Trastorno de Conducta Disocial

Trastorno de Conducta Disocial Dr. Javier Luza

MARCO TEÓRICO:

Conceptos:
Jerry M. Wiener:
R.Hendren y David Mullen:
Los niños con TCD yTND constituyen un grupo variado debido al gran número de manifestaciones de comportamiento antisocial y a los numerosos y complejos factores que contribuyen a la evolución de este comportamiento.
La etiología del TD es múltiple, con factores biologicos,psicologicos y sociales de distinta importancia.

Conceptos:
La clasificación del trastorno disocial es una cuestión controvertida y pendiente y no esta clara la relación entre este trastorno y el TND.
La mayoría de los niños con TCD y TND cumplirá criterios para otros trastornos psiquiátricos, lo que en definitiva complica su evaluación, el diagnostico y el tratamiento.

Conceptos:
El TCD y el TND pueden entenderse al menos en parte como resultado de alteraciones en la autorregulación del comportamiento específicamente en la IRA y la IMPULSIVIDAD, como también dificultades en la autorregulación del afecto.

Conceptos:
DSM IV TR:
“ Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador”
TDAH
Trastorno disocial
Inicio infantil
Inicio adolescente
Inicio no precisado.
Trastorno negativista desafiante.

Definición:
DSM IV TR:
Patrón persistente de comportamiento que transgrede los derechos básicos de los demás y las principales normas o reglas sociales propias de la edad:
Agresividad contra personas y animales
Destrucción de la propiedad
Falsedad o robo.
Transgresión importante de las reglas.

Conceptos:
CIE 10: “trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia”
“ Trastornos disociales”
T.D. limitado al contexto familiar
T.D. en niños no socializados
T.D. en niños socializados
T.D. desafiante y oposicionista
Otros trastornos disociales
T.D. sin especificación.

Definición:
CIE 10:
“ Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En donde no son respetados los derechos fundamentales de los demás, las normas, y reglas sociales, teniendo en cuenta la edad del individuo y las características de la sociedad donde vive”
Actos aislados antisociales o criminales no hacen Dto
Implica un forma duradera de comportamiento.

Comentarios:
Los criterios establecidos en ambas clasificaciones internacionales nos entregan una aproximación descriptiva de los trastorno de conducta.
El diagnostico se basa en la ausencia o presencia de criterios de comportamiento no se refiere a etiología.
Individuos que cumplen criterios para T.D. pueden presentar una psicopatología subyacente diferente.
Influencia del contexto social puede ser causa de variación diagnostica
Individuos con diagnostico de T.D. son un grupo muy heterogéneo.

Etiología:
Multifactorial:
Biológicos
Psicológicos
Familiares
Sociales
evolutivos
Cada uno contribuye en distinto grado al desarrollo y curso clínico de los trastornos.

Etiología
Biológicos
Genéticos
Hormonales
Disfunción de neurotransmisores
Hallazgos neurológicos y vegetativos
Exposición a toxinas prenatales.

Etiología factores genéticos:
Determinismo genético se relaciona con vulnerabilidad.
Deben ser considerados en interacción con otros factores etiológicos.
Aumentan el riesgo
Impresiona que son factores genéticos comunes para TOD/TDAH/TCD.

Etiología factores genéticos:
“ Temperamento difícil”:
Calidad negativa del humor
Poca perseverancia
Poca adaptabilidad
Fácil distracción
Reacciones emocionales intensas
Retraimiento social

Etiología Disf(x) de la neurotransmisión:
Disfunción de la neurotransmisión:
Serotoninas:
La disminución de serotonina se relaciona con agresividad episódica y menor capacidad de inhibir el comportamiento.
Se plantea que actuaría como neuromodulador que aseguraría que los sistemas motivacionales no sobre reaccionen excesivamente a ciertas modificaciones de estímulos específicos.

Hallazgos neurológicos y vegetativos
Psicometrías con C.I.
Déficit en el puntaje verbal
Alteración de las funciones verbales
Retraso en la adquisición del lenguaje, peor léxico, peor fluencia verbal.
Se plantea un probable disfunción en las regiones temporales del hemisferio izquierdo.

