Accreditamento ed organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Accreditamento ed organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione

on

  • 5,978 views

 

Statistics

Views

Total Views
5,978
Views on SlideShare
5,978
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
40
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Accreditamento ed organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione Document Transcript

  • 1. Accreditamento edorganizzazione dei presidiresidenziali di riabilitazionePubblicato sul n. 33-34/1998 di “Agenzia sanitaria italiana”09/07/1998Franco Pesaresi, Marina Simoncelli
  • 2. PREMESSA1Una volta si chiamavano “Centri riabilitativi ex art. 26”, terminologia questa ormai obsoleta e daaccantonare. Oggi si chiamano (secondo il DPR 14/1/1997) presidi di riabilitazioneextraospedaliera e sono "strutture sanitarie residenziali che erogano prestazioni a ciclo diurno ocontinuativo provvedendo al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche,psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa".Il presente lavoro si propone l’obiettivo di presentare il quadro normativo ed organizzativo relativoall’accreditamento e all’organizzazione dei Presidi residenziali di riabilitazione previsto dalleregioni italiane dopo l’emanazione dei D. legislativi N. 502/92 e 517/93. A questo proposito si sonoanalizzati solo gli atti formalmente adottati dalle singole regioni cercando, in qualche caso, disintetizzare e semplificare realtà e schemi organizzativi assai diversi ai fini di una più facilecomprensione della situazione.1. I PRESIDI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERIDopo un difficile lavoro di ricerca abbiamo stimato in oltre 25.000 i posti letto (0,44 posti lettoper 1000 abitanti) dei presidi residenziali di riabilitazione extraospedaliera distribuiti in circa 368strutture in Italia.Tab. 1 - PRESIDI DI RIABILITAZIONE (1995/1997).REGIONE Popolazione N. Presidi P.L. Degenza P.L. diurni Totale P.L./1000 abPiemonte 4290248 7 570 89 659 0,154Val D’Aosta 118753 0 0 0 0 0Lombardia 8922891 77 4981 1001 5982 0.67P.A. Bolzano 451440 4 154 2 156 0.346P.A. Trento 461443 3 65 0 65 0,141Veneto 4431998 10 287 510 797 0.18Friuli V.G. 1189175 9 156 447 603 0.507Liguria 1657636 20 386 27 413 0,249Emilia Rom. 3923492 7 401 182 582 0.148Toscana 3521438 23 732 678 1410 0.4Umbria 825737 5 179 112 291 0.352Marche 1443338 10 640 288 928 0.643Lazio 5199927 49 2669 1250 3519 0.677Abruzzo 1270516 12 566 730 1296 1.02Molise 331586 3 273 20 293 0.883Campania 5761426 55 1351 462 1813 0,315Puglia 4081934 16 1020 510 1530 0.375Basilicata 609392 6 1106 67 1173 1.925Calabria 2076532 9 570 183 753 0.363Sicilia 5094781 19 270 145 415 0,081Sardegna 1660987 24 37 37 0,022ITALIA 57324670 368 16413 6702 23115 0.40Fonte: Ministero della Sanità, Dipartimento della programmazione, 1996; Ministero della Sanità, Dipartimento dellaprogrammazione, Progetto riabilitazione, 1996; Piemonte P.S.R. 1997-1999; Lombardia DGR 23593/ 96 e 23990/97;Marche DGR 2207/97; P.A. Bolzano, relaz. Sanitaria 1996; Toscana, DGR 732/97, 1341/97, 1342/97.1 di Franco Pesaresi (Responsabile staff Assessore regionale sanità delle Marche) e Marina Simoncelli (Medicospecialista in Medicina Fisica e Riabilitazione) 2
  • 3. Di questi posti letto circa un terzo sono in regime di degenza diurna (seminternato). Le stime sonoindispensabili dato che, in questo settore, i dati sono largamente incompleti. Tale incompletezzariguardante un po’ tutte le regioni risulta più accentuata in Liguria, Sicilia e Sardegna, dove su 63presidi di riabilitazione esistenti conosciamo i dati quantitativi solo di 15 strutture. Abbiamo i datidi dettaglio relativi a 23.115 letti (cfr. Tab. 1) che ci dimostrano l’estrema variabilità nelladistribuzione di queste strutture che sono del tutto assenti nella Val d’Aosta mentre raggiungono illoro picco massimo in Basilicata con 1,9 posti letto per 1000 abitanti.Dal censimento delle strutture di riabilitazione realizzato dal Ministero della Sanità, Dipartimentodella programmazione, nel marzo del 1996, possiamo trarre degli ulteriori dati per cercare di capirela tipologia delle attività di riabilitazione svolte nei presidi di riabilitazione. La rilevazione non èfacile per la incompletezza dei dati e per la insoddisfacente classificazione per tipologia dei lettiche deriva da terminologie disomogenee e diversificate regione per regione. Da tale censimentorisulta comunque che i posti letto sono dedicati prevalentemente alla tipologia di attività espressanella Tab. 2.Tab. 2 - RIPARTIZIONE POSTI LETTO RIABILITATIVITIPOLOGIA DI ATTIVITA’ QUOTA SUL TOTALE DEI P.L.1. Disabili fisici e psichici in età evolutiva 26.7 % (di cui 60 % diurni)2. Disabili fisici e psichici 22.1 % (di cui 27 % diurni)3. Riabilitazione e recupero funzionale 17.7 % (di cui 25 % diurni)4. Riabilitazione neuromotoria 21.8 % (di cui 24 % diurni)5. Riabilitazione neuropsicologica 3.6 % (di cui 41 % diurni)6. Disabili sensoriali 1.7 % (di cui 36 % diurni)7. Patologie cerebrali degenerative 1.5 % (di cui 84 % diurni)8. Lungodegenza riabilitativa 1.5 % (di cui 17 % diurni)9. Disabili gravi pluriminorati 1.2 % (di cui 39 % diurni)10. Riabilitazione neuromotoria e psichiatrica 0.9 % (di cui 7 % diurni)11. Altro 1.3 % (di cui 33 % diurni)Fonte: Nostra elaborazione su dati del Ministero della Sanità, Dip. della programmazione, Progetto riabilitazione 1996.I presidi di riabilitazione, nel 1995, hanno registrato un tasso di utilizzazione dell’86% nei letti adegenza continua (esclusa quindi la degenza diurna o seminternato). La durata della degenza mediaè stata invece di 107 giorni. Prendendo come punto di riferimento la durata della degenza media èpossibile classificare i presidi residenziali di riabilitazione in tre diversi gruppi : 1. i presidi con degenza media inferiore a 121 giorni ; 2. i presidi con degenza media compresa fra 121 e 300 giorni ; 3. i presidi con degenza media superiore a 300 giorni (cfr. tab.3).Il primo gruppo di presidi (DM<120gg.) è il principale per dimensioni ed è costituito dal 41,7%delle strutture che hanno gestito il 38,3% dei posti letto e, soprattutto, il 74,4% dei ricoveri. Inquesti centri la degenza media è stata di 54 giorni (concentrandosi soprattutto fra 1 e 3 mesi).Invece , il secondo gruppo (DM 121-300gg) ha gestito il 29% dei posti letto a degenza continuaed il 14,9% dei ricoveri con una degenza media di 203 giorni.Infine, il terzo gruppo (DM>300gg.) ha gestito il 32% dei posti letto (distribuiti nel 30,8% dellestrutture) gestendo il 10,7% dei ricoveri con una degenza media di 338 giorni. Per quel che riguardainvece il numero delle giornate di degenza i tre gruppi hanno sostanzialmente gestito (con pochedifferenze) la stessa quota di giornate. 3
  • 4. Se aggiungiamo a questi dati quelli relativi alle dotazioni di personale si evidenziano, abbastanzanettamente, le tre tipologie dei presidi di riabilitazione che si basano proprio sulla durata delladegenza e sull’intensità dell’assistenza erogata.Tab. 3 - CLASSIFICAZIONE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE IN BASE ALLADEGENZA MEDIA - ANNO 1995. (esclusa degenza diurna)Strutture con degenza media % % p. l. % % Tasso % Degenza strutture ricoveri gg. dd. utilizzo Media g.Inferiore a 121 giornate 41,7 38,3 74,4 32,9 85 54Fra 121 e 300 giornate 27,5 29,0 14,9 30,5 84 203Superiore a 300 giornate 30,8 32,7 10,7 36,6 90 338TOTALE 100 100 100 100 86 107Fonte: nostra elaborazione su dati del ministero della Sanità, SISTAN, USL, 1997.La tab.4 relativa al rapporto dipendenti/p.l. dei presidi residenziali di riabilitazione rende evidenteil fatto che al crescere della durata della degenza media decresce lutilizzo del personale e quindi,presumibilmente, lintensità delle cure sanitarie. Registriamo infatti che nelle strutture con unadegenza media inferiore ai 120 giorni sono impiegati 1,640 dipendenti per ogni posto letto, di cui0,113 costituiti da medici 0,348 da infermieri. Spiace dover rilevare che i dati messi a disposizioneriferiscono della presenza infermieristica e non di quella dei tecnici della riabilitazione che inquesto caso sarebbe assai più significativa.Un dato apparentemente contraddittorio è quello relativo al secondo gruppo di strutture (DM 121-300gg.) che registra il rapporto dipendenti/p.l. più basso (1,037) ma se analizziamo i