Gli assegni di cura e i vouchers per gli anziani
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Strumenti per l'assistenza degli anziani

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Gli assegni di cura e i vouchers per gli anziani Gli assegni di cura e i vouchers per gli anziani Document Transcript

  • 1 FRANCO PESARESI 2007 GLI ASSEGNI DI CURA E I VOUCHERS Strumenti per l’assistenza degli anziani . P A P E R N O N P U B B L I C A T O
  • 2 GLI ASSEGNI DI CURA E I VOUCHERS di Franco Pesaresi Negli anni novanta, prima in Europa e poi anche in Italia si sono introdotte nel settore dei servizi sociali delle nuove tipologie di prestazioni: gli assegni di cura e gli assegni di servizio (vouchers). L’introduzione degli assegni di cura e dei voucher avviano una nuova fase nelle politiche sociali dei paesi europei, quella della concorrenza amministrata e dei mercati sociali. Non basta più aumentare la pluralità dei soggetti e la concorrenza, obiettivi perseguiti negli anni precedenti, ma occorre dare agli utenti la possibilità di scegliere chi gli fornirà l’assistenza premiando in questo modo anche chi offre maggiore qualità (che sarà prescelto più di altri) (Pasquinelli, 2006). Le esperienze più significative e diffuse in Europa vedono spesso insieme assegni di cura e voucher quali opzioni di uno stesso programma assistenziale che possono essere scelte dall’assistito, anche se non mancano esperienze, soprattutto nelle regioni italiane, in cui compaiono singolarmente. Di fronte alla necessità di mantenere l’anziano al proprio domicilio e di sostenere nel contempo le famiglie che hanno visto ridursi le loro capacità di accudire i familiari anziani non autosufficienti, le regioni hanno pensato di sviluppare la modalità del trasferimento di risorse alle famiglie stesse per sostenere i loro sforzi di contrastare l’istituzionalizzazione. Così è nato l’assegno di cura che è un contributo economico fornito agli anziani (o ai loro familiari) per finanziarne l’assistenza. Tale contributo è erogato dai comuni o dalle ASL affinché, all’interno delle famiglie, venga utilizzato per compensare i caregivers familiari o per acquistare assistenza privata (Cfr. Tab. 1). Con l’assegno di servizio o voucher, invece, gli utenti possono acquistare servizi da un fornitore accreditato dando in cambio il buono-assegno di servizio, per il quale il soggetto fornitore potrà poi richiedere il rimborso all’ente pubblico. Uno dei principali vantaggi del voucher è legato al fatto che esso assicura una capacità di scelta all’utente e, allo stesso tempo, lo obbliga ad impiegare le risorse ricevute per l’acquisto effettivo di servizi sociali, evitando un utilizzo improprio di queste risorse o il ricorso al mercato sommerso (Cfr. Tab. 11). L’assegno di servizio o voucher, in genere, richiede un sistema di accreditamento dei fornitori. Con l’accreditamento il soggetto pubblico provvede a regolamentare, controllare e pre-selezionare i possibili fornitori. L’ente pubblico, inoltre, ha il compito di fissare per i singoli interventi alcuni standard di tipo strutturale e qualitativo oltre che relativi al costo della prestazione. Sulla base delle caratteristiche e dei bisogni di un dato territorio, l’ente pubblico (regione o comune) accredita tutte quelle realtà, pubbliche e private, che dimostrano di possedere i requisiti richiesti per l’erogazione del servizio. Il modello dell’accreditamento si distingue da quello del convenzionamento in quanto l’attore pubblico si limita a pre-selezionare i possibili fornitori, lasciando all’utente la possibilità di scegliere a quale fornitore accreditato rivolgersi. In base alla L. 328/2000 spetta alle regioni stabilire le modalità per l’accreditamento e i criteri e le modalità per la concessione dei titoli per l’acquisto di servizi sociali (voucher) sulla base degli indirizzi indicati nel Piano sociale nazionale. Secondo la prima indagine censuaria sugli interventi e i servizi sociali dei comuni relativa al 2003 (Istat, 2005) i comuni italiani hanno speso per i voucher, gli assegni di cura e i buoni socio sanitari per gli anziani la somma di € 62.003.633 che costituisce il 13,3% della spesa comunale per gli anziani (a questo importo si potrebbe aggiungere la spesa dei voucher socio-sanitari della Lombardia che sono gestiti dalle ASL).
  • 3 Tab. 1 – Caratteristiche essenziali degli assegni di cura e di servizio. Caratteristiche Assegni di cura Assegni di servizio (vouchers) Che cosa sono Un contributo economico Titoli che attribuiscono il diritto a determinati servizi Sono forniti Dall’ente pubblico Dall’ente pubblico Il beneficiario li utilizza Per finanziare l’assistenza Per acquistare le prestazioni assistenziali da uno degli erogatori accreditati dall’ente pubblico. Chi è il beneficiario L’assistito o chi lo assiste informalmente (il caregiver che spesso è un familiare) L’assistito Modalità di utilizzo Libera o da rendicontare Cessione a fornitore accreditato liberamente scelto. L’utilizzo dei due strumenti comporta effetti potenzialmente diversi sulla rete dei servizi per cui la scelta dell’uno o dell’altro deve basarsi, senza ideologismi, su riflessioni di carattere organizzativo e strategico, finalizzando il ricorso al buono servizio o al voucher alla migliore soluzione dei problemi di un territorio (Battistella, 2002). 1. GLI ASSEGNI DI CURA L’assegno di cura è un contributo economico erogato agli anziani non autosufficienti o ai loro familiari per finanziarne l’assistenza. In Europa, gli assegni di cura si sono sviluppati a partire dagli anni novanta soprattutto per i seguenti motivi:  la presenza di una domanda sempre crescente di lavoro di cura a cui i servizi non riuscivano, almeno in parte, a far fronte;  le pressioni esercitate, soprattutto dalle organizzazioni dei disabili, che preferivano un contributo in danaro, che avrebbe consentito maggiore autonomia di scelta;  la fiducia nel mercato del lavoro in grado di fornire servizi migliori e meno costosi;  la volontà politica di sviluppare il lavoro di cura domiciliare in alternativa alla più dispendiosa assistenza istituzionale. (Pijl, 1999). Oggi, in Italia, gli assegni di cura vengono forniti a livello regionale o municipale o di ASL e la loro peculiarità risiede nell’essere erogati in sostituzione di servizi domiciliari o residenziali. La finalità principale è quella di evitare o ritardare l’istituzionalizzazione degli anziani. Gli assegni possono essere utilizzati per acquistare assistenza privata sul mercato (operatori professionali o non professionali a pagamento) oppure per remunerare caregiver familiari che si prendono cura dell’anziano (Gori, 2004). Sono diverse le Regioni che hanno deciso di stanziare somme di denaro per le famiglie che accudiscono a casa l’anziano non autosufficiente. È un intervento che incontra il favore sia delle famiglie sia delle persone anziane. Le condizioni per l’accesso all’assegno di cura variano da Regione a Regione ma sono sostanzialmente riconducibili ad alcuni elementi essenziali: la valutazione di un certo grado di non autosufficienza; l’accertamento di condizioni reddituali del nucleo familiare al di sotto di una determinata soglia (solo in alcuni casi non sono previsti limiti di reddito), la capacità del nucleo familiare di accudire la persona anziana (ASSR, 2005). Le modalità di erogazione dell’assegno di cura sono poi spesso caratterizzate da un percorso di valutazione iniziale, di presa in carico, di stesura del piano assistenziale individualizzato, di monitoraggio e di verifica nel corso del tempo (Gori, 2004).
  • 4 La prima regione o provincia autonoma ad intervenire in questo senso è stata la provincia autonoma di Bolzano che ha avviato l’esperienza già nel 1988 e che oggi assiste in questo modo il 4,3% di famiglie, un numero di gran lunga di più elevato di tutte le altre regioni. Poi, negli anni ’90, si sono aggiunte altre regioni a partire dal Veneto, Emilia Romagna e Toscana. Oggi sono complessivamente 14 le regioni o province autonome che erogano assegni di cura alle famiglie per l’assistenza domiciliare di anziani non autosufficienti. Per completare il quadro nazionale occorre ricordare che una ricerca del 2000 (Gori, Torri, 2001) effettuata su 43 comuni con più di 50.000 abitanti ha evidenziato che il 30% dei comuni (il 42% nel centro nord) erogava assegni di cura. VALLE D’AOSTA La legge regionale n. 22/1993 ha previsto l’erogazione di contributi a favore di soggetti non autosufficienti anziani, disabili, tossicodipendenti, alcoldipendenti e malati di AIDS per interventi consistenti nel ricorso all’assistenza domiciliare privata regolarmente retribuita ad integrazione d’interventi di assistenza domiciliare pubblica. Nel caso degli anziani la non autosufficienza viene certificata dall’UVG. La spesa massima ammissibile per il servizio privato a domicilio reso da personale regolarmente assunto, è così determinata:  € 1.400 mensili per il personale di assistenza non convivente;  € 1.200 mensili per il personale di assistenza convivente;  € 900 mensili per il personale di assistenza notturna;  per il solo personale educativo qualificato, con rapporto di libera professione: € 800 mensili con impegno di lavoro per 40 ore mensili. Il contributo viene graduato in relazione alle condizioni economiche del beneficiario valutate con l’IRSEE che è un indicatore della situazione economica equivalente regionalizzato con modificazioni (rispetto all’ISEE). Il contributo viene erogato dalla regione e dal comune di Aosta per i suoi residenti. Nel 2001, hanno ricevuto il contributo 70 persone (spesa € 307.800), non solo anziani (regione Valle d’Aosta, 2002). La stessa legge prevede anche un contributo per il pagamento di rette in strutture assistenziali private a favore dei soggetti non autosufficienti ricoverati. Inoltre, anche la legge regionale sulla famiglia prevede l’erogazione di un assegno di cura mensile di importo massimo di 281 euro (nel 2001) per un periodo non superiore ad un anno a condizione che un membro della famiglia rinunci temporaneamente od in parte alla propria attività lavorativa per curare il congiunto. Questa esperienza, però, è sostanzialmente irrilevante visto che nel 2001 sono stati erogati solo 2 assegni di cura (regione Valle d’Aosta, 2002). Tab. 2 – L’assegno di cura in Valle d’Aosta. CARATTERISTICHE Beneficiari Anziani ed altri soggetti non autosufficienti Finalità Finanziare l’assistenza domiciliare privata regolarmente retribuita ad integrazione d’interventi di assistenza domiciliare pubblica. Chi eroga l’assegno di cura La regione e il comune di Aosta Condizioni di salute per l’accesso Non autosufficienza certificata dall’UVG. Reddito per l’accesso Graduazione del contributo in base all’IRSEE. Altre condizioni per l’accesso No Entità del contributo Max da 900 euro a 1.400 euro al mese. Numero beneficiari 70 non solo anziani (pari allo 0,3% degli anziani nel 2001) Spesa annua 307.800 euro (2001). Fonte: bibliografia.
  • 5 PIEMONTE La regione ha previsto il finanziamento regionale di progetti per il potenziamento dell’assistenza domiciliare in favore della popolazione anziana anche mediante assegni di cura per l’acquisto dei servizi necessari o per il supporto al familiare che si occupa direttamente dell’anziano. L’assegno è destinato ai nuclei familiari o alla singola persona con basso reddito ed è graduato sulla base della gravità della patologia. Ogni altro aspetto, compresa la decisione se attivare o no questa forma assistenziale, è stato attribuito alla discrezionalità degli enti locali, singoli o associati che individuano gli interventi da attivare, le loro modalità e l’entità del contributo (DGR 6-3918/2001). Numerosi comuni hanno già sperimentato l’assegno di cura che è finalizzato ad incentivare la permanenza nel contesto familiare e domiciliare di persone anziane non autosufficienti. Tab. 3 – L’assegno di cura in Piemonte. CARATTERISTICHE Beneficiari Anziani non autosufficienti o familiari che li assistono Finalità Incentivare la permanenza nel contesto familiare e domiciliare di anziani non autosufficienti finanziando l’acquisto di servizi privati o supportando i caregiver familiari. Chi eroga l’assegno di cura I comuni Condizioni di salute per l’accesso Non autosufficienza Reddito per l’accesso Definito dai singoli comuni Altre condizioni per l’accesso Definite dai singoli comuni Entità del contributo Definita dai singoli comuni Numero beneficiari Dato non disponibile Spesa annua Dato non disponibile Fonte: bibliografia. LOMBARDIA La Regione Lombardia, nel 2002, ha dato l’avvio all’uso dei buoni sociali finalizzati a sostenere economicamente la famiglia che accudisce autonomamente a domicilio un familiare in condizione di fragilità. Il buono sociale si è caratterizzato come un contributo economico erogato dai comuni e assegnato all’individuo o al suo nucleo familiare, in base a determinati requisiti per ritardare il ricovero di anziani e disabili e per l’assistenza di minori. Il buono sociale decade in caso di ricovero in RSA e viene sospeso in caso di ricoveri temporanei. La Regione ha lasciato molta libertà di applicazione ai comuni vincolando però gli stessi all’utilizzo, prima del 70% e poi del 50% (nel triennio 2006-2008), del Fondo sociale erogato dalla regione per i buoni sociali e i voucher sociali. Di fatto, nel 2005, quasi tutti i distretti (92 su 98) avevano introdotto i buoni sociali e l’avevano fatto in modo unitario ed omogeneo per l’intero ambito sociale piuttosto che per singolo comune. In tutti gli ambiti, i buoni sociali sono rivolti agli anziani e molto spesso anche ad altri soggetti fragili, soprattutto i disabili. I requisiti di accesso variano fra un distretto e l’altro ma si basano essenzialmente sui seguenti elementi:  l’età richiesta, che in genere deve essere superiore ai 65 anni o, soprattutto, ai 75 anni;  il reddito ISEE, che è estremamente variabile e non sintetizzabile potendo addirittura variare anche fra i comuni dello stesso ambito;  la condizione di fragilità dell’anziano, dimostrabile per esempio con l’invalidità al 100%, con l’indennità di accompagnamento o con altri elementi.
  • 6 Tab. 4 – L’assegno di cura (buono sociale) in Lombardia. CARATTERISTICHE Beneficiari Famiglie con anziani, bambini o disabili “fragili”. Finalità sostenere economicamente la famiglia che accudisce autonomamente a domicilio una persona in condizioni di fragilità. Chi eroga l’assegno di cura I comuni Condizioni di salute per l’accesso Determinati dai comuni. In genere invalidità al 100% e, in diversi casi, anche l’indennità di accompagnamento). Reddito per l’accesso Definito dai singoli comuni. Spesso ISEE inferiore a € 8.000. Altre condizioni per l’accesso Definite dai singoli comuni. Età superiore a 65 o 75 anni. Entità del contributo Definita dai singoli comuni. 200-428 euro mensili. Numero beneficiari 20.081 di cui 11.928 anziani pari allo 0,65% degli anziani (2005). Spesa annua € 36.134.739 (2005) Fonte: bibliografia. Il 53,6% dei buoni sociali è usato per l’assistenza fornita da familiari mentre il 17,7% è usato per l’assistenza privata fornita dalle assistenti familiari1 (Rusmini, 2006). Nella maggior parte degli ambiti sociali, l’entità mensile del buono ha un valore uguale per tutti i beneficiari. In questo caso il suo importo è ricompreso nel range 200-428 euro. Negli altri casi, in genere, sono previste tre fasce in relazione ai bisogni degli assistiti il cui valore intermedio è di circa 194 euro mensili. La durata dell’intervento è annuale o semestrale. Pertanto, ogni famiglia riceve mediamente 1.800 euro annui ma con differenze molto grandi (759-3930 euro annui) fra un territorio e l’altro. Nel 2005 i fruitori del buono sociale erano 20.081 di cui 11.928 anziani (Rusmini, 2006). PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO La Provincia autonoma di Bolzano è stata la prima ad attivare l’assegno di cura sin dal 1988 con la previsione dell’“Assegno di ospedalizzazione a domicilio”. Hanno diritto all’assegno giornaliero:  il familiare, coniuge o parente o affine entro il quarto grado, che assiste a domicilio una persona dichiarata non autosufficiente;  la persona che convive, non per ragioni di lavoro di cura, con la persona dichiarata non autosufficiente e si assume i relativi obblighi di assistenza;  l’ente gestore della comunità alloggio. Sono considerate persone non autosufficienti:  le persone fino a 14 anni di età assistite a domicilio, il cui stato di gravità e la necessità di particolare assistenza sono attestate dal medico responsabile di un reparto ospedaliero sulla base del quadro clinico e della mancanza di prospettive di miglioramento negli anni futuri;  i pazienti terminali assistiti a domicilio, il cui stato di gravità e la necessità di particolare assistenza sono attestate dal medico responsabile di un reparto ospedaliero;  le persone affette da psicosi o gravi disturbi della personalità alle quali il responsabile del servizio psichiatrico dell’azienda sanitaria rilasci a un parere attestante la possibilità di fruire dell’assistenza domiciliare, da garantirsi durante tutte le 24 ore, predisponendo un progetto terapeutico di assistenza. La non autosufficienza non viene stabilita dall’Unità valutativa ma dal personale infermieristico del Servizio di medicina di base dell’azienda sanitaria in base al punteggio conseguito con la compilazione della “scheda di rilevazione del grado di non autosufficienza”. 1 Un altro 10,6% è usato per l’assistenza informale e il rimanente 18,1% per altri utilizzi.
  • 7 Tab. 5 – L’assegno di cura (assegno di ospedalizzazione a domicilio) nella Provincia autonoma di Bolzano. CARATTERISTICHE Beneficiari Il familiare, parente o affine entro il quarto grado, che assiste a domicilio una persona dichiarata non autosufficiente. Finalità Sostenere economicamente la famiglia che assiste a domicilio una persona non autosufficiente. Chi eroga l’assegno di cura ASL Condizioni di salute per l’accesso Non autosufficienza certificata dalla ASL. Reddito per l’accesso Non sono previsti limiti di reddito. Altre condizioni per l’accesso No. Entità del contributo € 15,88 al giorno o, per i più gravi, € 19,69 al giorno Numero beneficiari 3.650 nel 2004 (non tutti anziani) pari allo 0,46% degli anziani. Spesa annua 17,8 milioni di euro nel 2004. Fonte: bibliografia. Non sono previsti limiti di reddito o incompatibilità con l’assegno di accompagnamento o di invalidità. Per gli anziani non autosufficienti gravissimi la somma erogata dalla ASL, per il 2006, è di € 19,69 al giorno, mentre per quelli “meno gravi” si scende a € 15,88. L’assegno è ridotto della metà (con alcune deroghe) qualora la persona non autosufficiente sia assistita di giorno in una struttura pubblica o privata. L’assegno è erogato a tempo indeterminato se il grado di non autosufficienza è ritenuto stabile nel tempo e la qualità dell’assistenza è adeguata. Il numero degli assistiti è costantemente cresciuto dal 1994 al 2004. Nel 2004, 3.650 persone (non solo anziani) hanno beneficiato dell’ Assegno di ospedalizzazione a domicilio (pari al 4,6% degli anziani) per una spesa complessiva di 17,8 milioni di euro. PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO La Provincia autonoma di Trento ha attivato l’assegno di cura nel 1998 al fine di sostenere l’assistenza e la cura al domicilio di persone non autosufficienti. Tali assegni possono essere erogati a soggetti che assicurino, nell’ambito domiciliare, il mantenimento e la cura dell’anziano non autosufficiente, che si assumano la responsabilità dell’assistenza e che rispondano alle seguenti caratteristiche o condizioni: a) parenti e affini conviventi o conviventi da almeno due anni anche se non parenti (esclusi coloro che hanno rapporti di lavoro con l’assistito); b) parenti e affini non conviventi ma residenti entro 10 chilometri. L’assegno di cura viene corrisposto per le persone che hanno già il riconoscimento dell’invalidità con l’assegno di accompagnamento o hanno presentato la domanda per il riconoscimento. L’assegno è incompatibile con altre forme di servizi e interventi di aiuto e sostegno che la Provincia autonoma ha attivato per la tutela delle persone fragili. La valutazione del bisogno spetta, in via ordinaria, ad un’apposita Unità di valutazione multidisciplinare. L’ammissione al contributo avviene previa valutazione della situazione economica con il sistema ICEF (variante dell’ISEE). Sono ammessi solo coloro che hanno un reddito ICEF inferiore a 8.200 euro per una persona. Per più persone si applicano dei parametri di conversione. Il sussidio ha un importo giornaliero massimo di 36,15 euro ed un importo minimo di 5,16 euro al giorno per un bisogno qualificato come “molto elevato” mentre ha un importo massimo di 20,66 euro ed un importo minimo di 5,16 euro al giorno per un bisogno qualificato come “elevato”. Questo ultimo sussidio si eroga anche a famiglie con minori con “difficoltà grave o totale incapacità". Il contributo è graduato (fra il minimo ed il massimo indicati) in relazione alla situazione economica del beneficiario.