Hallazgos neurológicos y vegetativos:
Alteración de las funciones ejecutivas
Dificultad en el análisis y razonamiento abstracto.
Dificultad para formular respuestas adaptadas.
Dificultad en el control motor. (impulsividad)
Se plantea un disfunción:
FRONTO – ESTRIADO – TALAMICA.

Hallazgos neurológicos y vegetativos:
Hipo actividad vegetativa:
Enlentecen la respuesta de ansiedad anticipatoria ante estímulos que producen tensión. Este patrón alteraría la capacidad del individuo para aprender a evitar el daño o el castigo mediante la evitación pasiva.
Niveles mas elevados de actividad vegetativa sería protectores.
El TCD podría diferenciarse del TDAH , por los patrones de actividad vegetativa.

Etiología factores psicológicos:
Inmadurez en el razonamiento lógico y razonamiento moral
Pocas estrategias para la resolución de problemas sociales.
Estrategias mas negativas para afrontar los conflictos.
Menos habilidades de juego en relación con otros niños sin TCD.
Piensan de manera rápida e impulsiva en soluciones no verbales.

Etiología factores psicológicos:
Consideraban problemas sociales basándose en la percepción de que los demás son adversarios con motivaciones hostiles.
Dificultad para encontrar soluciones a sus problemas, y sus soluciones son menos eficaces.
Prestan mas atención a estímulos agresivos del entorno
Poca dependencia a las recompensas, a < dependencia mas probabilidad de delincuencia.

Etiología factores familiares:
Psicopatología parental
Depresión post-parto
Vinculo inseguro o desorganizado.
Familia disfuncional y desorganizada
Presencia de hermanos mayores con trastorno de conducta .
Factor de riesgo
Presencia de hermanos mayores adaptados socialmente
Factor protector.

Etiología factores familiares:
Familia disfuncional y desorganizada:
Separación de los padres:
Se relaciona con la persistencia del conflicto entre los padres posterior a la separación y la implicación del niño en el conflicto.
Violencia intrafamiliar:
No hay muchos acuerdos al respecto.
“ la conflictividad de los padres dificulta la autorregulación emocional de los niños” (hill 2000)

Etiología factores familiares
Trastorno de personalidad antisocial del padre.
35 a 46 % de los niños con Dgto de TC tienen padres con antecedentes de conductas antisociales, versus un 6 a 17% en los controles.(temblay ,cls 2004/ moss ,cls 2001)
En la madre menos estudios, pero si existe el antecedente de conductas antisociales precoces en la madre, asociado a embarazo precoz, se relaciona con mayor agresividad en niños , entonces > riesgo T.C.D.

Etiología factores sociales:
Medios sociales desfavorables.
Presencia de bandas delictuales en el entorno.
Presencia de iguales delincuentes
Nivel socio económico bajo
Actuaría como mediador de otros elementos como:
Aislamiento
VIF
Incapacidad parental
Estrés
Ausencia de factores protectores.

Etiología factores sociales:
Educación:
Ausentismo escolar
Fracaso escolar
Importan mas los aspectos normativos que académicos.
Exposición reiterada a violencia en los medios de comunicación:
horas TV x día : contenidos explícitos e implícitos
Video juegos: violencia justificada / divertida/etc.
Metanalisis (strasburger 2004)
3500 publicaciones que si relacionaros TC y exposición a la violencia en medios de comunicación. V/S 30 publicaciones que no encontraron tal asociación.

Definición:
DSM IV TR:
Patrón persistente de comportamiento que transgrede los derechos básicos de los demás y las principales normas o reglas sociales propias de la edad:
Agresividad contra personas y animales
Destrucción de la propiedad
Falsedad o robo.
Transgresión importante de las reglas.

Criterios DSMIV TR:
1:Agresión a personas o animales:
Intimidación , amenaza, fanfarronería.
Inicio de peleas físicas
Haber utilizado cualquier objeto como arma que pudiera causar daño físico importante.
Ser cruel físicamente con personas, animales
Robo con confrontación real de la victima
Actividad sexual forzada.

