El documento describe la epidemiología, patogenia, clasificación, signos clínicos, diagnóstico y tratamiento del tétanos. El tétanos afecta principalmente a personas no vacunadas o con vacunación inadecuada y causa 700,000-1,000,000 de casos y 400,000 muertes anuales a nivel mundial. Los síntomas incluyen trismus, contracturas musculares tónicas y paroxismos debido a la inhibición de las interneuronas por la toxina tetánica. El tratamiento consiste en gammaglobulina

2. Tètanos
Hospital F.J Muñiz
Divisiòn Terapia Intensiva

3. Tétanos: epidemiología
• Distribución mundial
• Afecta a sujetos no vacunados o con vacunación inadecuado
• La mayoría de los casos en países no desarrollados, aunque
siguen ocurriendo casos en países desarrollados,
especialmente en > 50 años y recientemente en usuarios de
drogas endovenosas (UDV) (Inglaterra.)
• 700.000 a 1.000.000 casos a nivel mundial cada año (18/100.000
habitantes) con aproximadamente 400.000 muertes.
• En los países en vías de desarrollo sobre todo con planes de
inmunización ausentes o deficientes el tétanos puede aparecer
en cualquier edad y se producen casos de tétanos neonatal.
• En los países desarrollados los casos de tétanos se producen
principalmente en ancianos que han perdido a lo largo de los
años los niveles de anticuerpos protectores.

4. Tétanos: Epidemiologia
• En un estudio realizado en USA se comprobó que solo un 50% de las
personas mayores de 60 años tenían niveles protectores de
anticuerpos
• En USA el 70% de los casos y el 80% de las muertes se producen en
sujetos mayores de 50 años
• El tétanos neonatal contribuye con un 50% de las muertes por tétanos
en países en vías de desarrollo (180.000 muertes neonatales y 30.000
madres por año) .
• En nuestro país donde se ha logrado un buen nivel de inmunización
en la mayoría de las regiones (94% de cobertura < 1año)los casos
tienden a ocurrir en mayores de 50-60 años.
• Las tasas de mortalidad son de 0,1/100.000 habitantes (USA),
elevándose en países en vías de desarrollo a 16-24/100.000 (Angola-
Somalia). En nuestro país las tasas son intermedias 0,8-2 /100.000
habitantes .

5. TETANOS Y DIFTERIA
25
2000
20 2001
2002
15
2003
10
2004
2005
5
2006
0
Tétanos T. Neonatal Difteria

6. Clostridium Tetani
 Bacilo gram + anaerobio
mòvil esporulado
 Ampliamente distribuido en
la naturaleza (Suelo, materia
fecal animales y humanos)
 Resistente al medio
ambiente
 Las esporas son destruìdas
por antisèpticos
 Es destruìdo en autoclave a
120 ºC durante 15 minutos

7. Tètanos
 En condiciones de
anaerobiosis
C.Tetani se
reproduce.
 Libera toxina
tetànica:
1. Tetanolisina
2. Tetanospasmina

8. Tetanospasmina
 Dosis letal mínima : 2,5 nanogramos por kg
de peso o 175 nanogramos por 70 kg
 Toxina potente sólo superada por la toxina
botulínica
 Es una metaloproteinasa de matriz Zinc
dependiente sintetizada como una cadena
única
 Fuera de la célula es escindida en una
cadena pesada (H) y una liviana (L)

9. Mecanismo de liberaciòn del
neurotransmisor
 Potencial de acciòn inicia la apertura de canales de
sodio y potasio .
 Apertura de canales de calcio con aumento del ion
 Proceso de Fusion de vesìcula y membrana
 Exocitosis o liberaciòn del neurotransmisor

10. Toxina Tetànica
mecanismo de acciòn
 Toxina tetànica actùa sobre la
sinaptobrevina
 Impide la exocitosis o liberaciòn del
neurotransmisor.
 Actùa selectivamente sobre interneuronas
GABAèrgicas y glicinèrgicas
La ausencia de mecanismos inhibitorios en las astas anteriores
activa las neuronas motoras y produce contracciones
generalizadas y simultàneas de la musculatura
agonista y antagonista

12. Mecanismo intimo de acción de la tetanoespasmina
Vésicula sináptica
Membrana
Sinaptobrevina
presinaptica Espacio sináptico
Glicina
(-)
Tetanoespasmina
La inhibición es irreversible, se requiere la síntesis de nuevas estructuras sinápticas,
Lo que explica la duración prolongada del tétanos (2-3 semanas promedio)

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Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.
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14. Mecanismo de accion
Sistema Nervioso Autònomo
Fracaso de liberaciòn de catecolaminas suprarrenales
Falta de Inhibiciòn de astas intermediolaterales de la mèdula
espinal
Tormenta Disautonòmica