  • 8 Tab. 6 – L’assegno di cura nella Provincia autonoma di Trento. CARATTERISTICHE Beneficiari parente o affine che assiste a domicilio una persona dichiarata non autosufficiente. Finalità sostenere l’assistenza e la cura al domicilio di persone non autosufficienti. Chi eroga l’assegno di cura Condizioni di salute per l’accesso Invalidità più la domanda o il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento Reddito per l’accesso ICEF (variante ISEE) inferiore a € 8.200. Altre condizioni per l’accesso Valutazione del bisogno effettuata dalla UVM. Entità del contributo Da € 5,16 a € 36,15 al giorno in base al bisogno e al reddito. Numero beneficiari 369 (non solo anziani) nel 2001 pari allo 0,42% di tutti gli anziani. Spesa annua Fonte: bibliografia. Al 31/12/2001 il numero dei sussidi in pagamento erano 369. Un numero abbastanza limitato determinato da criteri troppo restrittivi di accesso dato che possono essere ammesse solo persone con certificazione di invalidità e indennità di accompagnamento che non beneficiano di altre prestazioni e con un reddito basso. VENETO La regione Veneto ha attivato tre diverse tipologie di assegno di cura: 1. l’assegno di cura per le persone non autosufficienti; 2. il contributo economico per le famiglie che utilizzano le assistenti familiari; 3. l’assegno di cura per le famiglie che assistono malati di Alzheimer. L’assegno di cura è stato attivato per favorire la permanenza a domicilio dei soggetti non autosufficienti. Sono beneficiarie del contributo le persone non autosufficienti che usufruiscono di una adeguata assistenza presso il proprio domicilio o presso altro domicilio privato (ad esclusione degli istituti) e che devono possedere redditi sotto la soglia ISEE di 13.733,65 (2005). Secondo la DGR 1234/2005, nel 2003 i beneficiari sono stati 14.417. L’entità del contributo è calcolata in rapporto al punteggio risultante dalla scheda di rilevazione e all’indicatore della situazione economica equivalente rilevata dalla dichiarazione sostitutiva unica, nonché in relazione alle risorse regionali disponibili. La quota massima non può superare l’ammontare dell’indennità di accompagnamento per invalidi civili totali. Il contributo è cumulabile con quello di chi usufruisce dell’aiuto delle assistenti familiari. Nel 2002 è stato introdotto un contributo economico a favore delle famiglie che assistono in casa persone non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari (DGR n. 2907 e 3630/2002). Sono beneficiarie del contributo le persone non autosufficienti che hanno sottoscritto un contratto con una o più assistenti familiari per la propria assistenza in casa o per le quali lo stesso contratto viene stipulato da un familiare. Il contributo è cumulabile con altre provvidenze economiche a favore di persone non autosufficienti assistite a domicilio. I requisiti di accesso al beneficio sono:  la condizione di non autosufficienza della persona assistita a domicilio accertata dalla Unità Valutativa Multidisciplinare (UVMD) del distretto;  la regolare assunzione di una assistente familiare con regolare permesso di soggiorno, se straniera;  la condizione economica della famiglia rilevata in base all’indicatore della situazione economica ISEE che deve essere inferiore per il 2005 a € 17.686,65.
  • 9 L’entità del contributo erogato dal Comune è al massimo di 250 euro mensili per il 2005 ed è commisurata ai livelli contrattuali di impegno delle assistenti familiari (da un minimo di 24 ad un massimo di 60 ore settimanali), all’ISEE, nonché in relazione alle risorse regionali disponibili. Mediamente vengono erogati 2.000 euro annui a famiglia. Nel 2004 le famiglie sostenute sono state 3.407 per una spesa complessiva di 6,5 milioni di euro (Regione Veneto, 2005) Nel 2005 la regione ha deciso di unificare i finanziamenti per le provvidenze economiche a favore di persone non autosufficienti assistite a domicilio (assegno di cura) di cui alla LR 28/1991 e i fondi per il contributo economico a favore delle famiglie che assistono in casa persone non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari. I fondi complessivi stanziati per i due interventi sono stati 26,7 milioni di euro. Per il 2006 la somma stanziata è di 26,8 milioni di euro. Nel 2001 la Regione Veneto, inoltre, ha approvato (L.R. 9.2.2001, n. 5) anche l’erogazione di contributi a favore delle famiglie che assistono in casa persone con gravi disturbi comportamentali, affette da malattia di Alzheimer o da altre gravi demenze. Tab. 7 – Gli assegni di cura nel Veneto. CARATTERISTICHE Assegno di cura Contributo per assistenti familiari Assegno di cura per malati di Alzheimer Beneficiari Persone non autosufficienti assistite a domicilio le persone non autosufficienti che hanno sottoscritto un contratto con una o più assistenti familiari per la propria assistenza in casa. famiglie che assistono in casa persone affette da malattia di Alzheimer o da altre gravi demenze. Finalità favorire la permanenza a domicilio dei soggetti non autosufficienti. Sostenere le famiglie che assistono in casa persone non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari. mantenimento in famiglia della persona affetta da malattia di Alzheimer. Chi eroga l’assegno di cura ASL Comune ASL Condizioni di salute per l’accesso Non autosufficienza condizione di non autosufficienza della persona assistita a domicilio accertata dalla Unità Valutativa Multidisciplinare L’accertamento della condizione di persona affetta da Morbo di Alzheimer effettuata dalla UVMD integrata dall’UVA. Reddito per l’accesso ISEE inferiore a 13.733,65 (2005) ISEE inferiore a € 17.686,65 (2005) reddito ISEE inferiore a € 13.733,65 (2005). Altre condizioni per l’accesso No La regolare assunzione di un assistente familiare l’accertamento della possibilità di garantire i livelli assistenziali accertati da parte della famiglia. Entità del contributo Variabile in relazione al bisogno, all’ISEE e alle risorse disponibili. Max € 443,83. Variabile in relazione alle ore di lavoro della assistente familiare, all’ISEE e alle risorse disponibili. Max € 250. 516,45 euro al mese Numero beneficiari 14.417 (non solo anziani) pari all’1,7%. (2003) 3.407 (2004) non solo anziani pari allo 0,38% degli anziani. 1.613 anziani pari a 0,18% del totale degli anziani (2004). Spesa annua 20 milioni di euro (2004) 6,5 milioni di euro (2004) 12 milioni di euro (2006) Fonte: bibliografia.
  • 10 La Giunta regionale ha riconosciuto un contributo mensile di 516,45 euro, erogato dalle ASL e finalizzato al mantenimento in famiglia della persona stessa. Il contributo non è cumulabile con altre provvidenze economiche regionali e con i contributi alle famiglie che assistono congiunti non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari. I principali criteri per l’accesso al beneficio sono:  l’accertamento della condizione di persona affetta dal Morbo di Alzheimer con gravi disturbi comportamentali. L’accertamento viene effettuato dalla UVMD integrata dall’UVA (Unità valutativa Alzheimer) o da altro operatore esperto. La valutazione viene fatta con la scheda NPI (Neuropsychiatric Inventory) e con la scheda SVAMA.  l’accertamento delle condizioni complessive della famiglia in ordine alla possibilità di garantire i livelli assistenziali accertati;  un reddito ISEE inferiore a € 13.733,65 (2005). Secondo un documento della regione, le famiglie sostenute sono state 1.613 nel 2004 (Regione Veneto, 2005) a cui se ne aggiungono altre 247 nel 2005 con l’aumento dei fondi regionali. Per cui nel 2005 gli anziani assistiti dovrebbero essere stati circa 1860. Le domande soddisfatte sono state, secondo la regione, il 75% circa. Per far fronte alle domande insoddisfatte il finanziamento stanziato nel 2006 sale a 12 milioni di euro (11 milioni nel 20059 per assistere 1.965 persone). Nel 2004, la regione Veneto ha determinato in modo unitario i criteri economici di accesso alle tre prestazioni economiche (DGR 1135/2004). La valutazione della situazione economica viene effettuata in tutti i casi con i parametri ISEE applicati con le seguenti modalità: 1. l’ISEE è riferito all’intero nucleo familiare (escluso l’eventuale assistente familiare convivente); 2. L’ISEE è riferito ai redditi dell’anno solare precedente a quello di riferimento del beneficio; 3. i valori soglia dei redditi ISEE sono rideterminati annualmente incrementando i valori annui dell’indice ISTAT della variazione del costo della vita; 4. la mancata presentazione della DSU comporta la non accoglibilità della richiesta di accesso ai benefici. Infine, nel corso del 2001 la Regione ha previsto l’avvio del Servizio di Sollievo con due nuovi strumenti per sostenere per 30-60 giorni le famiglie che si trovano nell’improvvisa difficoltà nel garantire l’assistenza di persone non autosufficienti: il Buono servizio e l’Assegno di sollievo. Entrambi gli strumenti sono volti a sostenere l’assistenza a domicilio da parte della famiglia di persone non autosufficienti anche in situazioni critiche. Le situazioni di emergenza nelle quali si vuole sostenere economicamente la famiglia sono:  morte improvvisa di chi presta assistenza o di altro familiare convivente;  particolari condizioni di salute di chi presta assistenza che ne limitano le capacità di cura;  particolari condizioni di salute di altri membri del nucleo familiare (non solo conviventi) che comportano un aumento dell’impegno assistenziale da parte di chi presta assistenza;  allontanamento improvviso di un componente del nucleo familiare che era impegnato nella cura della persona o che sosteneva economicamente il nucleo medesimo;  casi di dimissione ospedaliera che necessitano di un certo grado di protezione;  necessità di supportare la famiglia nelle attività di cura e di assistenza a causa della particolare complessità della situazione familiare. Il Buono servizio è una somma (contributo in denaro) che viene destinata per il pagamento del costo del ricovero temporaneo presso le strutture residenziali convenzionate (Case di Riposo, RSA) nel caso in cui la famiglia intenda programmare un ricovero temporaneo. Esso può essere motivato, oltre ai casi già citati, anche dalla necessità di un adeguamento strutturale dell’alloggio. Consiste in una compartecipazione alla retta giornaliera di ricovero presso le diverse strutture residenziali per un periodo di 30 giorni prorogabili fino ad altri 30 giorni. Il buono è incompatibile con il contributo Alzheimer, si riduce invece del 50% in presenza di altri contributi economici.
  • 11 L’Assegno di sollievo è invece una somma che viene erogata a quelle famiglie che assistono persone non autosufficienti nella propria casa, in alternativa al ricovero della persona in struttura, pur in presenza di altri servizi. Esso ha un valore proporzionale ai giorni di assistenza assegnati fino ad un massimo di € 516,46 per un periodo di 30 giorni prorogabili fino ad altri 30 giorni su autorizzazione dell’UVMD. Nel caso di pazienti terminali (malato che presenta un residuo di vita non superiore ai 90 giorni) l’intervento non ha limiti di tempo predefiniti. L’Assegno è incompatibile con il contributo per Alzheimer, si riduce invece del 50% in presenza di altri contributi economici. Per l’accesso ai servizi occorre presentare il certificato di invalidità civile o altro certificato medico comprovante la non autosufficienza della persona assistita che viene comunque valutata dalla UVMD. L’ammissione al contributo è soggetta a vincoli economici legati al reddito familiare ISEE che deve essere uguale o inferiore a € 13.503,60. La sperimentazione del primo triennio ha coinvolto 7.647 utenti, di cui il 59% anziani non autosufficienti e il 41% disabili in condizioni di gravità. Nel settore degli anziani, è stato fatto un maggior ricorso all’assegno di sollievo (74% degli utenti) piuttosto che al buono servizio (26% degli utenti), a conferma del fatto che il bisogno espresso dall’anziano e dalla sua famiglia consiste soprattutto nella richiesta di aiuto alla famiglia stessa quale sostegno al suo lavoro di cura. Nel settore della disabilità, invece, gli utenti hanno richiesto sostanzialmente nella stessa misura sia l’assegno di sollievo (49% degli utenti) che il buono servizio (51% degli utenti). (DGR 3892/2005). La spesa stanziata per il 2004 è stata di € 6.000.000 e per il 2005 di € 1.500.000. FRIULI VENEZIA GIULIA La regione Friuli-Venezia Giulia ha attivato due forme di intervento in denaro:  l’assegno di cura e di assistenza;  l’assegno per chi utilizza le assistenti familiari (badanti). L’assegno di cura e assistenza del Friuli-Venezia Giulia (attivato con LR 10/1998) è un contributo economico finalizzato a favorire la permanenza a domicilio di persone non autosufficienti o con ridotta autonomia residua e che sono a grave rischio di ricovero in istituto. I beneficiari dell’assegno di cura e assistenza sono coloro che si fanno carico dell’accudimento dei soggetti e che si assumono la responsabilità di attuare il programma assistenziale personalizzato elaborato dall’UVD, ancorché svolto con l’apporto di terzi. L’individuazione del beneficiario non può prescindere dal coinvolgimento e dal consenso dell’assistito. Possono essere beneficiari sia i familiari sia le persone estranee che, in assenza del nucleo familiare dell’assistito, vengono scelte quali caregiver direttamente dall’assistito o dai suoi parenti. L’assegno di cura e assistenza è concesso in presenza dei seguenti requisiti e condizioni:  condizione economica del nucleo familiare di riferimento non superiore al limite stabilito annualmente dalla Giunta regionale;  esistenza di condizioni che garantiscano un adeguato livello quali-quantitativo di assistenza da parte dell’aspirante beneficiario e/o della rete che questi è in grado di attivare;  bisogno assistenziale medio o alto in rapporto al grado di non autosufficienza espresso con specifico punteggio;  specifica indicazione da parte dell’UVD sulla necessità di far ricorso all’assegno di cura e assistenza pena il rischio di istituzionalizzazione;  impegno sottoscritto dal beneficiario di dare applicazione alla parte spettante del programma assistenziale, con esplicitazione delle modalità di attuazione (ASSR, 2003).
  • 12 Tab. 8 – L’assegno di cura (e assistenza) in Friuli-Venezia Giulia. CARATTERISTICHE Assegno di cura e assistenza Assegno per badanti Beneficiari familiari o persone che assistono anziani e adulti non autosufficienti o con ridotta autonomia. persone singole e famiglie che, per l’accudimento di persone non autosufficienti, si avvalgono di personale addetto all’assistenza familiare. Finalità favorire la permanenza a domicilio di persone non autosufficienti o con ridotta autonomia residua e che sono a grave rischio di ricovero in istituto. sostenere coloro che, per l’accudimento di persone non autosufficienti, si avvalgono di personale addetto all’assistenza familiare, regolarmente assunto. Chi eroga l’assegno di cura enti gestori del servizio sociale dei comuni enti gestori del servizio sociale dei comuni Condizioni di salute per l’accesso specifica indicazione da parte dell’UVD sulla necessità di far ricorso all’assegno di cura e assistenza pena il rischio di istituzionalizzazione non autosufficienza valutata dalla unità di valutazione distrettuale Reddito per l’accesso ISEE Inferiore a 21.691,18 secondo quanto indicato nella Tab. 43. Inferiore a € 21.500 (2005). Altre condizioni per l’accesso esistenza di condizioni che garantiscano un adeguato livello di assistenza da parte del beneficiario e/o della rete assistenziale. Regolare contratto di lavoro dipendente dell’assistente familiare. Entità del contributo Da € 8,05 a € 24,16 al giorno secondo quanto indicato nella tab. 53. 130 euro mensili per prestazioni lavorative uguali o superiori a 40 ore settimanali; 100 euro per prestazioni lavorative da 25 a 39 ore settimanali. Numero beneficiari 5.743 anziani pari al 2,3% degli anziani nel 2001. Spesa annua Bilancio regione: 1,2 milioni di euro nel 2005 Fonte: bibliografia. L’UVD ha il compito di elaborare il piano assistenziale personalizzato (che va accettato dal beneficiario) identificando attraverso una scala di valutazione multidimensionale, il programma assistenziale, le risorse necessarie e la quota di programma realizzabile direttamente dai servizi pubblici, quella a carico dei soggetti beneficiari/accudenti e l’apporto delle risorse del volontariato. L’Unità di valutazione distrettuale (UVD) valuta anche l’appropriatezza del beneficio economico a fronte del rischio di istituzionalizzazione, determinando la quota di programma a carico del beneficiario. Al fine di provvedere alla graduazione del contributo, l’UVD valuta il carico assistenziale spettante al beneficiario responsabile del programma, pervenendo, indipendentemente dalla scala di valutazione multidimensionale adottata, ad un giudizio di sintesi espresso con il termine di impegno di “elevata intensità”, “di media intensità” o “di bassa intensità”. Il nucleo familiare da prendere a riferimento per il calcolo dell’ISEE necessario per l’accesso al programma assistenziale è quello del beneficiario del contributo economico. Se l’assistito fa parte dello stesso nucleo familiare il suo reddito non sarà considerato. Se il beneficiario è un estraneo rispetto alla famigli si terrà conto solo del suo reddito. Il contributo giornaliero spettante viene determinato discrezionalmente dai comuni (o meglio dagli ambito territoriali sociali) in base alla tabella 43 avendo cura di stabilire il contributo giornaliero da assegnare entro gli importi minimi e massimi stabilita dalla regione.
  • 13 Tab. 9 – Reddito di accesso e importo dell’assegno di cura in Friuli-Venezia Giulia. profilo della quota di programma a carico del beneficiario Fascia Indicatore della situazione economica equivalente € Contributo giornaliero spettante: € min. e max Elevata intensità Fascia A Da 0 a 9.296,22 Da 19,32 a 24,16 Fascia B Da 9.296,22 a 15.493,70 Da 15,94 a 19,08 Fascia C Da 15.493,70 a 21.691,18 Da 12,08 a 15,70 Media intensità Fascia A Da 0 a 9.296,22 Da 12,08 a 15,70 Fascia B Da 9.296,22 a 15.493,70 Da 9,66 a 11,83 Fascia C Da 15.493,70 a 21.691,18 Da 8,05 a 9,42 Bassa intensità NON VI E’ TITOLO Fonte: bibliografia. Nel 2004 la regione Friuli-Venezia Giulia (LR 24/2004) ha previsto l’erogazione di contributi economici mensili per ridurre gli oneri sostenuti dalle famiglie per i contratti di lavoro delle badanti. La legge regionale prevede il sostegno della regione alle persone singole e alle famiglie che, per l’accudimento di persone non autosufficienti, si avvalgono di personale addetto all’assistenza familiare, regolarmente assunto con contratto di lavoro dipendente. Il sostegno si realizza tramite la concessione, da parte degli enti gestori del servizio sociale dei comuni, di appositi contributi economici a favore di coloro che intervengono nel rapporto con il suddetto personale in qualità di datori di lavoro. I requisiti di accesso sono:  la non autosufficienza della persona assistita;  un regolare contratto di lavoro dipendente della assistente familiare che lo accudisce;  un reddito ISEE inferiore a 21.500 euro (DGR 2149 del 5/9/2005). La valutazione della non autosufficienza viene effettuata dalla unità di valutazione distrettuale con il metodo di valutazione multidimensionale. Il contributo economico, cumulabile con altri interventi, spetta in presenza di rapporti di lavoro di almeno 25 ore settimanali. La misura del contributo mensile è pari a:  130 euro per prestazioni lavorative uguali o superiori a 40 ore settimanali;  100 euro per prestazioni lavorative da 25 a 39 ore settimanali. EMILIA ROMAGNA La Regione ha introdotto, già dal 1994 (LR 5/1994), una contribuzione economica a favore delle famiglie disponibili a mantenere le persone non autosufficienti nel proprio domicilio. L’intervento di contribuzione è erogato, riconoscendo il lavoro di cura della famiglia nei confronti del non autosufficiente, per attività socio-assistenziali a rilievo sanitario garantite dalla stessa famiglia. Dal 2003 (LR 2/2003), l’assegno che era destinato solo agli anziani non autosufficienti è stato esteso anche a disabili ed altre persone in condizione di non autosufficienza affette da gravi patologie in fase terminale o irreversibile. Sono destinatarie dell’intervento di contribuzione le famiglie con anziani o disabili certificati non autosufficienti e mantenuti al domicilio anche avvalendosi di persone non appartenenti al nucleo familiare, sia in grado di rispettare il programma di assistenza personalizzato elaborato dall’Unità di valutazione geriatrica. Anche l’anziano stesso può essere il destinatario se in grado di determinare e organizzare la propria assistenza. L’assegno di cura può essere richiesto, oltre che dai familiari, anche da persone che hanno con l’anziano un rapporto di buon vicinato o di amicizia consolidata. L’assegno di cura può essere richiesto ai Servizi Assistenza Anziani (SAA) che attiveranno l’Unità di valutazione geriatrica (UVGT) per la valutazione multidimensionale dei bisogni degli anziani. L’UVGT elabora in accordo con il MMG il Programma assistenziale personalizzato.