dati sulpersonale dedicato allassistenza sanitaria per ogni posto letto possiamo verificare che tali strutturesi collocano in una posizione intermedia con una quantità di personale medico pari a 0,041 einfermieristico pari a 0,314.Il terzo gruppo di strutture (DM >300gg.) ha il rapporto dipendenti/p.l. pari a 1,143 e fra questi glioperatori esplicitamente dedicati alle cure sanitarie registrano una presenza minore rispetto allealtre strutture (0,030 medici/p.l. e 0,253 infermieri/p.l.).In sostanza possiamo dunque riconoscere tre tipologie di presidi residenziali tenendo conto delladurata della degenza media e dalla intensità assistenziale desumibile dalle caratteristiche quali-quantitative del personale impiegato. Infatti nel primo gruppo di presidi, dove la durata media delladegenza oscilla fra uno e tre mesi e si riscontra un maggior utilizzo di personale, viene erogato unintervento assistenziale che possiamo definire “intensivo”. Nel secondo gruppo la degenza media siconcentra fra i 5 e i 9 mesi mentre nel terzo gruppo di strutture i ricoveri sono tendenzialmentepermanenti con lerogazione di standard assistenziali corrispondentemente più bassi (al cresceredella degenza media si riduce la quantità di personale assistenziale impiegato).Tab. 4 - RAPPORTO DIPENDENTI/POSTI LETTO NEI PRESIDI RESIDENZIALI DIRIABILITAZIONE - ANNO 1995.Strutture con degenza media Dipendenti/p. l. Di cui medici Di cui infermieriInferiore a 121 giornate 1,640 0,113 0,348Fra 121 e 300 giornate 1,037 0,041 0,314Superiore a 300 giornate 1,143 0,030 0,253TOTALE 1,301 0,065 0,307Fonte: nostra elaborazione su dati del ministero della Sanità, SISTAN, USL, 1997. 4
  • 5. 2. OBIETTIVI DEI PIANI SANITARI REGIONALILa gran parte delle regioni si sono occupate nei loro piani sanitari dei presidi residenziali diriabilitazione sottolineando l’importanza di una rete regionale integrata di servizi basata sucriteri di unitarietà e continuità assistenziale, assegnando alla rete residenziale extraospedalierauno spazio più o meno vasto. Più precisamente, considerando solo il numero di posti lettoassegnati ai presidi di riabilitazione, occorre dire che solo 6 regioni hanno previsto ildimensionamento ottimale di questo settore. Come evidenziato dalla tab. 5, ci sono atteggiamentiassai diversificati da parte delle regioni che vedono da un lato lAbruzzo prevedere 1 posto letto per1.000 abitanti e dall’altro la regione Piemonte indicare solo 0.1 posti letto per 1.000, con unrapporto addirittura da 1 a 10.In generale, è possibile affermare che le previsioni da parte delle varie regioni, tendono ariconfermare il numero di posti letto già esistente nella realtà extraospedaliera.Tab. 5 - OBIETTIVI REGIONALI: POSTI LETTO DEI PRESIDI RIABILITATIVI REGIONE P.L. x 1.000 TIPOLOGIAAbruzzo 1 Intens. + Estens.Marche 0.42 Intens. + Estens. 0.18 RSA DisabiliMolise 0.15 Intens. + Estens. 0.33 DisabiliLiguria 0.2 Intens. + Estens.Toscana 0.2 Intens. + Estens.Piemonte 0.1 Intens. + Estens.Fonti: citate nelle norme regionali di riferimento.3. TIPOLOGIE DI PRESIDI DI RIABILITAZIONELe Regioni hanno identificato formalmente diverse tipologie di presidi di riabilitazioneextraospedaliera, operando una distinzione in base :1. alle diverse patologie, disabilità di afferenza;2. alla intensività dell’assistenza erogata;3. ad entrambi i suddetti due criteri.Più precisamente la Lombardia rifacendosi al primo criterio ha distinto gli Istituti zonali diriabilitazione convenzionati ex art 26 nel seguente modo:a) Istituti di riabilitazione geriatrici ;b) Istituti di riabilitazione per disabili psichici; 5
  • 6. c) Istituti di riabilitazione psichiatrici ;d) Istituti e Centri di riabilitazione handicap;e) Nuclei Alzheimer.La maggior parte delle altre Regioni, tra cui la Toscana, lAbruzzo, il Piemonte, il Veneto e lEmiliaRomagna, tenendo conto del grado di intensità delle cure erogate, ha invece suddiviso lariabilitazione extraospedaliera in due principali livelli : “Riabilitazione intensiva”, contraddistinta da un elevato impegno terapeutico rivolto alle menomazioni più gravi ed alle disabilità più complesse, abitualmente collocata nella cosiddetta fase della immediata post-acuzie della malattia, quando la disabilità è maggiormente modificabile; “Riabilitazione estensiva”, caratterizzata da un moderato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale diretto a pazienti non autosufficienti inseriti in programmi terapeutici di mantenimento delle abilità residue.Alcune regioni hanno previsto un maggior numero di livelli comunque riconducibili allaclassificazione intensiva/estensiva; in tale direzione si è mossa, ad esempio, la Campaniaidentificando quattro sublivelli: Internato gravi, Internato medio livello riabilitativo, InternatoGravissimi, Internato alto livello riabilitativo.Nella terza tipologia rientra invece la regione Marche, che tiene conto da un lato della intensivitàdel trattamento erogato e dall’altro della patologia di afferenza.La classificazione delle Marche prevede pertanto: la Residenza sanitaria riabilitativa (R.S.R.) intensiva; la Residenza sanitaria riabilitativa (R.S.R.) estensiva.Accanto alle : Unità Speciale per comi prolungati; Unità speciale per sordociechi e pluriminorati psicosensoriali.4. L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE4.1 NOTE STORICHELe attività di certificazione ed accreditamento della qualità delle strutture e delle prestazionisanitarie sono iniziate nei primi anni del secolo. Nel 1912 i chirurghi dell’ American College ofSurgeon nella dichiarazione finale del loro congresso (III Congresso dei chirurghi del NordAmerica) affermavano: “standardizzare la struttura e il modo di operare degli ospedali, per far sìche le istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunitàprofessionale e che le istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità delloro lavoro. In tal modo i pazienti riceveranno il trattamento e la gente avrà qualche strumento perriconoscere quelle istituzioni che si ispirano ai più alti ideali della medicina”. Quanto appenaaffermato riconduce all’attività di accreditamento, la quale appunto nasce dall’ esigenza diprofessionisti di garantire un giusto riconoscimento professionale e tendere al miglioramento edalla diffusione della qualità dell’assistenza. L’accreditamento consiste infatti in una attività divalutazione periodica per rilevare non soltanto l’adesione ai criteri previsti a leggi e regolamenti,ma soprattutto per promuovere la buona qualità delle prestazioni erogate dai servizi sanitari intermini di continuo miglioramento e di adeguatezza ai bisogni di salute.Tale attività inizialmente promossa, come appena visto, negli Stati Uniti (dove attualmente opera la“Joint Commission on Accreditation of Health Organization” con riconoscimento da parte di ben42 stati) ha poi coinvolto altri paesi occidentali quali: Canada (1953 – “Canadian Council on HealthFacilities Accreditation”), Australia (1974 – “Australian Medical Association” ed “Austalian 6
  • 7. Hospital Association”), e numerose Nazioni Europee (Gran Bretagna, Olanda, Francia, Belgio,Spagna, Svezia, Svizzera e Germania) sino a giungere al più recente interessamento ai sistemi diaccreditamento da parte di paesi quali l’Argentina e l’area dell’Est Europa che solo ora comincianoad avere una domanda sanitaria più elevata concordemente allo sviluppo della democrazia e delmercato.Di fronte a questa comune esigenza di regolazione dell’accesso al mercato sanitario, ognuno diquesti paesi ha sviluppato il proprio approccio alla struttura dell’organismo accreditante, al suofunzionamento ed alla sua applicazione nell’erogazione dell’assistenza sanitaria.4.2 L’ACCREDITAMENTO IN ITALIAIl D.P.R. 502/92 e le successive modificazioni in attuazione della Legge delega 23 ottobre1992 n.421 contengono, in tre differenti articoli, indicazioni circa l’accreditamento dei servizi.Le Regioni, nell’esercizio dei poteri di vigilanza, verificano il rispetto dei requisiti minimi difunzionamento da parte delle strutture, ed autorizzano al funzionamento le istituzioni sanitarie dicarattere privato. Successivamente in due diversi articoli viene attribuito al ministero della Sanità,d’intesa con la conferenza Stato-Regioni, la federazione degli ordini dei medici, gli altri ordini ecollegi, il compito di fissare i contenuti e le modalità di utilizzo di indicatori di efficienza e qualitàdei servizi e delle prestazioni sanitarie finalizzate alla personalizzazione ed umanizzazionedell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere nonché all’andamento delleattività di prevenzione delle malattie. Ad un comitato nazionale per la valutazione della qualitàtecnico-scientifica e umana dei servizi e degli interventi sanitari per l’accreditamento delleistituzioni sanitarie è affidato il compito di raccogliere proposte e verificare l’appropriatezza degliindicatori. Vengono così radicalmente cambiate le regole relative ai rapporti fra Servizio sanitarionazionale ed erogatori pubblici o privati di prestazioni sanitarie. Per poter erogare le prestazionisanitarie occorre ottenere e conservare l’autorizzazione all’esercizio dell’attività. Sono le regioniche stabiliscono i requisiti minimi, il cui possesso dà diritto ad ottenere l’autorizzazioneall’esercizio dell’attività, ma non all’accreditamento che richiederà il rispetto di ulteriori requisiti“qualitativamente” più elevati (stabiliti dalla regione).In tale contesto occorre rammentare che le strutture non appartenenti al Servizio sanitario nazionaleper poter lavorare per esso, oltre che autorizzate ed accreditate, dovranno essere titolari di uncontratto (o accordo) di fornitura di prestazioni sanitarie (D.P.R. 14/1/1997). Le regioni e leaziende USL provvedono dal canto loro all’instaurazione dei “nuovi rapporti” fondandoli su treindispensabili elementi, che costituiscono il contenuto minimo dei nuovi accordi :1. l’accreditamento delle strutture sanitarie;2. l’accettazione della modalità di pagamento a prestazione , ovvero i soggetti che vogliono essere erogatori per il SSN devono formalmente accettare il regime di pagamento a tariffa;3. la verifica e la revisione della qualità delle attività svolte, intesa sia come attività formale di revisione e miglioramento della pratica clinica (audit sulle cartelle cliniche, revisione periodica delle procedure tecnico-professionali ecc.) che come raccolta sistematica di indicatori di qualità (nazionali e regionali) e comparazione degli stessi con gli standard di qualità attesi.4.3 LE ESPERIENZE REGIONALICome hanno interpretato questa fase le regioni italiane, con specifico riferimento ai presidiresidenziali di riabilitazione ?L’AUTORIZZAZIONE. Una sola regione, la Calabria, ha approvato i requisiti strutturali,tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per ottenere l’autorizzazione sanitaria. Lo ha fatto in 7
  • 8. maniera molto semplice nel 1997 recependo integralmente e senza modifiche il D.P.R. 14/1/1997(“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome diTrento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi perl’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”).L’ACCREDITAMENTO PROVVISORIO. Molte regioni invece si sono impegnate sul fronte dellenorme per l’accreditamento. In attesa dell’approvazione dei requisiti per l’accreditamentodefinitivo diverse regioni come l’Abruzzo, la Calabria, la Lombardia, il Veneto, le Marche, laLiguria ed il Piemonte hanno provveduto ad accreditare provvisoriamente i presidi residenziali diriabilitazione. L’accreditamento provvisorio ha riguardato tutte le strutture pubbliche e private giàconvenzionate in base a norme e requisiti precedentemente stabiliti. Due sole regioni hannointrodotto nell’accreditamento provvisorio dei nuovi requisiti. Il Piemonte richiede il rispetto dinuovi standard di personale entro il 31/12/1998, in mancanza dei quali, gli istituti perderannol’accreditamento provvisorio. Invece, l’Abruzzo richiede da subito il rispetto dei requisiti minimistrutturali e tecnologici generali (protezione antisismica, antincendio ecc.) già contenuta nelD.P.R. 14/1/1997, l’attivazione di programmi di valutazione e di miglioramento della qualità delleprestazioni rese nonché la presenza, in ogni presidio, di un regolamento interno nel quale sianoesplicitati la missione, l’organizzazione interna, le prestazioni erogate, le modalità di erogazionedelle stesse e il responsabile dell’aggiornamento del personale e del sistema informativo dellastruttura.L’ACCREDITAMENTO DEFINITIVO. Una sola regione, il Friuli Venezia Giulia, ha approvatodelle norme, ancora incomplete, sull’accreditamento definitivo delle strutture. In particolare, laregione ha approvato i requisiti inerenti gli aspetti organizzativi generali ed le attività specialistichein regime ambulatoriale riferite a varie branche fra cui la riabilitazione nonché le procedure perottenere l’accreditamento. La regione ha rinviato a successivi atti il completamento del quadronormativo.Pertanto attualmente coloro che vogliono lavorare all’interno o per conto del SSN devono essere inpossesso dell’autorizzazione sanitaria e del certificato di accreditamento. L’accreditamento èconcesso a domanda dalla Direzione Regionale della Sanità dopo aver verificato la documentazioneed effettuato le visite ispettive. Il giudizio, effettuato con l’ausilio della Agenzia regionale dellasanità, può essere di tre tipi : accreditabile a pieno titolo ; accreditabile con riserva ; non accreditabile.L’attività di vigilanza sull’accreditamento è svolta dall’Agenzia che si avvale di operatori delleaziende sanitarie o di esperti anche effettuando sopralluoghi di controllo senza preavviso. Se leaziende perdono i requisiti per l’accreditamento lo stesso viene revocato.Un’altra regione, la Toscana, non ha ancora approvato le norme definitive ma ha invece avviato,nelsettembre del 1997, un “progetto accreditamento” per sperimentare gli effetti delle norme previste.Tale progetto, che si concluderà al momento della presentazione delle norme definitive, hacoinvolto tutte le strutture pubbliche e solo quelle private che vi hanno aderito volontariamenteOccorre inoltre segnalare che tre regioni (Emilia Romagna, Marche, e Piemonte) hanno definito irispettivi manuali generali per l’accreditamento e stanno ora vivendo la fase della verifica e delleprime sperimentazioni e simulazioni, di cui non diamo conto perché non sono stati ancora approvaticon atti formali (Cfr. tab. 6).Infine la Lombardia è in procinto di approvare con atto di giunta “ i requisisti ed gli indicatori perl’accreditamento delle strutture sanitarie”.La situazione nazionale dunque , per tale aspetto strategico, è quella dei “lavori in corso”. Questo ènaturale vista la complessità e la novità delle procedure per l’accreditamento che le regioni devono 8
  • 9. affrontare sostanzialmente da sole. Sebbene forse era lecito attendersi qualche cosa di più sul frontedei requisiti minimi per l’autorizzazione.E’ curioso osservare come alcune regioni, impegnatesi sul fronte dell’accreditamento con buonirisultati (Emilia Romagna, Marche, Toscana, ecc.), abbiano però sottovalutato la necessità dioperare anche in direzione della definizione dei requisiti minimi indispensabili per ottenerel’autorizzazione all’esercizio delle attività. Ma relativamente al suddetto adempimento il recupero èpiù facile, potendo essere utilizzato sia il lavoro già fatto per l’accreditamento sia ilD.P.R. 14/1/1997.Tab. 6 - ACCREDITAMENTO DEI PRESIDI NELLE DIVERSE REGIONIStabiliti i requisiti per : AUTORIZZAZIONE Solo la Calabria, recependo il DPR 14.1.1997. ACCREDITAMENTO Deliberato nella maggior parte delle Regioni, per Presidi già PROVVISORIO operanti (in attesa dell’Accreditamento definitivo). ACCREDITAMENTO Deliberato dal Friuli unicamente per gli aspetti organizzativi DEFINITIVO generali e le attività ambulatoriali La Toscana sta sperimentando il suo “Progetto Accreditamento”  Emilia Romagna, le Marche, il Piemonte, la Lombardia L’ sono in una fase avanzata di elaborazione delle norme.4.4 GLI STANDARD STRUTTURALILa definizione degli standard strutturali generali e specifici vede uno dei maggiori ritardi delleregioni italiane. Infatti le sole regioni Calabria e Toscana hanno affrontato in sede legislativa iltema dei requisiti minimi strutturali generali e specifici. La Calabria, avendo recepito il DPR14/1/1997, ha esplicitamente determinato i requisiti minimi strutturali e tecnologici generali especifici per l’autorizzazione anche se non per l’accreditamento. Invece la Toscana nel suo“progetto accreditamento” (avente comunque un carattere sperimentale, quindi non vincolante)prevede l’adozione degli stessi requisiti strutturali generali contenuti nel D.P.R. 14/1/1997, mentreper quanto concerne quelli specifici entra in una previsione di dettaglio sia per le strutture che perle attrezzature e le dotazioni necessarie all’accreditamento.5. MODALITA’ASSISTENZIALITale tematica non viene affrontata in maniera organica dalle regioni italiane, ciascuna delle qualiha focalizzato la propria attenzione su pochi aspetti specifici perdendo di vista gli obiettivi generali.Pertanto, per avere un quadro più strutturato composto di elementi di sicuro interesse, occorreintegrare la produzione delle varie regioni italiane che anche in questo ambito hanno previsto deirequisiti minimi organizzativi specifici.In particolare, devono essere garantiti: 9
