budget e disponibili nel rispetto del budget e degli degli obiettivi assegnati obiettivi assegnati Presiede il collegio tecnico per la verifica Propone alla direzione aziendale l’articolazione triennale dei dirigenti del dipartimento con delle strutture semplici del dipartimento e la incarico di struttura, semplice o complessa, graduazione delle posizioni dirigenziali, relativamente alle attività professionali svolte gestionali e professionali e ai risultati raggiunti Assicura il funzionamento del dipartimento, Dispone i criteri e le modalità per gestione in dando attuazione ai modelli organizzativi comune del personale non medico al fine del stabiliti dal comitato di dipartimento raggiungimento degli obiettivi assegnati Verifica la conformità dei comportamenti e i Dispone i criteri e le modalità per l’utilizzo in risultati con gli indirizzi generali forniti dal comune degli spazi e delle attrezzature al fine direttore generale dell’azienda del raggiungimento degli obiettivi assegnati Emana direttive al personale del Definisce i criteri generali di gestione del dipartimento per le decisioni assunte dal dipartimento, in base al budget assegnato dalla comitato di dipartimento e per il direzione generale raggiungimento degli obiettivi assegnati Rappresenta il dipartimento nei rapporti con Dispone la sperimentazione e l’adozione di la direzione generale e gli organismi esterni modalità organizzative volte al miglioramento dell’efficienza e all’integrazione delle attività delle strutture del dipartimento per raggiungere il miglior servizio al costo più contenuto Gestisce le risorse attribuite al dipartimento Il coordinamento e lo sviluppo delle attività secondo le indicazioni del comitato di cliniche, di ricerca, di formazione, di studio e di dipartimento verifica della qualità delle prestazioni Convoca e presiede il comitato di Il miglioramento del livello di umanizzazione dipartimento dell’assistenza erogata all’interno delle strutture del dipartimento Convoca la conferenza di dipartimento Approva annualmente, entro il mese di febbraio, la relazione sull’attività svolta nell’anno precedente, utilizzando a tal fine il sistema di valutazione generale aziendale e gli standard di qualità dipartimentali Cura il coordinamento con le attività Definisce le richieste di acquisto di attrezzature extraospedaliere connesse alle funzioni del e di arredi necessari al funzionamento del dipartimento dipartimento e delle strutture complesse Definisce gli standard di qualità dei servizi e delle prestazioni erogate e i programmi di valutazione dell’attività all’interno del dipartimento, sulla base delle linee guida aziendali Propne al Direttore generale una rosa di nomi fra cui scegliere il direttore di dipartimento.
  • 40. Nei dipartimenti ad attività integrata (ospedale-università), fermo restando quanto proposto nella precedente tabella, il riparto delle competenze andrebbe integrato da quanto contenuto nella tab. 5 bis, secondo quanto indicato nel D. Lgs. 517/1999: Tab.5 bis – integrazione delle competenze nel caso di dipartimento ad attività integrata. DIRETTORE COMITATO DI DIPARTIMENTO Assicura l’utilizzazione delle strutture Esprime un vice direttore del dipartimento assistenziali e lo svolgimento delle relative appartenente ad amministrazione diversa da quella attività da parte del personale universitario del direttore. ed ospedaliero per scopi di didattica e di ricerca. Gestisce le risorse attribuite al dipartimento secondo le indicazioni del comitato di dipartimento tenendo anche conto delle necessità di soddisfare le peculiari esigenze connesse alle attività didattiche e scientifiche. Predispone annualmente il piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili nel rispetto del budget e degli obiettivi assegnati tenendo anche conto delle necessità di soddisfare le peculiari esigenze connesse alle attività didattiche e scientifiche.3. Il modello "non gestionale" non è compatibile con il D. Lgs. 229/99 nellipotesi del dipartimento strutturale, dato che la norma fa esplicito riferimento alla gestione di risorse assegnate al dipartimento. Nel caso del dipartimento funzionale rimane il dubbio già esplicitato circa la volontà di non regolamentare tale tipo di dipartimento.Il Decreto stabilisce, infine, anche le attribuzioni dei dirigenti con incarico di direzione distruttura complessa a cui sono affidate, "oltre a quelle derivanti dalle specifichecompetenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione della struttura, daattuarsi, nellambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimento di appartenenza,anche mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa, e ladozione dellerelative decisioni necessarie per il corretto espletamento del servizio e per realizzarelappropriatezza degli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche eriabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabile dellefficace edefficiente gestione delle risorse attribuite. I risultati della gestione sono sottoposti a verificaannuale tramite il nucleo di valutazione (art.15, c.6).Tali funzioni saranno più dettagliatamente precisate con latto aziendale che disciplinalattribuzione, dei compiti, comprese le decisioni che impegnano lazienda verso lesterno,per lattuazione degli obiettivi definiti nel piano programmatico e finanziario aziendale. 40