  • 14 La famiglia sottoscrive un contratto che definisce gli impegni assistenziali assunti che di norma dura 6 mesi (rinnovabili), come il contributo. I rinnovi di situazioni stabili sono annuali. Nel caso in cui l’assistenza venga fornita con il contributo di assistenti familiari la famiglia si impegna a sottoscrivere il contratto di lavoro. Dall’1/1/2005, per usufruire, dell’assegno di cura l’ISEE dell’anziano beneficiario delle cure non dovrà essere superiore a 20.000 euro annui. Si considera la situazione economica e patrimoniale del solo anziano. L’entità dell’assegno varia in relazione alla gravità della condizione di non autosufficienza dell’anziano, alle sue necessità assistenziali e alle attività socio-assistenziali di rilievo sanitario che la famiglia si impegna a garantire. Il contributo giornaliero, diviso in tre fasce, è il seguente:  livello A – elevato: € 17,81 per anziani che necessitano di una presenza continua nell’arco della giornata e di elevata assistenza diretta;  livello B – alto: € 11,88 per anziani che necessitano di una presenza continua nell’arco della giornata e di assistenza diretta di livello alto;  livello C – media: € 8,31 laddove sono richiesti impegni di cura del familiare con una prevalenza di attività assistenziali di livello medio. Una tabella stabilisce le condizioni che ricorrono nei vari livelli di assistenza e cosa comportano. Se l’anziano ha già l’indennità di accompagnamento, l’assegno viene ridotto rispettivamente per i vari livelli a euro 7,75, 5,17 e 3,62. Per seguire con continuità i beneficiari la USL nomina un “Responsabile del caso”, per lo più un assistente sociale che cura l’attuazione del programma di intervento personalizzato. Il ruolo del “responsabile del caso”, assume una valenza particolarmente significativa e trasversale, in quanto egli è chiamato ad accompagnare l’anziano e la famiglia lungo l’intero percorso assistenziale, attivando ruoli, gli organismi e i servizi necessari alla valutazione e alla gestione della domanda. (Torri, 2001). Al responsabile del caso spetta il ruolo di:  avallare in sede finale il progetto di assistenza controfirmato da tutti i membri dell’UVGT;  di monitorare nel tempo, ma almeno semestralmente, le condizioni e l’assistenza all’anziano;  verificare che sia rispettato il PAI;  fornire, attraverso la relazione con l’anziano e i suoi familiari, i supporti adeguati all’assistenza e l’accesso alla rete dei servizi sociosanitari integrati attivi nel territorio. Tab. 10 – L’assegno di cura in Emilia Romagna. CARATTERISTICHE Beneficiari le famiglie con anziani o disabili certificati non autosufficienti e mantenuti al domicilio, la cui famiglia, sia in grado di rispettare il programma di assistenza personalizzato. Anche l’anziano se capace. Finalità Sostenere il lavoro di cura della famiglia nei confronti dell’anziano o disabile non autosufficiente. Chi eroga l’assegno di cura ASL Condizioni di salute per l’accesso Condizione di non autosufficienza valutata dall’UVGT. Reddito per l’accesso Reddito ISEE del solo anziano assistito inferiore a € 20.000 (2005) Altre condizioni per l’accesso La famiglia sottoscrive un contratto che definisce gli impegni assistenziali assunti. Entità del contributo Da € 8,31 a 17,81 euro giornalieri in base alle necessità assistenziali. Numero beneficiari 17.119 pari all’1,8% degli anziani (2004). Spesa annua 26 milioni di euro (2004). Fonte: bibliografia.
  • 15 Al 31/12/2004 erano attivi 11.760 contratti di assegno di cura, in costante crescita rispetto agli anni precedenti. Coloro che nel 2004 hanno ricevuto per un periodo più o meno lungo l’assegno di cura sono stati 17.119. La durata media per utente è di 227 giornate di assistenza per beneficiario. L’87% dei contratti ha una durata superiore ai sei mesi. Il 30% ha avuto una durata superiore ai 18 mesi. La maggior parte dei contratti (59,6%) è di livello di media intensità mentre il livello moderato (20,9%) e il livello elevato (19,5%) si attestano attorno al 20%. Il 67% dei beneficiari ha più di 80 anni. Il 64,2% dei familiari che garantiscono la cura convive con l’anziano. Il 66% dei beneficiari ha anche l’indennità di accompagnamento per cui l’assegno di cura è ridotto del 50%. In alternativa all’assegno di cura, l’UVGT ha proposto in 881 casi degli interventi alternativi in servizi (centro diurno, ADI, ricovero sollievo, ecc.) che sono stati attivati in 619 casi. Il 32,7% dei casi con assegno di cura prevede anche altre interventi di servizi (telesoccorso, ADI, centro diurno, ricoveri sollievo) stabiliti dall’UVG. In media passano 33 giorni fra la segnalazione e la valutazione dell’anziano da parte dell’UVG, poi passano mediamente altri 40 giorni per la decorrenza del contratto. I fondi per l’assegno di cura sono costantemente aumentati dal 1999 al 2004. In questo ultimo anno erano di 20,8 milioni di euro del fondo sanitario regionale a cui si aggiungevano 5,6 milioni di euro del fondo sociale (regione+comuni) per un totale di 26 milioni di euro (Regione Emilia Romagna, 2005). TOSCANA La regione Toscana ha previsto, sin dal 1996 (L.R. n.108/1995), l’erogazione alle famiglie di un “assegno per l’assistenza” se le stesse assistono l’anziano non autosufficiente a domicilio. Tali assegni possono essere erogati a soggetti che assicurino, nell’ambito domiciliare, il mantenimento e la cura dell’anziano non autosufficiente, che sottoscrivano il piano terapeutico assistenziale e che rispondano alle seguenti caratteristiche o condizioni:  parenti e affini anche diversi dalle persone obbligate ai sensi dell’art. 433 del C.C.;  persone conviventi all’interno del nucleo anagrafico;  persone disponibili ad assicurare l’assistenza all’anziano non autosufficiente in modo da consentire la sua permanenza al proprio domicilio. I Comuni disciplinano le prestazioni, le modalità e le procedure di ammissione agli interventi. La scelta della modalità di assistenza avviene sulla base di un progetto individuale di assistenza, con caratteristiche di flessibilità e temporaneità, che viene adottato in base alla valutazione del bisogno da parte dell’Unità di valutazione geriatrica e alla condivisione da parte dell’utente o di chi lo rappresenta. Per il riconoscimento della non autosufficienza valgono le norme stabilite con D.C.R. 214 del 2/7/1991. Nel 2004 gli anziani assistiti erano 2.784 pari allo 0,3% di tutti gli anziani. Tab. 11 – L’assegno di cura (Assegno per l’assistenza) in Toscana. CARATTERISTICHE Beneficiari Soggetti che assicurino, nell’ambito domiciliare, il mantenimento e la cura dell’anziano non autosufficiente. Finalità Assicurare l’assistenza all’anziano non autosufficiente in modo da consentire la sua permanenza al proprio domicilio. Chi eroga l’assegno di cura Comuni Condizioni di salute per l’accesso valutazione del bisogno di assistenza e della non autosufficienza da parte dell’Unità di valutazione geriatrica Reddito per l’accesso Stabilito dal comune Altre condizioni per l’accesso Il caregiver deve sottoscrivere il piano terapeutico assistenziale Entità del contributo Stabilito dal comune Numero beneficiari Nel 2004 gli anziani assistiti erano 2.784 pari allo 0,3% di tutti gli anziani
  • 16 Spesa annua Fonte: bibliografia. UMBRIA La regione Umbria ha introdotto l’assegno di cura al fine di valorizzare l’impegno di cura delle famiglie finalizzato a ridurre l’istituzionalizzazione nell’ambito dei piani personalizzati di assistenza degli anziani. L’assegno di cura è ricompreso nelle prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria ed è a totale carico del servizio sanitario regionale per cui viene erogato dalla ASL. L’assegno di cura è assegnato in base a quatto requisiti:  età superiore a 75 anni, prevedendo una deroga per gli anziani dai 65 anni già istituzionalizzati che rientrano al domicilio;  gravità della non autosufficienza, attestato dal riconoscimento dell’invalidità civile 100% con diritto all’indennità di accompagnamento.  Presenza di un familiare (anche non convivente) garante dell’impegno di cura;  Condizione economica. Viene utilizzato un doppio filtro. Il primo filtro costituisce requisito di accesso e considera l’ISEE soltanto dell’anziano per il quale si presenta la domanda, sia che viva da solo o con il coniuge, sia che viva nello stesso nucleo del familiare che si prende cura, con stato di famiglia unico o separato. Il valore ISEE posto come requisito di accesso è fissato ad euro non superiore a 9.300. Il secondo filtro viene utilizzato per la formazione delle graduatorie prendendo in considerazione l’ISEE del nucleo familiare che si prende cura dell’anziano. Nelle graduatorie la priorità si da agli anziani istituzionalizzati che rientrano al domicilio. Gli altri criteri di priorità sono: il livello di gravità di non autosufficienza valutata dall’UVG, la presenza di altri non autosufficienti in casa, le condizioni economiche, la presenza di domanda per il ricovero in struttura sociosanitaria. L’assegno di cura consiste in un contributo economico, pari a 418 euro mensili (13,94 pro die), assegnato ai familiari parenti entro il terzo grado ed affini entro il secondo grado che si assumono l’impegno di cura dell’anziano. Il numero massimo di assegni di cura erogabili è di 800 annui pari allo 0,42% degli anziani. La spesa annua è di 4,016 milioni di euro. Tab. 12 – L’assegno di cura in Umbria. CARATTERISTICHE Beneficiari familiari parenti entro il terzo grado ed affini entro il secondo grado che si assumono l’impegno di cura dell’anziano. Finalità Valorizzare l’impegno di cura delle famiglie finalizzato a ridurre l’istituzionalizzazione Chi eroga l’assegno di cura ASL Condizioni di salute per l’accesso gravità della non autosufficienza, attestato dal riconoscimento dell’invalidità civile 100% con diritto all’indennità di accompagnamento. Reddito per l’accesso 1) Reddito ISEE non superiore a 9.300 euro del solo anziano che presenta la domanda per l’accesso. 2) Reddito ISEE del nucleo familiare che si prende cura dell’anziano per la formazione delle graduatorie. Altre condizioni per l’accesso Età superiore a 75 anni; Presenza di un familiare (anche non convivente) garante dell’impegno di cura. Entità del contributo 418 euro mensili (13,94 pro die) Numero beneficiari Max 800 pari allo 0,42% degli anziani. Spesa annua 4,016 milioni di euro. (2005)
  • 17 Fonte: bibliografia. ABRUZZO La regione Abruzzo, nel 2004, ha attivato l’erogazione di un sostegno economico per favorire e sostenere la domiciliarità dell’assistenza alla persona non autosufficiente con il concorso dei familiari e delle assistenti familiari. I destinatari degli interventi sono le famiglie che assistono uno o più componenti presenti nel proprio nucleo e che versano in condizioni di non autosufficienza. Le persone non autosufficienti sono:  la persona disabile in situazione di gravità (L. 104/93);  la persona riconosciuta invalida al 100% con assegno di accompagnamento;  tutte le persone, comprese quelle riconosciute invalide al 100% senza accompagnamento, che saranno definite non autosufficienti e assistibili sulla base della valutazione della UVM. E’ previsto un contributo economico di € 150 mensili alle famiglie che assistono in casa persone non autosufficienti con l’aiuto di un proprio componente o con l’assunzione di una badante o ricorrendo al lavoro occasionale. Il contributo è erogato dagli Ambiti territoriali sociali dei comuni. Per il 2004 la regione ha stanziato 1.040.000 euro, sufficienti per 578 famiglie. Nel 2006, la regione Abruzzo ha previsto anche l’attivazione di un assegno di cura per i soli anziani. L’erogazione dell’assegno di cura è subordinato alla disponibilità della famiglia ad assicurare la permanenza dell’anziano nel proprio contesto abitativo e ad evitare il ricorso al ricovero ospedaliero o in istituto. Tale disponibilità si realizza attraverso l’assistenza diretta verso l’anziano non autosufficiente da parte della famiglia o mediante ricorso alla prestazione lavorativa di assistenti familiari. La disponibilità all’assistenza diretta e, qualora ricorra il caso, l’individuazione dell’assistente familiare, devono essere formalizzate attraverso apposito accordo sottoscritto con il Servizio sociale competente ed inserito nel progetto assistenziale personalizzato. L’Ente di Ambito Sociale è tenuto a verificare il rispetto dell’accordo sottoscritto e, in caso di ricorso ad assistenti familiari esterni, ad acquisire copia dei versamenti contributivi trimestrali effettuati. Al fine della concessione dell’assegno di cura il nucleo familiare di riferimento è costituito dal solo anziano beneficiario delle cure; si considera, pertanto, la situazione economica e patrimoniale del solo anziano estratta da quella del nucleo familiare di riferimento. Per la definizione della priorità di accesso all’assegno di cura, viene valutato il possesso del reddito più basso ai sensi della normativa vigente sull’ISEE. L’importo massimo mensile dell’assegno di cura è stabilito in 300,00 Euro. Tale importo è decurtato del 50 % in presenza di assegno di accompagnamento. Per il progetto la regione Abruzzo ha stanziato delle risorse straordinarie pari a 2,5 milioni di euro che devono servire a finanziare tutto il Piano locale per la non autosufficienza. Questo significa che dovrà finanziare oltre agli assegni di cura anche l’ADI, l’assistenza domiciliare socio assistenziale, il telesoccorso-teleassistenza e i centri diurni. Le modalità di organizzazione ed approvazioni dei Piani locali per la non autosufficienza sono tali per cui i nuovi servizi potranno svilupparsi solo nel 2007.
  • 18 Tab. 13 – L’assegno di cura in Abruzzo. CARATTERISTICHE Assegno per assistenza (anche) con badanti Assegno di cura Beneficiari Le famiglie che assistono uno o più componenti non autosufficienti presenti nel proprio nucleo. Famiglie che assistono a casa anziani non autosufficienti. Finalità Sostenere la domiciliarità dell’assistenza alla persona non autosufficiente con il concorso dei familiari e assistenti familiari. Assicurare la permanenza dell’anziano nel proprio contesto abitativo. Chi eroga l’assegno di cura Ambiti territoriali sociali dei comuni. Ambiti territoriali sociali dei comuni. Condizioni di salute per l’accesso Non autosufficienza o disabilità grave. Non autosufficienza. Reddito per l’accesso No. No. Altre condizioni per l’accesso La disponibilità di una persona per l’assistenza. Garanzia dell’assistenza diretta verso l’anziano da parte della famiglia o mediante ricorso ad assistenti familiari. Entità del contributo € 150 mensili. Max 300 euro mensili, decurtati del 50% in presenza di indennità di accompagnamento. Numero beneficiari Max 578 persone (non solo anziani) pari allo 0,2% degli anziani. Spesa annua 1.040.000 euro (2004). 2,5 milioni di euro per il complesso degli interventi contenuti nei piani locali per la non autosufficienza. Fonte: bibliografia. PUGLIA La regione Puglia ha istituito l’assegno di cura, nel 2006, per sostenere i possibili disagi economici cui va incontro un nucleo familiare che si faccia carico della cura e della assistenza di una persona in condizioni di fragilità, derivante da non autosufficienza (anziani e disabili psichici, fisici e sensoriali). L’azione fa parte di un più ampio progetto di contrasto alle povertà per cui l’obiettivo specifico dell’assegno di cura è quello di rimuovere o ridurre l’incidenza che i vincoli economici possono esercitare sulla scelta e sulla capacità di un nucleo familiare prendersi carico del lavoro di cura di un familiare non autosufficiente, favorendo così il ricorso ai servizi domiciliari e comunitari per prolungare la permanenza del soggetto non autosufficiente nel proprio contesto di vita familiare e sociale e riducendo il ricorso alle prestazioni residenziali e semiresidenziali. L’assegno può essere percepito anche da persone parzialmente non autosufficienti che vivano da sole nella propria abitazione, che vivano in condizione di indigenza economica, e che con l’assegno di cura possano integrare l’assistenza domiciliare già assicurata dal comune o acquisire altri servizi domiciliari privati. Le risorse regionali sono assegnate agli ambiti sociali territoriali affinché le procedure vengano gestite in modo associato. Il comune capofila provvede alla pubblicazione dell’avviso per la raccolta delle istanze da parte delle famiglie residenti nel territorio dell’ambito e, con il supporto dell’Ufficio di Piano, predispone una graduatoria unica di ambito dei beneficiari. L’avviso conterrà i criteri di valutazione delle situazioni familiari (che definiranno poi i punteggi per la graduatoria) che dovranno comunque considerare la dimensione e composizione familiare, la gravità della non autosufficienza, la condizione economica familiare ed altri eventuali elementi. Ai comuni
  • 19 dell’ambito potranno essere demandate le attività connesse alla definizione dei progetti personalizzati ed alla erogazione degli assegni di cura ai destinatari finali. I requisiti di accesso per l’assegno di cura sono i seguenti:  Presenza da almeno un anno all’interno del nucleo familiare di una persona non autosufficiente;  Nucleo familiare con un reddito ISEE 2005 non superiore a € 40.000;  Redditi 2005 della persona non autosufficiente non superiori a € 25.000;  Attestazione da parte del nucleo familiare delle componenti del lavoro di cura che ricadono sullo stesso individuo o sul nucleo familiare (Cfr. Tab. 14). Tab. 14 – L’assegno di cura in Puglia. CARATTERISTICHE Beneficiari Nuclei familiari che si facciano carico della cura e della assistenza di persone non autosufficienti (anziani e disabili psichici, fisici e sensoriali). Persone parzialmente non autosufficienti che vivano da sole e in condizione di indigenza economica. Finalità Rimuovere l’incidenza che i vincoli economici possono esercitare sulla scelta di un nucleo familiare di prendersi carico del lavoro di cura di un familiare non autosufficiente. Chi eroga l’assegno di cura Ambiti territoriali (comune capofila) Condizioni di salute per l’accesso Presenza di persona non autosufficiente attestata da idonea documentazione medica e amministrativa. Reddito per l’accesso Nucleo familiare con un reddito ISEE 2005 non superiore a € 40.000; Redditi 2005 della persona non autosufficiente non superiori a € 25.000. Altre condizioni per l’accesso Attestazione da parte del nucleo familiare delle componenti del lavoro di cura che ricadono sullo stesso individuo o sul nucleo familiare. Entità del contributo Max 500 euro mensili per un massimo di 12 mesi in relazione alla gravità della non autosufficienza e del reddito familiare. Numero beneficiari Spesa annua € 10.000.000 (annualità 2007) Fonte: bibliografia. L’assegno di cura non può superare l’importo di 500 euro per un massimo di 12 mesi. L’importo dell’assegno di cura è dunque variabile e deve essere proporzionato soprattutto alla gravità della non autosufficienza e alla situazione reddituale del nucleo familiare. L’erogazione dell’assegno da parte dei comuni interessati resta subordinata alla predisposizione degli stessi di un progetto personalizzato condiviso con il nucleo familiare della persona non autosufficiente in cui risultino specificati gli usi delle risorse attribuite per assicurare le cure più adeguate ed esplicitando le modalità di integrazione con la rete dei servizi sociali e socio-sanitari. La dotazione finanziaria complessiva per la prima annualità è di 10.000.000 di euro. CALABRIA La Regione Calabria ha previsto nel 2002 l’erogazione di contributi in favore delle famiglie nel cui nucleo siano comprese una o più persone anziane titolari di assegno di accompagnamento, totalmente immobili, costrette a letto e bisognose di assistenza continuativa di cui la famiglia si fa carico. I contributi sono destinati, in via prioritaria, a famiglie che versano in condizioni disagiate per motivi, primariamente, di carattere economico, e secondariamente, di carattere sociale e psicologico. I contributi, non determinati dalla delibera regionale, sono erogati dai comuni sulla base di un finanziamento regionale che nel 2002 era di 72.413 euro. I contributi sono erogati sulla base di una
  • 20 graduatoria regionale che raccoglie tutte le domande pervenute e ritenute ammissibili utilizzando il criterio del reddito più basso. L’intervento della regione Calabria appare irrilevante e non risulta essere stato rifinanziato negli anni successivi. Tab. 15 – L’assegno di cura in Calabria. CARATTERISTICHE Beneficiari Famiglie che versano in condizioni disagiate per motivi di carattere economico, sociale e psicologico, nel cui nucleo siano comprese una o più persone anziane titolari di assegno di accompagnamento, totalmente immobili e bisognose di assistenza continuativa. Finalità Sostenere le famiglie che assistono una o più persone anziane del nucleo familiare costrette a letto e bisognose di assistenza continuativa. Chi eroga l’assegno di cura Comuni Condizioni di salute per l’accesso Anziano totalmente immobile, costretto a letto e bisognoso di assistenza continuativa a cui la famiglia stessa provvede. Reddito per l’accesso Nessun limite Altre condizioni per l’accesso Età superiore a 65 anni con assegno di accompagnamento. Entità del contributo Non determinato Numero beneficiari Spesa annua € 72.413 Fonte: bibliografia. SICILIA L'art. 10 della legge regionale 31 luglio 2003, n. 10 della regione Sicilia prevede, in alternativa alle prestazioni di natura residenziale eventualmente dovute, l'erogazione di buoni socio-sanitari alle famiglie che assistono nel proprio contesto anziani non autosufficienti di oltre 69 anni o soggetti con grave disabilità (legge n. 104/92). Sono destinatari del buono socio-sanitario le famiglie residenti nel territorio regionale che mantengono od accolgono anziani di età superiore a 69 anni in condizioni di non autosufficienza debitamente certificata o disabili gravi, purché conviventi e legati da vincoli di parentela, ai quali garantiscono direttamente, o con impiego di altre persone non appartenenti al nucleo familiare, prestazioni di assistenza e di aiuto personale anche di rilievo sanitario nell'ambito di un predefinito piano personalizzato di assistenza, elaborato dall'U.V.M., U.V.G. o U.V.D. . Il buono socio-sanitario, da erogare a favore delle famiglie in relazione alla gravità della condizione di non autosufficienza dell'anziano o del disabile, si distingue in: a) buono sociale: che è una provvidenza economica a supporto del reddito familiare, finalizzata a sostenere la famiglia nel "prendersi cura" dei propri familiari; b) buono di servizio (voucher): che è un titolo per l'acquisto di specifiche prestazioni domiciliari erogate da caregiver professionale presso organismi ed enti no profit, accreditati, liberamente scelti dalle famiglie. Le famiglie, in relazione alle necessità assistenziali, possono scegliere fra l’una e l’altra forma assistenziale. La condizione di non autosufficienza degli anziani deve essere valutata e certificata dall'U.V.M. o dall’U.V.G. per patologie cronico-degenerative, per decadimento psico-fisico e/o disabilità, demenza o avanzata senilità, utilizzando la scheda multidimensionale dell'anziano. Per i soggetti con grave disabilità occorre fare riferimento alla certificazione ex art. 3, 3° comma, della legge104/1992 valutata e certificata dall'U.V.M. o dall’U.V.D.