  • 10.  L’esistenza di una équipe pluridisciplinare, composta sia da personale sanitario laureato e non laureato, che da personale di assistenza sociale, ed adeguata alla tipologia e al volume delle attività svolte (come indicato dalla Calabria e anche dalla Toscana nel suo Progetto Accreditamento); La visita di accertamento finalizzata sia alla “presa in carico” per trattamenti riabilitativi, che al “monitoraggio” dei soggetti già dimessi dalle strutture, per una ripuntualizzazione dello stato di disabilità e quindi per valutare l’opportunità di “cicli di trattamento” volti a contrastare gli effetti involutivi del danno stabilizzato (Veneto); L’integrazione della cartella clinica con un piano individualizzato di trattamento comprendente uno o più programmi terapeutici con monitoraggio dellevoluzione e delle modificazioni delle disabilità. (Veneto, Marche, Lombardia, Calabria, Progetto Accreditamento della Toscana); Il piano di intervento, prescritto dagli specialisti abilitati, deve essere predisposto dall’istituto convenzionato erogatore delle prestazioni riabilitative ed inviato alla azienda U.S.S.L. di ubicazione dell’assistito entro 10 giorni dall’accoglimento dello stesso (Lombardia); La disposizione da parte di ogni unità operativa di linee guida scritte, confermate o aggiornate da non più di tre anni, controfirmate dal responsabile dell’unità stessa. Di ogni linea guida devono essere indicati : motivo obiettivo che ne ha determinato lo sviluppo, ambito di applicazione, autore o referente data della compilazione o della conferma o aggiornamento (Friuli); La esatta determinazione delle prestazioni riabilitative, o connesse con le stesse, ripartite per settori di intervento riabilitativo (chinesiterapia, psicologia, psicomotricità, logopedia, neuropsicologia, rieducazione neurovisiva, terapia occupazionale, esami strumentali, interventi sociali, interventi collegiali interni ed esterni, prestazioni infermieristiche, prescrizione-collaudo ortesi ed ausili, terapia medica e visite specialistiche) (Veneto); L’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti una attività sanitaria (cartelle cliniche, schede ambulatoriali, referti specialistici ecc.) (Friuli, Calabria, Progetto Accreditamento della Toscana); L’obbligo di esibire, a richiesta degli organi incaricati della vigilanza, le cartelle cliniche o gli altri documenti attestanti lassistenza erogata, nonché lobbligo di fornire i dati statistici (Calabria); L’adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché lo specifico addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita (come indicato dalla Calabria e dalla Toscana nel suo Progetto Accreditamento); La possibilità di un trattamento diurno, contraddistinto dalle stesse tipologie di intervento di quello residenziale, per l’assistenza di soggetti in età evolutiva in cui, quando la situazione di disabilità lo consente, è preferibile mantenere il più possibile il soggetto in stretto collegamento con la famiglia (Veneto); Il rispetto degli orari di funzionamento : nel trattamento a tempo pieno il centro funziona 24 ore su 24 per 7 giorni settimanali (Calabria). Nel trattamento a carattere diurno, gli assistiti sono accolti per un tempo non inferiore a 6 ore giornaliere (Calabria), che diventano 8/9 ore giornaliere per almeno 5 giorni alla settimana nel Progetto Accreditamento della Toscana. il possesso, da parte di ogni unità operativa, di linee guida o regolamenti per le modalità con cui si garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenze ed eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici) (Friuli e Progetto Accreditamento della Toscana); l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di pulizia e sanificazione degli ambienti (Friuli); l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di situazioni per le quali è necessario il consenso scritto del paziente, procedure per informare ed ottenere il 10
  • 11. consenso, descrizione dei casi in cui vi possono essere soggetti sostitutivi (genitori, parenti, tutori, ecc.) e procedure conseguenti (Friuli).Tra le attività assicurate agli utenti la regione Calabria inserisce anche le garanzie: di accesso all’istruzione scolastica ai sensi dell’art. 29 della L.118/71 ; all’orientamento, alla qualificazione e riqualificazione professionale ai sensi degli artt. 3 m), 4 d) e 8 h) della L.845/78 ; di trasporto, dal domicilio ai Centri, a carico degli enti di competenza secondo le normative regionali ; per le provvidenze previste dalla L.104/92.6. DURATA DELLA DEGENZANegli atti regionali la Toscana e le Marche stabiliscono che gli interventi riabilitativi a carattere“intensivo” eseguiti presso le strutture residenziali di riabilitazione devono avere una duratamassima di 120 giorni. Da parte della regione Toscana viene però specificato che, nella fase diriconversione delle strutture preesistenti eroganti trattamenti di più lunga durata, tale limite di 120giorni è da ritenersi non applicabile nei casi di gravi disabilità permanenti per patologie genetiche emalformative, ovvero insorte in età infantile e comunque con persistente alto grado di dipendenzasanitaria. Mentre la regione Marche prevede per gli interventi di ordine “estensivo” la possibilità dirinnovi annuali dell’autorizzazione alla degenza con le ordinarie procedure di accesso.Inoltre la regione Molise indica alcuni parametri tendenziali di riferimento per le struttureresidenziali riabilitative, che sono: degenza media 75 giorni n. ricoveri anno per assistito 1,15 n. massimo gg. degenza annuo per assistito 150 giorni tasso di utilizzo obbligatorio >=90%.La Lombardia sancisce invece che gli specialisti abilitati, cui compete la prescrizionepersonalizzata e dettagliata dei trattamenti riabilitativi, debbono specificare o la quantità digiornate di degenza o il numero di prestazioni necessarie al completamento del processoriabilitativo prescritto. Quindi, al fine di garantire le esigenze di efficacia dei trattamentiriabilitativi viene imposto il rispetto della data d’inizio degli interventi riabilitativi, collocando dinorma, la loro conclusione entro il limite dei 12 mesi successivi. Vengono previste due soleeccezioni, l’una concernente l’inizio dei trattamenti, posticipabile di un massimo di 90 giorniqualora il differimento si renda assolutamente necessario e comunque non pregiudichi l’esito delpiano di riabilitazione; e l’altra riguardante il termine dell’intervento prolungabile oltre i 12 mesi inpresenza di menomazioni rimaste immodificate nel periodo previsto (Cfr. tab. 7) Per la Lombardiacostituiscono tuttora un utile riferimento i parametri massimi temporali individuati dalla circolareministeriale del 7 maggio 1984 : per degenza a tempo pieno : impegnativa di 300 giorni ; per degenza diurna : impegnativa di 230 giorni. 11
  • 12. Tab. 7 – DURATA DELLA DEGENZA Riabilitazione Intensiva  MAX : 120 giorni (Marche – Toscana) Riabilitazione Intensiva ed  MAX :120 giorni Estensiva (Molise)  MAX : 300 giorni (Lombardia)7. IL PERSONALE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERALa determinazione degli standard di personale, indispensabile passaggio per garantire la qualitàdell’assistenza erogata, rappresenta una delle parti più ricche e complete delle previsioni delleregioni. Ciononostante si rilevano delle differenze consistenti fra una regione e l’altra,verosimilmente riconducibili alla diversa tipologia delle strutture chiamate ad assistere pazienti concaratteristiche ed esigenze spesso assai diversificate.Quanto affermato risulta particolarmente evidente nella successiva tab. 8 riferita agli standard dipersonale (rapporto personale-utenti), da cui emerge che:1. gli standard di personale vengono differenziati, dalle singole regioni, in svariati modelli in relazione alla tipologia assistenziale o alle caratteristiche del paziente da assistere ;2. gli standard di personale dei presidi di riabilitazione residenziali tendenzialmente possono afferire a tre gruppi principali. Il primo gruppo per l’attività riabilitativa di tipo intensivo o dedicata soggetti che richiedono un elevato assorbimento di risorse vede la previsione di standard che vanno da 0,72 unità di personale per assistito a 1,5. Il secondo gruppo per l’attività di tipo estensivo prevede l’impiego di 0,5 unità di personale per assistito in un caso e fino a 0,82 in un altro caso. Nel caso della degenza diurna gli standard vanno da 0,26 a 0,32 unità di personale per assistito ma che può arrivare, secondo la proposta della Toscana a 0,71 nel caso di assistenza ai soggetti autistici. 12
  • 13. Tab. 8 - STANDARD DI PERSONALE : RAPPORTO PERSONALE/UTENTI. ANNI 1996-97. REGIONE TIPOLOGIA DI RAPPORTO PERSONALE STRUTTURA PERSON. / UTENTI ASSISTENZIALE ABRUZZO Alta intens. assist. 1,5 / 1 MARCHE Comi prolungati 1,4 / 1 MARCHE Sordociechi e plur. 1,4 / 1 PIEMONTE Degenza ordinaria 1,2 / 1 PIEMONTE RAF tipo A 0,98 / 1 0,71 MARCHE Degenza intensiva 0,9 / 1 MOLISE Degenza ordinaria 0,87 / 1 PIEMONTE RAF tipo B 0,82 / 1 0,55 MARCHE Degenza estensiva 0,8 / 1 LOMBARDIA Degenza post-acuta 0,8 / 1 0,6 LOMBARDIA Degenza liv. differ. 0,72 / 1 0,52 LOMBARDIA Nucleo Alzheimer 0,57 / 1 0,57 LOMBARDIA Degenza ordinaria 0,56 / 1 0,4 TOSCANA (p.a.) Degenza ordinaria 0,51 / 1 MARCHE Centro Acc. Disabili 0,5 / 1 TOSCANA (p.a.) Deg. diurna x Autistici 0,71 / 1 LOMBARDIA Deg. diurna liv. differ. 0,32 / 1 0,25 TOSCANA (p.a.) Deg. diurna 0,26 / 1 LOMBARDIA Deg. diurna 0,25 / 1 0,19Fonte : nostra elaborazione di dati bibliograficiAnche dal punto di vista della dotazione qualitativa del personale le differenze fra le varie regionisono evidenti come mostra la successiva tab. 9, riferita ad una struttura a degenza continua di 60posti letto. Le differenze maggiori le troviamo nella presenza medica; infatti, nel progettoaccreditamento della Toscana, bastano 12 ore settimanali di un medico specialista, mentre neipresidi di riabilitazione ex art. 26 del Piemonte e nelle degenze post-acute (riabilitazione geriatrica)della Lombardia di medici ne servono 3. Il rapporto è addirittura di 1 a 10. L’unico elementoaccomunante le diverse strutture sotto questo profilo è costituito dalla determinata necessità dellafigura di un medico spesso definito dirigente medico o direttore medico, anche se non sempre vienerichiesto al medesimo un rapporto di dipendenza né la sua presenza continua.Una maggiore omogeneità la ritroviamo nelle previsioni riguardanti i terapisti della riabilitazioneed il personale ausiliario (compresi gli OTA). Per i primi in tutte le strutture viene considerata unapresenza che oscilla tra 8 e 16 unità, con l’unica eccezione delle RAF piemontesi in cui sonoprevisti 2 soli terapisti per degenze molto lunghe; mentre nell’ambito del personale ausiliariovengono indicati, a parte un caso, fra i 14 e 20 operatori. Inoltre, rispetto alla normativa nazionale 13
  • 14. si segnala la mancata identificazione, con l’eccezione di due regioni (Molise e Piemonte),dell’operatore professionale dirigente di area riabilitativa con compiti di coordinamento funzionaledel servizio riabilitativo.Infine appare decisamente elevata la previsione di personale amministrativo e tecnico (cuochi,personale di pulizia ecc.) che, in genere supera, le 11 unità.Tab. 9 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA CONTINUADI 60 POSTI LETTO . QUALIFICA TOSC. LOMB. LOMB. LOMB. MOL. PIEM. PIEM. PIEM. (p.a.) d. ordin. d. differ. d. p.-ac. Art. 26 RAF A RAF BDirettore sanitario 1 0,4Personale medico 0,31 0,63 0,82 3 1 2,63 1 1Psicologi 0,3Ter. riab. coordin. 1 1Personale di riabilitaz. 9 7,8 10,2 12,6 15 16 2 2Caposala 2Inferm. profess. 6 16 2 4Pers. ass. (ed., a.soc.) 7Educatori 16 6Assistenti sociali 0,24Cons. x anim. e recup. 7,5Pers. ausil. (ota, ecc.) 15 15,6 20,4 20,7 27 16 14 20Pers. amm. e tecnico 9,3 12,3 12,3 16 11,5 11,5TOTALE 30,3 33,3 43,7 48,6 52,0 70,6 54,0 44,5Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.La tab. 10 indica invece gli standard qualitativi di personale per una struttura a degenza diurna di 20posti letto. In questo caso, se escludiamo la struttura per i soggetti autistici prevista dalla Toscana,le differenze regionali sono assai contenute oscillando fra le 5 unità e le 6,3 unità di personale. 14
  • 15. Tab. 10 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA DIURNADI 20 POSTI LETTO. QUALIFICA TOSCANA TOSCANA LOMBARDIA LOMBARDIA (p.a.) sogg. autistici base diff.Medico specialista 0,131 0,263 0,263 0,342Psicologi e psicoterapeuti 3Personale di riabilitazione 3 (o educ.) 11 2,3 3Personale ausiliar. (ota, 2 1,2 1,5ecc.)Pers. amm. e tecnico 1.2 1,5TOTALE 5,13 14,26 4,96 6,34Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.Le sole regioni Toscana (p.a.), Friuli e Calabria (in realtà quelle regioni che più di altre hannodeliberato in materia di accreditamento e requisiti minimi per l’autorizzazione) hanno previstoalcuni requisiti organizzativi minimi organizzativi generali relativi al personale, stabilendo che:1. Il personale deve essere munito di apposito tesserino di riconoscimento allo scopo di consentire all’utente l’identificazione dell’operatore (Toscana) ;2. per l’accesso al lavoro nelle aziende private vale per il personale la necessità degli stessi requisiti necessari nel pubblico (Toscana) ;3. deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale a valenza annuale, indicando il responsabile (Toscana, Friuli, Calabria) ;4. devono essere individuate le modalità per l’inserimento del personale di nuova acquisizione (Toscana, Friuli, Calabria) ;5. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano i compiti e le funzioni di tutte le figure professionali (Friuli);6. l’azienda attesta che tutto il personale possiede i titoli previsti dalla normativa vigente per il ruolo e la funzione svolti (Friuli, Calabria) ;7. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano modalità di sostituzione dei responsabili dell’unità operativa od articolazione operativa in caso di loro assenza (Friuli) ;8. a scadenze predeterminate i dipendenti vengono informati del grado di applicazione dei programmi e di raggiungimento degli obiettivi (Friuli) ;9. vengono effettuate analisi dei rischi professionali e ambientali e gli operatori sono adeguatamente informati e formati su tali rischi (Friuli).Infine un gruppo più ampio di regioni (Emilia Romagna, Marche, Liguria e Friuli) ha ribaditol’incompatibilità assoluta del personale dipendente dal SSN, nonché del restante personalecompresi gli universitari, che comunque intrattiene rapporti con il SSN, a prestare la propria attivitàpresso i Presidi di riabilitazione.8. COSTO DI GESTIONE E TARIFFEUn aspetto che nessuna regione italiana poteva trascurare è quello della determinazione delle tariffedelle prestazioni sia di degenza continua (o internato) sia in regime di degenza diurna (oseminternato). Anche in questo settore si ravvisa un percorso disomogeneo da parte delle singoleregioni che hanno previsto differenti tariffe in relazione agli obiettivi, alle strutture presenti nel 15
  • 16. territorio ed alla tipologia i pazienti da assistere. Tali tariffe però, e con qualche cautela, si possonosuddividere in due grandi gruppi tariffari relativi alla: degenza riabilitativa che potremmo definire “estensiva” (per lungoassistiti); degenza riabilitativa che potremmo definire “intensiva” (con durata massima predeterminata).Le tariffe della degenza riabilitativa continua “estensiva” ammontano mediamente a L.178.000 algiorno, con oscillazioni che vanno da un minimo di L. 150.000 al giorno (Marche) ad un massimodi L. 220.000 (Piemonte) (Cfr. tab. 11).Nellattività residenziale intensiva le differenze tariffarie sono ancora più evidenti dato che si passadalle 202.150 lire giornaliere della Liguria alle 405.600 dellEmilia Romagna e Abruzzo (mediatariffaria 282.000). Alcune regioni infatti hanno legato la tariffa alla tipologia della strutturaerogatrice delle prestazioni, mentre altre regioni (Abruzzo, Emilia Romagna Toscana) hanno legatola tariffa alla patologia del paziente utilizzando le tariffe ospedaliere del D.M. 14/12/1994,riducendole del 20% (Emilia Romagna ed Abruzzo) o del 50% circa (Toscana) (Cfr. tab. 11). 16
