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2 Anemias - Visão Geral

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Aula 2 Hematologia …

Aula 2 Hematologia
Anemias
Visão Geral
Revisada
Curso Medicina
Faculdades Ingá
Uningá

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  • 1. HEMATOLOGIA - AULA 2: ANEMIAS (VISÃO GERAL) Dr Francismar Prestes Leal Hematologista Uningá
  • 2. O que é Anemia? • Não é doença (como a febre...) • É um sinal de doença (sintomas) • É fundamental buscar a causa da anemia • O tratamento depende da causa • Muito frequente e importante na prática
  • 3. Definição de Anemia • Redução da quantidade de hemácias circulantes (massa) e do transporte de O2 • Mais comum das desordens hematológicas • Quase sempre secundária • Fundamental: – Confirmar, buscar causa e tratar conforme
  • 4. Definição de Anemia • Quantificar a massa eritrocitária é difícil • Na prática, anemia é a queda da contagem de hemácias, da Hb e/ou do Ht abaixo dos valores normais • Atentar para fatores interferentes, como a hidratação do paciente
  • 5. Hematopoese: Medula Óssea • Bacia, esterno, vértebras, ossos longos, crânio • Células pluripotentes • Relação E/L é de 1/3 • Gordura medular www.drsarma.in
  • 6. Eritropoese 1 PE → 49 EB → 113 Reticulócitos → 3300 Hemácias • 1
  • 7. Hemácia Normal • Disco bicôncavo anucleado • Membrana lipídica com carga negativa • Citoplasma róseo (Hb fluida), com palidez central (1/3) • Cerca de 7,5/2,5 µm • 100-120 dias de vida • “Viaja” 250 km
  • 8. Hemoglobina (Hb) www.drsarma.in
  • 9. Anemia: Abordagem Prática • História e Exame Físico • Hemograma: – Hb, Ht, Hemácias: Quantidade – VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor – RDW: Índice de Anisocitose • Reticulócitos: – Contagem/ Índice de Produção (IPR)
  • 10. Abordagem Adicional • Exame do sangue periférico (Extensão) – Microcitose: Ferritina, IST, EHb – Macrocitose: Vitaminas B12 e B9 – Normocitose: Doença Crônica? – Hemólise: Estudos Adicionais – Presença de inclusões, parasitas etc. • Estudo da Medula Óssea?
  • 11. História da Anemia: O que está sentindo? Cançado RD. Mieloma Múltiplo e anemia. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2007;29(1):67-76.
  • 12. • Aguda? – Geralmente sintomática – Sintomas/sinais recentes/súbitos – Alteração dos dados vitais • Crônica? – Às vezes assintomática (compensação), mesmo com anemia “intensa” História da Anemia: Há quanto tempo?
  • 13. • Anemia/Doença (qualquer) • Sangramentos (menstrual, doações etc.) • Hábitos alimentares/de vida • Icterícia/Urina escura (Hemólise) • Cirurgias/Transfusão de sangue • Uso de Drogas/Medicações • Último Hemograma/Exames História da Anemia: E o passado (HPP/HF)?
  • 14. Anemia: Exame Físico SILVA, Rosemeri Maurici da and MACHADO, Carlos Alexandre. Avaliação semiológica da palidez: concordância entre observadores e comparação com níveis séricos de hemoglobina. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32, n.6, pp. 444-448. ISSN 1516-8484.
  • 15. Anemia: Exame Físico medicina.ufmg.br
  • 16. Dados Clínicos Importantes www.drsarma.in Avaliar Sempre Palidez cutâneo-mucosa Pele seca, descamativa Macroglossia, glossite, língua lisa Úlceras orais ou retais Icterícia, púrpura, telangiectasias Adenopatia, organomegalia Taquipnéia, dispnéia Taquicardia, sopros Sangramentos evidentes ou ocultos
  • 17. Anemia: Documente! www.drsarma.in • Composição do sangue: – Plasma (57%) – Leucócitos (Buffy Coat; 1%) – Hemácias/Hematócrito (42%) – Hemoglobina (Hb; g/dL) – EUA <13,5/12,5/11,5 » OMS <13/12/11 » Índia <12/11?