  • 41. 8.3. I RAPPORTI FRA IL DIPARTIMENTO E GLI ALTRI LIVELLI DI DIREZIONE.La costituzione del dipartimento comporta notevoli modifiche all’interno dellaorganizzazione ospedaliera. Nella prospettiva del processo di dipartimentalizzazioneoccorre considerare l’esigenza di rivisitare il ruolo e le funzioni della direzione sanitaria edel servizio infermieristico, in quanto con lo sviluppo dell’attività dipartimentale èprevedibile che alcune funzioni, più operative, siano progressivamente assorbite dallostesso. Ciò implica, da un lato, il permanere dei compiti già individuati dalle normativenazionali e regionali che avranno come interlocutori non solo le unità operative ma anchei dipartimenti e, dall’altro, una maggiore attenzione della direzione sanitaria e del servizioinfermieristico alle problematiche strategiche, alla formazione del personale, allo sviluppodi strumenti di integrazione e di programmi per il miglioramento della qualitàdell’assistenza. Il dipartimento si colloca infatti in un livello nuovo che va ad eroderefunzioni sia alla direzione sanitaria dell’ospedale che alla direzione delle unità operative.Tutto questo richiede una ridefinizione delle singole competenze in particolare oltre chedel dipartimento anche della direzione sanitaria e della direzione delle singole unitàoperative e del rapporto fra questi.Per quanto attiene al processo decisionale relativo allorganizzazione dipartimentale edalla definizione dei rapporti tra direzione strategica, capi dipartimento e unità operative,possono essere qui delineate solo delle linee di riferimento. In linea generale, si puòprospettare che la definizione degli obiettivi perseguiti con il processo didipartimentalizzazione, l’individuazione del modello organizzativo dipartimentale e dellesue possibili tendenze evolutive a livello di singola azienda, siano definiti dalle direzionistrategiche (D.G. - D.S. - D.A.) e da queste per il tramite della direzione ospedaliera(dirigente medico e dirigente amministrativo) nel caso di ospedali non costituiti in azienda.Queste ovviamente, si limiteranno ad esprimere le strategie generali, a delineare i risultatiattesi dal processo riorganizzativo e a delineare i campi di possibile applicazione dellamessa in comune di risorse a livello dipartimentale. Su questa base, spetterà alladirezione del dipartimento approfondire e dettagliare l’organizzazione operativa perprospettare alla direzione strategica e alla direzione ospedaliera (nel caso di ospedali noncostituiti in azienda) la proposta organizzativa da adottare. Definiti gli obiettivi el’organizzazione del dipartimento è ipotizzabile - nel caso di aziende sanitare con ospedalinon costituiti in azienda - che vi siano due livelli di negoziazione: uno tra direzionegenerale e direzione ospedaliera, per quanto attiene alla gestione delle attività ospedalierenella loro globalità, e uno tra direzione strategica, direzione ospedaliera e capidipartimento , responsabilità di unità operative per quanto attiene, rispettivamente, allagestione delle attività del dipartimento e delle singole unità operative. Si può dunqueprevedere che siano la direzione generale dell’azienda e i direttori dei dipartimenti e iresponsabili delle unità operative a partecipare alla negoziazione per quanto attiene allagestione delle attività del dipartimento e che siano, invece, la direzione strategicadell’azienda e i direttori dei dipartimenti e i responabili delle unità operative a parteciparealla negoziazione per quanto attiene alla gestione elle attività delle singole unità operative.In questa logica assume centralità, nelle grandi USL, la direzione ospedaliera che fungeda snodo essenziale nel processo decisionale. Se da un lato, infatti, sviluppa le indicazionidella direzione strategica e agendo in nome e per conto della stessa ne traduce inoperatività le strategie definite, dall’altro, sviluppa un continuo confronto con i dipartimenti,le unità operative e le loro articolazioni organizzative, sia singolarmente che con ilcomitato di dipartimento. Nel caso di ospedali-azienda la negoziazione interviene tra direzione generale ecapi dipartimento, per quanto attiene la gestione delle attività del dipartimento e tradirezione generale, capo dipartimento e unità operative, per quanto attiene alla gestionedelle attività delle singole unità operative. In questo contesto lo snodo essenziale nel