  • 21 Tab. 16 – L’assegno di cura (buono sociale) in Sicilia. CARATTERISTICHE Beneficiari Le famiglie che mantengono od accolgono anziani non autosufficienti di età non inferiore a 69 anni o disabili gravi, purché conviventi e legati da vincoli di parentela, ai quali garantiscono direttamente, o con impiego di altre persone non appartenenti al nucleo familiare, prestazioni di assistenza e di aiuto personale anche di rilievo sanitario. Finalità sostenere la domiciliarità, incentivare l'impegno ed il lavoro di assistenza e cura della famiglia nei confronti dei soggetti conviventi, bisognevoli di continua assistenza. Chi eroga l’assegno di cura ASL (distretti socio-sanitari) Condizioni di salute per l’accesso La condizione di non autosufficienza degli anziani deve essere valutata e certificata dall'U.V.M., U.V.G., per i disabili occorre la certificazione di grave disabilità di cui alla L.104/1993. Reddito per l’accesso Reddito ISEE inferiore a 7.000 euro. (familiare). Altre condizioni per l’accesso No Entità del contributo Pari all’indennità di accompagnamento. € 443,83 nel 2005. Numero beneficiari 5.620 persone (non solo anziani) pari allo 0,6% del totale degli anziani. Spesa annua 15 milioni euro (2005) Fonte: bibliografia. Devono inoltre sussistere le condizioni socio-ambientali di assistibilità al domicilio, vale a dire un supporto familiare e/o della rete informale ed un alloggio idoneo o reso tale con semplici accorgimenti. Il programma assistenziale personalizzato viene definito dall'U.V.M., U.V.G. o U.V.D. di concerto con gli uffici del servizio sociale appartenenti ai distretti socio-sanitari. I distretti socio-sanitari attivano il buono socio-sanitario. Il competente servizio sociale del distretto affiancherà le famiglie per assicurare i necessari compiti di cura e di assistenza a cui è finalizzata la concessione dell'intervento economico sia nella forma del buono sociale, ovvero del titolo per l'acquisto delle prestazioni presso enti ed organismi abilitati ed accreditati. Il distretto socio- sanitario provvederà ad individuare per ciascuna famiglia destinataria dell'intervento un referente nella gestione del programma assistenziale con compiti di affiancamento e di assistenza per l'espletamento del medesimo programma. Il programma personalizzato di erogazione di norma ha durata annuale e può essere prorogato. Le prestazioni da garantire all'interno del nucleo familiare, con l'utilizzo del buono socio-sanitario sono:  igiene personale quotidiana e periodicamente pulizia completa della persona;  governo ed igiene dell'alloggio occupato dal soggetto non autosufficiente;  aiuto alla persona nell'alzata/messa a letto, nella preparazione ed assunzione dei pasti, nella deambulazione, mobilità e nella gestione delle attività quotidiane all'interno ed all'esterno dell'abitazione;  disbrigo pratiche ed accompagnamento per visite mediche, specialistiche ed attività riabilitativa ove non assicurata all'interno dell'abitazione;  prevenzione delle piaghe da decubito, anche avvalendosi degli ausili ritenuti necessari;  assistenza infermieristica domiciliare;  assistenza riabilitativa;  assistenza specialistica;  ogni attività di stimolo al mantenimento delle residue capacità psico-fisiche. L'importo del buono sociale sarà pari a quello dell'indennità di accompagnamento fissato per l'anno di competenza.
  • 22 Per l'accesso al buono sociale occorre avere un reddito ISEE inferiore a € 7.000,00. Alla determinazione di detto indicatore concorrono tutti i componenti del nucleo familiare. Qualora l'anziano od il disabile occupi un alloggio autonomo il nucleo familiare di riferimento ai fini della determinazione della condizione economica è costituito dal nucleo familiare (compreso il soggetto da assistere) che garantisce le prestazioni socio-assistenziali e che assume la responsabilità e l'impegno all'attività di cura e di aiuto. Il buono sociale verrà concesso, nei limiti delle risorse finanziarie disponibili, con priorità per i nuclei familiari con ISEE più basso. La quasi totalità dei beneficiari ha richiesto l’erogazione del buono sociale piuttosto che l’assegno di servizi. La Regione Sicilia ha stanziato, per il 2005, 15 milioni di euro per il buono socio sanitario che hanno coperto (nel 2006) le richieste di 5.620 famiglie con anziani non autosufficienti o disabili gravi. Se fossero stati tutti anziani sarebbero stati lo 0,6% del totale della popolazione anziana. Molte domande sono rimaste insoddisfatte. 1.1. L’ASSEGNO DI CURA: SINTESI Nel complesso sono 14 le regioni e le province autonome che hanno attivato l’assegno di cura per l’assistenza degli anziani o di altre persone non autosufficienti. Le Regioni Liguria, Marche, Molise, Lazio, Campania, Sardegna e Basilicata, invece, non lo hanno fatto scegliendo altre forme di intervento. Nelle finalità dell’intervento non ci sono grandi differenze di principio fra le varie regioni; sostanzialmente tutte le regioni – anche se con sottolineature differenti – attivano l’intervento per mantenere l’anziano non autosufficiente nel proprio domicilio sostenendo l’attività assistenziale delle famiglie sia quella informale sia quella erogata con l’aiuto degli assistenti familiari. In questo senso risulta del tutto consequenziale che la grande maggioranza delle regioni identifichi proprio le famiglie dei non autosufficienti come le beneficiarie dell’assegno di cura con esclusione di tre regioni del nord (Veneto, Piemonte e Valle d’Aosta) che invece intervengono direttamente sull’assistito. L’assegno di cura introdotto dalle regioni italiane interviene sempre sugli anziani non autosufficienti e, nella maggioranza dei casi, anche sui non autosufficienti delle altre età (Cfr. Tab. 51). L’assegno di cura non sempre è erogato dallo stesso soggetto in conseguenza anche del settore regionale che rende disponibile la parte maggiore dei finanziamenti. Così, nei due terzi dei casi sono i comuni o i loro enti gestori ad erogare il contributo mentre nelle regioni rimanenti sono le ASL. In questo ultimo caso però, le ASL delle regioni Bolzano, Emilia Romagna, Sicilia, Umbria e Veneto erogano il 70% circa di tutti gli assegni di cura italiani il che ci conferma che la partecipazione della sanità nella organizzazione e nella erogazione di questa prestazione è in grado di liberare risorse aggiuntive che permettono di raggiungere un numero più elevato di beneficiari rispetto ad altri soggetti finanziatori (Cfr. Tab. 17). Quasi tutte le regioni prevedono almeno due criteri di accesso alla prestazione: il reddito familiare che deve essere sotto una certa soglia e le condizioni di rilevante non autosufficienza del soggetto da assistere. Nelle regioni Abruzzo e Calabria e nella provincia autonoma di Bolzano, invece, basta la sola non autosufficienza. La metà delle regioni ha poi previsto un terzo elemento necessario per ottenere l’assegno di cura. Si tratta soprattutto dell’accertamento – anche attraverso la sottoscrizione di un contratto assistenziale o di un piano terapeutico assistenziale – della disponibilità della famiglia a garantire l’assistenza necessaria al familiare non autosufficiente (Abruzzo, Emilia Romagna, Friuli-V.G., Puglia, Toscana, Umbria, Veneto) oppure, laddove si utilizza una assistente familiare retribuita, viene richiesto un regolare contratto di lavoro (Veneto, Friuli-V.G.).
  • 23 Tab. 17 – Caratteristiche dell’assegno di cura nelle regioni italiane. Anziani Tutte le età Rivolto ai non autosufficienti Abruzzo (a.c.), Calabria, Piemonte, Toscana, Umbria. Abruzzo (b.), Bolzano, Emilia Romagna, Friuli-V.G., Lombardia, Puglia, Sicilia, Trento, Valle d’Aosta, Veneto. Chi eroga l’assegno Comuni o loro enti di gestione ASL Abruzzo (ambiti), Calabria, Friuli-V.G., (enti gestori dei comuni), Lombardia, Piemonte, Puglia (ambiti), Toscana, Valle d’Aosta (anche la regione), Veneto (b.). Bolzano, Emilia Romagna, Sicilia, Umbria, Veneto (a.c.; alz.) Requisiti per l’accesso 3 condizioni: non autosufficienza, reddito e altre condizioni. 2 condizioni: non autosufficienza e reddito. 1 condizione: non autosufficienza Emilia Romagna, Friuli-V.G., Lombardia, Puglia, Toscana, Umbria, Veneto (b., alz.). Sicilia, Trento, Valle d’Aosta, Veneto (a.c.). Abruzzo, Bolzano, Calabria. importo medio del contributo 130-400 euro mensili 401-500 euro mensili Oltre 500 euro mensili Friuli-V.G. (b.), Abruzzo (b.), Veneto (b.), Abruzzo (a.c.), Lombardia, Emilia Romagna. Friuli-V.G., Sicilia, Toscana, Veneto. Valle d’Aosta, Veneto (alz.), Bolzano, Trento. Note: a.c.=assegno di cura; b.= badanti.; alz= per Alzheimer. Fonte: bibliografia. Per l’accertamento della non autosufficienza la gran parte delle regioni si affida alla valutazione della unità valutativa geriatrica o distrettuale mentre un più piccolo gruppo di regioni (Trento, Umbria e Lombardia) considera non autosufficienti da ammettere all’assegno di cura coloro che hanno sia l’invalidità del 100% sia l’indennità di accompagnamento. Differenze regionali molto rilevanti si registrano nel requisito del reddito per accedere alla prestazione dell’assegno di cura. Tutte le regioni utilizzano l’indicatore della situazione economica equivalente ISEE (o sue varianti come Trento) per la valutazione del reddito ma in Sicilia per accedere all’assegno di cura occorre avere un reddito ISEE inferiore a 7.000 euro mentre in Puglia inferiore a 40.000 euro. In mezzo le altre regioni. In tre regioni infine non si pongono limiti di reddito per l’accesso alla prestazione anche se il reddito ISEE viene richiesto ugualmente in Abruzzo e Calabria per la formulazione della graduatoria degli aventi diritto per privilegiare i redditi più bassi. Tra le soglie di reddito più elevate troviamo quelle collegate all’assegno per chi utilizza le assistenti familiari con regolare contratto di lavoro (Veneto € 17.686,65; Friuli-V.G. € 21.500) a sostegno della ipotesi che queste possono essere assunte da famiglie con redditi medi. (Cfr. Tab. 18). Quasi tutte le regioni fanno riferimento al reddito ISEE della famiglia di riferimento mentre l’Umbria e l’Emilia Romagna tengono conto del solo reddito ISEE dell’anziano non autosufficiente. Gli importi degli assegni di cura variano moltissimo fra una regione e l’altra. Si passa dai 130 euro mensili del Friuli-Venezia Giulia per le famiglie che utilizzano le assistenti familiari ai 1.400 euro mensili erogabili dalla regione Valle d’Aosta. Se pensiamo agli importi medi mensili possiamo affermare, con qualche cautela, che la maggioranza delle regioni eroga un contributo mensile medio tendenzialmente pari o superiore all’indennità di accompagnamento. Infatti, le regioni Friuli- V.G., Sicilia, Toscana e Veneto erogano un contributo medio compreso fra 400 e 500 euro mensili mentre le regioni Valle d’Aosta, Trento, Bolzano e Veneto (per il solo programma relativo ai malati di Alzheimer) erogano un assegno mensile superiore a € 500.
  • 24 Tab. 18 – Reddito ISEE per l’accesso agli assegni di cura nelle regioni italiane. Accesso con reddito ISEE inferiore a € Regione ISEE 7.000 Sicilia della famiglia 8.000 La maggior parte dei comuni lombardi della famiglia 8.200 (ICEF) Trento della famiglia 9.300 Umbria del solo anziano 13.733,65 Veneto (Assegno di cura, assegno per Alzheimer) della famiglia 17.686,65 Veneto (assegno per assistenti familiari) della famiglia 20.000 Emilia Romagna del solo anziano 21.500 Friuli-V. Giulia (assegno per assistenti familiari) della famiglia 21.691,18 Friuli-V. Giulia (assegno di cura) della famiglia 40.001 Puglia della famiglia Nessun limite Abruzzo, Bolzano, Calabria Fonte: bibliografia. Le altre regioni, che costituiscono comunque un gruppo importante (Friuli-V.G. (badanti), Abruzzo (badanti), Veneto (badanti), Abruzzo, Lombardia, Emilia Romagna) erogano un contributo medio compreso fra 130 e 400 euro mensili (Cfr. Tab. 17). Dentro questa ultima fascia si trovano, in genere, i contributi erogati alle famiglie che utilizzano le assistenti familiari (Friuli-V.G.: € 130; Abruzzo: € 150; Veneto: max € 250). Per necessità di sintesi e di semplificazione, nelle righe precedenti, abbiamo utilizzato come indicatore il contributo medio mensile ma in realtà nella maggioranza dei casi le regioni hanno graduato in varie fasce l’entità dell’assegno in relazione alle necessità assistenziali (Emilia Romagna, Bolzano, comuni lombardi, Veneto per assegno di cura) o alla gravità della non autosufficienza insieme al reddito familiare (Friuli-V.G., Puglia, Trento). Nel caso dei contributi alle famiglie che utilizzano assistenti familiari l’importo del contributo mensile viene invece modulato in relazione alle ore di assistenza prestate dalle stesse assistenti familiari (Friuli-V.G., Veneto). Gli anziani che usufruiscono dell’assegno di cura promosso dalle regioni sono circa lo 0,5%2 del totale. Questa bassa percentuale subisce anche il fatto che 8 regioni non hanno attivato programmi di questo tipo. Tra le 13 regioni che hanno formalizzato un programma per l’erogazione degli assegni di cura, grandi sono le differenze relative alle quote dei beneficiari. Solo 4 regioni superano l’1% di anziani assistiti: si tratta della provincia autonoma di Bolzano (3,9%), del Friuli-Venezia Giulia (2,3%), del Veneto (1,9%) e dell’Emilia Romagna (1,7%). Complessivamente, gli anziani assistiti non superano lo 0,6% del totale dei residenti in Italia (Cfr. Tab. 19). 2 a questi aggiungono gli anziani che vengono assistiti dai singoli comuni per autonoma iniziativa e che non sono attualmente quantificabili.
  • 25 Tab. 19 – La diffusione degli assegni di cura nelle regioni italiane Regioni anno Totale utenti utenti % anziani utenti Piemonte servizio presente Valle d’Aosta 2001 70 59* 0,3 Lombardia 2005 20.081 11.928 0,6* Bolzano 2004 3.650 3.070* 3,8* Trento 2001 369 310* 0,4* Veneto ass. di cura 2003 14.417 12.125* 1,4* Veneto assist. familiari 2004 3.407 2.865* 0,3* Veneto ass. x Alzheimer 2004 1.613 1.613 0,2 Friuli-V. G. 2001 5.743 5.743 2,3 E. Romagna 2004 17.119 17.119 1,8 Toscana 2004 2.784 2.784 0,3 Umbria 2005 800 800 0,4 Abruzzo 2005 578 486* 0,2* Calabria 2003 145 145 0,0 Sicilia 2005 5.620 4.726* 0,5* ITALIA 2001-2005 76.396 63.773 0,6* Note: *Stima. Per la stima si è moltiplicato il numero degli utenti complessivi (quando non sono solo anziani) per 84,1% che è la percentuale di anziani che usufruiscono dell’ADI sul totale dei beneficiari. Una piccola parte dei beneficiari della Sicilia ha scelto il voucher socio-sanitario. Fonte: nostra elaborazione su dati Pavolini (2004), Da Roit (2005), Rusmini (2006) e regioni Abruzzo, Bolzano, Calabria, Emilia Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Lombardia, Umbria, Sicilia, Trento, Umbria, Valle d’Aosta, Veneto. Le stesse regioni che raggiungono il maggior numero di anziani non autosufficienti sono, ovviamente, anche quelle che spendono di più per questo tipo di assistenza (Cfr. Tab. 20). Tab. 20 – La spesa per assegni di cura nelle regioni italiane Regioni anno Spesa pro-capite per anziano residente Bolzano 2004 228,40 Veneto 2006 43,30 E. Romagna 2004 27,70 Umbria 2005 20,10 Lombardia 2005 19,56 Sicilia 2005 16,90 Puglia 2007 14,20 Valle d’Aosta 2001 13,40 Abruzzo (solo assegno per badanti) 2004 3,80 Calabria 2002 0,20 Fonte: bibliografia. L’assegno di cura tipico, pertanto, è costituito da una prestazione monetaria mensile che si eroga alle famiglie che assistono i soggetti non autosufficienti, soprattutto anziani, evitando o rinviando l’istituzionalizzazione dell’assistito. L’assegno, tendenzialmente pari o superiore all’indennità di accompagnamento, è erogato dalle ASL a soggetti dichiarati non autosufficienti dalla Unità valutative multidimensionali e con un reddito familiare inferiore a determinate soglie stabilite dalle regioni.
  • 26 Affinché possa produrre i migliori risultati l’assegno di cura non deve essere considerato come sostitutivo di altri interventi ma deve essere considerato come uno dei servizi della rete assistenziale che svolge in particolare la funzione di supporto alle reti formali ed informali di sostegno e cura al domicilio. L’idea forza che sta alla base dell’assegno di cura è quella di garantire la massima libertà possibile di scelta al beneficiario nella costruzione della risposta assistenziale personalizzata, offrendo risorse di sostegno alle strategie di cura che ciascuno è in grado di scegliere per sé, e combinando tali risorse con quelle provenienti dal sistema dei servizi non monetari (Ielasi, 2006). L’assegno di cura, per le sue caratteristiche intrinseche, contiene il rischio che esso assuma la caratteristica di mero trasferimento monetario laddove venga utilizzato semplicemente per integrare il reddito familiare. Per rendere più efficace ed appropriato l’uso degli assegni di cura e collocarlo a pieno titolo nel sistema dei servizi occorre accompagnarlo con le azioni della valutazione multidimensionale, della progettazione personalizzata dell’assistenza e della verifica periodica dei risultati. La presenza di queste azioni permette di considerare l’assegno di cura come risposta mirata ed appropriata ad un bisogno rilevato. Occorre, pertanto, che l’assegno di cura preveda una azione di affiancamento e sostegno dell’anziano nelle varie fasi del percorso assistenziale, come ha previsto l’Emilia Romagna con l’identificazione di un case manager per ogni beneficiario. Oltre alla valutazione iniziale del caso e del suo contesto e alla stesura del piano individualizzato d’intervento, occorre provvedere a supportare le scelte dell’anziano, alla successiva azione di monitoraggio su come evolvono le condizioni dell’utente e alla verifica delle conseguenze prodotte dall’assegno controllando che lo stesso venga effettivamente utilizzato per assistere l’anziano. In un contesto di limitata presenza di servizi pubblici tutte quelle politiche che sostengono direttamente le famiglie nei loro compiti assistenziali tramite trasferimenti monetari finiscono per promuovere il mercato privato della cura grazie all’afflusso nelle casse delle famiglie di ulteriori risorse pubbliche (Pavolini, 2005). Infatti, gli assegni di cura finiscono spesso per essere usati per pagare l’occupazione sommersa delle badanti. L’obiettivo che occorre porsi è quello di usare lo stesso strumento per promuovere l’emersione del lavoro nero e la qualificazione di quel lavoro. Questo obiettivo può essere perseguito, per esempio, imponendo la rendicontazione di come viene speso l’assegno di cura e prevedendo assegni destinati esclusivamente a chi impiega le assistenti familiari con regolare contratto (Gori, 2004).
  • 27 2. GLI ASSEGNI DI SERVIZIO O VOUCHERS I vouchers o assegni di servizio3 assegnati ad anziani non autosufficienti sono titoli che danno il diritto ad acquistare a titolo gratuito o con una compartecipazione in denaro beni o servizi erogati da soggetti accreditati. La persona che ha ottenuto il voucher lo consegna all’erogatore per ottenere la prestazione; l’erogatore presenta all’ente pubblico che lo ha emesso il voucher ricevuto in cambio della prestazione e ne ottiene il pagamento (Beltrametti, 2004). L’utilizzo dei vouchers è previsto dall’art. 17 della L. 328/2000 che prevede esplicitamente che “i comuni possono prevedere la concessione, su richiesta dell’interessato, di titoli validi per l’acquisto di servizi sociali dai soggetti accreditati del sistema integrato di interventi e servizi sociali ovvero come sostitutivi delle prestazioni economiche diverse da quelle correlate al minimo vitale (…). Le regioni (…) disciplinano i criteri e le modalità per la concessione dei titoli (…) nell’ambito di un percorso assistenziale attivo per la integrazione o la reintegrazione sociale dei soggetti beneficiari, sulla base degli indirizzi del Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali”4 . Le caratteristiche principali del voucher sono le seguenti:  il voucher ha un valore predeterminato;  la capacità di spesa viene attribuita direttamente al beneficiario;  il beneficiario del voucher può scegliere l’erogatore della prestazione fra quelli accreditati;  il voucher, in genere, ha una scadenza (Beltrametti, 2004). Il processo di gestione del voucher coinvolge tre soggetti: l’erogatore, il beneficiario e il fornitore. L’erogatore è il soggetto che trasferisce risorse attraverso un voucher stabilendo le prestazioni da erogare e le caratteristiche e la numerosità dei fornitori riconosciuti attraverso l’accreditamento. Il soggetto che materialmente fornisce la prestazioni deve decidere di farsi accreditare rispettando i requisiti previsti dal soggetto emittente. Il soggetto portatore del bisogno deve innanzitutto scegliere di richiedere il voucher dimostrando di possedere eventuali requisiti richiesti dall’emittente per poi utilizzarlo scegliendo il fornitore fra quelli accreditati (Spano, 2005). Uno degli argomenti che si utilizzano per la promozione dei voucher è che questi ultimi favoriscono la libertà di scelta dell’utente. La libertà di scelta porterebbe con sé i seguenti aspetti positivi:  è condizione per una personalizzazione delle prestazioni, più vicine alle reali necessità e preferenze dei beneficiari;  favorisce la competizione fra più erogatori di prestazioni sociali e questo induce ad un miglioramento della qualità delle prestazioni e/o a ridurne il costo5 ;  In alcuni casi – l’assistenza domiciliare è l’esempio principale – il voucher consente di perseguire anche l’obiettivo di combattere o ridurre il lavoro nero e non professionale. Come è noto, l’efficacia dei meccanismi di competizione fra i vari soggetti erogatori delle prestazioni e quindi la possibilità che ci siano ricadute positive sulla qualità dei servizi e sui loro costi dipende dal livello di informazione delle parti contraenti e quindi dalla possibilità di scelta consapevole dei beneficiari. In altre parole, il beneficiario del voucher deve trovarsi nelle condizioni per poter effettivamente esercitare la libertà di scelta. Cosa questa difficile da realizzare nel complesso settore dei servizi socio-assistenziali per la presenza del fenomeno conosciuto come asimmetria informativa. In presenza di informazioni inadeguate è necessaria la presenza di una figura che supporti il consumatore o, nei casi estremi, si sostituisca ad esso nelle decisioni da assumere per far fronte ai suoi bisogni e che potrebbe essere sia un soggetto appartenente alla sua 3 o buoni servizio. 4 In realtà il Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali aggiunge ben poco limitandosi ad affermare che “L’obiettivo è introdurre una maggiore libertà di scelta in merito a come e da chi farsi assistere (elementi sempre più essenziali per un servizio di qualità), all’interno di un sistema regolato in maniera tale da non produrre esiti negativi sotto il profilo dell’equità e dell’appropriatezza degli interventi. 5 L’evidenza empirica ha dimostrato che questa aspettativa non sempre si realizza (Beltrametti, 2004).
  • 28 rete familiare, sia un operatore dell’ente pubblico che ha emesso il voucher, sia un’associazione di tutela degli utenti (Francalanci, Toso, 2001). Il cittadino beneficiario è vincolato ad un uso ben preciso delle risorse messe a sua disposizione dall’operatore pubblico. Il voucher viene infatti concesso per una determinata prestazione assistenziale e non può essere impiegato per l’acquisto di beni e servizi diversi che il cittadino può anche preferire. In questo sistema, l’accreditamento rappresenta l’elemento regolatore del meccanismo dei voucher e della conseguente competizione. Infatti, agendo su questa leva l’operatore pubblico determina quanto ampie siano le libertà di scelta dell’individuo beneficiario e quanto possa essere sviluppata la competizione sul mercato (Spano, 2005). Spetta all’operatore pubblico procedere all’accreditamento degli enti presso i quali i cittadini possono utilizzare i voucher messi a loro disposizione. Si tratta innanzitutto di stabilire le modalità attraverso cui procedere all’accreditamento fissando parametri, criteri di selezione e strumenti di monitoraggio che garantiscano il rispetto del principio dell’uguaglianza di trattamento e assicurino la standardizzazione almeno dei requisiti qualitativi minimi (Francalanci, Toso, 2001). Inoltre, la possibilità di sviluppare una competizione fra fornitori appare praticabile per l’assistenza domiciliare ma appare assai più complessa nelle strutture residenziali perché presuppone due ipotesi non reali. E cioè l’ipotesi di strutture con posti liberi o di strutture che mantengono strutturalmente posti liberi mentre nella realtà di solito la prima ipotesi è abbastanza rara e la seconda ha costi di gestione assai elevati (per l’utilizzo non ottimale delle risorse). Sperimentazioni regionali del voucher sono state attivate in 4 regioni: Valle d’Aosta, Lombardia, Liguria e Sicilia. VALLE D’AOSTA La Regione Valle d’Aosta ha istituito, con la L.R. n. 44/1998 relativa alle “Iniziative a favore della famiglia”, un voucher annuale del valore massimo di € 516 a favore di soggetti portatori di grave handicap certificato o di anziani ultrasessantacinquenni dichiarati non autosufficienti dall’Unità di valutazione geriatrica. Il voucher che è cumulabile con altri interventi economico-assistenziali deve essere speso per servizi pubblici e/o privati a pagamento finalizzati a migliorare la qualità della vita delle persone non autosufficienti nel quadro di un piano di assistenza. Nel 2001 il limite massimo di reddito che permetteva di accedere al contributo era di € 22.956. Potendo garantire solo 40 euro circa al mese il suo impatto è molto modesto nell’interesse delle famiglie con non autosufficienti. Infatti, sono stati solo 5 i voucher per servizi erogati nella regione (regione Valle d’Aosta, 2002). Tab. 21 – Il voucher in Valle d’Aosta. CARATTERISTICHE Beneficiari Soggetti portatori di grave handicap certificato o anziani ultrasessantacinquenni non autosufficienti. Finalità Sostenere la spesa per servizi pubblici e/o privati a pagamento finalizzati a migliorare la qualità della vita delle persone non autosufficienti. Chi eroga il voucher regione Condizioni di salute per l’accesso non autosufficienza valutata dall’Unità di valutazione geriatrica Reddito per l’accesso Inferiore a € 22.956 nel 2001. Altre condizioni per l’accesso No Valore del voucher Max € 516 annui. Numero beneficiari 5 (2001) non solo anziani. Spesa annua 2.580 (2001). Fonte: bibliografia.
  • 29 LOMBARDIA La regione Lombardia ha attivato, nel proprio territorio, due tipologie di voucher: il voucher socio- sanitario e il voucher sociale. Il voucher socio-sanitario è un “titolo di acquisto”, erogato dalla regione attraverso le ASL, che può essere utilizzato esclusivamente per comprare prestazioni di assistenza domiciliare socio- sanitaria integrata da soggetti accreditati, pubblici o privati, erogate da personale professionalmente qualificato. Gli obiettivi che la regione si pone con l’introduzione del voucher socio-sanitario sono:  garantire l’assistenza domiciliare a persone fragili affette da patologie cronico-degenerative con bisogni socio-sanitari;  garantire agli assistiti la libertà di scelta degli erogatori dell’assistenza;  separare le funzioni di programmazione e controllo da quelle di produzione ed erogazione delle prestazioni;  promuovere un mercato più ampio e competitivo di fornitori delle prestazioni socio- sanitarie. Il voucher socio-sanitario è rivolto a persone fragili affette da patologie cronico-degenerative con bisogni socio-sanitari senza distinzioni di età e di reddito. L’ammissione dell’utente alle prestazioni viene proposta del medico di medicina generale (MMG), senza l’ausilio formale di strumenti di valutazione multidimensionale, all’unità valutativa o alla centrale operativa. L’unità valutativa (se presente) insieme al MMG valuta il caso e se rientra nelle tipologie del voucher viene assegnato al profilo di cura più adatto. L’unità valutativa non formula il PAI (piano assistenziale individualizzato) ma solo gli obiettivi. L’utente sceglie l’erogatore delle prestazioni e questo ultimo redige il PAI (Gori, 2005). Il beneficiario del voucher si può rivolgere solo a fornitori accreditati pubblici o privati i quali possono essere accreditati senza alcun limite in ogni territorio fatto salvo il rispetto dei requisiti necessari per l’accreditamento verificati dalla ASL e la sottoscrizione del patto di accreditamento (che comporta l’accettazione da parte dell’erogatore delle regole e delle tariffe del voucher). I requisiti di accreditamento di base dei fornitori sono:  il responsabile non deve avere avuto condanne penali;  la mission aziendale deve essere in linea con la specificità del settore;  l’azienda deve operare da almeno due anni;  l’azienda deve avere la carta dei servizi,  l’azienda deve utilizzare personale qualificato professionalmente idoneo. I distretti possono aggiungere altri requisiti. Il soggetto accreditato, all’atto della presa in carico dell’assistito, s’impegna a definire con lui e la sua famiglia, un programma personalizzato di assistenza individuando le prestazioni socio-sanitarie da svolgere a domicilio mediante operatori dotati di effettiva competenza tecnico professionale (caregiver professionale). La persona assistita (o uno dei suoi familiari se incapace), in relazione al grado di soddisfazione nei confronti delle prestazioni ricevute, ha la facoltà di scegliere un’altra organizzazione fornitrice qualora subentrino motivi di insoddisfazione durante l’erogazione delle prestazioni medesime. Attualmente in ogni distretto sanitario operano almeno due erogatori di prestazioni accreditati. Con il voucher socio- sanitario si intende offrire l’assistenza socio-sanitaria integrata in modo unitario, dove le prestazioni infermieristiche, riabilitative e medico-specialistiche sono erogate dallo stesso fornitore, insieme a prestazioni per la cura dell’igiene personale e per l’aiuto nelle attività della vita quotidiana, ecc. (Gori, 2005). Per la verifica della qualità delle prestazioni viene somministrato un questionario di customer satisfaction predisposto dalla regione.
