Trombosis mesentérica

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  • 1. Trombosis MesentéricaVARGAS LEDESMA FRANCISCO JAVIERGastroenterologíaHOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICOEscuela Superior Medicina
  • 2. Definición Condición clínica queaparece cuando el flujosanguíneo del territoriomesentérico esinsuficiente parasatisfacer losrequerimientos delintestino debido a unaobstrucción vascular
  • 3. EpidemiologíaI. Representa 1/1000 ingresos hospitalariosII. Afecta a >60 añosIII. Sexo masculinoIV. Mortalidad 71% (59-93%)V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica SuperiorVI. 10% Trombosis Venosa MesentéricaVII. 20% Isquemia No OclusivaGuía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención
  • 4. Anatomía Vascular1. Tronco Celiaco: irriga hígado,estómago, páncreas/duodeno.800cc/min  1100 cc/min2. Arteria Mesentérica Superior:Duodeno distal, ID, hemicolonderecho. 500 cc/min  1200cc/min3. Arteria Mesentérica Inferior: Colondistal*Regiones con circulación colateral son más resistente a laIMA
  • 5. Mecanismo de Isquemia Intestinal Flujo se sangre que circula por los vasos principales [] Hb y SatO2 Distribución de sangre pared Intestinal Intercambio de O2 basal Vellosidades Balance Demanda/Aporte Capacidad de Utilización O2
  • 6. Formas Clínicas Isquemia Intestinal1. Isquemia Aguda2. Isquemia Crónica3. Colitis Isquémica
  • 7. Isquemia Mesentérica AgudaOCLUSIVA NO OCLUSIVAIsquemia Mesentérica NoOclusiva(25%)Arterial VenosaTrombótica(15%)Embólica(50%)Trombótica(10%)• Libración de sustanciasVasoactivas• Endotelina, Adrenalina• Bajo GC• Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor• Órganos vitales (Corazón,riñon, SNC)
  • 8. Embolia Arteria MesentéricaSuperior (EAMS) 50% IMA Origen: Aurícula/Ventrículo izq. Antecedentes embolismo Precipitantes Arritmias/Fibrilación/IAM Cateterismos Cardioversión Dolor agudo intenso/ Dolor“desproporcionado”  Mal pronóstico Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre ysangrado Aterosclerosis Distales A. cólica media Embolia/trombosis Embolia Mayor: Pre A. ileocólica Embolia Menor: Post. A. ileocólicaRápidaprogresión
  • 9. Trombosis Mesentérica Superior 15% IMA Arteriosclerosis Severa Factores de Riesgo: Vasculitis Enfermedades trombogénicas Aneurisma de la Aorta Angina intestinal Previa IMC IMA Proximal (2-3cm) Extensa Necrosis Mortalidad 90%1. Dolor intenso súbito2. Pérdida de peso3. Temor a la comida (previo)
  • 10. Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) Aguda  Infarto Intestinal Subaguda: Dolor abdominal formación coagulo Colaterales Crónica: Indoloras Cx. Varices esofágicas Hipercoagubilidad TVP y Tromboembolia pulmonar (50%) Hipertensión Portal
  • 11. DiagnósticoObjetivos: Diagnóstico Precoz Evitar complicaciones (Muerte) Dolor Abdominal Intenso sin causa aparente Fiebre, Sangrado Desproporcionado  Hallazgos clínicos > 60 años/ Hombres Isquemia Mesentérica Crónica Factores de riesgo: Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC Hipercoagubilidad Antecedentes de TVP/TEP Hipertensión portal Cirrosis Neoplasias Procesos sépticos abdominales
  • 12. DiagnósticoLaboratorio Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia). Elevación dímero-D Elevación Enzimática1. DHL2. Fosfatasa alcalina3. Amilasa Acidosis LácticaNecrosis intestinal
  • 13. DiagnósticoRx. Simple de Abdomen Normal/inespecífica Descartar otras patologías (perforación/oclusión) Asas dilatadas Impresiones dactilares (Thumbprinting)Infarto intestinal
  • 14. TC Helicoidal Pacientes con dolor Abdominal yantecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad 90-100% sensibilidad TVM Oclusión Arterial Adelgazamiento de asas Dilatación y engrosamiento de asas Edema transmural Neumatosis
  • 15. RMN-Angiográfica Alta especificidad(100%) y sensiblidad(98%):estenosis u oclusión AMS ,TC, TVMNo útil Dx : Oclusiones distales/ No oclusivas Ventaja ante TC : Ausencia de nefrotoxicidad
  • 16. Angiografía Convencional Gold Standard1. No sólo confirma el diagnóstico, sino quepermite establecer su etiología.2. Permite distinguir entre formas oclusivas yno oclusivas. Ello es importante porque laIMNO puede beneficiarse de untratamiento conservador.3. Permite la infusión de drogasvasodilatadoras, como la papaverina, ytambién de agentes trombolíticos.4. Proporciona un mapa quirúrgico idóneopara cualquier procedimiento derevascularización. Confirmación diagnóstica y terapéuticaContraindicaciones : peritonitis einestabilidad hemodinámica
  • 17. TC- angiográfica
  • 18. TratamientoESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía) Equilibrio hidroelectrolítico Restauración del Eq. Ácido-base Normalización TA, FC y GC Antibioticoterapia Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr Sustancias vasodilatadoras Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.
  • 19. TratamientoTROMBOLÍTICO Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión de60,000-200,000u. /hr.CONTRAINDICACIONES:• Signos sugestivos de infarto• Cx reciente• Traumatismos• Hemorragia cerebrovascular ogastrointstinal• Hipertensión descontrolada
  • 20. Tratamiento QuirúrgicoObjetivo: permeabilizar la luzdel vaso y extirparel tejido necrótico• Mantener perfusión de papaverinaantes, durante y después de la cirugía yno retirarla hasta que haya revertido elvasoespasmo.• Revascularizar antes de resecar unsegmento, ya que la repermeabilizacióndel vaso con frecuencia v acompañadade una gran mejoría del intestinoaparentemente infartado.• Si se aprecian áreas extensas deintestino de dudosa viabilidad, extirparúnicamente el tejido claramentenecrótico realizando una nueva revisiónen las siguientes 12-24 hrs.
  • 21. Tratamiento EspecíficoEmbolia ArterialPERITONITISCIRUGÍA(Embolectomía +resección de tejidonecrótico)SIN PERITONITISEmbolia Menor• Infusiónvasodilataores• TrombolísisUrocinasa• Descoagulaciónheparina• <12 hr/ OclusiónparcialEmbolia Mayor• Cirugía ObligadaPost Cirugía: 48 -72hrDescoagulación sistémica
  • 22. Embolia Menor
  • 23. Tratamiento EspecíficoTrombosis ArterialSin peritonitis• Perfusión de agentestrombolíticos o unprocedimiento derevascularización noquirúrgico (angioplastiapercutánea con o sin stent)Con peritonitis• Laparotomía• Revascularización• Reimplantación de laarteria ocluida,bypass o injerto• Exéresis tejido necróticoPost Cirugía: 48 -72hrDescoagulación sistémica
  • 24. Trombosis Venosa Mesentérica En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparinaseguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis paramantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Estapauta se mantiene durante 7-14 días. Cumarínicos durante 6 meses Peritonitis LAPAROTOMÍA
  • 25. Bibliografía Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La IsquemiaIntestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atenciónhttp://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico yresultados en el manejo quirúrgicohttp://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf