Trombofilia Aula de Graduação do Curso de Medicina das Faculdades Ingá Uningá

1. HEMATOLOGIA
TROMBOFILIA
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Outubro/2013
© L. A. Burden 2005

2. TROMBOFILIA
• As doenças tromboembólicas são a maior causa de
morbimortalidade nas sociedades ocidentais (IAM,
AVC, TEP etc.)
• O melhor conhecimento das doenças
tromboembólicas, a descoberta de vários estados
de hipercoagulabilidade, o aparecimento de novos
fármacos antitrombóticos e de exames de
diagnóstico mais confiáveis e específicos, têm
revolucionado esta área da medicina

3. TROMBOFILIA
• Já no século XIX, Virchow descreveu um “estado”
que predispunha à trombose venosa e que se
caracterizava pela existência de três premissas
(tríade de Virchow):
– Estase venosa
– Lesão da parede vascular
– Alterações da coagulação sanguínea

4. TROMBOFILIA
• O conhecimento limitado da composição do sangue
e da formação do coágulo, além da disponibilidade
limitada de recursos diagnósticos: obstáculo para a
investigação de casos de trombose (no passado?)
• Mas mesmo nas descrições iniciais é possível
reconhecer que a noção de que fatores de risco
adquiridos contribuem para a trombose, mas que
fatores genéticos existem (história familiar) e têm
papel relevante no risco trombótico

5. TROMBOFILIA
• Embora a patogênese do TEV não esteja ainda
totalmente esclarecida, há evidências de que seja
influenciada pela interação de fatores de risco
genéticos e ambientais
• A caracterização destes fatores de risco é crucial
para uma melhor compreensão da trombose
• Os fatores de risco para TEV diferem dos
fatores de risco para a trombose arterial

6. TROMBOFILIA
• HAS, tabagismo, dislipidemia e DM, por exemplo,
são fatores de risco para a trombose arterial, mas
“não são” para o TEV
• Os fatores de risco “clássicos” para TEV
incluem: idade avançada, imobilização prolongada,
cirurgias, fraturas, uso de anticonceptivos orais,
terapêutica hormonal de substituição, gestação,
puerpério, neoplasias malignas, infecções e
síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)

7. TROMBOFILIA
• Nas últimas décadas, houve um grande progresso
no estudo dos mecanismos envolvidos no TEV
• O avanço mais significativo foi a confirmação de
que condições de hipercoagulabilidade “herdadas”
estão presentes num grande número de doentes
com TEV/TEP: >60% da predisposição para
trombose seria “genética” (hereditária)
• Trombofilia: termo usado para descrever uma
maior tendência para trombose (TEV e arterial)

8. TROMBOFILIA
• Pacientes “trombofílicos” têm o seu primeiro evento
trombótico (geralmente TEV) antes dos 25 anos e
as chances de recorrência aumentam com a idade
e com a associação de outros fatores de risco
• As manifestações clínicas mais frequentes são a
TVP dos membros inferiores e o TEP
• A trombose pode ocorrer em outros locais: SNC,
veias retinianas, veias intra-abdominais, membros
superiores, sistema venoso útero-placentário etc.

9. TROMBOFILIA
• Nos EUA, o TEV gera 260.000 hospitalizações, a
insuficiência venosa crônica atinge meio milhão de
indivíduos e a embolia pulmonar mata até100.000
pessoas, anualmente
• Uma história familiar de trombose venosa pode ser
identificada em um terço dos casos
• Os estados trombofílicos podem ser divididos em
três grupos: primários (hereditários/congênitos),
secundários (adquiridos) ou mistos

10. TROMBOFILIA

11. TROMBOFILIA
Fatores de Risco Clássicos para TEV

12. TROMBOFILIA
• Trombofilias primárias (hereditárias/congênitas):
– O risco de trombose é baixo antes dos 15 anos,
aumentando a partir desta idade 2-4% ao ano
– Por volta dos 50 anos, 50-70% dos pacientes já
apresentaram um episódio trombótico (metade
sem fatores de risco associados)
– A prevalência de fatores de risco genéticos e
“mistos” (fatores da coagulação elevados) é
mostrada no quadro a seguir

13. TROMBOFILIA

14. TROMBOFILIA
• Trombofilias secundárias (adquiridas):
– Surgem em qualquer momento da vida, incluindo
a vida intrauterina
– As causas mais frequentes são: SAF, trauma,
cirurgia, imobilização longa, idade avançada,
câncer, doença mieloproliferativa, ACO/TRH,
hiperviscosidade, HPN, gravidez, puerpério,
síndrome nefrótica, hiperomocisteinemia, RPCA
não relacionada com o gene do fator V

15. TROMBOFILIA
• Trombofilias secundárias (adquiridas):
– SA(A)F (Antifosfolípide)

16. TROMBOFILIA
• Quais os doentes que devem ser investigados?
– Doentes com diagnóstico de TVP, TEP ou
tromboflebite superficial, com pelo menos uma
das seguintes características:
• Idade até 55 anos?
• Trombose recorrente
• Trombose em locais pouco usuais
• História familiar de TEV/TEP