  • 30 Il valore del buono prevede tre livelli di gravità del bisogno (in base alla durata dell’intervento, complessità e intensità assistenziale): nel 2005 era di € 362 per il profilo base, di € 619 per i pazienti complessi e di € 646 per i pazienti terminali. I percorsi attuativi dei singoli distretti sanitari sono stati piuttosto diversi perché la regione ha dato poche indicazioni lasciando agli stessi distretti una grande autonomia. Nel 2004 sono state assistite con il voucher socio-sanitario 19.382 persone, non solo anziani. Se applichiamo le stesse percentuali che si registrano in Italia nell’assistenza domiciliare integrata e che vedono l’ADI erogata per l’84,1% agli anziani, possiamo stimare in 16.300 gli anziani assistiti con il voucher sociosanitario pari allo 0,9% degli anziani. Questa percentuale è già compresa nelle statistiche lombarde sull’ADI. Il 21,2% degli utenti ADI lombardi, nel 2004, ha ricevuto l’assistenza domiciliare con queste modalità mentre la spesa è stata del 34,1% rispetto a quella complessiva per l’ADI (Gori, 2005). Tab. 22 – I vouchers in Lombardia. CARATTERISTICHE voucher socio-sanitario voucher sociale Beneficiari Persone fragili affette da patologie cronico-degenerative con bisogni socio- sanitari senza distinzioni di età. Persone fragili affette da patologie cronico-degenerative con bisogni socio- sanitari senza distinzioni di età. Finalità Garantire l’assistenza domiciliare all’assistito e affidargli la libertà di scelta degli erogatori dell’assistenza. Acquisto di prestazioni sociali domiciliari di operatori professionali per favorire la permanenza nella loro abitazione degli assistiti. Procedure (Chi eroga il voucher) Le ASL accreditano i fornitori e rilasciano i voucher. L’utente sceglie il fornitore accreditato e paga con i voucher. La ASL rimborsa i voucher ai fornitori. I comuni accreditano i fornitori e rilasciano i voucher. L’utente sceglie il fornitore accreditato e paga con i voucher. I comuni rimborsano i voucher ai fornitori. Condizioni di salute per l’accesso Presenza di patologie cronico- degenerative con bisogni socio-sanitari in persone fragili. Molti territori fanno riferimento ad una invalidità totale certificata con presenza di indennità di accompagnamento. Reddito per l’accesso No. Stabilito dai Comuni: redditi ISEE inferiori da 4.000 euro fino a 11.000 euro. Altre condizioni per l’accesso No No Valore del voucher € 362 per il profilo base, di € 619 per i pazienti complessi e di € 646 per i pazienti terminali (2005). Modello prevalente: 1. bassa intensità di bisogno: da 60 a 207 euro nei vari distretti, media 165 euro; 2. media intensità di bisogno: da 180 a 412 euro nei vari distretti, media 312 euro; 3. alta intensità di bisogno: da 300 a 620 euro nei vari distretti, media 441 euro. Numero beneficiari 19.382 persone di cui 16.300 anziani (stima) pari allo 0,9% degli anziani. Numero già compreso nelle statistiche ADI. (2004). 3.580 di cui 2.019 anziani (0,11%). Numero già compreso nelle statistiche del SAD. (2005). Spesa annua 43.920.000 euro (nostra stima 2002. Spesa compresa nell’ADI) € 7.416.640 (2005) Fonte: bibliografia. La regione Lombardia, negli ultimissimi anni, ha introdotto una modalità organizzativa nuova per l’erogazione del servizio di assistenza domiciliare sociale dei comuni: il voucher sociale. Si tratta
  • 31 di un titolo per mezzo del quale l’utente può acquistare prestazioni sociali erogate da parte di operatori professionali. In sostanza le famiglie beneficiarie dell’assistenza ricevono un voucher sociale che possono utilizzare per acquistare prestazioni domiciliari presso soggetti accreditati liberamente scelti. Le prestazioni acquistabili con i voucher sociali sono prestazioni sociali di tipo domiciliare come il “ SAD “(Servizio assistenza domiciliare - anziani), il “SADH” (Servizio Assistenza Domicilare Disabili), l’“ADM” (Assistenza Domiciliare Minori) ed altre prestazioni "complementari" ma ugualmente finalizzate a mantenere al domicilio il soggetto fragile quali ad esempio la preparazione e somministrazione di pasti, il servizio lavanderia, i trasporti anche finalizzati ad agevolare l’accesso a strutture sanitarie e/o sociosanitarie operanti in regime semiresidenziale (es. accompagnamento ai servizi di riabilitazione). I soggetti pubblici e privati, profit e non profit, candidati all’erogazione di prestazioni di assistenza domiciliare sociale e di prestazioni domiciliari complementari per ottenere l’accreditamento devono essere in possesso dei seguenti requisiti minimi:  il rappresentate legale non deve aver subito condanne penali, non deve avere procedimenti penali in corso e deve godere della pienezza dei diritti civili;  lo scopo sociale (mission aziendale) deve essere in linea con la specificità del settore;  presenza della carta dei servizi;  operatività nel settore specifico da almeno due anni;  le prestazioni professionali devono essere svolte da personale qualificato in relazione alla specificità delle prestazioni sociali da erogare;  il possesso dell’idoneità professionale nonché organizzativo-gestionale deve essere accertato dall’Ufficio di Piano territorialmente competente. I singoli ambiti territoriali hanno poi aggiunto altri requisiti generali (come avere una sede operativa nel territorio di riferimento, la disponibilità a fornire il servizio nell’arco delle 24 ore e nei fine settimana, la presenza di un fatturato minimo) ed altri requisiti specifici legati al servizio da erogare (almeno tre anni di esperienza, almeno 20 ore di formazione l’anno per operatore, ecc.). Nei singoli ambiti sociali i soggetti accreditati vanno da 4 a 15 per distretto. I meccanismi di accreditamento sono in larga misura inclusivi ed hanno permesso di non lasciare fuori quasi nessuno dei soggetti già operanti, anche quando questi non erano pienamente rispettosi dei criteri di accreditamento (IRS, 2006). Per essere accreditati occorre inoltre sottoscrivere il Patto di accreditamento che definisce l’adesione del fornitore al programma del voucher sociale e definisce prestazioni e tariffe di rimborso del voucher sociale. Nella scelta del fornitore un ruolo significativo viene svolto dall’assistente sociale che elabora il piano di assistenza individualizzato. Il soggetto accreditato, all’atto della presa in carico dell’assistito, s’impegna a concordare con lui e la sua famiglia le modalità di attuazione del Piano Personalizzato di Assistenza formulato dal servizio sociale comunale, individuando le prestazioni sociali da svolgere a domicilio mediante operatori dotati di effettiva competenza tecnico professionale La persona assistita (o uno dei suoi familiari se non in grado), in relazione al grado di soddisfazione nei confronti delle prestazioni ricevute, ha la facoltà di scegliere un'altra organizzazione fornitrice qualora subentrino motivi di insoddisfazione durante l’erogazione delle prestazioni medesime. Per la verifica della qualità delle prestazioni viene periodicamente somministrato un questionario di customer satisfaction predisposto dalla regione (Lombardia, 2004). Nel complesso la soddisfazione degli utenti è buona. Particolarmente apprezzato è il servizio nei fine settimana, favorito soprattutto dal nuovo sistema (Pasquinelli, Gambino, 2005). In base alle norme regionali, gli ambiti sociali possono decidere come meglio credono l’organizzazione del voucher sociale per cui si sono affermati modelli ed organizzazioni diverse. I distretti sociali hanno infatti previsto prestazioni diverse per il voucher: la maggior parte dei distretti ha previsto l’assistenza domiciliare a cui alcuni hanno aggiunto anche le prestazioni di trasporto, il servizio pasti, ed altre prestazioni ancora. Nel caso degli anziani questi voucher possono
  • 32 comprendere attività di cura alla persona, cura della casa, aiuti nella socializzazione, pedicure, lavanderia, ecc. Gli anziani hanno scelto di avere prestazioni quasi esclusivamente di sostegno domiciliare. L’accesso al voucher è solitamente legato a due criteri: il reddito e la condizione di bisogno. Per quel che riguarda l’assistenza domiciliare si richiedono redditi ISEE inferiori a 4.000 euro ma che in alcune realtà salgono fino a 11.000 euro con una concentrazione maggiore intorno ai 9.000 euro. In genere si considera il reddito del solo anziano. Per quel che riguarda il bisogno assistenziale i criteri utilizzati dai vari ambiti sociali sono diversi ma molti territori fanno riferimento ad una invalidità totale certificata con presenza di indennità di accompagnamento. I costi di gestione dei voucher oscillano tra il 10% e il 20% del costo totale dei voucher erogati, se le procedure di accreditamento vengono attivate solo per questo servizio (regolamentazione del sistema, accreditamento dei fornitori, contabilità voucher, verifica sistema). (Pasquinelli, Gambino, 2005, 2006). La maggior parte dei distretti ha previsto un voucher sociale articolato in tre profili in base alle necessità assistenziali del beneficiario. Le tre fasce di bisogno assistenziale prevedono i seguenti valori: 1. bassa intensità di bisogno: da 60 a 207 euro nei vari distretti, media 165 euro; 2. media intensità di bisogno: da 180 a 412 euro nei vari distretti, media 312euro; 3. alta intensità di bisogno: da 300 a 620 euro nei vari distretti, media 441 euro. In un quinto dei distretti, invece, si preferisce un voucher “orario”. In sostanza, si assegna all’utenza un numero di ore di assistenza sulla base della valutazione del bisogno effettuata dall’assistente sociale. Ogni ora di assistenza vale 16-18 euro. Infine, nel 12% dei distretti si eroga un voucher a fascia unica il cui importo è definito in base ad alcuni valori medi (numero di accessi, bisogno dell’utente, costo del servizio) (Pasquinelli, Gambino, 2006). I voucher hanno una durata variabile che non supera mai l’anno ma la maggior parte ha una durata di 2 o 3 mesi (Pasquinelli, Gambino, 2005). Mediamente ogni beneficiario ha ricevuto voucher per un valore che, nel 2005, è stato di 2.072 euro; naturalmente grandi sono le differenze fra un distretto e l’altro (min. 545 euro annui, max 4.925 annui) (Pasquinelli, Gambino, 2006). L’esperienza, allo stato attuale, ha ancora dimensioni modeste atteso che nel 2005 i fruitori erano complessivamente 3.580 di cui solo 2.019 anziani (pari al 6,7% degli anziani assistiti con il SAD) (Pasquinelli, Gambino, 2006). Infatti, alla fine del 2005 erano solo 40 su 98 i distretti che avevano introdotto il voucher sociale. Per promuovere l’uso dei titoli sociali – voucher sociali e buoni sociali – la regione, nella prima triennalità dei piani di zona, partiti nel 2002, ha vincolato l’utilizzo del 70% delle risorse derivanti dal Fondo nazionale delle politiche sociali trasferito dalla regione ai distretti sociali. Nella seconda triennalità dei piani di zona, avviati nel 2006, ha scelto come priorità il consolidamento del sistema dei titoli sociali ed in particolare del voucher sociale che dovrà essere introdotto in tutti i distretti sociali entro la vigenza del nuovo piano di zona. Il vincolo delle risorse è passato invece al 50%. In definitiva, i Comuni hanno sperimentato voucher sociali dalle caratteristiche molto diverse e non sempre giustificate dalla diversità del territorio per cui non è agevole trovare un disegno ed una sintesi. Nel sistema dei voucher si riducono i legami fra utente ed ente pubblico mentre importante rimane la funzione del case manager nell’accompagnare l’utente nel percorso e nella verifica del raggiungimento degli obiettivi (IRS, 2006). Tra gli aspetti problematici occorre rilevare che la libertà di scelta per le famiglie spesso è vissuta come un peso piuttosto che come una possibilità in più non avendo le informazioni necessarie per poter scegliere. In generale, i voucher sociali hanno aumentato seppur di poco la competizione fra fornitori e la libertà di scelta dell’utente e questo ha prodotto un miglioramento dell’organizzazione dei servizi che si sono avvicinati di più alle esigenze degli utenti. Per contro sono aumentati i costi improduttivi di gestione del sistema e la precarizzazione del lavoro (Pasquinelli, Gambino, 2005).
  • 33 LIGURIA L’“Assegno Servizi” ligure - avviato nel 2001/2002 ed oggi diffuso in tutta la regione - consiste in un titolo di acquisto di servizi a favore di:  persone anziane non autosufficienti o parzialmente autosufficienti, per favorire la permanenza nella loro abitazione in alternativa al ricovero;  minori di 14 anni con gravi e temporanee difficoltà di cura familiare. L'assegno può essere erogato sotto forma di buoni di servizio, nel caso di prestazioni erogate da operatori delle cooperative sociali, o di un contributo a rendiconto se l'utente ha assunto un assistente familiare. I comuni erogano l’assegno servizi alle persone anziane i cui familiari si impegnano nell’assistenza a domicilio nelle seguenti situazioni:  assistenza prolungata, sostitutiva al ricovero in residenza protetta (RP) e RSA;  assistenza a termine (malati terminali e gravi problemi socio sanitari a termine);  post degenza ospedaliera, in alternativa ad un successivo ricovero in RSA;  per gravi non autosufficienze da demenze o esiti da patologie neuromotorie, come misura sostitutiva al ricovero in residenza utilizzata in maniera aggiuntiva al centro diurno. Tab. 23 – Il voucher (Assegno servizi) in Liguria. CARATTERISTICHE BUONO (per prestazioni erogate da cooperative) contributo a rendiconto per assistente familiare Beneficiari Persone anziane e minori i cui familiari si impegnano nell’assistenza a domicilio. Persone anziane e minori i cui familiari si impegnano nell’assistenza a domicilio. Finalità Acquisto di prestazioni socio-assistenziali domiciliari per favorire la permanenza degli assistiti nella loro abitazione. Favorire la permanenza nella loro abitazione di anziani non autosufficienti e minori con gravi e temporanee difficoltà di cura familiare. Procedure (Chi eroga il voucher) La regione accredita i fornitori, il comune rilascia il buono. L’utente sceglie il fornitore accreditato e paga con i voucher. Il comune rimborsa i voucher ai fornitori. I comuni erogano il contributo. Condizioni di salute per l’accesso persone anziane non autosufficienti o parzialmente autosufficienti. persone anziane non autosufficienti o parzialmente autosufficienti Reddito per l’accesso No No Altre condizioni per l’accesso Assistente familiare regolarmente assunta. Valore del voucher Da € 1.550 a € 5.170 annui Da € 1.550 a € 5.170 annui Numero beneficiari 2.400 nel 2003 (non solo anziani) pari allo 0,6% degli anziani Spesa annua € 4.000.000 (regione) + 800.000 (comuni) Fonte: bibliografia. Le prestazioni che possono essere acquistate con l’assegno servizi da parte del cittadino sono di tipo assistenziale, e riguardano:  L’assistenza familiare: prestazioni sostitutive o integrative delle cure familiari, erogate da operatori che hanno frequentato o frequenteranno i corsi per l'assistenza familiare organizzati dalla Regione. Per facilitare la reperibilità degli operatori di assistenza familiare saranno predisposte apposite "liste" di operatori certificati, alle quali potranno iscriversi coloro che hanno frequentato le attività formative sopra indicate. Nel caso non sia temporaneamente possibile accedere alla formazione, è richiesto l'impegno a frequentare i corsi non appena saranno disponibili. Per gli operatori - anche quelli assunti dalla famiglia - è richiesta la regolarità del rapporto di lavoro.
  • 34  L’assistenza tutelare: erogata da operatori qualificati per l'assistenza tutelare, in servizio presso le cooperative sociali accreditate. L'utente sceglie liberamente la cooperativa sociale tra quelle iscritte nell'elenco regionale. Può anche esprimere alla cooperativa sociale una preferenza per un operatore già conosciuto oppure concordare con la cooperativa la continuità di uno stesso operatore. Si può altresì esprimere un gradimento sull'operatore. La tabella 57 riporta la tipologia dei più rilevanti interventi di assistenza domiciliare con le figure professionali di riferimento. Tab. 24 - Tipologia dei più rilevanti interventi di assistenza domiciliare Intervento Operatori Alzata da letto ASS. FAM. Igiene intima a letto OSA/OTA Igiene intima in bagno OSA/OTA Igiene dei piedi ASS. FAM. Igiene stoma OSS Bagno a letto OSA/OTA Bagno complesso in vasca o doccia OSA/OTA Bagno semplice ASS. FAM. Rimessa a letto ASS. FAM. Deambulazione assistita complessa all’interno dell’abitazione OSA/OTA Deambulazione assistita all’esterno ASS. FAM. Passaggi posturali complessi - Mobilizzazione OTA/OSS Passaggi posturali complessi - Mobilizzazione OTA/OSS Preparazione e/o aiuto all’assunzione della colazione e del pasto ASS. FAM. Passaggi posturali complessi - Mobilizzazione OTA/OSS OTA/OSS Preparazione e/o aiuto all’assunzione della colazione e del pasto ASS. FAM. Igiene ambientale ordinaria ASS. FAM. Preparazione e/o riordino biancheria con lavaggio esterno ASS. FAM. Accompagnamento all’esterno ASS. FAM. Sorveglianza alla persona ASS. FAM. Monitoraggio sulla cura di sé, la corretta alimentazione, la situazione ambientale rispetto a comfort, sicurezza, condizioni igieniche, etc.; sostegno psicologico OSA/OTA. Commissioni (spesa, prenotazioni, pagamento utenze) ASS. FAM. N.B.: la qualifica di ADEST è ritenuta equivalente a quella di OSA.; ASS.FAM : Assistente familiare; ADEST : Assistente domiciliare e dei servizi tutelari; OTA : Operatore tecnico dell’assistenza; OSA : Operatore socio-assistenziale; OSS : Operatore socio-sanitario. Fonte: Regione Liguria. Per i casi che prevedono prestazioni miste di tutela della persona e cure sanitarie, l’utente viene valutato dalla Unità di valutazione multidimensionale (UVM), che predispone un piano assistenziale ed attiva l’erogazione delle prestazioni sanitarie necessarie (specialisti, infermieri, fisioterapisti). Le prestazioni sanitarie sono completamente a carico delle aziende USL. Per la valutazione della non autosufficienza e del bisogno di assistenza potranno essere utilizzate le certificazioni rilasciate dalle commissioni di invalidità civile e dal MMG e potranno essere attestate dai Servizi del distretto sanitario e dai Servizi sociali. Le cooperative per essere accreditate dalla regione devono produrre una serie di documenti, fra i quali:  il curriculum dei servizi domiciliari da cui deve risultare una esperienza minima di due anni;  relazione sulle azioni formative;  l’impegno a dotarsi della carta dei servizi;  l’impegno ad adottare il tariffario dei servizi definito dalla regione;  documentazione sulla solidità patrimoniale.
  • 35 L’importo dell’assegno servizi viene graduato in relazione ai bisogni dell’assistito, nel modo seguente:  € 5.170 annui per i bisogni gravi e complessi;  € 3.100 annui per i bisogni di gravità intermedia;  € 1.550 annui per i bisogni di bassa entità o forme di assistenza a termine. Il beneficiario può ottenere l’erogazione dell’assegno servizi pagando direttamente una quota del suo valore in base al suo reddito. La quota di partecipazione alla spesa è:  del 20% per i beneficiari con un reddito ISEE inferiore a € 8.300. In questo solo caso, se il cittadino non è in grado di concorrere alla spesa, la stessa quota del 20% viene versata dal comune.  Del 35% a carico dei beneficiari con reddito ISEE compreso tra € 8.300 e € 13.000;  Del 50% a carico dei beneficiari con reddito ISEE superiore a € 13.000. In questi casi, all'utente vengono fornite le indicazioni necessarie per il versamento in banca o agli uffici postali della quota di compartecipazione all'assegno con l’indicazione del numero e della tipologia dei buoni a cui ha diritto. L'assegno può essere erogato sotto forma di buoni, nel caso di prestazioni erogate da operatori delle cooperative sociali, o di un contributo a rendiconto se l'utente ha assunto un assistente familiare. a) un buono corrisponde ad un'ora di assistenza da parte di operatori delle cooperative iscritte nell'elenco regionale delle cooperative sociali che aderiscono all'Assegno Servizi. All'utente vengono consegnati i buoni spettanti e l'elenco regionale delle cooperative sociali che aderiscono all'Assegno Servizi, supportandolo nella ricerca della cooperativa. L'utente contatta poi la cooperativa sociale di suo gradimento e ogni volta che viene svolta la prestazione domiciliare, consegna all'operatore un buono per ogni prestazione oraria effettuata. I buoni sono di due tipi, corrispondenti alla tipologia delle prestazioni (aiuto domestico familiare, assistenza tutelare) e corrispondono al costo orario dei servizi delle cooperative sociali (DGR 34/2002). Il buono per l'aiuto domestico familiare corrisponde al costo orario pari a euro 14,89 (euro 14,32 + 4% Iva) così composto:  euro 13,15 costo orario 3° livello Ccnl cooperative sociali (euro 12,64) più il 4% Iva;  euro 1,74 quota forfettaria comprendente spese di funzionamento, ammortamento beni e servizi e costo di gestione comprensiva di Iva. Il buono per l'assistenza tutelare corrisponde al costo orario di euro 16,35 (euro 15,72 + 4% Iva) così composto:  euro 14,19 costo orario 4° livello Ccnl cooperative sociali (euro 13,64) più 4% Iva;  euro 2,16 quota forfetaria comprendente spese di funzionamento, ammortamento beni e servizi e costo di gestione comprensiva di Iva. b) Contributo a rendiconto: se l'utente ha già un assistente familiare (badante) regolarmente retribuito, può richiedere un contributo a rendiconto, purché il collaboratore risulti già assunto per l'assistenza al momento della domanda e abbia frequentato, o si impegni a frequentare, l'apposito percorso formativo per l'assistenza familiare organizzato dalla Regione. La quota di compartecipazione alla spesa da parte dell'utente viene determinata in base al reddito Isee del richiedente e verrà decurtata dal valore dell'assegno. Alla domanda deve essere allegata la documentazione di non autosufficienza: si potranno utilizzare le certificazioni rilasciate dalle Commissioni di invalidità civile, dal medico di medicina generale o potrà essere attestata dai Servizi del Distretto sanitario o dai Servizi sociali. Nel 2002-2003 hanno sperimentato l’assegno servizi 2.400 persone (soprattutto anziani ma anche minori). La spesa prevista per il 2005 è di € 4.000.000 metà a carico della sanità e metà a carico dei servizi sociali regionali. Ai comuni è richiesta una ulteriore partecipazione di 800.000 euro.
  • 36 SICILIA La regione Sicilia ha previsto l’erogazione del buono socio-sanitario a favore delle famiglie che mantengono o accolgono anziani di età non inferiore a 69 anni in condizioni di non autosufficienza o disabili gravi, purché conviventi e legati da vincoli di parentela, ai quali garantiscono direttamente, o con impiego di altre persone non appartenenti al nucleo familiare, prestazioni di assistenza e di aiuto personale anche di rilievo sanitario nell'ambito di un predefinito piano personalizzato di assistenza, elaborato dall'U.V.M., U.V.G. o U.V.D.. La concessione del buono è volta ad incentivare e sostenere la domiciliarità ed a frenare o ridurre la domanda di residenzialità. Il buono socio-sanitario si distingue in:  buono sociale: provvidenza economica a supporto del reddito familiare, finalizzata a sostenere la famiglia nel "prendersi cura" dei propri familiari (argomento già trattato nel paragrafo relativo all’assegno di cura);  buono di servizio (voucher): titolo per l'acquisto di specifiche prestazioni domiciliari erogate da caregivers professionali presso organismi ed enti no profit, riconosciuti ed accreditati, liberamente scelti dalle famiglie o presso strutture ed operatori delle aziende unità sanitarie locali (trattato in questo paragrafo). Tab. 25 – Il voucher (buono socio-sanitario) in Sicilia. CARATTERISTICHE Beneficiari Famiglie che mantengono nel proprio contesto anziani non autosufficienti di oltre 69 anni o soggetti con grave disabilità purché conviventi. Finalità Acquisto di prestazioni domiciliari per favorire la permanenza nella loro abitazione degli assistiti. Procedure (Chi eroga il voucher) Le ASL accreditano i fornitori e rilasciano i voucher. L’utente sceglie il fornitore accreditato e paga con i voucher. La ASL rimborsa i voucher ai fornitori. Condizioni di salute per l’accesso non autosufficienza o disabilità grave valutate e certificate dall'U.V.M. o U.V.G.. Reddito per l’accesso Reddito ISEE inferiore a € 7.000. Altre condizioni per l’accesso Presenza di familiari conviventi che garantiscono direttamente, o con impiego di altre persone non appartenenti al nucleo familiare, prestazioni di assistenza e di aiuto personale. Valore del voucher € 443 mensili (2005) Numero beneficiari 5.620 (non solo anziani) nel 2005, pari allo 0,6% degli anziani. Spesa annua 15 milioni di euro Fonte: bibliografia. Per accedere al buono di servizio, la condizione di non autosufficienza degli anziani deve essere valutata e certificata dall'U.V.M. o dall’U.V.G. per patologie cronico-degenerative, per decadimento psico-fisico e/o disabilità, demenza o avanzata senilità, utilizzando la scheda multidimensionale dell'anziano. Allo stesso modo, la grave disabilità (legge104/1992) deve essere certificata dall'U.V.M. o dall’U.V.D. Devono inoltre sussistere le condizioni socio-ambientali di assistibilità al domicilio, vale a dire un supporto familiare e/o della rete informale ed un alloggio idoneo o reso tale con semplici accorgimenti. Il programma assistenziale personalizzato viene definito dall'U.V.M., U.V.G. o U.V.D. di concerto con gli uffici del servizio sociale appartenenti ai distretti socio-sanitari. I distretti socio-sanitari attivano il buono socio-sanitario. Il competente servizio sociale del distretto affiancherà le famiglie per assicurare i necessari compiti di cura e di assistenza a cui è finalizzata la concessione del buono di servizio. Il distretto socio-sanitario provvederà ad individuare per ciascuna famiglia destinataria dell'intervento un referente nella gestione del programma assistenziale con compiti di affiancamento e di assistenza per l'espletamento del medesimo programma. Il programma personalizzato di erogazione di norma ha
  • 37 durata annuale e può essere prorogato. Le prestazioni da garantire all'interno del nucleo familiare, con l'utilizzo del buono sono:  igiene personale quotidiana e periodicamente pulizia completa della persona;  governo ed igiene dell'alloggio occupato dal soggetto non autosufficiente;  aiuto alla persona nell'alzata/messa a letto, nella preparazione ed assunzione dei pasti, nella deambulazione, mobilità e nella gestione delle attività quotidiane all'interno ed all'esterno dell'abitazione;  disbrigo pratiche ed accompagnamento per visite mediche, specialistiche ed attività riabilitativa ove non assicurata all'interno dell'abitazione;  prevenzione delle piaghe da decubito, anche avvalendosi degli ausili ritenuti necessari;  assistenza infermieristica domiciliare;  assistenza riabilitativa;  assistenza specialistica;  ogni attività di stimolo al mantenimento delle residue capacità psico-fisiche. Non vengono computate le prestazioni socio-sanitarie poste interamente a carico del servizio sanitario dalla tabella A del D.P.C.M. 14 febbraio 2001. Rimane obbligo da parte dei distretti socio- sanitari di compartecipare in misura non inferiore al 20% della spesa programmata per i soli buoni di servizio. Il beneficiario dell’assistenza può scegliere liberamente fra buono sociale e buono di servizio (voucher), strumenti di pari importo. Il valore del buono di servizio è pari a quello dell'indennità di accompagnamento fissato per l'anno di competenza e può essere utilizzato esclusivamente per l'acquisto di specifiche prestazioni domiciliari erogate da caregiver professionali presso organismi ed enti no profit, riconosciuti ed accreditati o presso strutture ed operatori delle aziende unità sanitarie locali, liberamente scelti dalle famiglie. Al rimborso del buono al soggetto erogatore delle prestazioni provvederà direttamente il distretto socio-sanitario. All'accreditamento dei soggetti fornitori delle prestazioni domiciliari provvedono i distretti socio- sanitari previa verifica del possesso dei seguenti requisiti di qualità6 :  esperienza almeno biennale maturata nel servizio di riferimento ovvero nell'area di intervento;  la formazione e l'esperienza degli operatori impiegati nell'erogazione delle prestazioni;  le modalità di contenimento del turn over degli operatori e la qualità organizzativa del servizio;  la completezza e/o l'innovatività delle prestazioni assicurate;  il rispetto del trattamento economico fissato dal Contratto collettivo nazionale di lavoro o tariffe professionali per incarichi professionali;  adozione di apposita carta dei servizi riportante condizioni e modalità per l'accesso, l'utenza, gli operatori e profili professionali coinvolti, le prestazioni assicurate, le modalità di coinvolgimento degli utenti e dei familiari ai programmi individuali di assistenza e alla verifica dei risultati, la procedura di tutela dei diritti degli utenti, le tariffe per l'accesso alle singole prestazioni;  esistenza di protocolli operativi di verifica periodica dei livelli di qualità delle prestazioni rese e percepiti dalla persona assistita e/o dai suoi familiari;  esistenza di una procedura di analisi e monitoraggio della "customer satisfaction", contenente le modalità di distribuzione, compilazione e raccolta del questionario di gradimento da parte dell'assistito e/o dei suoi familiari. I distretti socio-sanitari e gli organismi di servizio formalizzano il rapporto di accreditamento con la sottoscrizione di un "patto di accreditamento per il voucher" al fine di garantire la realizzazione del servizio secondo criteri e specifiche concordate tra le parti. 6 nelle more di successivo provvedimento che disciplini in termini compiuti i requisiti per l'accreditamento.
  • 38 Per l'accesso al buono di servizio occorre avere un reddito ISEE inferiore a € 7.000,00. Alla determinazione di detto indicatore concorrono tutti i componenti del nucleo familiare. Qualora l'anziano od il disabile occupi un alloggio autonomo il nucleo familiare di riferimento ai fini della determinazione della condizione economica è costituito dal nucleo familiare (compreso il soggetto da assistere) che garantisce le prestazioni socio-assistenziali e che assume la responsabilità e l'impegno all'attività di cura e di aiuto. Il buono sociale verrà concesso, nei limiti delle risorse finanziarie disponibili, con priorità per i nuclei familiari con ISEE più basso. La quasi totalità dei beneficiari ha richiesto l’erogazione del buono sociale piuttosto che il buono di servizio. La Regione Sicilia ha stanziato, per il 2005, 15 milioni di euro per il buono socio sanitario che hanno coperto (nel 2006) le richieste di 5.620 famiglie con anziani non autosufficienti o disabili gravi. Se fossero stati tutti anziani sarebbero stati lo 0,6% del totale della popolazione anziana. 2.1. I VOUCHER: SINTESI I vouchers per l’assistenza agli anziani non autosufficienti hanno avuto una diffusione molto limitata in Italia. Soltanto 4 regioni – Lombardia, Liguria, Sicilia e Valle d’Aosta – hanno introdotto questa modalità organizzativa dell’assistenza ma con un impatto nel complesso assai contenuto dato che ha raggiunto soltanto 20.800 anziani circa (lo 0,2% della popolazione anziana), quasi tutti concentrati in Lombardia (Cfr. Tab. 26). Tab. 26 – La diffusione dei voucher tra gli anziani nelle regioni italiane. Regioni anno Totale utenti Utenti anziani % anziani utenti Note Valle d’Aosta 2001 5 4* 0,0 Lombardia voucher socio- sanitario 2004 19.382 16.300* 0,9* Dati già compresi nelle statistiche ADI. Lombardia voucher sociale 2005 3.580 2.019 0,1 Dati già compresi nelle statistiche SAD. Liguria 2003 2.400 2.018* 0,5* Sicilia 2005 562 (stima) 473* 0,0* Dati già compresi nelle statistiche dell’assegno di cura. ITALIA 2001-2005 25.929 20.814 0,2* Note: * dato stimato. Per la stima si è moltiplicato il numero degli utenti complessivi per 84,1% che è la percentuale di anziani che usufruiscono dell’ADI sul totale dei beneficiari. Fonte: nostra elaborazione su dati Pasquinelli, Gambino (2006) e regioni Liguria, Lombardia, Sicilia, Valle d’Aosta, Veneto. I beneficiari dei voucher non sono solo gli anziani ma anche altre categorie come i disabili in Sicilia e Lombardia e i minori in difficoltà in Liguria. Le finalità del programma assistenziale sono sostanzialmente le stesse nelle tre regioni principali. Si tratta di permettere l’acquisto diretto di prestazioni domiciliari sociali o, come in Lombardia, anche socio-sanitarie per favorire la permanenza degli assistiti nella loro abitazione. Un’enfasi particolare viene posta alla libertà di scelta dell’utente che con il voucher può scegliere (ed eventualmente anche cambiare) il proprio fornitore, elemento questo che viene considerato come idoneo a personalizzare l’assistenza e a migliorarne la qualità. Differenze significative si registrano nelle prestazioni ottenibili con il voucher. La Liguria e il voucher sociale della Lombardia garantiscono prestazioni domiciliari di tipo sociale mentre la Sicilia e soprattutto la Lombardia con il voucher socio-sanitario sono in grado di erogare prestazioni integrate socio-sanitarie. Dal punto di vista formale si tratta di una risposta interessante al problema
  • 39 dell’integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie. Queste differenze nelle prestazioni erogate condizionano evidentemente la scelta regionale del soggetto erogatore del voucher per cui nel caso delle prestazioni domiciliari di tipo sociale sono i comuni che gestiscono l’intervento mentre per quel che riguarda le prestazioni socio-sanitarie sono le ASL a gestire i voucher. I criteri per ottenere il voucher in genere sono due, oltre alla generica disponibilità richiesta alla famiglia di assistere l’anziano: le condizioni socio-sanitarie dell’anziano e le condizioni economiche dell’assistito e della sua della famiglia. Su questi aspetti le pur poche regioni, che in qualche caso si affidano alle autonome determinazioni dei comuni, presentano aspetti difformi. Per quel che riguarda le condizioni socio-sanitarie dell’anziano registriamo addirittura quattro orientamenti diversi passando dalla possibilità di arruolare gli anziani fragili nel programma dei voucher socio-sanitari della Lombardia fino ad arrivare a richiedere sia l’invalidità totale che l’indennità di accompagnamento del beneficiario per accedere al buono sociale sempre della Lombardia. Grandi differenze si registrano anche nelle soglie di reddito per accedere agli assegni di servizio. Si passa da orientamenti molto restrittivi come i redditi ISEE inferiori a € 4.000 di certi territori comunali lombardi per accedere al buono sociale alla totale assenza di soglie di reddito per cui gli assistiti sono potenzialmente ammissibili indipendentemente dal loro reddito come accade in Liguria e in Lombardia con il voucher socio-sanitario (Cfr. Tab. 27). Tab. 27 – Le esperienze dei vouchers nelle regioni italiane. caratteristiche Lombardia Liguria Sicilia Voucher socio- sanitario Voucher sociale Beneficiari Persone fragili Persone fragili Anziani non autosufficienti e minori in difficoltà Anziani con 69+ anni e disabili Tipologia prestazioni Socio-sanitarie Sociali Sociali Socio-sanitarie Chi eroga il voucher ASL Comuni Comuni ASL Condizione di salute per l’accesso Presenza di patologie cronico- degenerative in persone fragili. invalidità totale +di indennità di accompagnamento. (orientamento prevalente nei comuni) non autosufficienti o parzialmente autosufficienti non autosufficienza o disabilità grave. Reddito per l’accesso No I comuni: reddito ISEE inferiore da 4.000 fino a 11.000 €. No Reddito ISEE inferiore a € 7.000. valore del voucher da 362 a 646 € al mese I comuni: da € 60 a € 620 mensili. da 1.550 a 5.170 € annui. € 443,83 ridotto del 50% a chi riceve l’indennità di accompagnamento. Note: a queste esperienze si aggiunge la Valle d’Aosta che ha previsto un voucher annuale del valore di € 516,46 per anziani non autosufficienti erogato nel 2001 a soli 5 utenti. Le procedure per la gestione dei voucher pur condividendo gli stessi passaggi vedono protagonisti diversi nelle varie regioni. In tutte le realtà c’è un soggetto (ASL in Sicilia e Lombardia, Regione in Liguria, Comuni in Lombardia per il buono sociale) che accredita le cooperative che forniscono le prestazioni, c’è un soggetto (ASL in Sicilia e Lombardia, comune in Liguria e Lombardia per il buono sociale) che rilascia i buoni agli utenti, l’utente sceglie la cooperativa accreditata (in Sicilia può scegliere anche un ente sanitario) e paga con i voucher le prestazioni ricevute ed infine c’è un soggetto (il comune in Liguria e Lombardia per il buono sociale, l’ASL in Sicilia e Lombardia) che
  • 40 rimborsa i voucher. In realtà non c’è una sola procedura che coincida. Da rilevare che laddove si erogano prestazioni socio-sanitarie la gestione delle prestazioni viene affidata alle ASL mentre le prestazioni sociali sono gestite con i voucher comunali. Nelle sperimentazioni regionali dei voucher una attenzione non molto elevata viene posta alla fase della valutazione delle necessità dei beneficiari. Solo la Sicilia prevede esplicitamente una valutazione a cura delle Unità di valutazione multidimesionale a cui è anche affidato il compito di definire il piano assistenziale; in tutti gli altri casi questa fase è affidata al riscontro amministrativo dei requisiti di accesso o al medico di medicina generale. Il voucher socio-sanitario si basa sulla libertà di scelta del beneficiario mentre agli utenti mancano le conoscenze necessarie riguardanti i diversi erogatori (asimmetria informativa) e non possiedono competenze sufficienti a valutare quali siano gli interventi più appropriati per soddisfare i propri bisogni. L’introduzione del voucher richiede dunque un maggiore (e non un minore) impegno nell’informazione e nell’orientamento delle famiglie per cui occorre prevedere specifiche misure di sostegno alla scelta. Occorre, per esempio, che del personale si affianchi all’utente e/o ad i suoi familiari fornendo loro le informazioni e le indicazioni necessarie a far esercitare con cognizione di causa la facoltà della libertà di scelta. Questo percorso è stato previsto formalmente solo dalla Sicilia dove peraltro gli utenti potendo scegliere fra assegno di cura e assegno di servizio hanno scelto quasi unanimemente il primo. Il valore del voucher, in genere, è graduato in relazione alle gravità e alle necessità assistenziali dell’utente. I valori dei vouchers sono estremamente vari (da 60 a 646 euro al mese) e tendono, nella maggior parte dei casi, a superare i 400 euro mensili. Il voucher tende a migliorare la personalizzazione del servizio. Infatti i soggetti erogatori saranno incentivati a migliorare la propria capacità di offrire risposte mirate al bisogno, presentando un’offerta di servizi il più possibile ampia e rivolta anche a bisogni non diffusi per “catturare” quanti più utenti possibile. In questo senso l’utilizzo di buoni servizio potrebbe rappresentare un utile strumento per spingere il mercato a offrire risposte calibrate sul bisogno di ogni utente, con migliori risultati non solo in termini di efficacia, ma anche di efficienza nell’utilizzo delle risorse (Battistella, 2002). Di fatto però non ci sono studi sulla maggiore o minore efficacia del voucher rispetto all’assegno di cura o ad altre modalità assistenziali. Gli unici dati empirici ci segnalano l’apprezzamento dei familiari dovuto a un aumento della copertura (orari) e della rapidità dell’intervento (una volta deciso) unitamente, però, ad un aumento dei costi di organizzazione e gestione del sistema (+10-20%) e ad una precarizzazione dei rapporti di lavoro del personale dedicato ai voucher.
  • 41 3. CONCLUSIONI I programmi regionali che prevedono l’uso degli assegni di cura e degli assegni di servizio coinvolgono circa 78.500 anziani pari allo 0,8% circa della popolazione anziana (Cfr. Tab. 28). Tab. 28 – Beneficiari degli assegni di cura e di servizio in Italia. Tipologia assegno Totale Utenti Utenti anziani % anziani beneficiari Assegno di cura 62.315 57.716 0,6 Assegno di servizio 25.929 20.814 0,2 Totale 88.244 78.530 0,8 Fonte: Tabb. 19 e 26. Gli assegni di cura, in questi ultimi anni, si sono diffusi notevolmente in alcune regioni e nei comuni più grandi, superando anche la fase della sperimentazione. Per il futuro è attesa una ulteriore e più ampia diffusione di tale strumento. In questo modo anche l’Italia contribuisce ad una tendenza dei paesi industrializzati (Cfr. Tab.29), affermata ormai da qualche anno, tesa a fornire direttamente agli anziani non autosufficienti delle prestazioni in denaro per provvedere direttamente all’assistenza (essenzialmente domiciliare). Tab. 29 – Prestazioni in denaro per l’assistenza al domicilio degli anziani non autosufficienti Nazione programma assistenziale importo della prestazioni in denaro % beneficiari anziani Regno Unito Attendance allowance da € 244 a 366 al mese 19,3 Regno Unito Direct Payments si 0,04 Austria Bundespflegegeldgesetz da € 145,40 a 1.531,50 al mese 14,8 Germania pflegeversicherung da € 205 a 665 al mese 5,7 Lussemburgo assurance dépendance valore corrispondente a 7 ore di assistenza alla settimana 3,9 Olanda Persoon gebonden budget La somma è inferiore del 15-20% a quanto spenderebbero i servizi pubblici per garantire le cure formali 0,8 Italia Programmi regionali degli assegni di cura Da 130 a 1.400 euro mensili. 0,6 USA Consumer directed home care arriva a € 2.135 al mese in Kansas e a pagare 66 ore di assistenza alla settimana in California 0,5 USA cash and counselling attivato in 4 stati: da € 309 in Arkansas, a € 559 in Florida a € 1.083 in New Jersey. 1000-2000 casi per programma Norvegia Omsorgslørige si 0,3 Svezia Anstalda anhørige si 0,1 Svezia Anhørige bidrag € 552 al mese 0,1 Regione Fiamminga Belgio Vlamse zorgverzekering € 90 al mese Finlandia Elakkeensaajien hoitotuki da € 50,87 a 253,28 al mese fonte: Pesaresi (2005). Sebbene tutte le tipologie europee più diffuse di assegni per la non autosufficienza prevedano la possibilità di scegliere tra voucher ed assegno di cura, quest’ultima è l’opzione di gran lunga preferita (90% in Germania). La stessa tendenza e le stesse percentuali si registrano in Italia laddove il beneficiario ha potuto fare – come in Sicilia – la stessa scelta fra le due tipologie di servizio. Difficile riuscire a comprendere quanto questo tipo di contributi erogati all’assistito riesca ad
  • 42 incidere sui costi effettivamente sostenuti per l’assistenza; gli orientamenti prevalenti ritengono che la maggior parte degli interventi europei coprano mediamente da un quinto ad un terzo di quanto le famiglie spendono privatamente eccezion fatta per i contributi di alcuni paesi che possono coprire la metà o forse più della spesa (Austria, Lussemburgo e Svezia) privata delle famiglie. Gli assegni di cura si sono sviluppati perché vengono ritenuti la principale modalità utilizzabile per allargare la platea dei beneficiari dell’intervento pubblico a costi relativamente contenuti nonché per contrastare i rischi di istituzionalizzazione. Inoltre, gli assegni di cura vengono ritenuti un intervento che sostiene la famiglia nella sua funzione “naturale” di principale (se non unico) fornitore di assistenza all’anziano. Per cui, lo sviluppo degli assegni di cura affonda le sue radici nell’intenzione di contenere i costi e nella centralità assegnata alla famiglia, due ragioni che spiegano anche molte altre caratteristiche del welfare italiano (IRS, 2006). Sia in Europa che in Italia, gli assegni di cura si sono diffusi di più dei voucher. Pur largamente minoritario il voucher per l’acquisto di prestazioni professionali acquista consistenza nel solo caso dell’assistenza a non autosufficienti molto gravi. Gli assegni di servizio hanno la loro efficacia evidente laddove esistono mercati sociali, laddove cioè l’assistito può scegliere fra più erogatori sfruttando la concorrenza fra gli stessi. In realtà la presenza di più erogatori, in Italia, è piuttosto ridotta e la costruzione dei mercati sociali pur se avviata procede assai lentamente, anche perché non si è lavorato adeguatamente con politiche di promozione dei mercati sociali. Inoltre, per quel che riguarda il voucher esso incontra, allo stato attuale, l’atteggiamento difensivo del mercato. Infatti il voucher comporta una ristrutturazione del sistema dell’offerta, una maggiore incertezza sul finanziamento intercettato dalle singole imprese ed anche un diverso sistema regolatorio pubblico. L’assegno di servizio incontra però anche notevoli resistenze da parte dell’assistito perché obbliga all’acquisto di un determinato servizio ed è quindi più vincolato nell’uso rispetto all’assegno di cura. Anche per questo pur essendo presente è poco utilizzato nelle varie esperienze europee. Ciononostante, viste le esperienze italiane quantitativamente modeste, si può ipotizzare una crescita della presenza del voucher nel territorio italiano. L’utilizzo di questi due strumenti comporta effetti diversi sulla rete dei servizi dato che l’assegno di cura tende a potenziare la rete informale di cura mentre il voucher tende a sviluppare l’offerta formale di servizi ed a orientare la rete professionale verso una progressiva diversificazione e specializzazione (Battistella, 2002). Anche sul fronte del Progetto assistenziale ci sono differenze fra i due strumenti. Nel caso degli assegni di cura la responsabilità della definizione del progetto assistenziale è quasi integralmente dell’utente o della sua famiglia per cui le possibilità di un controllo dell’adeguatezza delle cure erogate è ridottissima mentre nel caso dei voucher questa responsabilità può essere lasciata sia all’utente o alla sua famiglia sia in capo a un professionista, come l’assistente sociale che ha maggiori strumenti per definire il miglior percorso assistenziale del non autosufficiente (Battistella, 2002). La diffusione degli assegni di cura e dei voucher spesso si associa con la discussione attorno al tema della libertà di scelta dell’assistito. Le scelte di policy rispetto alla libertà di scelta determina due grandi orientamenti nelle strategie, peraltro in evoluzione. Da un parte troviamo coloro (paesi scandinavi e dell’Europa del sud ma anche alcune regioni italiane) che non assegnano una priorità al potere di scelta dell’assistito e che in genere non prevedono un uso significativo delle prestazioni in denaro. Dall’altra parte troviamo invece coloro (Austria, Germania, Francia ma anche altre regioni italiane) che ritengono importante assegnare un significativo potere di scelta alle persone che ricevono un supporto pubblico per l’assistenza formale. Il risultato è comunque quello di una crescita complessiva del ruolo del mercato che aumenterà ancora con l’atteso sviluppo delle erogazione di contributi in denaro. Naturalmente, la prestazione in denaro porta con sé anche dei rischi relativi al possibile aumento del "lavoro nero” e alla dequalificazione del lavoro di cura, rischi che dovranno essere contenuti con politiche integrate sociali, della formazione e del lavoro. (Pesaresi, 2005) Sarà a questo proposito
  • 43 importante potenziare i meccanismi di regolazione (accreditamento e garanzia della qualità) riguardo ai fornitori e al mercato del lavoro per ridurre il lavoro nero ed incrementare il controllo degli stessi assistiti sul processo di cura.
