Balance hidroelectrolítico
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balance hidroelectrolitico revision bibliografica con fisiopatologia

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Balance hidroelectrolítico Balance hidroelectrolítico Presentation Transcript

  • Balance Hidroelectrolítico
    Francisco Ortega
    Medicina Interna
    Hospital Nacional Pedro Bethancourt
    Antigua Guatemala
    Marzo de 2,011
  • El mantenimiento del balance Hidroelectrolítico consiste en ajustar la excreción de agua y electrolitos (sodio, potasio, etc.) para que igualen a las entradas en el organismo
    Balance Hidroelectrolítico
  • El agua corporal total corresponde al 60% del peso corporal. Esta dividido en dos compartimientos: intracelular (IC) y extracelular (EC). Para los cálculos prácticos el agua extracelular se divide en agua plasmática e intersticial.
    Compartimientos Líquidos Corporales
  • RELACIONADA :
    SEXO : Masculino 60% y Femenino 50%
    EDAD : adulto : 30 ml / K / d Anciano : 25 ml/K/ d
    TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:
    OBESO : Masculino 55 % Femenino 45%
    Compartimientos Líquidos Corporales
  • BALANCE DEL AGUA
    Orina
    1600 ml
    Bebida
    1400 ml
    500 ml
    Comida
    Total entradas:
    2300 ml/día
    Total salidas:
    2300 ml/día
    Heces
    100 ml
    200 ml
    Evaporación cutánea y pulmonar
    800 ml
    Metabolismo
  • Compartimientos Líquidos Corporales
    Plasma 3lts.
    Líquido intersticial 11 lts.
    Líquido intracelular 28.0 lts.
    Balance entre pérdidas e ingresos
    Linfáticos entre líquido intersticial y plasma
  • Principales Cationes y Aniones de los líquidos intracelular y extracelular
    Valores en mOsm/L de H2O
  • Fosfolípidos 280 mg/dL
    Colesterol 150 mg/dL
    Grasa Neutra 125 mg/dL
    Glucosa 100 mg/dL
    Urea 15 mg/dL
    Acido Láctico 10 mg/dL
    Creatinina 1.5 mg/dL
    Bilirrubinas 0.5 mg/dL
    Sustancias no electrolíticas del plasma
  • Na+ 142 mOsm/L de H2O
    K+ 4.2 mOsm/L de H2O
    Mg++ 0.8mOsm/L de H2O
    Cl- 108mOsm/L de H2O
    HCO3- 24mOsm/L de H2O
    Glucosa 5.6mOsm/L de H2O
    Proteínas 1.2mOsm/L de H2O
    Urea 4mOsm/L de H2O
    Total 286 mOsm/L
    Sustancias Osmolares en los líquidos extracelulares e intracelulares
  • Las proteínas del plasma están, en conjunto, cargadas negativamente y por tanto tienden a unirse a los cationes (Na y K)
    A la inversa lo iones cargados negativamente (aniones) tienden a estar algo mas concentrados en el líquido intersticial que en el plasma
    Efecto Donnan
  • Anión Gap = Na+ - (Cl-+ CO3H-)
    [(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]
    Osmolaridad plasmática
  • Es la difusión neta de agua a través de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentración de agua a otra con menor concentración de agua.
    Osmosis
  • Cuando mayor es la concentración de solutos en una solución menor es la concentración de agua.
    El agua difunde desde una zona con baja concentración de solutos a otra que tiene una concentración elevada de solutos.