Criterios DSMIV TR
2 Destrucción de la propiedad:
Inicio deliberado de incendios con la intención de causar daño importante.
Destrucción deliberada de la propiedad de alguien.
3 Engaño o robo:
Introducción forzada a una casa, edificio o vehículo.
Mentir para obtener beneficios, favores o evitar obligaciones.
Robar objetos de valor importantes.

Criterios DSM IV TR
4 Violación importante de las reglas:
Permanecer fuera de la casa por la noche a pesar de la prohibición paterna.
Escaparse al menos 2 veces de la casa de los padres (viviendo con ellos) o una vez por un periodo de tiempo prolongado.
No asistir a la escuela a pesar de la prohibición (de no asistir) de los padres.
Todo lo anterior antes de los 13 años.

Diagnóstico DSM IVTR:
Debe haber un modelo repetitivo y persistente de conducta en el cual se violan los derechos básicos de los otros , o normas, o reglas sociales apropiadas para la edad. El individuo debe mostrado en los últimos 12 meses , cuando menos 3 o mas criterios específicos y presentar como mínimo uno en el transcurso de los 6 últimos meses .
La alteración conductual puede causar deterioro clínicamente importante en las diversas áreas de del funcionamiento diario.
Si es mayor de 18 y cumple criterios para T P A, se descarta.

Diagnóstico DSM IV TR
GRAVEDAD:
LEVE:
pocos síntomas de criterio, y que solo causan deterioro leve.
MODERADO:
El número de síntomas y su efecto esta entre leve y grave.
GRAVE:
Muchos síntomas de criterio, incluso exceso de los mismos o síntomas que causas daño considerable.

DSM IV TR
TIPOS:
DE INICIO EN LA NIÑEZ
DE INICIO EN LA ADOLESCENCIA
DE INICIO NO ESPECIFICADO.

Definición:
CIE 10:
“ Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En donde no son respetados los derechos fundamentales de los demás, las normas, y reglas sociales, teniendo en cuenta la edad del individuo y las características de la sociedad donde vive”
Actos aislados antisociales o criminales no hacen Dto
Implica un forma duradera de comportamiento.

Tabla 1. Síntomas de los Trastornos de Conducta de la CIE-10.
1. Presenta accesos de cólera anormalmente frecuentes y violentos, teniendo en cuenta su nivel de desarrollo.
2. Discute frecuentemente con los adultos.
3. Se opone activamente a las demandas de los adultos o desobedece.
4. Realiza frecuentemente, de forma deliberada, cosas que contraría a los adultos.
5. Acusa frecuentemente a otros de ser responsables de sus faltas o de su mala conducta.
6. Es frecuentemente susceptible o contrariado por los demás.

Tabla 1. Síntomas de los Trastornos de Conducta de la CIE-10 .
7. Es frecuentemente rencoroso o vengativo.
8. Es frecuentemente malo o vindicativo.
9. Miente frecuentemente o no mantiene sus promesas, para obtener objetos o favores o para evitar obligaciones.
10. Comienza frecuentemente peleas (no tener en cuenta peleas entre hermanos y hermanas).
11. Ha utilizado un arma que puede herir seriamente a otro (por ejemplo un bastón, u ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma de fuego).

Tabla 1. Síntomas de los Trastornos de Conducta de la CIE-10 .
12. Permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibición de los padres.
13. Ha sido físicamente cruel hacia personas.
14. Cruel hacia los animales.
15. Ha destruido deliberadamente bienes de los demás.
16. Ha prendido fuego pudiendo provocar, o para provocar destrozos importantes.
17. Robo de objetos de valor, sin enfrentarse a la víctima, en la casa o fuera de la casa.
18. Hace cimarras con frecuencia, desde la edad de 13 años o antes.

Tabla 1. Síntomas de los Trastornos de Conducta de la CIE-10
19. Se ha fugado al menos dos veces o no al menos una vez no ha vuelto hasta el día siguiente, viviendo con sus padres o en acogida familiar (no cuentan las fugas para evitar el castigo).
20. Ha cometido algún delito con enfrentamiento a la víctima.
21. Ha obligado alguien a tener una actividad sexual.
22. Molesta frecuentemente a otras personas (hiere, les hace sufrir, intimida..)
23. Ha entrado en la casa violentándola, o un inmueble o en el coche de otra persona.