  • 44 Bibliografia ASSR, Nelle regioni intanto…, Monitor n.4/2003. Battistella A., Buoni servizio e assegni di cura: utilità e rischi”, Prospettive sociali e sanitarie, n.9/2002. Beltrametti L., Vouchers. Presupposti, usi e abusi, Bologna, Il Mulino, 2004. Da Roit B., Convergenze e divergenze nelle politiche sociosanitarie regionali per gli anziani in Lombardia, Emilia-Romagna e Veneto, in Facchini C. (a cura di) “Anziani e sistemi di welfare”, Franco Angeli, Milano 2005. Fazzi L., Gori C., Il voucher e il “quasi mercato”, in Gori C. (a cura di), “La riforma dei servizi sociali in Italia”, Carocci Editore, Roma, 2004. Francalanci A., Toso S., Spesa sociale e meccanismi di mercato: i buoni servizi (vouchers), CAPP Centro di analisi delle politiche pubbliche, Modena, 2001. Gibson M. J., Gregory S.R., Pandya S. M., Long-term care in developed nations: a brief overview, AARP, Washington, 2003. Giuliani V., Giachi B., Esperienze di accreditamento nei modelli attuativi locali, ISFOL, 2003. Gori C., Gli assegni di cura una”rivoluzione silenziosa” del welfare italiano?, in Ranci C. (a cura di), “Il mercato sociale dei servizi alla persona ”, Carocci Editore, Roma, 2001. Gori C., La diffusione di assegni di cura e voucher in Italia”, Prospettive sociali e sanitarie, n.14- 15/2001. Gori C., “L’ipotesi cash. Diffusione, profilo, nodi”, in Micheli G. A.. (a cura di), “La questione anziana”, Franco Angeli, Milano, 2004. Gori C., Il voucher socio-sanitario, in Gori C. (a cura di) “Politiche sociali di centro-destra”, Carocci, Roma, 2005. Gori C., Pasquinelli S., “Il buono socio-sanitario nella rete dei servizi territoriali”, in Gori C. (a cura di), “Le politiche per gli anziani non autosufficienti”, Franco Angeli, Milano, 2001. Gori C., Torri C., “Gli assegni di cura in Italia”, in Ranci C. (a cura di), “L’assistenza agli anziani in Italia ed in Europa. Verso la costruzione di un mercato sociale dei servizi”, Franco Angeli, Milano, 2001. IRS, Il voucher sociale in Lombardia, Milano, 2006. Osservatorio politiche sociali della Provincia di Bergamo, I buoni sociali negli ambiti territoriali della provincia di Bergamo, Bergamo, 2005. Pasquinelli S., “Un modello di valutazione per assegni di cura e voucher”, in Gori C. (a cura di), “Le politiche per gli anziani non autosufficienti”, Franco Angeli, Milano, 2001. Pasquinelli S., Gambino A., Il voucher sociale, in Gori C. (a cura di) “Politiche sociali di centro- destra”, Carocci, Roma, 2005. Pavolini E., “Il mercato privato dell’assistenza nelle Marche: caratteristiche e ruolo regolativi dell’attore pubblico”, Regione Marche – Agenzia regionale marche lavoro ARMAL, Ancona, 2005. Pesaresi F., “L’accreditamento dei servizi lo fanno i comuni”, in Servizi sociali oggi, n. 5/2004, Maggioli Editore. Pesaresi F., “Le prestazioni in denaro per gli anziani non autosufficienti”, in Servizi sociali oggi, n. 6/2005, Maggioli Editore. Pijl M., Assegni di cura domiciliare e autonomia degli utenti”, Prospettive sociali e sanitarie, n.8/1999. Regione Emilia Romagna – Direzione generale sanità e politiche sociali, Relazione sull’applicazione della deliberazione della Giunta regionale n. 1377/1999 – anno 2004, Bologna, 2005. Regione Lombardia – Direzione generale famiglia e solidarietà sociale, Il voucher socio-sanitario, Milano, 2003. Regione Valle d’Aosta – Osservatorio regionale epidemiologico e per le politiche sociali, Politiche sociali 2001, Aosta, 2002. Regione Veneto, A viso aperto. Continua l’impegno verso il bilancio sociale, Venezia, 2005.
  • 45 Sibila J, Simon B., Il dibattito sull’assegno di cura: ragioni a confronto”, Prospettive sociali e sanitarie, n.10/1999. Spano P., Voucher e quasi voucher in campo sociale: compromesso obbligato o scelta gestionale?, Mecosan n. 51. Toniolo Piva P., Buone pratiche per la qualità sociale, Ediesse, 2002. Torri R., L’assegno di cura in Emilia Romagna”, Prospettive sociali e sanitarie, n.14-15/2001. Uccello R., Progetto “anziani in casa”, Ipab Oggi, 2: 50-54, 2003. Normativa D.P.R. 3/5/2001: Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2001-2003. Abruzzo: D.G.R. 14 maggio 2004 n. 358: “Modalità di assegnazione delle risorse a sostegno di famiglie impegnate nell’assistenza domiciliare a persone non autosufficienti, anche con l’aiuto di assistenti familiari”. Abruzzo: D.G.R. 8 ottobre 2004 n. 901: “Parziale modifica deliberazione G.R. 358 del 14/5/2004. Modalità di assegnazione delle risorse a sostegno di famiglie impegnate nell’assistenza domiciliare a persone non autosufficienti, anche con l’aiuto di assistenti familiari e riparto somme”. Abruzzo: D.G.R. 15 novembre 2004 n. 1083: “Parziale modifica deliberazione G.R. 358 del 14/5/2004. Modalità di assegnazione delle risorse a sostegno di famiglie impegnate nell’assistenza domiciliare a persone non autosufficienti, anche con l’aiuto di assistenti familiari e riparto somme”. Abruzzo: D.G.R. 31 luglio 2006 n. 866: “Criteri e modalità di riparto ed assegnazione delle risorse straordinarie a sostegno di nuclei familiari impegnati nell’assistenza ad anziani con più di 75 anni non autosufficienti”. Bolzano: L.P. 18 agosto 1988, n. 33: “Piano sanitario provinciale 1988-91” art. 21; Bolzano: D.P.P. 22 febbraio 2005, n.6: “Regolamento sull’assegno di ospedalizzazione a domicilio”. Calabria: D.G.R. 11 settembre 2002, n. 811: “Approvazione criteri per l’erogazione di contributi in favore delle famiglie nel cui nucleo siano comprese una o più persone anziane titolari di assegno di accompagnamento, totalmente immobili, costrette a letto e bisognose di assistenza continuativa di cui la famiglia si fa carico (legge 388/2000, art. 80, comma 14).” Emilia Romagna: D.G.R. 26 luglio 1999, n.1377: “Direttiva sui criteri, modalità e procedure per la contribuzione alle famiglie disponibili a mantenere l’anziano non autosufficiente nel proprio contesto”. Emilia Romagna: D.G.R. 20 dicembre 2004, n.2686: “Modifiche e integrazioni alla deliberazione della G.R. 26/7/1999 n. 1377 “Direttiva sui criteri, modalità e procedure per la contribuzione alle famiglie disponibili a mantenere l’anziano non autosufficiente nel proprio contesto” (assegno di cura)”. Friuli-Venezia Giulia: L.R. 19 maggio 1998, n. 10: “Norme in materia di tutela della salute e di promozione sociale delle persone anziane, nonché modifiche all’rt. 15 della legge regionale 37/1995 in materia di procedure per interventi sanitari e socio-assistenziali”. Friuli-Venezia Giulia: D.P.R 3 maggio 2002:, n. 126: “Legge regionale 3/2002, art. 5, comma 22. Regolamento recante la disciplina di attuazione dell’art. 32 della legge regionale 10/1998. approvazione. Friuli-Venezia Giulia: L.R. 25 ottobre 2004, n. 24: “Interventi per la qualificazione e il sostegno dell’attività di assistenza familiare”. Friuli-Venezia Giulia: D.G.R. 5 settembre 2005, n. 2149: “L.R. 24/2004, art. 9, comma 3, come modificato dall’art. 20, comma 1, L.R. 21/2005: Disposizioni per l’attuazione degli interventi di sostegno economico a favore dei soggetti che si avvalgono di personale addetto all’assistenza familiare”.
  • 46 Liguria: D.G.R. 28 dicembre 2000, n. 1555: “Indirizzi per la sperimentazione in Liguria di titoli di acquisto dei servizi, nell’ambito dei servizi alla persona, a sostegno delle responsabilità familiari, particolarmente per gli anziani non autosufficienti”. Liguria: D.G.R. 9 novembre 2001, n. 1317: “Indirizzi operativi per la sperimentazione regionale sui titoli per l’acquisto dei servizi sociali: “Assegno servizi”. Liguria: D.G.R. 30 novembre 2001, n. 1445: “Approvazione della Convenzione tra i soggetti attuatori del piano sperimentale “Accertamento di competenze finalizzato all’iscrizione nelle liste territoriali dei collaboratori familiari” Liguria: D.G.R. 20 dicembre 2001, n. 1543: “Convenzione tra la regione Liguria e la finanziaria ligure per lo sviluppo economico Fi.L.S.E. spa per la gestione del fondo relativo alla sperimentazione del progetto “Assegno servizi”. Liguria: D.G.R. 21 gennaio 2002, n. 34: “Elenco regionale delle imprese non lucrative che aderiscono alla sperimentazione del progetto “Assegno servizi”. Liguria: D.G.R. 20 febbraio 2002, n. 151: “Modifiche per integrazione alla DGR 1317/2001: indirizzi operativi per la sperimentazione regionale sui titoli per l’acquisto dei servizi sociali “Assegno servizi”. Liguria: D.G.R. 11 aprile 2002, n. 666: “Elenco regionale delle imprese non lucrative che aderiscono alla sperimentazione del progetto “Assegno servizi”. Liguria: D.G.R. 23 aprile 2004, n. 362: “Indirizzi per la diffusione a livello regionale dell’assegno servizi. Impegno di € 4.000.000. Liquidazione di € 2.000.000.” Lombardia: D.G.R. 9 maggio 2003, n. 12.902: “Modello lombardo del welfare: attivazione del voucher socio-sanitario per l’acquisto di prestazioni domiciliari socio-sanitarie integrate”. Lombardia: Circolare del Direttore regionale Famiglia e solidarietà sociale n. 6 del 2/2/2004: “Indicazioni per l’attivazione e l’erogazione dei buoni sociali e dei voucher sociali”. Sicilia: D.P. 7 luglio 2005: “Definizione dei criteri per l'erogazione del buono socio-sanitario a nuclei familiari con anziani non autosufficienti o disabili gravi ex art. 10 della legge regionale n. 10 del 31 luglio 2003.” Sicilia: D.P. 7 ottobre 2005: “Modifiche ed integrazioni al decreto presidenziale 7 luglio 2005, concernente definizione dei criteri per l'erogazione del buono socio-sanitario a nuclei familiari con anziani non autosufficienti o disabili gravi ex art. 10 della legge regionale n. 10 del 31 luglio 2003”. Toscana: L.R. 21 dicembre 1995, n. 108: “Norme in favore della popolazione anziana non autosufficiente”. Toscana: L.R. 3 ottobre 1997, n. 72: “Organizzazione e promozione di un sistema di diritti di cittadinanza e di pari opportunità: riordino dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari integrati.” Trento: L.P. 28 maggio 1998, n. 6: “Interventi a favore degli anziani e delle persone non autosufficienti o con gravi disabilità”. Trento: D.G.P. 15 luglio 2005, n. 1467: “Modificazione delle Disposizioni per l'erogazione dei sussidi economici per l'assistenza e la cura a domicilio di persone non autosufficienti - approvate con deliberazione della Giunta provinciale 20 giugno 2003 n. 1482 - al fine di adeguarle al sistema esperto di valutazione della condizione economica familiare (ICEF).” Trento: D.G.P. 26 agosto 2005, n. 1767: “Rettifica di errore materiale delle "Disposizioni per l'erogazione sussidi economici per l'assistenza e la cura a domicilio di persone non autosufficienti (ex L.P. 12 luglio 1991, n. 14, art. 24, comma 1), lettera c), numero 3 e L.P. 28 maggio 1998, n. 6, art. 8)" approvate con deliberazione della Giunta provinciale 15 luglio 2005, n. 1467 e proroga del termine per verifica della permanenza dei requisiti per il riconoscimento del sussidio e per la conseguente rideterminazione dello stesso.” Umbria: L.R. 22 novembre 2004, n. 24: “Assegno di cura per l’assistenza a domicilio di anziani gravemente non autosufficienti”. Umbria: D.G.R. 2 marzo 2005, n. 376: “attuazione dell’art. 3, legge n.24 del 1° dicembre 2004 “Assegno per l’assistenza a domicilio di anziani gravemente non autosufficienti”. Approvazione
  • 47 requisiti di accesso, modalità di erogazione e misure di valutazione dell’assegno di cura per anziani non autosufficienti.” Valle d’Aosta: L.R. 27 maggio 1998, n. 44: “Iniziative a favore della famiglia”. Valle d’Aosta: D.G.R. 4131/2005: “Determinazione in via sperimentale per il periodo dal 1/1/2006 al 31/12/2006 di criteri e modalità relativi all’erogazione delle provvidenze di cui alla L.R. n.22/1993, recante “provvidenze a favore di persone anziane e handicappate, alcooldipendenti. Tossicodipendenti, infette da HIV e affette da AIDS”. Proroga al comune di Aosta dell’esercizio delle funzioni attribuite con DGR 4798/2004.Revoca della DGR n. 643/2003 dal 1/1/2006. Valle d’Aosta: D.G.R. 377/2006: “Approvazione in via sperimentale per il periodo dal 1/3/2006 al 31/12/2006 delle direttive agli enti gestori di servizi per anziani, ai sensi delle L.R. 93/1982 e n. 18/2001. Modifica della DGR n. 4131 in data 2/12/2005. Valle d’Aosta: D.G.R. 566/2006: “Modificazioni all’allegato alla DGR n. 4131 in data 2/12/2005 concernente criteri e modalità relativi all’erogazione delle provvidenze di cui alla L.R. n.22/1993, recante “provvidenze a favore di persone anziane e handicappate, alcooldipendenti. Tossicodipendenti, infette da HIV e affette da AIDS”. Veneto: D.G.R. 11 ottobre 2002, n. 2907: “Interventi a favore delle famiglie che assistono persone non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari. Disposizioni attuative della DGR 2907/2002”. Veneto: D.G.R. 13 dicembre 2002, n. 3630: “Interventi a favore delle famiglie che assistono persone non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari”. Veneto: D.G.R. 7 febbraio 2003, n. 235: “D.G.R. 3630 del 13/12/2002 “Interventi a favore delle famiglie che assistono persone non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari. Disposizioni attuative della DGR 2907/2002” Disposizioni integrative. Veneto: D.G.R. 24 giugno 2003, n. 1891: “Interventi a favore delle famiglie che assistono persone non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari. Assegnazione e liquidazione dei contributi. Prima fase. Veneto: D.G.R. 8 agosto 2003, n. 2496: “Intervento a favore delle famiglie che assistono in casa persone con demenza accompagnata da gravi comportamenti. L.R. 5/2001 e L.R. 28/2002.”. Veneto: D.G.R. 23 aprile 2004, n. 1135: “Legge regionale 30 gennaio 2004, n. 1, art. 33. Determinazione dei limiti e delle fasce di reddito dei richiedenti, ai fini dell’accesso alle prestazioni e alle provvidenze economiche rivolte alle persone non autosufficienti”. Veneto: D.G.R. 7 maggio 2004, n. 1287: “Indicazioni operative per l’assegnazione delle provvidenze economiche a favore di persone non autosufficienti assistite a domicilio, di cui alla legge regionale 6 settembre 1991, n. 28”. Veneto: D.G.R. 7 maggio 2004, n. 1289: “Interventi a favore delle famiglie che assistono persone non autosufficienti con l’aiuto di assistenti familiari. Disposizioni attuative. Veneto: D.G.R. 23 luglio 2004, n. 2108: “L.R. 5/2001 e L.R. 28/2002. Interventi a favore delle famiglie che assistono in casa persone con demenza accompagnata da gravi disturbi comportamentali. Anno 2004”. Veneto: D.G.R. 30 luglio 2004, n. 2352: “Interventi per il “sollievo” a favore delle famiglie che assistono in casa persone in condizione di non autosufficienza. Finanziamento anno 2004” Veneto: D.G.R. 18 marzo 2005, n. 1234: “Interventi per le persone non autosufficienti assistite in famiglia (LR. 28/1991) e alle famiglie che assistono persone non autosufficienti avvalendosi di assistenti familiari (DGR 2907/2002): liquidazione benefici anno 2004 e indicazioni operative anno 2005. Veneto: D.G.R. 2 agosto 2005, n. 2108: “Interventi a favore delle famiglie che assistono in casa persone con demenza accompagnata da gravi disturbi comportamentali. Anno 2005. L.R. 5/2001, art. 40”. Veneto: D.G.R. 20 dicembre 2005, n. 3892: “Interventi per il “sollievo” a favore delle famiglie che assistono in casa persone in condizione di non autosufficienza.” Veneto: D.G.R. 28 febbraio 2006, n. 460: “Interventi di sostegno alla domiciliarità per persone non autosufficienti anziane e disabili. Procedure e assegnazioni per l’anno 2006.”