  • 42. processo decisionale è svolto dal capo dipartimento che viene a rappresentarenell’operatività la saldatura tra direzione strategica e unità operative. In entrambi i casipartecipano al processo di negoziazione, anche se in fasi diverse, sia i capi dipartimentoche i responsabili di unità operativa.Questo è lo schema proposto sostanzialmente dall’Emilia Romagna, dal Friuli e dalleMarche.In Umbria il percorso è simile: all’inizio di ogni anno la direzione sanitaria ospedaliera (dicui fanno parte anche i direttori dei dipartimenti) definisce con i responsabili deidipartimenti i programmi triennali ed i progetti annuali, compresi quelli di naturainterdipartimentale, tenendo conto dei piani di attività negoziati con la direzione aziendale.Il responsabile del dipartimento a sua volta, sulla base di tali indicazioni e sentito ilConsiglio di dipartimento articola al suo interno il bilancio assegnato:- riservando al dipartimento la quota stabilita di risorse di area comune;- destinando specifiche risorse alle unità operative , dopo aver concordato con i rispettiviresponsabili, i programmi triennali ed i piani di attività annuali che le singole unitàoperative svolgeranno nell’ambito degli obiettivi programmati dal dipartimento. Le risorsenel loro complesso dovranno essere riscontrate in termini di risultati raggiunti e di prodottiforniti, in relazione agli obiettivi di salute e di servizio.Va gestita bene invece la previsione legislativa che rinvia alla programmazione regionalela definizione delle modalità di integrazione fra dipartimento ospedaliero, dipartimentiterritoriali e rete distrettuale per evitare che blocchi l’iniziativa aziendale in questo campo.9. I DIPARTIMENTI INTERAZIENDALII dipartimenti interaziendali sono modalità organizzative innovative che realizzanol’integrazione e/o il coordinamento e la collaborazione fra unità operative cheappartengono ad aziende sanitarie diverse.Il dipartimento interaziendale può essere: gestionale (o tecnico-gestionale) che ha l’obiettivo della gestione integrata di attività assistenziali appartenenti ad aziende sanitarie diverse; tecnico-scientifico, che è invece caratterizzato da una bassa o irrilevante formalizzazione operativa e gestionale ma con un ruolo alto di “authority”, con funzioni di indirizzo professionale e culturale e di governo “tecnico” di determinati settori o discipline sanitarie.L’esempio tipico del dipartimento interaziendale gestionale è quello del dipartimento disalute mentale laddove questo vede laggregazione di unità operative dellaziendaospedaliera e dellASL appartenenti allo stesso territorio. Si tratta di una strutturaorganizzativa complessa che può realizzarsi attraverso apposite convenzioni tra leaziende sanitarie coinvolte. Ma ulteriori dipartimenti interaziendali gestionali, e cioé quelliche prevedono un uso unitario ed integrato delle risorse, si possono teoricamenterealizzare anche in altri settori, per favorire un uso coordinato ed integrato delle risorseassistenziali in ambiti vasti che coinvolgano più aziende sanitarie.I dipartimenti interaziendali tecnico-scientifici invece sono modalità organizzative che,senza disporre di competenze gestionali, realizzano il coordinamento e la collaborazionefra unità operative che appartengono ad aziende sanitarie diverse. Esso si realizzasoprattutto nella cooperazione di unità operative appartenenti a discipline omogenee.L’obiettivo del dipartimento interaziendale tecnco-scientifico è quello di creare una 42
  • 43. struttura a rete dislocata nel territorio con il fine di coordinare l’attività della disciplina dalpunto di vista professionale e culturale con l’elaborazione di linee guida, di protocolli, conl’adozione di uguali procedure informatiche, per il collegamento in rete di tutte le unitàoperative coinvolte, per la formulazione di proposte di riorganizzazione del settore dicompetenza alle aziende interessate e alla regione ecc. nel rispetto delle singoleautonomie aziendali e professionali. Più nel dettaglio è possibile affermare che i compitie le finalità del dipartimento interaziendale sono: a) realizzare una migliore e più efficace assistenza sanitaria negli aspetti della prevenzione, diagnosi e terapia attraverso il coordinamento e la cooperazione delle unità operative coinvolte; b) migliorare il livello dell’attività delle strutture facenti capo al dipartimento, garantendo i collegamenti operativi e modalità omogenee di accesso alle prestazioni sanitarie e di presa in carico e dimissione del paziente; c) promuovere l’attività di ricerca, l’aggiornamento professionale di tutti gli operatori nonché la verifica e la revisione della qualità delle prestazioni; d) definire le linee guida ed i protocolli affinché si possano orientare le diverse equipe di operatori verso uno standard uniforme ed elevato, teso a garantire il miglior livello di prestazioni possibile con il minor dispendio di risorse; e) proporre una rete informativa unica del dipartimento anche ai fini della gestione dei pazienti e per l’abbattimento delle liste d’attesa; f) uniformare la classificazione e la rilevazione delle prestazioni e dei dati di gestione; g) formulare proposte di riorganizzazione del settore di competenza alle aziende interessate e alla Giunta regionale.La partecipazione delle unità operative ospedaliere ad un dipartimento interaziendaletecnico scientifico non è alternativa alla partecipazione ai dipartimenti aziendali. Ildipartimento interaziendale tecnico-scientifico è una possibilità in più che hanno le unitàoperative che sono invece tenute, di norma, a partecipare ai dipartimenti aziendali.Il dipartimento interaziendale può coinvolgere due o più unità operative appartenenti adaziende diverse, ma può anche assumere dimensione provinciale o regionale laddoveriunisca tutte le unità operative appartenenti alla medesima disciplina o partecipanti almedesimo progetto nel territorio provinciale o regionale.Trattandosi di un dipartimento interaziendale tecnico-scientifico le norme previste per idipartimenti aziendali non sono applicabili, se non in minima parte, tenuto conto che lecompetenze gestionali non sono significative.I livelli decisionali del dipartimento ospedaliero interaziendale sono costituiti da:a) il coordinatore del dipartimento interaziendale;b) il comitato di dipartimento interaziendale.Le modalità organizzative e di funzionamento del dipartimento interaziendale tecnico-scientifico e dei suoi livelli decisionali sono stabilite dal regolamento del dipartimento chele aziende interessate sono tenute ad approvare insieme alle modalità di recepimento (omeno) delle decisioni del dipartimento interaziendale da parte delle aziende coinvolte.L’iniziativa per la costituzione dei dipartimenti interaziendali spetta alle aziende sanitarie oalle singole unità operative interessate fermo restando che anche la Regione, a cui spettal’approvazione dei regolamenti, può promuovere la costituzione dei dipartimentiinteraziendali.La Giunta regionale può riservarsi la facoltà di approvare uno schema di regolamento-tipodel dipartimento ospedaliero interaziendale che definisca le modalità di funzionamento e diorganizzazione di questa innovativa previsione.
  • 44. Questo è lo schema proposto dalla regione Marche che, a questo proposito, ha giàapprovato le disposizioni per la costituzione dei dipartimenti interaziendali tecnico-scientifici di medicina trasfusionale in ambito provinciale e quello regionale di cardiologia.In buona parte è anche il modello dalla regione Molise che però li chiama dipartimentiregionali. La regione Molise in particolare intende realizzare il dipartimento regionale dioculistica e quello di nefrologia e si riserva di sperimentare il dipartimento regionale dioncologia, quello di riabilitazione e quello di cardiologia. In questo caso però vieneprevista una importante differenza; il Molise assegna a questi dipartimenti significativecompetenze gestionali che arrivano fino alla assegnazione e gestione del budget, aspettiquesti da approfondire e precisare meglio in atti non ancora emanati dalla dellaGiunta Regionale (regolamento tipo del dipartimento regionale e accordi fra le aziende).Abbastanza simile è anche lipotesi della regione Toscana che prevede la possibilecostituzione dei dipartimenti interaziendali cui è preposto un coordinatore nominato daldirettore generale. Per questa regione il dipartimento interaziendale che è la strutturafunzionale di direzione di attività o di coordinamento di procedure operative puòqualificarsi come: dipartimento di coordinamento tecnico, finalizzato a garantire a livello interaziendale l’omogeneità delle procedure operative in relazione ad azioni programmate, progetti obiettivo o specifici processi produttivi; dipartimento operativo interaziendale, finalizzato a dirigere, attraverso apposito budget, attività omogenee svolte da più aziende nell’ambito di area vasta. Il fine è quello di ottimizzare l’impiego delle risorse e di qualificare le prestazioni svolte in più presidi. In questo caso le aziende sanitarie, su iniziativa della Giunta Regionale, costituiscono questi dipartimenti. A tal fine i direttori generali individuano di concerto: a) il responsabile del budget; b) gli apporti di ciascuna azienda ai fini della determinazione del budget complessivo; c) il regolamento del dipartimento.Anche la regione Friuli V.G. si