Conceptos:
CIE 10: “trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia”
“ Trastornos disociales”
T.D. limitado al contexto familiar
T.D. en niños no socializados
T.D. en niños socializados
T.D. desafiante y oposicionista
Otros trastornos disociales
T.D. sin especificación.

Otros enfoques de subclasificación
Agresividad:
Afectiva
REACTIVA.
No afectiva
DEPREDADORA .

Elementos que orientan a desarrollo de delincuencia:
Edad de comienzo precoz.( <10 años)
Agresividad depredadora:
Vitaro et al 1998.
Conductas agresivas y destructivas precoces y acentuadas.
Gabel y schindledecker 1991
No socializado
Rutter y Giller 1987.

Comentarios:
El diagnostico de trastorno disocial no es estable en el tiempo, se ha descrito que muchos niños durante el seguimiento recibieron otros diagnósticos psiquiátricos.
(Cantwell y Baker 1989)
La literatura de investigación medica indica que la edad de comienzo, el nivel de agresividad y el grado de socialización son variables pronosticas importantes.
Hasta ahora no se ha validado ningún sistema de subclasificación.

Prevalencia:
Es difícil establecer estudios de prevalencia debido a que no hay consenso mundial respecto a que criterio diagnostico usar, además al ser un diagnostico descriptivo, ¿que fuente de información usamos?.
Entonces, taxonomía,distintas fuentes de información con información divergente entre ellas hacen difícil la comparación de estudios , entonces se hace difícil establecer una tasa de prevalencia.

Prevalencia
“ Trastornos disruptivos DSM IV”:
A.D.D.
De un 2 % a un 9,5 % en < 18 años.
Niños tienen mayores tasas de prevalencia que niñas
O.D.D:
De un 5,7% (niños de 11 años ) a un 9.9% (en niños entre 4 y 16 años)
C.D.:
De 0.9% a un 8.7 %
Tb. Se han visto tasas de prevalencia de un 4% en niños entre 13 y 16 años.
Tasas de prevalencia son mayores en niños que niñas.

Clínicas pediátricas de Norteamérica. volumen 5/2003
Epidemiología:
Eeuu: Tasa de prevalencia en la población general alrededor del 10%
Se han publicados tasas muy variables que van del 1 al 15%
La tasa son mas altas en las zonas urbanas.
Niños/niñas varía 3.2/1 y 5/1.
En todos los grupos de etarios la proporción de niños es mas alta
A medida que aumenta la edad esta diferencia disminuye .
No hay estudios comparativos que permitan despejar las variables como etnia y nivel socioeconómico. Sin embargo la literatura concuerda que nivel SE bajo y pobreza son factores concurrentes comunes en los TC.

Prevalencia:
Wiener:
“ trastorno disocial”
2 % en niñas menores de 18 años.
9 % en niños menores de 18 años.
“ Trastorno negativista desafiante”
Prevalencia variable entre un 2 a un 16 % en niños menores de 18 años y sería prácticamente el doble que en niñas.

Comorbilidad:
Wiener:
Muchos de los niños con Dgto TCD o TND presentan otros trastornos psiquiátricos que pueden ser causa de su comportamiento y que influirán en su sensibilidad al tratamiento y pronostico a largo plazo.
Se han observados síntomas:
Depresivos
TDAH
Ansiosos
Los niños con E.A.B, también pueden cumplir criterios para un trastorno Disocial comorbido.

Comorbilidad
Alta comorbilidad entre TC/TND con TDAH.
Algunos niños y adolescentes presentan un comportamiento de características antisociales y agresivas durante los años anteriores a una E.Q.Z.
Trastorno por abuso de sustancias.
Toda la comorbilidad diagnostica refleja la heterogeneidad de este tipo de pacientes.