  • 18. Anemia: Documente – Eritrograma! • Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3 (A) • Hemoglobina 11-13 a 16-18g/dL (B) • Hematócrito 35-39 a 52-54% (C) Regras: A x 3 = B; B x 3 = C VCM C ÷ A x 10 = 80-100fL HCM B ÷ A x 10 = 28-32pg CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%
  • 19. Próximo Passo: Caracterizar Hemácias • Hemograma/ Eritrograma: – VCM: Tamanho – HCM/CHCM: Conteúdo Hb – RDW: Anisocitose
  • 20. Próximo Passo: Caracterizar “Hemácias” Eritrograma
  • 21. Caracterizar Hemácias: VCM <80fL 80-100fL >100fL <6,5µm 6,5-9µm >9µm Microcitose Normocitos e Macrocitose HCM/CHCM: Pouco valor prático
  • 22. Caracterizar Hemácias: VCM <80fL <6,5µm Microcitose HCM/CHCM: Pouco valor prático
  • 23. Causa da Anemia Microcítica? www.drsarma.in
  • 24. Anemia Microcítica Diferencial VCM <80fL Ferritina IST Ferro Medular Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0 Doença Crônica N ↑ N ↓ + + Talassemia ↑↑ N ↑ + + + Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + + Intoxicação por Chumbo N N + + Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +
  • 25. Anemia Microcítica/Hipocrômica FERRITINA SÉRICA (mg/dL) < 20 20-100 > 100 IST (%) < 20 > 20 FERRO MEDULAR BAIXO NORMAL /ALTO FERROPÊNICA OUTRA
  • 26. Anemia Ferropênica • Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm) • Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30% • RDW Aumentado (Anisocitose) • IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%) • Ferritina Baixa (<20mg/dL) • Índice de Saturação da Transferrina <20% • Ferro Medular Baixo ou Ausente • Ótima Resposta à Ferroterapia
  • 27. Caracterizar Hemácias: VCM >100fL >9µm Macrocitose HCM/CHCM: Pouco valor prático
  • 28. Anemias Macrocíticas • VCM >110fL – Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA • VCM 100-110fL – Investigar Outras Possíveis Causas • Podem ser assintomáticas até atingir valores muito baixos de Hb
  • 29. Anemia Macrocítica
  • 30. Anemias Macrocíticas • Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos • Não-Megaloblástica: – Hepatopatia/Etilismo – Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias – Mielodisplasia/Outras Medulopatias – Reticulocitose (Hemólise, Sangramento) – Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores, Anticonvulsivantes, AZT etc.)
  • 31. Anemia Megaloblástica • Insuficiência Medular: – Falha na síntese de ADN; Hematopoese Ineficaz; Pancitopenia – Megaloblastose (Precursores Gigantes) – Maturação Assincrônica Núcleo- Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos Hipersegmentados – Quase sempre por carência de B12/B9
  • 32. Neutrófilo Hipersegmentado
  • 33. Megaloblastose (MO)
  • 34. Macrocitose do Etilismo • 25-96% dos Alcoólatras • VCM até 110fL • Macrócitos “Redondos” (Não Ovais) • Sem Neutrófilos “Hipersegmentados” • Anemia Habitualmente Discreta • Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária
  • 35. Anemia: Reticulócitos? • Coloração Supravital • Cerca de 10µm • Citoplasma azul claro • Retículo azul escuro (RNA) • Sem núcleo definido www.drsarma.in
  • 36. Anemia: Reticulócitos • Retículo: Restos nucleares/organelas (RNA corado) • Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias) • Resposta medular – Baixa (<0,5%): Hipoproliferação – Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento
  • 37. Outra Classificação das Anemias - Reticulócitos Redução da Produção de Hemácias (Hipoprodução) Hipoproliferação Aumento da Destruição de Hemácias (Redução da Sobrevida de Hemácias) Hemólise Perda de Hemácias (Aguda ou Crônica) Sangramento
  • 38. Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)
  • 39. Anemias Normocíticas • Fase Inicial da Anemia Ferropênica • Doenças Crônicas • Policarências (Dimórficas etc.) • Hemoglobinopatias • Hemólise • Desordens Primárias da Medula Óssea • Iatrogenia (UTI)
  • 40. Anemia de Doença Crônica • Neoplasias • Doenças Tireoideanas • Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN, Polimiosite etc.) • Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC) • Doenças Renais Crônicas • Infecções (TBC, Osteomielite etc.)