    Osmosis
  • El 80% de la Osmolaridad total del líquido intersticial y del plasma se debe a los iones Na+ y K+
    Osmolaridad
  • Déficit de agua libre en hipernatremias
    [coeficiente x (Peso en Kg) x (Na+ del paciente – Na+ normal)] / Na+ del paciente
    Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres
    Déficit de Na+ en hiponatremias
    [coeficiente x (Peso en Kg)] x (Na+ normal – Na+ del paciente) Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres
    Déficit de Agua
  • Corrección de Na+ en hiperglucemias
    Na+ disminuye 1.6 mEq/l por cada 100mg% de aumento de glucosa
    Na+ disminuye 1 mEq/l por cada 62 mg/% que incremente la glucosa
    Déficit de Agua
  • Hormona antidiurética (ADH)
    Angiotensina II
    Aldosterona
    Péptido auricular natriurético (PAN)
    (Aparato Urinario)
    Hormonas que regulan en balance Hidroelectrolítico
  • Se secreta cuando hay:
    Hiperosmolaridad
    Hipotensión (barorreceptores)
    Produce reabsorción de agua
    Hormona antidiurética (ADH)
  • Hace que los riñones conserven agua mediante la concentración de orina y la reducción de su volumen, estimulando la reabsorción de agua
    neurohipófisis en respuesta a la reducción del volumen del plasma o en respuesta al aumento de la Osmolaridad en el plasma.
    Hormona antidiurética (ADH)
  • Se estimula por hipotensión
    Aumenta la presión arterial:
    Reabsorción de sodio y agua
    Vasoconstricción
    Angiotensina II
  • Angiotensina II
  • Se secreta en hipotensión
    Produce reabsorción de sodio y agua
    Aldosterona
  • mineralocorticoidesproducida por la sección externa de la zona glomerular de la corteza adrenal en la glándula suprarrenal
    actúa en la conservación del sodio secretando potasio e incrementando la presión sanguínea
    Aldosterona
  • Se secreta cuando aumenta la presión arterial
    Provoca eliminación de sodio y agua
    Péptido natriurético auricular (PNA)
  • Dilata la arteria aferente glomerular, se contrae la arteria eferente glomerular y relaja las células mesangiales. una mayor secreción de sodio y agua.
    Aumenta el flujo sanguíneo a través de los vasos rectos que eliminaran los solutos
    Inhibe la secreción de renina, lo cual inhibe el sistema renina- angiotensina.
    Reduce la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal.
    Disminuye la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal y conducto colector cortical de la nefrona a través de la guanina 3´- 5´, monofosfato cíclico (GMPc) dependiente de la fosforilación.
    Péptido natriurético auricular (PNA)
  • CONSUMO DIARIO:
    3 A 5 GRS./ DÍA ( 50-90 mmol/ dia)
    CONCENTRACIÓN:
    SÉRICO = 135 – 145 mmol /L
    INTRACELULAR : 10 meq /Kg
    INTERCAMBIABLE: 40 meq/Kg
    EXCRECIÓN:
    URINARIO = 80 – 100 meq/ L
    HECES = 2 - 20 meq
    Sodio (natrium) Na+
  • principal catión extracelular
    Interviene también en la excitabilidad neuromuscular, en la generación del potencial de membrana
    El sodio es extraído de la célula en intercambio con el potasio por la bomba de sodio, con gasto de energía
    Sodio (natrium) Na+
  • El contenido total del sodio en un adulto es de 3,000 mEq
    reabsorbido en 66 % en el túbulo contorneado proximal, luego 25-30 % porción ascendente del asa de HenleconstranportadorN+-K+-2Cl-
    luego en el tubo contorneado distal y la reabsorción final ocurre en los tubos colectores medulares y corticales
    Sodio (natrium) Na+regulación
  • HIPONATREMIAMENOR DE 135 meq/ L
    Puede ser LEVE cuando el Na > 120
    Puede ser SEVERA Na < 120 meq/L
    Existe la forma crónica ,pocos síntomas y está asociada a una baja mortalidad.
    Alteración del SodioHiponatremia
  • Hiponatremia
  • ganancia neta de agua , manteniéndose el sodio total normal (o aumentado si el agua aumenta más proporcionalmente)
    pérdida de sodio corporal.
    Mecanismos de produccion de hiponatremia
  • inducida por moléculas osmóticas
    activas (glucosa, manitol o glicina).
    ** Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración
    (hiponatremiadilucional).
    Pseudohiponatremia
  • hiponatremiahipoosmolarhipovolémica
    Pérdida primaria de sodio
    ExtrarrenalPor la piel (sudor, quemaduras).
    Gastrointestinal: vómitos, tubos de drenaje, fístula, obstrucción, diarrea
    Renal: diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefritis perdedora de sal, necrosis tubular aguda , síndrome de pérdida cerebral de sal
  • Ganancia primaria de agua con pérdida secundaria de sodio (polidipsia primaria), disminución de la ingesta de solutos (síndrome de los bebedores de cerveza),
    incremento de la vasopresina y hormona antidiureticapor dolor, nausea y drogas, síndrome de secreción inapropiada de AVP (SIADH),
    deficiencia de glucocorticoides (enf. Addison)
    hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica
    Hiponatremia hiposmolarnormovolémica
  • Ganancia primera de sodio, excedida por ganancia de agua
    Se asocia a edema.
    Puede deberse a insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática y síndrome nefrótico.
    la insuficiencia renal aguda o crónica.
    hiponatremiahiposmolarhipervolémica ó dilucional
  • Usar un ritmo máximo de elevación del Na a 0.5 mEq/L por Hora (12 mEq/L) y Na no mayor a 130 mEq/L en las primeras 24 horas
    Tratamiento
  • Volumen extracelular bajo
    NaCl 3% si hay síntomas
    Volumen extracelular normal
    Furosemida con solución salina hipertónica si hay síntomas o salino normal sin síntomas
    Volumen extracelular elevado
    Furosemida y solución hipertónica de forma prudente
    Tratamiento
  • Déficit calculado de Na
    Usar como parámetro 130 mEq/L
    Déficit de Na= ACT normal x (130-Na actual)
    CUANDO LE ES NORMAL O AUMENTADO:
    EXCESO DE AGUA= ACT – Na actual X ACT
    Solución de NaCl 3% 513 mEq/L
    Solución salina 0.9% 154 mEq/L
    Ampolla de NaCl 20% de 10 ml 34 mEq de Na
    Tratamiento
    Na deseado
  • SODIO MAYOR DE 150 meq/L
    PÉRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE:
    QUEMADURAS _ FIEBRE
    DIABETES MELLITUS _ GOLPE DE CALOR
    TRAQUEOSTOMIA _ HIPERCALCEMIA
    DIABETES INSÍPIDA _ HIPERVENTILACIÓN
    PÉRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTÓNICOS:
    GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMÓTICA , DROGAS
    GANANCIA DE SODIO
    Hipernatremia
  • Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia.
    Tratamiento
  • Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.
    Tratamiento
  • CONSUMO DIARIO = 50 – 100 meq/día
    Intracelular : 98% ( 150meq /L)
    Valor sérico : 3.5 – 5.3 meq /L ( 2%)
    Fundamental : función cardiaca y neuromuscular
    Mecanismo de Control : transporte activo y pasivo.
    Potasio (Kalium) K+
  • Es eliminado por la orina
    90% del filtrado es reabsorbido en el tubo contorneado proximal y en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
    La regulación se hace a nivel del tubo contorneado distal y el tubo colector cortical, por acción de la aldosterona se elimina K
    Potasio (Kalium) K+
  • La concentración sérica elevada de potasio produce un efecto clínico sobre el músculo cardíaco.
    Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir síntomas de lasitud y debilidad, con pérdida del tono tanto del músculo liso como estriado. Puede observarse fallo circulatorio en un período de tiempo.
    Potasio (Kalium) K+
  • Menor de 3.5 meq/L
    GRADO : Déficit
    Leve 3 - 3.5 ( 150 – 300 mEq)
    Moderado 2.5 - 3 ( 300 - 500 mEq)
    Severa < 2.5 (> 500 mEq )
    Hipokalemia
  • Las causas más comunes de disminución de potasio incluyen:
    1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes).
    2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sódica, anfotericina B).
    3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH).
    4.-Desnutrición.
    Hipokalemia
  • 1.-Leve
    * Calambres , debilidad muscular
    2.-Moderado
    * Íleo
    * Dilatación gástrica
    3.-Severo:
    * Parálisis
    * Alteración EKG
    Hipokalemia
  • Criterios de Surawicz-Barum
    Onda U mayor a 1 mm.