T.C.D.en niñas:
Pick de mayor prevalencia entre los 15- 16 años.
La prevalencia de T.C. en niñas tiende a igualarse a la de los niños durante la adolescencia.
Predominancia de la conducta sexual.
Ejercicio de prostitución
Búsqueda de compañeros antisociales

T.C.D en niñas:
Menos repertorio de conductas agresivas.
Pocas habilidades maternales
Mayor repertorio de conductas manipuladoras.
Embarazos precoces
Mayor comorbilidad ansiosa y depresiva

Tratamiento
Problemas:
El trastorno disocial es un diagnostico inespecífico.
Los trastornos psicopatológicos subyacentes son variados.
En la practica:
Centros de detención.
Hospitales
Cosam
Centro ambulatorios

Tratamiento
En general se recomienda un enfoque multimodal orientado a las múltiples áreas de alteración, continuado y durante un periodo de tiempo prolongado.
Las principales líneas de tratamiento:
Entrenamiento en habilidades de resolución de problemas.
Terapia centrada en la familia.
Terapia basada en relación con los compañeros.
Farmacoterapia.

Tratamiento:
Problemas:
Alta comorbilidad y psicopatología de base.
Fármacos:
Anti sicóticos:
Risperidona / clorpromazina
Psicoestimulantes:
controvertido
Antidepresivos:
Imipramina:buenos resultados
ISRS: controvertido
Carbamazepina
En general buenos resultados.
:

Algunas consideraciones:
Disocial:
No hay resonancia afectiva de la presencia del otro.
No hay empatía
Trastorno que se da por que hay un biología vulnerable en un medio ambiente vulnerable.
Lo social es determinante, entonces mas que un enfermedad psiquiátrica es una dificultad valorativa.

Síndrome de déficit atencional e hiperactividad

DEFINICION SDAH
Consiste en un cuadro clínico de comienzo en la infancia, generalmente antes de los 7 años, cuyas características esenciales lo constituyen una tríada diagnóstica: falta de atención, hiperactividad e impulsividad.

Es un trastorno potencialmente grave, dado su nivel de complejidad y comorbilidad, pudiendo llegar a constituir un cuadro psiquiátrico de riesgo a lo largo del desarrollo de no mediar un tratamiento adecuado
(por ejemplo trastorno antisocial de la personalidad en un tercio de los casos, otros con elevada discapacidad, etc.)

SDHA
Las investigaciones actuales respecto a el SDHA, plantean que estos niños presentan una disfunción cerebral en la “función ejecutiva”.
Esta dificultad interfiere en su desarrollo normal y en la interacción efectiva con el medio.
Se sabe que existe un paralelo entre la madurez del área pre frontal y la adquisición de las funciones ejecutivas.

FUNCIÓN EJECUTIVA:
Habilidad única del ser humano que le permite al cerebro conceptualizar, organizar y dirigir una interacción con propósito en el mundo físico.
Se definen 3 componentes:
Ideación
Planificación y programación
Ejecución.

Neuroanatomía de la atención:
El individuo se encuentra expuesto de manera permanente a diferentes estímulos sensoriales externos e internos.
El individuo selecciona en que parte de ellos se va a centrar o cuales de ellos va a considerar. En este proceso intervienen 2 procesos:
FUNCION MATRIZ
ATENCION SELECTIVA

NEUROANATOMÍA DE LA ATENCIÓN:
FUNCIÓN MATRIZ:
Depende del sistema reticular activador.
Nivel de alerta
Capacidad de focalización
Resistencia a la interferencia.

Neuroanatomía de la atención:
ATENCIÓN SELECTIVA:
Dependiente del neocortex
Determina la detección o blanco de la atención
Discrimina estímulos
Selecciona el punto de atención.

Patogenia del SDHA
Intervienen los siguientes sistemas cerebrales:
TRONCO CEREBRAL
ESTRUCTURAS SUBCORTICALES
CORTEZA CEREBRAL

Patogenia del sdah
Intervienen las estructuras previamente mencionadas, y corresponde a un trastorno morfo funcional de un conjunto de redes neuronales que intervienen en funciones como:
Atención
Control motor
Planificación
Exteriorización de la conducta.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR DEFICIT DE LA ATENCION CON HIPERACTIVIDAD
1 .- FALTA DE ATENCIÓN ( 3 al menos de los siguientes)
A menudo no puede acaba las cosas que empieza.
A menudo no parece escuchar.
Se distrae con facilidad.
Tiene dificultades para concentrarse en el trabajo escolar o en tareas que exigen una atención sostenida.

