Derrame paraneumonico
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Derrame paraneumonico Presentation Transcript

  • 1.
    • HOSPITAL REGIONAL DOCENTE TRUJILLO
  • 2. ANATOMIA http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.cancer.ie/cancerInfo/types/images/Lung/Lung%2520Pleura.JPG&imgrefurl=http://www.cancer.ie/cancerInfo/lung_lungs.php&usg=__kgtgCwLYF0J-AjemTOpiPEhXqGM=&h=311&w=490&sz=26&hl=es&start=8&sig2=pNCw9YqfJE6RRX5f4-WOrA&zoom=1&tbnid=oQgSJh7wb1nDhM:&tbnh=83&tbnw=130&ei=GTjOToDMJNHCgAfF4ZGsDQ&prev=/search%3Fq%3DPLEURA%26um%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1
  • 3. HISTOEMBRIOLOGÍA
    • La pleura:
    • Constituida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una membrana basal y una o más capas fibroelásticas (dependiendo de la zona), con sus correspondientes vasos sanguíneos y linfáticos.
    • La célula mesotelial, de origen mesodérmico, no se limita a cumplir la función de revestimiento, sino que desarrolla una amplia actividad metabólica , en estrecha relación con el pulmón vecino, pudiendo producir diferentes proteínas fundamentalmente colágeno y elastina .
    Segado A, Rodriguez Panadero F. Fisiopatología de la pleura: Manejo del derrame pleural. En Manual de Neumología y Cirugia Torácica. Caminero JA, Fernandez Fau L (eds.). Madrid; SEPAR. 1998: 1671-1684.
  • 4.
    • Pleura:
    • Es una membrana serosa compuesta por dos láminas que se adosan entre sí; ejercen presión negativa que evita el colapso pulmonar.
    • De células mesoteliales además de tejido elástico y conectivo en interacción con capilares arteriales, venosos, linfáticos y nervios.
    DERRAME PLEURAL SYLVIA PÁEZ, MD - JAIRO H. ROA, MD HTTP://www.aibarra.org/guias/default.htm tomado de manual de urgencias en medicina interna. Asociación colombiana de medicina interna. ediciones acta médica colombiana, 1994
  • 5.
    • LA PLEURA
    • Compone por dos hojas:
    • Hoja Visceral
    • Hoja Parietal
    • Línea de reflexión
    • Cavidad Pleural
    • Ligamento triangular
  • 6.
    • El espacio pleural:
    • Se encuentra entre el pulmón y la pared torácica que contiene una capa fina de liquido , ES UN ESPACIO VIRTUAL
    Ligtht R., Harrinson 2006, tratado de medicina interna
  • 7.
    • El espacio pleural :0 a 20 micras de espesor.
    • El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg. de peso .
    DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
  • 8.  
  • 9. Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf Neumología Pediátrica Sociedad Española de Neumología Pediátrica
  • 10. DEFINICIÓN Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren el pulmón y la cavidad torácica, que se desarrolla en el marco de una  neumonía .
  • 11. Manejo de derrames por neumonías bacterianas según criterios Light: 1. Derrame paraneumónico: cualquier derrame asociado a una neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias. 2. Derrame paraneumónico no complicado: derrame pleural que no ha precisado drenaje para su resolución. 3. Derrame paraneumónico complicado: derrames que no se resuelven sin drenaje torácico. Muchos de ellas son empiemas, pero algunos corresponden a líquido pleural de aspecto no purulento. 4. Empiema: por definición el empiema es pus en el espacio pleural. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. En: Light RW, ed. Pleural diseases. 3ª ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995: 129-153.
  • 12. ETIOLOGIA http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab02.gif
  • 13. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab02.gif
  • 14. CLASIFICACIÓN http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab03.gif
  • 15. Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED Tipo Clasificación Características Manejo I No Significante
      • <1 cm de ancho en la radiografía lateral de tórax.
    Observación y control clínico y radiológico. II Derrame típico paraneumónico
      • Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal.
    Antibióticos y toracentesis repetidas. III Derrame pleural complicado límite
      • Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal.
    antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis repetidas IV Derrame complicado simple Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos. antibioticoterapia y toracostomía cerrada. V Derrame complicado. Igual que el anterior, pero multiloculado antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza (pleudoresis) VI Empiema simple Material purulento
      • Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Según evolución, cirugía.