    Relación U/T mayor a 1.
    Depresión del segmento ST mayor de 0,5 mm.
    Criterios de Weaver-Burchell:
    Onda U mayor de 0,5 mm en DII, mayor de 1 mm en V3.
    Relación T/U menor a 1
    Depresión del segmento STmayor a 0.5 mm.
    Electrocardiograma
  • Electrocardiograma
  • Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio.
    La administración de potasio IV se recomienda
    cuando las arritmias están presentes o la
    hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L)
    Cetoacidosis diabética aunque potasio sea normal
    Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV  K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión
    ampolla de KCL 10% 13.5 mmol
    ampolla de KCL 20% 27 mmol
    Hipokalemia tratamiento
  • POTASIO > 5.5 meq/L
    Causas:
    IRA ,IRC
    ENFERMEDAD DE ADDISON
    ACIDOSIS
    SUCCINILCOLINA,MANITOL,SALES POTASIO
    Hiperkalemia
  • 1.-Repetir la muestra
    2.-Confirmar hiperkalemia : EKG
    3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento)
    A.- Onda T picuda
    B.- Qt corto
    C.- QRS ancho
    D.- Velocidad de conducción lenta
    Hiperkalemia
  • SIGNOS Y SÍNTOMAS:
    DISFAGIA, DISARTRIA , PARÁLISIS FLÁCIDA.
    PARO RESPIRATORIO
    HIPOTENSIÓN ,ARRITMIA, PARO CARDIACO
    NAUSEAS, VÓMITOS, ÍLEO,
    Hiperkalemia
  • EKG
  • depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente:
    Elevación Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio del cuerpo
    1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio.
    2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución
    de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención
    de enema (50 de Kayexalate).
    3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis
    Tratamiento
  • Elevaciónmoderada (6 a 7 mEq/L):
    También cambie a potasio intra celular usando:
    1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV
    2.La glucosa más la mezcla de insulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos.
    3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg
    Tratamiento
  • Elevación severa (>7 mEq/L)
    1. Gluconato de Calcio –10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5
    minutos [VF]).
    2.  Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5
    minutos
    3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa y
    10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos.
    4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la
    encima de 15 minutos
    5. (furosemide- 40 a 80 mg IV)
    6. Enema de Kayexalate
    7. Diálisis
    Tratamiento
  • PERDIDAS ORDINARIAS:
    PERDIDAS INSENSIBLES:
    0.5 ml X peso X 24 horas.
    PERDIDA RENAL:
    1500 +/- 500 ml / 24 horas
    PERDIDA DIGESTIVA:
    200 ml / 24 horas
    Balance Hídrico
  • PERDIDAS EXTRAORDINARIAS:
    PERDIDAS INSENSIBLES:
    5 ml / Kg / número de horas sop ( abdomen abierto)
    0.5 ml/Kg/ (24 hrs - número de horas sop)
    FIEBRE:
    150 ml por cada 1 c° ,por encima de 37.5°C
    HIPERVENTILACIÓN:
    100 ml por cada 5 respiraciones por encima de 20
    Balance Hídrico
  • SUDOR:
    MODERADO INTERMITENTE 500 ml
    MODERADO CONTINUO 1000ml
    PROFUSO CONTINUO 2000ml
    Balance Hídrico
  • PERIODO : 24 horas.
    No olvidarse del Agua de oxidación ( 300cc ) LA SUMATORIA DEBE SER CERCA DE CERO
    VOLUMEN SECUESTRADO
    EL BALANCE ES POSITIVO (retención)
    EL BALANCE ES NEGATIVO
    ( deshidratación).
    Balance Hídrico
  • Guyton. Tratado de fisiología medica. Onceava edición. Mc Graw Hill. 2008.
    Irwin & Rippe. Medicina Intensiva. 5tha edición. Marbán. 2007
    Mariano Paul. El libro de la UCI. Tercera edición. Lippincott. 2008.
    Bibliografía