2.- IMPULSIVIDAD ( tres de los siguientes síntomas ).
A menudo actúa antes de pensar.
Cambia con excesiva frecuencia de una actividad a otra.
Tiene dificultades para organizarse en el trabajo ( sin que haya un déficit cognitivo ).
Necesita supervisión constante.
Hay que llamarle la atención con frecuencia.
Le cuesta esperar turno en los juegos o en las situaciones grupales.

3.- HIPERACTIVIDAD ( 2 de los siguientes síntomas ).
Corre de una lado para otro con exceso, o se sube a los muebles.
Le cuesta mucho quedarse quieto en un sitio o se mueve excesivamente.
Le cuesta estar sentado.
Se mueve mucho durante el sueño.
Esta siempre " en marcha" o actúa "como si lo moviera un motor“.

4.- INICIO ANTES DE LOS 7 AÑOS .
5.- DURACIÓN DE AL MENOS 6 MESES.
6.-TODO ELLO NO SE DEBE A UNA ESQUIZOFRENIA, NI A UN RETRASO MENTAL.

CLASIFICACION:
D S M–IV–TR Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
F90.0 Tipo combinado
F90.8 Tipo con predominio del déficit de atención
F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo
F90.9 Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad no especificado

CIE 10
C I E – 10
F90 Trastornos hipercinético
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención
F90.1 Trastorno hipercinético disocial
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- normalidad
- hiperactividad situacional ( sólo en uno o dos lugares )
- trastorno del comportamiento ( persiste en actividades voluntarias? )
- tics, coreas, otras discinesias
- trastornos de espectro autista
- incapacidad generalizada de aprendizaje (peor que lo esperado para edad
mental)

TRATAMIENTO
- Psicoterapia individualizada ( de juegos )
- Terapia cognitivo-conductual
- Terapia psicosocial:
grupos adiestramiento
grupos de apoyo
capacitación de padres
intervención basada en la escuela
adiestramiento de maestros
- Farmacológico:
Estimulantes
Antidepresivos
Agonistas alfa2
Inhibidores de la recaptación de NA

METILFENIDATO seguro y eficaz
0,3 a 2 mg /Kg. /día en 2 a 4 dosis
Bloquea por unión selectiva al transportador presináptico de DA en áreas
estriatal y prefrontal
Aumenta concentración extracelular de DA
También efecto en NA bloqueando transportador y probable en Serotonina
Efecto máximo 1 – 2 horas
Disminuye en 3 – 5 horas
SR liberación sostenida 6 horas
LA ( ODAS ) 8 horas
OROS 12 horas
ANFETAMINA
0.2 a 1 mg /Kg. /día en 1 a 2 dosis
PEMOLINA
0.5 a 3 mg /Kg. /día en 1 dosis. 3% de hepatitis química

CLONIDINA agonista alfa adrenérgico
3 a 10 ugr /Kg. /día en 2 a 4 dosis
Efecto sedante e hipotensor
TRICICLICOS Imipramina
1 a 5 mg /kg /día en 1 a 2 dosis
Efectos anticolinérgicos secundarios
Riesgo cardiovascular ECG
ATOMOXETINA
0.5 a 1.4 mg /Kg. /día en 1 a 2 dosis
No estimulante autorizado por FDA desde los 6 años
Aumenta concentración extracelular de NA y DA en corteza prefrontal
¿ Efecto a largo plazo. Talla, peso ?

http://menoresinadaptados.blogspot.com	153
http://seminariosjpa.blogspot.com	149
http://www.slideshare.net	69
http://justiciapenaladolescente.blogspot.com	35
http://caribbean2.blackboard.com	20
http://menoresinadaptados.blogspot.com.es	6
http://wilbertito2010.blogspot.com	4
http://webcache.googleusercontent.com	1
http://seminariosjpa.blogspot.com.ar	1

Trastorno de Conducta Disocial

by Francisco Estrada on Aug 10, 2009

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

9 Embeds 438

Statistics

Trastorno de Conducta Disocial — Presentation Transcript