    VII Empiema complicado
      • Igual que el anterior, pero multiloculado
      • Antibioticoterapia y toracotomia o toracoscopia de limpieza. (pleudoresis)
  • 16. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab03.gif
  • 17. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab03.gif
  • 18.
    • TIPOS DE DERRAMES
    • A.- TRASUDADOS INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA HIPOPROTEINEMIA CIRROSIS HEPÁTICAB.-
    • B.- EXUDADOS INFECCIÓN NEOPLASIAS MALIGNAS TRAUMA DAÑO TISULAR LUPUS ERITEMATOSO ARTRITIS REUMATOIDE PANCREATITIS
    • C.- QUILOSO RUPTURA DE CONDUCTO TORACICO OBSTRUCCIÓN DE CONDUCTO TORÁCICO
  • 19.
    • Signos y síntomas de derrame Pleural:
    • Relación a la VELOCIDAD y CANTIDAD
    • Acumulación de liquido lenta mejor tolerancia
    • Clasificación:
    • Volumen:
    • Pequeños Medianos Masivos
    • <300cc 300-1500cc >1500cc
    • Síntomas: Dolor Disnea Tos seca
  • 20. PATOGENIA Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf
  • 21.
    • Fisiología de acumulación de líquido:
    • *Microvasculatura sistémica
    • *Espacio pleural
    • *Presión hidrostática:
    • **** Pleura parietal (30 cm. H2O)
    • **** Pleura visceral (10 cm. H2O)
    • *Presión oncótica: 25cm de H2O
    • *Principal vía de drenaje: linfático
    DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
  • 22.
    • Fisiologia de acumulación de liquido:
    • Trasudado: Ultrafiltrado del plasma
    • Presión hidrostatica
    • Presión oncótica
    • Alteraciones en circulación sistémica
    • Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a proteínas.
    • Obstrucción de vasos linfáticos
    • Enfermedades de la pleura
    DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
  • 23. DIAGNÓSTICO
  • 24.
    • Inspección
    • Abombamiento del hemitórax correspondiente al área localizada del derrame (necesita 1 lt ó más para abombar)
    • Disminución de la expansión torácica
    • Aumento de frecuencia respiratoria
  • 25.
    • Palpación
    • Revela disminución de la elasticidad y expansión
    • Abolición marcada o por completo de las vibraciones vocales (frémito vocal)
  • 26.  
  • 27.
    • Percusión
    • Matidez intensa o hídrica (curva parabólica o de Damoiseau): depende de la cantidad de derrame
    • Se debe percutir desde la base hacia arriba
    • El ruido normal a la percusión del tórax es resonante.
  • 28.  
  • 29.
    • Auscultación
    • Desaparición del murmullo vesicular en zonas sobre el derrame (no se oye nada).
    • Por arriba del derrame se puede oír ruido vesicular, en la parte libre del pulmón que está funcionando.
  • 30.  
  • 31. DIAGNÓSTICO CLÍNICO M. Navarro Merino, G. Pérez Pérez, L. Bardallo Cruzado, M.M. Romero Pérez. Derrame pleural paraneumónico
    • IGUALES A LA NAC:
    • Fiebre.
    • Tos.
    • Dolor torácico.
    • Taquipnea.
    • Sospechar la presencia de un derrame paraneumónico si la fiebre persiste más de 48 horas después de haber iniciado el tratamiento antibiótico de una neumonía .
    • Si el derrame es importante puede aparecer disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria.
  • 32. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab04.gif
  • 33. DIAGNÓSTICO POR IMAGENOLOGÍA Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf Radiografía PA y L : hallazgo típico del derrame pleural: obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una imagen de menisco , bien notorio > de 175 ml de líquido .
  • 34.
    • RADIOLOGIA:
    • Detecta la presencia del derrame y sugiere su etiología
    • En la radiografía PA y lateral, el hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior (imagen de menisco).
    • Un derrame masivo produce desviación contra lateral del mediastino; la causa más frecuente es la malignidad
  • 35.
    • RADIOLOGIA:
    • Se observan hallazgos atípicos: aplanamiento o desplazamiento en la cúpula aumento de la distancia del diafragma a la burbuja gástrica (2 cm) u opacidad eliptoidea o &quot;pseudotumor&quot;.
    • La proyección en decúbito lateral ayuda en casos de duda.
    • Importante cuando se va a puncionar (seguridad). .
  • 36.  
  • 37.  
  • 38. Signo de Daimasseau Ellis Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
  • 39. Densa opacidad en base derecha con borramiento del hemidiafragma correspondiente y la parrilla costal
  • 40. Hemitorax derecho: Derrame pleural Hemitorax Izquierdo: Derrame sub pulmonar
  • 41.
    • Derrame subpulmonar:
      • Opacificación como velo en hemitorax izquierdo
      • Elevación del hemidiafrágma
      • Desplazamiento de la cúpula gástrica
  • 42.  
  • 43. Donnely E. F. MD. PhD. ;Medical Student’s Guide to Plain Chest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0
  • 44.  
  • 45.  
  • 46. DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
  • 47. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab03.gif
  • 48.  
  • 49.
    • Toracentesis y análisis del líquido pleural. Requiere menos de 30 ml de líquido.
    • En derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos
  • 50. TABLA # 2 ESTUDIO DIFERENCIAL DE LOS DERRAMES PLEURALES TRASUDADO EXUDADO APARIENCIA CLARO, PAJA TURBIO, PURULENTO, HEMORRAGICO GRAVEDAD ESPECÍFICA Menor de 1015 Más de 1015 PROTEINAS TOTALES Menor de 3.0 g/DL Más de 3.0 g/DL RELACIÓN PROTEÍNA LÍQUIDO PLEURAL/SUERO Menor de 0.5 Más de 0.5 DEHIDROGENASA LÁCTICA Menor de 2/3 del suero Más de 2/3 de LDH sérica RELACIÓN DE LDH PLEURAL/SUERO Menor de 0.6 Más de 0.6 COLESTEROL Menor de 45 mg/dl Más de 45 mg/dl RELACIÓN COLESTEROL PLEURAL/SUERO Menor de 0.3 Más de 0.3 GRADIENTE DE ALBUMINA SUERO/PLEURA > 1.2 g/dl Menor de 1.2 g/dl
  • 51. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab03.gif
  • 52. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab03.gif
  • 53.
    • Está indicada la toracocentesis en todos los pacientes con DP de etiología desconocida y volumen suficiente: distancia superior a 1 cm entre la línea del DP y la pared torácica en la radiografía de tórax en decúbito homolateral (D).
    • La guía ecográfica de la toracocentesis es útil en DP pequeño o loculado (C).
    • No es imprescindible hacer una radiografía de tórax tras la toracocentesis salvo si se sospecha que se ha producido un neumotórax (D).
    • Se debe valorar la apariencia y olor del LP (D).
    • La determinación de pH, proteínas, LDH y recuento y fórmula leucocitaria están indicadas en los DP no purulentos (B).
    PUNTOS CLAVE MBE
  • 54.
    • Otros parámetros bioquímicos en LP o su relación con el suero son también útiles en la valoración de estos pacientes: glucosa, colesterol, triglicéridos, albúmina, ADA o IFN- γ (D).
    • Los estudios citológicos del LP están indicados en todos los DP, y su repetición aumenta la sensibilidad (C).
    • Se deben remitir al menos 4 muestras de biopsia pleural para análisis histológico, y una para cultivo de  M. tuberculosis  (D).
    • Si las pruebas menos invasivas no son diagnósticas, se debe considerar la indicación de una toracoscopia (C).
    • La broncofibroscopia está indicada si hay síntomas pulmonares o alteraciones radiológicas en el parénquima pulmonar (C).