  • 17. Tab. 11 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DIRIABILITAZIONE. DEGENZA CONTINUA (o internato). RIABILITAZIONE ESTENSIVAREGIONE Anno TARIFFA NOTEAbruzzo 1997 180.312Calabria 1994 155.500Campania 1996 183.000Emilia Romagna 1996 213.600 (Estensiva)Friuli V.G. 1997 174.200Liguria 1996 155.500Lazio 1995 155.500Lombardia 1997 172.500 Compresa fornitura ausili agli invalidi incontinentiMarche 1997 208.000 EstensivaMarche 1997 150.000 Accoglienza disabiliMolise 1995 155.500Piemonte 1997 203.300 Strutture che rispettano i requisiti stabiliti nel 1987Piemonte 1998 220.000 RAF tipo A x disab. adulti (93.000 a carico utente)Piemonte 1998 185.000 RAF tipo B x disab. adulti (69.000 a carico utente)Sicilia 1997 170.000Veneto 1997 176.000 Solo per un istitutoToscana 1997 192.000 Estensiva di alto livello con DM> 60 gg.Toscana 1997 155.000 Estensiva di livello iniz. in strutt. con DM >60 ggUmbria 1997 178.200 RIABILITAZIONE INTENSIVAREGIONE Anno MDC1 MDC5 MDC 8 MDC4 altri MDCAbruzzo 1997 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000Emilia Romagna 1996 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000Toscana 1997 235.200 213.360 219.340 194.000 194.000Toscana 1998 257.600 233.680 240.120 212.530 212.530Toscana 1999 280.000 254.000 261.000 231.000 231.000 tutti MDCFriuli V.G. 1997 226.400 (Per soggetti gravi)Liguria 1996 202.150 Retta differenziataLombardia 1997 224.000 Compresi ausili per invalidi incontinentiLombardia 1997 239.700 Per nuclei alzheimer ; compresi ausili per invalidi incont.Lombardia 1997 280.000 Per gli ist. di riabilitaz. geriatrica intensiva post acutaMarche 1997 365.000 Unità speciale per comi prolungatiMarche 1997 365.000 Unità sp. per sordociechi e pluriminorati psicosensorialiMarche 1997 300.000 IntensivaPiemonte 1997 250.000 Per chi rispetta i nuovi requisiti funzionali dal 1998Veneto 1997 208.000 Solo per un istitutoVeneto 1997 229.000Umbria 1997 231.650 Solo per un istituto x pluriminorati gravissimiFonte : nostra elaborazione su dati della bibliografia.Riassumendo: 17
  • 18. LIVELLO ESTENSIVO LIVELLO INTENSIVO MINIMA : £ 150.000 al giorno MINIMA : £ 202.000 al giorno Marche (“Accoglienza disabili”) Liguria TARIFFA MASSIMA : £ 220.000 al giorno MASSIMA : £ 405.000 al giorno Piemonte (RAF Tipo A per disab. Emilia Romagna, Abruzzo adulti) TARIFFA  £ 178.000 al giorno  £ 282.000 al giorno MEDIA Considerando tutte le Regioni Considerando tutte le RegioniIn merito al regime tariffario degli interventi riabilitazione in regime di degenza continua diverseregioni hanno cominciato ad affrontare problematiche importanti, quali : L’abbattimento delle tariffe in particolari situazioni. LEmilia Romagna ha previsto per le strutture intensive, dopo il 60° giorno di ricovero, una riduzione tariffaria del 40%, che non viene però applicata ai soggetti gravissimi (mielolesioni, traumatismi cranio-encefalici gravi, comi post-anossici, gravi cerebropatie). Il Piemonte ha invece previsto per le strutture di riabilitazione, dal 1/1/1998, un abbattimento del 10% della tariffa giornaliera a decorrere dal 91° giorno di ricovero consecutivo. In caso di ulteriore ricovero di uno stesso paziente non possono intercorrere meno di 30 giorni, in quanto diversamente si considera continuità di ricovero. Assenze temporanee dei pazienti . La Toscana si è espressa per una remunerazione della attività anche nel caso di brevi interruzioni della permanenza nella struttura, ivi comprese quelle determinate da ricoveri ospedalieri durante i quali la struttura è pertanto tenuta a garantire il necessario supporto assistenziale. Il Piemonte invece prevede un abbattimento pari al 30% della tariffa giornaliera di ricovero per le assenze superiori al1e 12 ore e per un periodo massimo di 14 giorni. Tali assenze devono, comunque essere concordate con l’azienda USL ove ha la residenza anagrafica l’assistito. Infine, in Lombardia, le assenze temporanee degli ospiti dovute a brevi ricoveri ospedalieri, rientri in famiglia per festività o vacanze possono essere fatturate come giornate di presenza, se viene garantito all’ospite lo stesso posto residenziale e purché non eccedano il limite massimo di 10 giorni e non pregiudichino il piano di riabilitazione. Tetti di durata delle degenze. Per esempio la Toscana applica le tariffe per la riabilitazione residenziale intensiva solo per le strutture che hanno una degenza media inferiore ai 60 giorni. Computo delle giornate di degenza. La Lombardia ritiene di dover precisare che nel computo delle giornate quella di accettazione e quella di dimissione vanno considerate come una unica giornata. Spese per farmaci, ausili e/o accertamenti non connessi alla patologia invalidante che ha determinato il ricovero del paziente. Nelle strutture dell’Emilia Romagna, nell’unità comi prolungati e nell’unità per sordociechi e pluriminorati sensoriali delle Marche le tariffe della riabilitazione intensiva sono comprensive di ogni onere di carattere sanitario. Allo stesso modo nella retta differenziata della Lombardia sono ricompresi gli ausili per gli invalidi incontinenti. Partecipazione alla spesa da parte dell’utente. Solamente il Piemonte si è occupato di tale argomento, a proposito delle RAF di tipo A (rivolte a soggetti disabili adulti che pur nella 18
  • 19. complessità della patologia mantengono potenzialità di recupero, in particolare sul piano socio- relazionale) e delle la RAF di tipo B (per soggetti disabili adulti con gravi e plurimi deficit psico-fisici, che necessitano di un elevato grado di assistenza alla persona per mantenere le abilità residue). Distinguendo tra oneri sanitari e non (spese per la mensa, la cucina, le pulizie) la quota di partecipazione dell’utente è risultata di L. 93.000 al giorno quale retta non sanitaria nelle RAF di tipo A e di 69.000 nelle RAF di tipo B, ovvero pari rispettivamente al 42% (RAF tipo A) e al 37% (RAF tipo B).Passando ora all’altro grosso capitolo rapprentato dalla degenza diurna, le rette delle prestazioni acarattere estensivo o di base vanno da L. 94.450 (Calabria) a L.126.000 giornaliere (Piemonte),(media tariffaria pari a L.105.200), mentre nel livello definito intensivo o differenziato, le tariffegiornaliere vanno da L.102.000 (Toscana) a L. 168.000 (Toscana), (media tariffaria pari aL.132.000). Anche in questo caso, la Toscana applica delle tariffe legate a quelle dellariabilitazione ospedaliera, ma con abbondanti abbattimenti delle stesse legandole dunque allapatologia prevalente del paziente, come indicato nella successiva tab.12. 19
  • 20. Tab. 12 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DIRIABILITAZIONE. DEGENZA DIURNA (o seminternato). LIVELLO INTENSIVO (o DIFFERENZIATO)REGIONE Anno Alto livello Livello Iniz. Soggetti autistici DM>60 gg.Toscana 1997 134.000 102.000 190.000 DM>60 gg.Liguria 1996 117.400 Retta differenziataLombardia 1997 135.300Friuli V.G. 1997 137.500 (Per soggetti gravi)Veneto 1997 140.000Umbria 1997 140.650 Un solo istituto per pluriminorati gravissimi MDC1 MDC5 MDC8 altri MDCToscana (3) 1997 141.000 128.000 131.000 116.000 DM<60 gg.Toscana (3) 1998 154.500 140.200 143.800 127.300 DM<60 gg.Toscana (3) 1999 168.000 152.400 156.600 138.600 DM<60 gg. LIVELLO ESTENSIVO (o DI BASE)REGIONE Anno TARIFFAAbruzzo 1997 109.521P.A. Bolzano 1997 105.750Calabria 1994 94.450Campania 1996 116.700Friuli 1997 105.750Liguria 1996 94.450Lazio 1997 97.500Lombardia 1997 104.200Marche 1997 103.000Molise 1995 94.450Piemonte 1997 126.000 Requisiti stabiliti nel 1987Puglia 1997 103.121Sicilia 1997 103.400Veneto 1997 108.000-114.000 Solo per tre istitutiUmbria 1997 108.200Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici. 20
  • 21. Riassumendo: LIVELLO ESTENSIVO LIVELLO INTENSIVO MINIMA : £ 94.000 al giorno MINIMA : £ 102.000 al giorno Calabria Toscana TARIFFA MASSIMA : £ 126.000 al giorno MASSIMA : £ 168.000 al giorno Piemonte Toscana TARIFFA  £ 105.000 al giorno  £ 132.000 al giorno MEDIA Considerando tutte le Regioni Considerando tutte le RegioniNessuna regione ha calcolato le tariffe con il metodo del costo standard di produzione perprestazione, determinato in via preventiva dalle Regioni, sulla base dei costi rilevati presso uncampione di soggetti erogatori, pubblici e privati, operanti rispettivamente nellambito del serviziosanitario nazionale del territorio regionale, preventivamente individuato secondo criteri diefficienza ed efficacia. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattoriproduttivi utilizzati per la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitarimedi di acquisto. Le regioni per la determinazione hanno invece seguito un’ altra stradapresumibilmente più legata alla libera trattazione fra le parti mentre una sola regione, la Toscana,ha annunciato per il futuro la determinazione delle tariffe sulla base del costo standard.Infine, le regioni determinano i volumi massimi di spesa o di prestazioni, spesso in seguito ad intesacon i centri interessati (Emilia Romagna, Toscana, Lombardia, Veneto, Marche e Liguria), poi ipiani annuali delle prestazioni vengono di fatto contrattati direttamente fra aziende sanitarie diubicazione dei presidi e centri di riabilitazione riconosciuti dalla programmazione regionale. I tettiper il 1997 in genere sono costituiti dal volume delle prestazioni o della spesa realizzata nel 1996.Poche regioni come il Veneto (trattamenti + 2%) e la Liguria (spesa + 10%) hanno previsto degliaumenti.9. LIBERTA’ DI SCELTA E MODALITA’ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONIRESIDENZIALI EXTRAOSPEDALIEREStabilita una parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nell’attuazionedella libertà di scelta per il cittadino, nell’introduzione di una tariffa uniforme valevole per tutti e dicontrolli di qualità fondati su regole uguali ed omogenee.In questo senso, le Regioni Emilia Romagna, Marche, Veneto, Abruzzo hanno definito le modalitàdi accesso alle prestazioni riabilitative extraospedaliere seguendo appieno il criterio della pienalibertà di accesso alle strutture accreditate, senza vincoli , sulla base della semplice prescrizionecompilata sul modulario del SSN dal medico di fiducia dell’interessato o dallo specialista del SSN.Da parte della regioni Emilia Romagna e Marche viene solamente specificato che hanno priorità diaccesso quegli utenti inviati dalle Aziende USL su progetto realizzato dalla unità operativa diriabilitazione. 21
  • 22. Invece le Regioni Toscana e Lombardia, pur nel rispetto della libertà di scelta dell’utente,stabiliscono che l’accesso alle attività riabilitative deve avvenire sulla base di apposito piano ditrattamento riabilitativo, validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente.Da parte delle Regioni Campania ed Umbria viene posta una ulteriore limitazione al criterio dilibertà di scelta in quanto in tali realtà l’accesso alle attività riabilitative extraospedalieresubordinato alla prescrizione ed alla autorizzazione stabilita dalla azienda USL e dai suoispecialisti.Per giungere infine, ad una situazione di mancata libertà di scelta del luogo di cura, così comestabilito dalla Sicilia, dove in alcune aziende USL, l’accesso al percorso riabilitativo è condizionatoalla certificazione di invalidità ottenuta dal disabile secondo le procedure della legge 104 (Cfr. tab.13).Tab. 13 – LIBERTA’ DI SCELTA 1. Stabilita la parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nella piena libertà di accesso dell’assistito alle strutture accreditate senza vincoli o impegnative, sulla base della semplice prescrizione compilata sul modulario del S.S.N. dal medico di fiducia o dallo specialista del S.S.N. (Emilia Romagna, Marche, Veneto, Abruzzo, Lombardia). 2. L’accesso alle attività è subordinato alla prescrizione di un apposito piano di trattamento validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente (Toscana). 3. L’accesso alle attività è subordinato alla prescrizione ed alla autorizzazione stabilita dalla azienda USL e dai suoi specialisti (Campania, Umbria). 4. Mancata libertà di scelta del luogo di cura (Sicilia).10. GESTIONE E REGOLAMENTI ORGANIZZATIVI INTERNIQuesto argomento è stato trattato soprattutto in relazione alle norme sullaccreditamento e sulleautorizzazioni allesercizio delle attività, per cui è stato affrontato solo dalle tre regioni (Friuli,Calabria e Toscana p.a.) che su questo hanno adottato degli atti. In particolare è stato previsto,tenendo soprattutto conto della normativa nazionale di riferimento, che l’azienda e le suearticolazioni operative adottino uno o più documenti che specifichino : la missione, ovvero lo scopo fondamentale cui l’organizzazione deve e vuole puntare, in altre parole la ragion d’essere ed i valori cui ispira (Friuli, Toscana p.a.); le strategie complessive, cioè i campi prioritari di azione e le principali attività per raggiungere gli obiettivi generali (Friuli, Toscana p.a.); l’organizzazione interna generale, in particolare attraverso l’individuazione di dipartimenti, unità operative od altre modalità organizzative interne, ed i rispettivi responsabili (Friuli, Toscana p.a.); le prestazioni e le attività erogate (Friuli, Toscana p.a.) ; 22
  • 23.  le modalità di erogazione del servizio (Friuli, Toscana p.a.) ; il piano annuale di lavoro, che deve essere approvato per iscritto dalla Direzione generale entro il mese di dicembre dell’anno precedente, comprendente sia gli obiettivi relativi a tipologia e volume di attività sia quelli in tema di qualità del servizio (Friuli, Calabria, Toscana p.a.); i programmi per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture e degli impianti, con l’individuazione dei rispettivi responsabili, l’evidenza della esecuzione degli interventi e la conoscenza da parte del personale di tali programmi e procedure (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ; le procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei dispositivi medici, la dimostrazione della loro applicazione nei capitolati con la definizione di standard di qualità e costo ed il coinvolgimento del personale utilizzatore nelle varie fasi del processo (Friuli) ; un inventario delle apparecchiature in dotazione, comprendente anche la data di acquisto e la documentazione attestante che le apparecchiature biomediche sono a norma di legge (marchio CE) (Friuli, Calabria) ; l’effettuazione di un periodo di adeguata formazione nel caso di acquisto di una nuova tecnologia (Friuli); la responsabilità nella rilevazione dei dati, le modalità di verifica della loro qualità, della loro completezza e le modalità di diffusione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ; i criteri utilizzati per la definizione del sistema premiante (Toscana p.a.).Le stesse regioni si sono occupate anche di partecipazione ed informazione dell’utenza, prevedendol’adozione di: materiale informativo predisposto dalla direzione che specifichi tutte le informazioni relative alla struttura, ovvero prestazioni, tariffe, personale ecc. ( Friuli, Calabria, Toscana p.a); un documento in cui sono esplicitati i rapporti con le formazioni e/o associazioni rappresentative dell’utenza (Toscana p.a.); segnaletica chiara e leggibile anche a distanza (Toscana p.a.); un sistema di raccolta e registrazione di rilievi funzionali presentati dagli utenti (Toscana p.a.).11. VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’Per la prima volta, in questi ultimi due anni, la tematica della verifica e del miglioramento dellaqualità entra nelle norme e negli accordi relativi ai presidi residenziali di riabilitazione.Così è stato previsto che : In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività con l’identificazione di un responsabile. Per ogni progetto devono essere specificati i criteri di priorità che hanno portato alla sua selezione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ; tutte le aziende devono possedere una Carta dei servizi, contenente le informazioni essenziali per l’utente. La Carta presenta anche informazioni su realizzazioni e impegni ; in quest’ultimo caso è contenuta una chiara scadenza temporale entro cui è prevista l’effettiva realizzazione. Tutte le aziende devono definire e rendere pubblici una serie di standard di qualità (Friuli) ; l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno più documenti che specificano l’attestazione che annualmente ogni unità operativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e miglioramento della qualità coinvolgendo la maggior parte del personale interessato (Friuli) ; si realizzi un documento sulle politiche di qualità delle strutture e l’elaborazione di un piano triennale per il miglioramento continuo della qualità in ogni struttura (Toscana p.a.). 23