occupa dei dipartimenti interaziendali proponendo ildipartimento orizzontale o dipartimento per obiettivi, costituito da unità operativeappartenenti a diversi dipartimenti verticali ed anche ad aziende diverse. Il dipartimentoorizzontale è una struttura di coordinamento delle unità operative che vi afferiscono perquanto attiene lo specifico obiettivo della aggregazione, ma non dotata, rispetto allestesse di autorità sovraordinata generale. E’ una struttura che utilizza per i propri fini lerisorse delle unità operative che vi afferiscono, nellambito dei budget dei dipartimentiverticali di appartenenza delle stesse. Per sua natura il dipartimento orizzontale non ènecessariamente permanente, ma può costituirsi anche a termine per l’attuazione di unparticolare programma integrato. I dipartimenti orizzontali interaziendali sono istituiti conspecifici protocolli di intesa fra le aziende partecipanti. I dipartimenti verticali interaziendaliper particolari aree possono essere previsti solo nell’ambito delle sperimentazionigestionali.La regione Sicilia, invece, prevede la possibilità di realizzare i dipartimenti interaziedali indue sole ipotesi:  al fine di promuovere e sviluppare l’attività di prelievo e di trapianto di organi e tessuti;  o per le attività inerenti le alte specialità, ma esclusivamente in ambito comunale.Viene previsto un unico organo che è il Consiglio di dipartimento di cui fanno parte idirettori generali, i direttori sanitari e i direttori amministrativi delle aziende interessate. IlConsiglio è presieduto conrotazione annuale da uno dei direttori generali delle aziende. Icompiti del dipartimento interaziendale sono gli stessi del dipartimento ospedaliero equindi: 44
  • 45.  la sperimentazione ed adozione di tutte le modalità organizzative che, a parità di qualità nei risultati ottenuti rispetto alla salute dell’utente,permettono un soggiorno più breve all’utente stesso in ospedale, con particolare riferimento al day hospital;  miglioramento del livello di umanizzazione nelle strutture del dipartimento;  sviluppo delle attività cliniche, di ricerca e di studio;  miglior efficienza ed integrazione delle attività delle unità operative del dipartimento.10. I RISULTATI DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA.La Regione Umbria ha ritenuto di incaricare il dipartimento della valutazione della propriaattività ospedaliera. La regione a questo proposito ha proposto ai dipartimenti “l’attivazionedei seguenti supporti epidemiologici volti a misurare gli outcome da loro prodotti: la mortalità a 30 giorni dalla dimissione, attraverso il linkage tra gli archivi di mortalità e le schede di dimissione ospedaliera; i tassi di mortalità per complicanze successive a trattamenti ospedalieri; i tassi di prevalenza ed incidenza delle infezioni ospedaliere; segnalazioni di eventuali eventi considerabili, in base a fonti accreditate, “morti evitabili “, su cui condurre, nel più rigoroso anonimato indagini di caso da cui poi sviluppare processi di valutazione di qualità; elaborazione statistiche sugli anni di vita potenziale perduta a 65 anni per le morti evitabili, che sorvegliano soprattutto l’efficacia dell’organizzazione ospedaliera nel prevenire i danni derivanti da alcune operazione chirurgiche di routine, dell’area materno infantile, dell’assistenza fornita in caso di incidente stradale e di decessi per morbo di Hodgkin; valutazioni epidemiologiche inerenti l’efficacia dei trattamenti ospedalieri derivano infine dal follow up condotto sui casi di tumore relativi alle neoplasie prevenibili con lo screening nel sesso femminile.Nel quadro del miglioramento della qualità dell’assistenza ospedaliera, devono esseresviluppati programmi triennali relativi all’applicazione di quanto previsto per l’assistenzaospedaliera dalla Carta dei Servizi, con particolare riguardo alle procedure perl’accoglienza, l’informazione e la partecipazione degli utenti.11. SPERIMENTAZIONI E GRADUALITA’I dipartimenti ospedalieri vanno attivati celermente. Ciononostante trattandosi di unprocesso complesso, rispetto al quale non si possono prospettare soluzioni definitive,occorre dare indicazioni che consentano: un adattamento a realtà ospedaliere con caratteristiche dimensionali, qualitative ed istituzionali diversificate; una flessibilità rispetto a specifiche sensibilità aziendali; una sperimentazione ed un adeguamento progressivo prospettando anche modelli di riferimento a cui tendere, da perseguire con gradualità e prevedendo fasi di transizione, dovendosi superare problemi culturali, tecnici e giuridici.Di conseguenza occorrerà procedere con gradualità, prospettando scenari organizzativicrescentemente innovativi, sottoposti a sperimentazione e progressivamente validatidall’esperienza acquisita.
  • 46. Da questo punto di vista particolarmente interessante è la proposta della regione Friuli chepresenta proprio gli esempi, i passaggi, attraverso i quali si può avviare e proseguire lacostruzione graduale dei dipartimenti.Questo schema è stato sviluppato soprattutto dalla regione Friuli, ma diverse altre regioni(Emilia Romagna, Lazio, Marche, Puglia,) si sono espresse a favore di un processosperimentale e di crescita graduale del dipartimento.Tempi graduali ma assai più lunghi sono invece previsti dalla regione Piemonte che nelperiodo 1997-1999 si poneva l’obiettivo prioritario dell’articolazione interna dei presidiospedalieri per aree omogenee riservando carattere sperimentale alladipartimentalizzazione.CONCLUSIONI.In questi ultimi anni le regioni italiane hanno identificato tre diversi modelli dipartimentalima con numerosissime varianti regionali. La recente approvazione del D. Lgs. 229/1999salva il modello dipartimentale "aziendale", chiede aggiustamenti al modello"partecipativo" mentre sembra richiedere il superamento del modello "non gestionale",rimettendo dunque di nuovo in moto i processi normativi della gran parte delle regioni. 46
  • 47. BIBLIOGRAFIA1) Pesaresi F. (1997) “I dipartimenti ospedalieri in Italia” in ASI n. 4/1997.2) Bondonio D.- Cestari R. (1994) “Analisi e prospettive del dipartimento ospedaliero” in ” Organizzazione sanitaria” n.2/1994;3) Agenzia per i servizi sanitari regionali (1996): “Proposta di linee guida per l’applicazione del modello dipartimentale nelle strutture ospedaliere”;4) Guzzanti E. - Mastrilli F. - Mastrobuono I. - Mazzeo M.C. (1994) “Aree funzionali omogenee e dipartimenti” in “Federazione Medica” n.10/1994;5) U. Montaguti “L’organizzazione dipartimentale nelle aziende sanitarie di USL e ospedaliere” in AA. VV. , “Il medico e il management”, Accademia nazionale di medicina, 1997;6) “Protocolli d’intesa Regione-Università il modello Veneto” in “Tendenze nuove” n.5/1998;7) Carnevali G. (1997) “il dipartimento ospedaliero in Piemonte: indirizzi e soluzioni applicative” in ” Organizzazione sanitaria” n.3-4/1997;8) Pesaresi F. (1996) “Il dipartimento ospedaliero nelle Marche” in ASI n. 38/1996;9) AA.VV. (1996) “L’organizzazione dipartimentale nel processo di riordino della sanità pubblica”, Università degli Studi di Bologna - SPISA, Bologna.RIFERIMENTI NORMATIVI NAZIONALI1 - D.P.R. 27/3/1969, n. 128: “Ordinamento interno dei servizi ospedalieri”;2 - D.P.R. 27/3/1969, n. 129: “Ordinamento interno dei servizi di assistenza delle cliniche e degli istituti univerisitari di ricovero e cura”;3 - L. 18/4/1975, n. 148: “Disciplina sull’assunzione del personale sanitario ospedaliero e tirocinio pratico”;4 - D.M. Sanità 8/11/1976: “Orientamenti per l’attuazione delle strutture dipartimentali”;5 - L. 23/12/1978, n. 833: “Istituzione del servizio sanitario nazionale”;6 - D.P.R. 11/7/1980, n. 382: “Riordinamento della docenza universitaria, relativa alla fascia di formazione nonché sperimentazione organizzativa e didattica”;7 - L. 23/10/1985, n. 595: “Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986- 1988”;8 - L. 30/12/1991, n. 412: “Disposizioni in materia di finanza pubblica”;9 - D. M. Sanità 29/1/1992: “Elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessari alle strutture sanitarie per l’esercizio delle attività di alta specialità”;10 - D.P.R. 27/3/1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”;11 - D. Lgs. 30/12/1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni: “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della L. 23/10/1992, n.421”;12 - D.P.R. 1/3/1994: “Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-1996”;13 - Provv. Presidente del Consiglio dei Ministri 4 agosto 1995: “Contratto collettivo nazionale di lavoro del comparto sanità”14 - L. 28/12/1995, n. 549: “Misure di razionalizzazione della finanza pubblica”;15 - M. Sanità: Linee di guida n. 1/1996 “Sistema di emergenza urgenza”;16 - M. Sanità: Linee di guida n. 2/1996 “Profilo aziendale dei soggetti gestori dei servizi sanitari”.17 - D.L. 17/5/1996 conv. L. 18/7/1996, n. 382: “Disposizioni urgenti nel settore sanitario”.18 - P.P.C.M. 12/9/96 “Contratto dell’area della dirigenza medica e veterinaria del comparto sanità”.19 - D.M. 31/7/1997: “Linee guida per la stipula dei protocolli d’intesa università-regioni”.20 - L. 30/11/1998, n.419 "Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale e per ladozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502."21 – D. Lgs. 19/7/1999, n.229 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario regionale, a norma dell’art.1 della Legge 30 nivembre 1998, n.419”.