  • 41. Anemias Dimórficas • Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo) • Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa) • Deficiência de Fe e Hemólise • Talassemia + Anemia Megaloblástica • Anemia Sideroblástica • RDW muito aumentado • Exame do SP é fundamental
  • 42. Anemia Hemolítica Anemia por aumento da destruição eritrocitária • Meia-vida menor das hemácias • Normocítica/Normocrômica • Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI) • Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias • MO compensa até 6 vezes
  • 43. Testes para Diagnosticar Hemólise 1. Hemograma Seriado 2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas 4. DHL Sérica 5. Haptoglobina Sérica 6. Hemosiderinúria 7. Hemoglobinúria
  • 44. Anemia Hemolítica Reticulócitos e IPR Aumentados Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas DHL Aumentada Haptoglobina Diminuída Hemoglobinúria Presente Hemosiderinúria Presente Urobilinogênio na Urina Aumentado Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída
  • 45. Testes para Definir a Causa da Hemólise 1. Eletroforese de Hemoglobina 2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI) 3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose) 4. Crioaglutininas (AHC) 5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN) 6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.) 7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)
  • 46. Anemia Hemolítica Microangiopática
  • 47. Esquizocitose (Fragmentos) Microangiopatia Valvopatia Cardíaca Uremia Hipertermia Maligna www.drsarma.in
  • 48. Target Cells (Células Alvo) Talassemias Hepatopatias Asplenia Esplenectomia
  • 49. Drepanócitos (SS) Anemia Falciforme www.drsarma.in
  • 50. Esferocitose
  • 51. Esferocitose Hereditária
  • 52. Acantocitose “Spur Cells” 5-8 Espículas Irregulares AHA Artefato www.drsarma.in
  • 53. Algoritmo para Diagnóstico Anemia? História e EF Hb, Ht Diminuídos RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2 Sgto ou Hemólise Coombs D e I Eletroforese Hb Fragil. Osmótica VCM, HCM, CHCM, SP Microcítica/Hipocrômica Macrocítica Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica Ferritina, IST, Fe MO Talassemia, Hbpatia Anemia Sideroblástica Doença Crônica, Pb Folatos B12; Perniciosa Identifique a Causa Fígado, Álcool Tireoidopatia Drogas Medulopatia Teste de HAM Crioaglutininas CID, PTT, SHU
  • 54. Anemia Resumo • NÃO dê ferro sem investigar! • Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM • Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.) • Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>) • Se há Reticulocitose: – Procure por Sangramentos (Ocultos) – Investigue possível Hemólise
  • 55. Anemia Resumo – Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia) • Microcítica –Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO • Macrocítica –Megaloblástica: B12, Folatos –Normoblástica: MO • Normocítica –Anemia de Doença Crônica etc.
  • 56. Anemia Resumo Trate a anemia: (1) Ferropenia→ Dê ferro (2) Falta de B12→ Dê B12 (3) Hemólise autoimune→ Dê imunossupressor Trate a causa da anemia: (1) Perdas menstruais→ Reduza estas perdas (2) Vegetarianos estritos→ Carne/B12 oral/IM (3) AHAI→ Busque causa subjacente (LES?) etc.
  • 57. Obrigado!