  • 24. Le Marche hanno previsto che, in attesa del provvedimento regionale di definizione delleprocedure di controllo dei risultati di qualità dellassistenza, le aziende USL di ubicazionegarantiscono le attività di verifica della qualità dellassistenza mediante: la previsione negli accordi locali delle procedure per lattivazione dei processi di miglioramento della qualità; lattività di vigilanza e controllo sui presidi di riabilitazione circa il rispetto degli standard e dei comportamenti richiesti (anche Toscana p.a.); la previsione dellattivazione di flussi informativi relativi agli indici di qualità contenuti nel D.M.S. 15/10/1996.A questo proposito il Molise ha stabilito che, oltre agli indicatori di efficienza e di qualità riportatinel D.M. 24/7/95, devono essere aggiunti anche i seguenti indicatori per la verifica dei risultatiraggiunti : numero di posti in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale ; numero di casi trattati per anno in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale.Per concludere, le previsioni delle regioni in questa materia sono abbastanza complete edimpegnative, ma coinvolgono ancora un numero troppo limitato di regioni.12. CONCLUSIONII presidi di riabilitazione rappresentano una realtà importante sia per il settore di intervento che perle dimensioni quantitative della loro presenza. Essi infatti gestiscono circa 25.000 posti letto afronte dei circa 10.000 della riabilitazione ospedaliera, distribuiti in modo disomogeneo in tutto ilterritorio nazionale, con l’eccezione della Val D’Aosta dove non sono presenti.Le regioni italiane, in passato, hanno fortemente sottovalutato il settore realizzando una reteresidenziale molto eterogenea anche sotto il profilo organizzativo.In questi ultimi anni in cui la riabilitazione ha assunto un grande rilievo nel sistema sanitario anchele regioni hanno cominciato a porre una rinnovata attenzione nella riorganizzazione di questosettore.Infatti le regioni operando soprattutto sul fronte organizzativo hanno cercato di adeguare i presidiresidenziali di riabilitazione alle diversificate esigenze dei pazienti puntando su unadifferenziazione delle strutture basata sulla intensità delle cure erogate.L’altro settore di intervento privilegiato dalle regioni è quello delle norme sulla autorizzazione edsull’ accreditamento delle strutture sanitarie alla luce delle disposizioni del D.Lgs. 502/92 esuccessive modificazioni. Tale processo procede piuttosto lentamente con forti differenze tra unaregione e l’altra.Dunque, i presidi residenziali di riabilitazione stanno vivendo un momento di transizione verso unsistema maggiormente rivolto verso gli obiettivi della specializzazione e della qualità. Leesperienze in atto evidenziano però la mancanza di una riflessione unitaria che ricerchi un livellominimo di omogeneità negli orientamenti delle singole regioni. 24
  • 25. NORME REGIONALI DI RIFERIMENTOABRUZZO : L.R. 25/10/1994, n.72 “Piano sanitario regionale” ; D.G.R. 18/4/1997, n.893 “provvedimento in ordine alla introduzione del sistema di accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie eroganti prestazioni di assistenza sanitaria ridenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare in materia di riabilitazione extraosedaliera di cui all’art.26 della L.833/78. D.G.R. (.........) “Centro riabilativo ex art. 26 L.833/78 Fondazione Papa Paolo VI° in Pescara - Riordino quali-quantitativo delle prestazioni da allocare nella sede di Madonna del Monte in Bolognano (PE)CALABRIA : L.R. 3 aprile 1995, n.9 “Piano sanitario regionale 1995/97. D.G.R . 16 giugno 1997, n. 3428 : “Determinazioni in merito alle disposizioni di cui all’art. 8 comma 4 D.L.vo 502/92 e 517/93 - DPR 14/1/197 relativamente all’istituto dell’accreditamento -Accreditamento provvisorio delle strutture di ricovero e cura e Centri di riabilitazione socio- sanitaria a far data dal 1/1/1997.EMILIA ROMAGNA : D.G.R. 2/4/1996, n. 591 : “Centri riabilitativi ex art.26 L.833/78. Recepimento intesa sottoscritta in data 14 marzo 1996 in applicazione de’art.4 - comma settimo - dei D.Lgs. 502/92 e 517/93 per l’anno 1996.FRIULI V.G. : D .G.R. 20/6/97, n. 1.852 : “D.Lgs. 502/92 art.8, comma 7 - Accreditamento delle strutture pubbliche e private - approvazione requisiti e procedura. D.G.R. 29/8/97, n. 2.565 : “ Ridefinizione delle rette per l’assistenza riabilitativa ex art.26 L.833/782” .LIGURIA: D.G.R: 24/7/1996, n.2.491: "Indicazioni per laccreditamento provvisorio delle strutture ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali in materia di riabilitazione dei portatori di handicap (art.26 L.833/78), assistenza socio-sanitaria ad anziani, a pazienti psichiatrici, e tossicodipendenti"; D.G.R. 14/3/1997, n.865: "Indicazioni alle aziende sanitarie e alle aziende ospedaliere in materia di interventi sanitari a rilievo socio-sanitario per lesercizio finanziario 1997".LOMBARDIA : D.G.R. 30 dicembre 1996, n. 6/23593 : “Istituti zonali di riabilitazione convenzionati ex art.26 L.833/78 : - autorizzazioni delle modifiche dei volumi e dei livelli di prestazioni convenzionate con le relative aziende USSL di ubicazione ; - determinazione delle rette per l’anno 1996. D.G.R. 1/7/1997, n. 29538 : “Accreditamento provvisorio dei presidi sanitari di riabilitazione extraospedaliera già convenzionati ex art.26 L.833/78”.MARCHE: D.G.R. 2/9/97 n. 2.207: "Approvazione dellaccordo sottoscritto tra lAssessore alla sanità e i rappresentanti dei centri di riabilitazione convenzionati ex art.26 L.833/78 ai fini dellaccreditamento provvisorio degli stessi istituti"; D.G.R. 24/11/97 n. 3.061 : “Accreditamento provvisorio per l’anno 1997 dei presidi di riabilitazione già convenzionati ai sensi dell’art.26 della L.833/78”; D.G.R. 30/12/1997, n. 3.501: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati autorizzati allesercizio delle attività sanitarie nellambito della regione Marche"; 25
  • 26.  D.G.R. 16/2/1998, n. 291: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati autorizzati allesercizio delle attività sanitarie nellambito della regione Marche - integrazione alla DGR 3501/97".MOLISE : D.C.R. 30 dicembre 1996, n.505 : “Piano sanitario regionale - anni 1997/99”.PIEMONTE L.R. 12 dicembre 1997, n.61: “Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale per il triennio 1997-1999”. D.G.R. 24/2/1997, n. 178-17.016 : “Determinazione tariffe centri ex art.26 l.833/78” ; D.G.R. 29/12/1997, n. 43-23.753 : “Provvisorio accreditamento ai sensi del D. Leg.vo 50/92 e successive norme di modificazione, integrazione ed attuazione dei centri ed istituti ex art.26 della L.833/78” ; D.G.R . 22/12/1997, n. 230-23699 : “Standard organizzativo gestionali dei servizi a favore delle persone disabili”.SICILIA : Decreto Assessorato alla Sanità 28 maggio 1997 : “ determinazione delle rette da corrispondere ai centri di riabilitazione che erogano assistenza sanitaria ai portatori di handicap per gli anni 1995, 1996 e 1997.”TOSCANA: D.C.R. 21/12/1995, n.527 “Piano sanitario regionale 1996-98” ; D.G.R. 21/4/1997, n.459: “ Recepimento accordo regionale struttura di riabilitazione ex art. 26 per tariffe anno 1997.” D.G.R. 23/6/1997, n. 732: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione prestazioni e tariffe; D.G.R. 1/9/1997, n. 980 :”Approvazione progetto regionale denominato “Progetto Accreditamento”; D.G.R. 24/11/1997, n. 1342: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui allallegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997. Fondazione "Stella Maris" (S: Miniato); D.G.R. 24/11/1997, n. 1341: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui allallegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997. Fondazione "F. Turati".UMBRIA: D.G.R. 10/6/1997, n.3.734: "Adeguamento rette per le prestazioni dei centri di riabilitazione già convenzionati ex art.26 L.833/78 - Determinazioni per gli anni 1995-1996-1997".VENETO : L.R. 3 febbraio 1996, n.5 : “Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1996/1998” ; D.G.R. 27 maggio 1997, n. 1.889 :”Istituti e Centri convenzionati ai sensi dell’art.26 della L.833/78. Definizione tariffe per gli anni 1996 e 1997. Principi e criteri direttivi per il governo del sistema di erogazione e di remunerazione tariffaria delle prestazioni di riabilitazione nell’attuale fase transitoria di accreditamento”. 26