  • 48. NORME REGIONALIAbruzzo - L.R. 2 luglio 1999, n.37 “Piano sanitario regionale per il triennio 1999-2000”.Basilicata - L.R. 12/4/1990, n.14 “Piano sanitario regionale per il triennio 1990-1992”.Basilicata - L.R. 10/6/1996, n.27 “Riordino del servizio sanitario regionale”.Basilicata - D.Cons. reg. 30/12/1996, n.478 “Piano sanitario regionale 1997/1999”.Bolzano – D.G.P. 19/7/1999, n. 3028 “Approvazione del piano sanitario provinciale 2000-2002”.Calabria - L.R. 2/4/1995, n.9 “Piano sanitario regionale 1995/97”.Campania - L.R. 26/2/1998, n.2 “Piano regionale ospedaliero per il triennio 1997-99”.Emilia Rom. - D.G.R. n.1454/1997 “Istituzione dei dipartimenti ospedalieri nelle aziende sanitarie della regione Emilia Romagna”.Emilia Rom. - D.C.R. 796 del 17/12/97 “Protocollo di intesa tra la regione Emilia Romagna e le Università degli Studi di Parma, Bologna, Modena e Ferrara, ai sensi del 1° comma art. 6 del D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni”.Emilia Romagna – l.r. 25/2/2000, N.11 “Modifiche della L.R. 12/5/1994, n.19 “Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale ai sensi del D.Lgs. 30/12/1992, n.502, modificato dal D.Lgs. 7/12/1993, n.517” e della L.R. 20/12/1994, n.50 “Norme in materia di programmazione, contabilità, contratti e controllo delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere” ai sensi del D.Lgs. 19/6/1999, n.229”.Friuli - L.R.27/2/1995, n.13 “Revisione della rete ospedaliera regionale”.Friuli - DGR n.6619/1995 “L.R. 13/1995, art.22, comma 1° - L.107/1990 - 1° Piano di iintervento a medio termine per l’area ospedaliera nel triennio 1995-1997 e piano regionali sangue, plasma e emoderivati”.Friuli - DGR n.5016/1996 “Approvazione delle linee guide regionali sull’istituzione e regolamentazione dei dipartimenti ospedalieri verticali”.Lazio - L.R. 20/9/1993, n.55 “Norme per la riorganizzazione della rete ospedaliera ai sensi della L. 30/12/1991, n. 412”.”.Lazio - L.R. 16/6/1994, n.18 “Disposizioni per il riordino del Servizio sanitario regionale (...)”.Lazio - D.G.R. n.3140/1995 “Direttive per l’organizzazione e il funzionamento delle aziende USL e delle aziende ospedaliere”.Lombardia - L.R. 11/7/1997 n.31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali”.Lombardia - D.G.R. n. 34726/1998 “Approvazione delle linee guida per la organizzazione delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere”.Liguria - L.R. 8/8/1994, n.42 “Disciplina delle USL e delle aziende ospedaliere del Servizio sanitario regionale”.Liguria - D. Cons. reg. 35 27/10/1998 “Protocollo generale d’intesa regionale/Università ex articolo 6 decreto legislativo 30 dicembre 1992 e art.8 Legge regionale 8 agosto 1994, n.42”.Marche - L. R. 17/7/1996, n. 26: “Riordino del servizio sanitario regionale”.Marche - D.G.R. n. 3111/1997 “Attuazione L.R. n.26/1996 - Approvazione linee di indirizzo per l’adozione da parte delle aziende USL del regolamento di organizzazione dei dipartimenti di salute mentale”.Marche - D.G.R. n. 758/1998 “Disposizioni in ordine alla costituzione dei dipaartimenti interaziendali in medicina trasfusionale nella regione Marche”.Marche - L.R.30/10/1998 n.36 “Sistema di emergenza sanitaria”.Marche - D.G.R. n.1616/1998 “L.R. 