17. TROMBOFILIA

18. TROMBOFILIA
Tratamento: Heparinização (HNF)

19. TROMBOFILIA
Tratamento: Heparinização (HNF)

20. TROMBOFILIA
Tratamento: Heparinização (HBPM)

21. TROMBOFILIA
Tratamento: Anticoagulante Oral
• Varfarina: iniciar no primeiro dia da heparinização,
com 10mg/dia nos dois primeiros dias, ajustando a
dose conforme a RNI do terceiro dia em diante
• Não é necessário realizar testes farmacogenéticos
para guiar a terapia
• Uma vez alcançada uma anticoagulação estável
(RNI alvo 2-3, mesmo para os grupos de alto risco
de TEV), os controles com RNI podem ser feitos
com até doze semanas (3 meses) de intervalo

22. TROMBOFILIA
Tratamento: Anticoagulante Oral
• Em pacientes com anticoagulação estável,
variações da RNI <0,5 acima ou abaixo do alvo
terapêutico não precisam de correção da dose do
AVK, devendo a RNI ser repetida em 1-2 semanas
• Um único valor baixo de RNI não impõe o uso de
heparina (ponte) concomitante
• Em pacientes com RNI elevada e sem hemorragia,
o uso de vitamina K deve ser evitado, exceto se a
RNI é >10

23. TROMBOFILIA
Tratamento: Anticoagulante Oral
• Nos pacientes com RNI elevada e sangramento
importante, a anticoagulação deve ser revertida
com concentrado de fatores de coagulação
(complexo protrombínico) e vitamina K, 5-10mg EV
• Em pacientes aptos para fazer automanejo do
tratamento, o mesmo pode ser permitido (cautela)
• Evitar AINE e antiplaquetários quando possível

24. TROMBOFILIA
Tratamento: Anticoagulante Oral
• No preparo para cirurgias de porte médio ou
grande, o AVK deve ser interrompido 5 dias antes
do procedimento e retomado 12-24h após o mesmo
• Nas cirurgias menores (dentárias, por exemplo), o
AVK pode ser mantido, associando-se um próhemostático (antifibrinolítico)
• O tratamento deve ser mantido por pelo menos
3 meses, sendo reavaliada a extensão do mesmo
conforme o paciente

25. TROMBOFILIA
Tratamento: Anticoagulante Oral
• A suspensão do AVK, quando findada a terapia,
deve ser abrupta
• Em pacientes com câncer, a HBPM parece ser uma
melhor escolha do que o AVK
• Naqueles que não podem usar HBPM, o AVK ainda
parece ser melhor que as alternativas recentes
(Dabigatran ou Rivaroxaban)

26. TROMBOFILIA
Tratamento

27. PROFILAXIA: FATORES DE RISCO PARA TEV
PACIENTES CLÍNICOS HOSPITALIZADOS
(Escore de Padua: Alto risco se 4 ou mais pontos)
FATOR DE RISCO
PONTOS
Câncer em atividade
3
TEV prévio
3
Mobilidade reduzida (>3 dias)
3
Trombofilia conhecida
3
Trauma e/ou cirurgia recente (<1 mês)
2
Idade >69 anos
1
Insuficiência cardíaca e/ou respiratória
1
IAM e/ou AVCI
1
Infecção aguda e/ou doença reumática
1
Obesidade (IMC >29)
1
Terapia hormonal em uso
1

28. TROMBOFILIA
Profilaxia (SC)
Alto risco de TEV (Padua)*
Liquemine 5000 UI 8/8h 7-10d#
CIRURGIA#
PROFILAXIA
Ortopédica (quadril ou joelho)
Liquemine 5000 UI 8/8h, 7-21d
Oncológica (curativa)
Liquemine 5000 UI 8/8h**, 7-14d
Trauma grave (raquimedular)
Liquemine 5000 UI 8/8h, 7-14d#
Cirurgia >60m + Internação >2d Liquemine 5000 UI 12/12h#
Cirurgia de pequeno porte
Deambulação precoce
** Enoxaparina 40mg/dia, alternativamente; # Até deambular

29. TROMBOFILIA
• “CONTRAINDICAÇÕES” À ANTICOAGULAÇÃO
– Hipersensibilidade às heparinas
– trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
– sangramento ativo
– intervenção neuro/oftalmológica recente
– HAS não controlada (>180/110mmHg)
– Outros diversos

30. TROMBOFILIA
• Cada caso deve ser avaliado individualmente
• Quando há elevada suspeita de TEV/TEP, a terapia
deve ser iniciada imediatamente, antes da chegada
dos resultados confirmatórios
• Havendo contraindicação à profilaxia química,
aventar métodos físicos (mecânicos)
• Contraindicações à profilaxia mecânica: fratura
exposta; infecção ou úlcera em membros inferiores;
insuficiência arterial periférica; ICC grave

31. TROMBOFILIA
Leituras adicionais:
• Silva AS et al. Distúrbios prótrombóticos/Trombofilias. Medicina Interna (Revista
da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)
2010;17(1):49-64
• Previtali E et al. Risk factors for thrombosis. Blood
Transfus 2011;9:120-38
• http://www.chestnet.org/Guidelines-andResources/Guidelines-and-ConsensusStatements/Antithrombotic-Guidelines-9th-Ed

32. Obrigado!