  • 55. TRATAMIENTO
  • 56. El tratamiento antibiótico por vía intravenosa está indicado en todos los casos y su duración se hará sobre la base de la evolución del paciente , teniendo en cuenta que gérmenes intracelulares o con capacidad de fácil reproducción se trataran como mínimo 14 días. El tratamiento empírico incluirá antibióticos efectivos contra  Streptococcus pneumoniae  y  Staphylococcus aureus . cefuroxima (150 mg/[kg · día], 3 subdosis) cefotaxima (200 mg/[kg · día], 4 subdosis) ceftriaxona (100 mg/[kg · día], 2 subdosis) La utilización de la vancomicina (40 mg/[kg · día], 4 subdosis), sólo se usará en casos que provengan de áreas donde el  Staphylococcus aureus , resistente a la meticilina, es endémico ( Rec C) . Piriz Assa Alberto Rubén, Trinchet Soler Rafael, Varela Carlos Trinchet, Iparraguirre Góngora Oriberto, Arenado Duran Alexander. Derrame pleural complicado en el niño: guía práctica cubana. Rev Cubana Pediatr  [revista en la Internet]. 2009  Mar [citado  2011  Nov  24] ;  81(1): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312009000100011&lng=es.
  • 57. En pacientes que tengan un aislamiento de un germen con antibiograma se cambiará el tratamiento  (Rec C) , si es: Streptococcus pneumoniae   sensible a la penicilina: penicilina cristalina, 500 000 a 1 000 000 U/(kg · día). Streptococcus pneumoniae   resistente a la penicilina: cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefotaxima, 200 mg/(kg · día) en 4 subdosis o ceftriazona, 100 mg/(kg · día) en 2 subdosis. Staphylococcus aureus   sensible al oxacilina: cefazolina, 100 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o trifamox 100 mg/(kg · día) en 2 subdosis. Streptococcus pneumoniae   resistente a oxacilina y  Staphylococcus aureus  resistente a oxacillin: vancomicina, 40 mg/(kg · día) en 4 subdosis.
  • 58. Pseudomonas aeruginosa : ceftazidima, 200 mg/(kg · día) en 3 subdosis. Streptococcus pyogenes : cefazolina, 100 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefalosporinas de tercera generación en las dosis antes mencionadas. Streptococcus pyogenes   resistentes a cefalosporinas: vancomicina 40 mg/(kg · día) en 4 subdosis. Candida : anfotericin B, comenzar con 0,25 mg/(kg · día), incrementar las dosis hasta 1 mg/(kg · día), luego utilizar días alternos, según la respuesta pasar a fluconazol 6 a 3 mg/(kg · día), vía oral por 3 semanas.
  • 59.  
  • 60.  
  • 61.  
  • 62.  
  • 63.
    • CONTRAINDICACIONES
    • COMPLICACIONES
    • No hay absolutas, solo relativas
    • Plaquetas <50.000/mm3
    • TP o PTT 2 veces el control
    • Ventilación mecánica
    • Paciente que no colabora o se rehúsa
    • Derrames menores a 10mm en Rx decúbito-lateral
    • Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo
    • Usar guía por ecografía si derrame loculado o paciente embarazada
    Notas
    • Reacción vagal (10%)
    • Neumotórax (3-8%)
    Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
  • 64. 1) Segado A, Rodriguez Panadero F. Fisiopatología de la pleura: Manejo del derrame pleural. En Manual de Neumología y Cirugia Torácica. Caminero JA, Fernandez Fau L (eds.). Madrid; SEPAR. 1998: 1671-1684. 2) DeLuca A, Kurland G. Empyema in children: epidemiology, diagnosis and management. Seminars in Pediatrics Infectious Diseases 1998; 9 : 205-211. 3) Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997; 10: 1150- 1156. 4) Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234. 5) Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. En: Light RW, ed. Pleural diseases. 3ª ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995: 129-153. 6) Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions and empyema. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 813-817. 7) Freij B, Kusmiesz H, Nelson JD, McCracken GH. Parapneumonic effussions and empyema in hospitalized children: a retrospective review of 277 cases. Pediatr Infect Dis J 1984; 3: 578-592. 8) Brémont F, Baunin C, Juchet A et al. Evolution clinique et traitement d l’empyème pleural chez l’enfant. Arch Pediatr 1996; 3 :335-341. 9) Sarihan H, Cahy A, Aynaci M, Akyazici R, Baki A. Empyema in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 39: 113-116. 10) Hardie WD, Roberts NE, Reising SF, Cristie CDC. Complicated parapneumonic effusions in children caused by penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1998; 101: 388-392. REVISIÓN BIBLIOGRAFICA