17/7/1996 n.26 art.23. Criteri e procedure per l’individuazione dei dipartimenti e disposizioni in ordine alle modalità di funzionamento dei dipartimenti ospedalieri”.Molise - L.R. 21/2/1997 n. 2 “Organizzazione generale delle aziende sanitarie locali”.Molise - D.G.R. 1095/1997 “L.R. 21 febbraio 1997, n.2 art.17 - Direttiva alle aziende sanitarie locali sulla costituzione e sulle modalità di funzionamento dei dipartimenti ospedalieri”.Piemonte - L.R. 24/1/1995, n.10 “Ordinamento, organizzazione e funzionamento delle Aziende sanitarie regionali”.Piemonte - L.R. 12/12/1997, n.61 “Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale per il triennio 1997-1999”.Puglia - L.R. 28/12/1994, n.36 “ Norme e principi per il riordino del Servizio sanitario regionale (...)”;Puglia - D.G.R. 1996 “Regolamento di organizzazione delle aziende sanitarie”.Sardegna - L.R. 26/1/1995, n.5 “Norme di riforma del servizio sanitario regionale”.Sicilia - L.R. 3/11/1993, n.30 “Norme in tema di programmazione sanitaria e di riorganizzazione territoriale delle USL”.Sicilia – L.R. 6/4/1996, n.25 “Norme per il potenziamento, la razionalizzazione e il coordinamento dell’attività di prelievo e di trapianto di organi e tessuti. Modifiche alla legge regionale 3 novembre 1993, n.30. Proroga di termini e norme in materia di variazione somme.” 48
  • 49. Sicilia – D.P. 11/5/2000 “Piano sanitario regionale 2000/2002.Toscana - L.R. 2/1/1995, n.1 “Disciplina sull’organizzazione e funzionamento delle U.S.L. e delle aziende ospedaliere (...)”.Toscana - D.C.R. n. 527/1995 “Piano sanitario regionale 1996-98”.Toscana - L.R.30/9/1998, n.72 Norme sulle procedure e gli strumenti della programmazione sanitaria e sull’organizzazione del servizio sanitario regionale”.Toscana - D.C.R. 17/2/1999 n.41 “Piano Sanitario Regionale 1999/2001.Umbria - D.G.R. n.781/1997 “Indirizzi applicativi per la strutturazione dipartimentale, in via sperimentale, dei presidi ospedalieri.”Umbria – L.R. 20/1/1998, n.3 “Ordinamento del sistema sanitario regionale”.Umbria - D.C.R. 1/3/1999, n. 647 “Piano sanitario 1999/2001”.Valle d’Aosta - L.R.16/4/97, n.13 “Nuova disciplina del Servizio sanitario regionale, approvazione del piano socio-sanitario regionale per il triennio 1997-1999 e modificazioni alla dotazione organica di cui alla L.R. n.19/1992, come modificata dalla L.R. n.49/1995.Valle d’Aosta – L.R. 25/1/2000, n.4 “Norme per la razionalizzazione dell’organizzazione del Servizio socio- sanitario regionale e per il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e socio- assistenziali prodotte ed erogate nella regione”.Veneto - L.R. 14/9/1994, n. 56 “Norme e principi per il riordino del Servizio sanitario regionale (...)”.Veneto - L.R. 3/2/1996, n. 5 “Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1996/1998”.Veneto - D.G.R. n.5271/1998 “Disposizioni per l’istituzione ed il funzionamento dei dipartimenti e delle aree omogenee per le aziende USL ed ospedaliere (...)”.Veneto - D.G.R. n. 1742/1999 “Modificazioni alla D.G.R. n. 5271 del 2/12/1998 ad oggetto “Disposizioni per ’istituzione ed il funzionamento dei dipartimenti e delle aree omogenee per le aziende USL ed ospedaliere”.

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