Hematologia Aula 3 Parte 1 Anemia Megaloblástica Curso Medicina Faculdades Ingá Uningá Agosto 2013

1. © L. A. Burden 2005
HEMATOLOGIA
AULA 3
PARTE 1
ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Agosto/2013

2. ANEMIAS MACROCÍTICAS
• Macrocitose (VCM >100fL): 1,7-3,6% das
“consultas médicas”
• Maioria é leve (<110fL) e “sem explicação”
• Dois grupos principais:
– Megaloblásticas
• Protótipo: Anemia Perniciosa
– Não Megaloblásticas

3. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
DEFINIÇÕES
• Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes*
na MO de pacientes com “anemia perniciosa”
* Megaloblastos:
Eritroblastos grandes
com assincronia entre
núcleo (imaturo) e
citoplasma (maduro,
com muita Hb)

4. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
PATOGENIA
• Causada por defeitos na síntese do ADN (ciclo
das pirimidinas, purinas e inibição da polimerase)
• A destruição intramedular dos precursores
eritróides (eritropoese ineficaz) é característica
• Também ocorre hemólise extramedular: a meia-
vida eritrocitária é reduzida em até 50%
• Alterações nas demais séries também ocorrem

5. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
CAUSAS
• Deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina):
– Déficit na dieta (vegans; crianças/idosos)
– Fator Intrínseco (FI) disfuncional
– Falta de Fator Intrínseco:
• Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI)
• Cirurgia Gástrica/Bariátrica
• Ingestão de Cáusticos
• Outras Gastropatias

6. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
CAUSAS
• Outras causas de deficiência de B12:
– Doenças/Cirurgias do íleo/Intestino
– Má absorção familiar (Imerslund-Grasbeck)
– Competição por B12 (bactérias, vermes)
– Doença pancreática (Crônica)
– Síndrome de Zollinger-Ellison

7. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
CAUSAS
• Deficiência de B9 (Folatos):
– Falta na dieta (infância, idosos; etilismo)
– Má absorção congênita/adquirida
– Cirurgias intestinais grandes, ressecção jejunal
– Maior consumo (infância, gravidez, hemólise,
dermatopatias esfoliativas etc.)

8. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
CAUSAS
• Causas de deficiência combinada de B9/B12:
– Sprue (Tropical ou não), Doença Celíaca
• Desordens herdadas na síntese de ADN:
– Acidúria orótica, Síndrome Lesch-Nyhan, AMB
Tiamina responsiva, Déficit de Transcobalamina
II, outros defeitos enzimáticos (EIM)
• Induzida por Drogas/Toxinas:
– MTX, Cy, Ara-C, AZT, TMP, Óx. Nitroso etc.

9. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
B12
• A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente
naturalmente nas carnes, mormente no fígado
• Há várias formas de B12, sendo que todas
recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto)
• Formas ativas no metabolismo humano: a 5-
desoxiadenosilcobalamina e a Metilcobalamina

10. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
B12
• B12 é necessária para a síntese proteica
(ADN), hematopoese e função neurológica
• B12 funciona como cofator para a metionina-
sintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase
• A primeira cataliza a conversão de homocisteína à
metionina, para formar a S-adenosilmetionina

11. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
B12
• S-adenosilmetionina é fundamental para a
metilação de >100 substratos diferentes, inclusive
ADN, ARN, proteínas, gorduras, hormônios
• L-metilmalonil-CoA mutase converte L-
metilmalonil-CoA à succinil-CoA na degradação
do propionato, reação essencial para o
metabolismo de gorduras e proteínas,
inclusive síntese de Hb

12. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
B12
• B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no
estômago pela ação do HCl e de proteases
• A B12 livre se combina com o fator intrínseco
(FI) secretado pelas células parietais gástricas
• O complexo B12-FI é absorvido no íleo distal por
receptores específicos

13. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
B9 (FOLATO)
• O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem
um metabolismo “semelhante” ao da B12
• As reações mais importantes dependentes de B9,
necessárias para a síntese e divisão celulares:
– Homocisteína→ Metionina: S-
adenosilmetionina
– Desoxiuridilato→ Timidilato

14. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
FONTES DE B12 E B9

15. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Clinicamente há sintomas/sinais de anemia:
– Cansaço, fraqueza, fadiga, dispnéia aos
esforços, palpitações, tontura; palidez cutâneo-
mucosa, glossite atrófica, fâneros frágeis etc.
• Atentar para neuropatia, queixas GI (possível
etiologia) e sinais de hemólise (icterícia leve)
• Alterações neuropsiquiátricas ou neuropatia
periférica (parestesias acrais): pensar em “B12”

16. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
SINTOMAS E SINAIS

17. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• Hemograma:
– Anemia macrocítica (VCM >110fL)
• Anisopoiquilocitose (RDW aumentado);
macroovalócitos; pontilhado basofílico,
corpúsculos de Howell-Jolly e anéis de Cabot
– Trombocitopenia
• Microplaquetas; PDW aumentado
– Leucopenia
• Neutrófilos hipersegmentados (precocemente)

18. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• O exame do SP é “divisor de águas”
• Achados característicos da “megaloblastose”:
– Macroovalócitos
• Eritrócitos grandes e ovais
• VCM entre 110-130fL (até 160)
– Neutrófilos hipersegmentados
• >5 lobos nucleares (>5% dos neutrófilos)
• Sinal + específico/característico (basta “1”)

19. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
MACROOVALOCITOSE (SP)

20. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (SP):
NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO

21. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• Outros exames:
– Reticulocitopenia
– Aumento sérico discreto da BI
– DHL sérica muito elevada (B12)
– Ferro e Ferritina sérica elevados
– Ferropenia coexistente pode mascarar a
macrocitose/ovalocitose, mas não a
segmentação nuclear dos neutrófilos

23. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
EXAMES ESPECÍFICOS
• Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário)
• B12 sérica “estável”
• Folato (B9) sérico + lábil; preferir eritrocitário
• Outros exames:
– Metilmalonato sérico ou urinário (B12)
– Homocisteína sérica (B9)
– Estudos de absorção (Teste de Schilling etc.)

24. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
MEDULA ÓSSEA (MO)
• A MO megaloblástica é hipercelular/plásica
• Precursores eritróides predominam
• Metamielócitos/Bastonetes gigantes
• Megaloblastos:
– Maiores que o eritroblastos normais
– Cromatina nuclear “imatura”
– Citoplasma róseo (maduro, cheio de Hb)

25. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
MEDULA ÓSSEA

26. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO
• Confirme o diagnóstico:
– B9 sérica:
• <8ng/mL→ Carência Leve
• <5ng/mL→ Carência Moderada
• <3ng/mL→ Carência Grave
• Trate:
– Vitamina B9 (Ácido Fólico): 1mg/dia, VO
– Transfunda hemácias SN

27. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO
• Confirme o diagnóstico:
– B12 sérica:
• <350pg/mL→ Carência Leve
• 150-350pg/mL→ Carência Moderada
• <150pg/mL→ Carência Grave
• Trate:
– Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO (início)
– Transfunda hemácias SN

28. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Investigue a causa subjacente da carência e
corrija se possível:
– Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI (em
90/60%, repectivam./, na Anemia Perniciosa)
– EDA (Gastropatias, “gastrite atrófica” etc.)
– Estudos funcionais/absortivos (Schilling)
– Revisão e aconselhamento nutricional
– Afaste drogas causadoras etc.

29. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Acompanhe:
– Reticulócitos em 7-10 dias
– Hemograma em 15, 30 e 60 dias
– Retorno a cada 3-6 meses
– Duração do tratamento depende da causa
– Espace/Reduza doses conforme resposta
– Encaminhe para especialistas adequados
(hematol., gastroenterol., neurologista etc.)

30. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Acompanhe:
– Na dúvida, “faça” o exame da medula óssea
– Peça socorro se preciso (Hematologista)
– Nos casos graves, inicie o tratamento
empiricamente com ambas as vitaminas
(não espere pelos exames confirmatórios)
– Transfunda hemácias se necessário (sempre
tente colher os exames antes)

31. Perguntas?
Obrigado!