15. Tétanos: patogenia
Anaerobiosis (↓ potencial redox, necrosis, cuerpo extraño)
Germinación de espora Tetanospasmina
C. tetani
Transporte axonal retrogrado
Inhibición de interneuronas glicinergicas (Renshaw) de médula
espinal y Gabaergicas de tronco del encefalo (inhibición/bloqueo
presináptico)
Asta intermediolateral Falta de inhibicion de motoneuronas alfa
Médula espinal
Contracturas musculares tónicas y clónicas
Disautonomia de músculos agonistas y antagonistas

17. Clasificación
• Tétanos generalizado: el más frecuente
• Tétanos localizado: (cercano al sitio de injuria, puede
generalizarse, trismus puede estar ausente, a menudo
vacunación incompleta)
--Cefálico (atípico): injuria local con afección de pares
craneales (VII par el más frecuente)
*Paralítico de Rose: contractura en una hemicara y
parálisis facial en la opuesta
*De Worms: Idem anterior mas oftalmoplejia bilateral
por compromiso del III par craneal
--De los miembros monopléjico, parapléjico
•Neonatal

18. Clinica
• Período de incubación: tiempo entre la producción de la herida y
la aparición del primer signo clínico (Trismus), 1-14 días
• Período de generalización: lapso transcurrido entre la aparición
del trismus y la aparición de la contractura generalizada. Varía
según la gravedad
•Puerta de entrada:
--Inaparente: 7-20% de los casos
--Postrauma
--Postquirúrgico
--Postparto-postaborto
--Adicción endovenosa Mortalidad 40-70%
--Inyectable intramuscular
--Quemaduras
--Neonatal (Herida del cordón umbilical)

19. Tétanos generalizado
• Trismus: contractura de los músculos maseteros- Aparición
espontánea, irreductible e indoloro. Primera manifestación clínica.
• Insomnio
• Facies sardónica (contractura tónica de músculos de la mímica)
• Raquialgia: por contractura de músculos paravertebrales.
• Contractura tónica muscular a predominio de musculatura del
tronco
• Paroxismos o espasmos musculares: espontáneos o por
estímulos (auditivos, visuales). Espasmo generalizado: opistotonos.
• Disfagia, laringoespasmo.
• Dificultad respiratoria por compromiso de musculatura
• En casos graves y en forma tardía: disfunción autonómica
(Hiper/hipotensión arterial, taquicardia/Bradicardia, retención
urinaria, íleo, etc) hiperactividad simpática (mas raro parasimpatico)
• Ausencia de fiebre (en general) y no existe alteración de la
conciencia

20. Tétanos generalizado
Clasificación pronóstica
Forma clínica Tiempo de Tiempo de Paroxismos Características de Disautonomia
incubación generalización paroxismos
Subagudo 12 o mas dias 72 horas NO ------- NO
Agudo 11dias 48 horas +/++ Espontáneos y +/-
provocados, menos
frecuentes
Sobreagudo 5 dias < 24 horas ++/+++ Espontáneos y ++
provocados, mas
frecuentes.
Sala 3 Terapia Intensiva DAIPIC. Hospital Muñiz

30. - Clostridium tetani

33. Diagnóstico
 Exclusivamente Clínico:
-Trismus
-Contractura Tónica
-Paroxismos
-Ausencia de Fiebre
-Paciente Lúcido

35. Tétanos: diagnósticos difrenciales.
Enfermedades generales.
 Meningoencefalitis
 Tetania
 Rabia
 Intoxicación con estricnina
 Abdomen agudo
 Intoxicación con bloqueantes
dopaminérgicos (Haloperidol, metoclopramida)

37. Tratamiento
• Asegurar vía aérea (Tétanos agudo/sobreagudo
traqueostomia)
• Tratamiento con gammaglobulina antitetánica + vacuna
antitetánica (la enfermedad no deja inmunidad)
• Metronidazol: 500 mg c/8 hs x 7 días
• Debridamiento de la puerta de entrada y remoción de todo
cuerpo extraño (administrar previamente la gammaglobulina.
9000 UI EV y 1000 UI en la puerta de entrada)
• Relajación muscular: Benzodiacepinas (Diazepam), y
sedoanalgesia (morfina, fenotiazinas), bloqueantes
neuromusculares.
• Manejo / disautonomia

38. Gammaglobulina antitetánica
Recomendación
 Realizar gammaglobulina antitetánica humana
(Gammatet o Tetabulin ) 10.000 UI por vía
Endovenosa en 250 cm3 de Dx5% en forma lenta
( 1h) (única opción actualmente disponible en
nuestro país).
 *Si se requiere debridar el foco es aconsejable
realizar 1000 UI de gammaglobulina localmente-
 Si se dispone de gammaglobulina humana sin
preservativos (Tetavenin) realizar 9.000 UI por vía
endovenosa y 1.000 UI por vía intratecal.

39. Tétanos
Relajación muscular
(Manejo de paroxismos/hipertonía)
 Benzodiazepinas: de elección. Diazepam : Droga más
usada. Altas dosis 80-300 mg/dia (Se han usado hasta
100mg/hora) en infusión continua y/o bolos.
Alternativas:Midazolam,Lorazepam
 Coctel lítico: Morfina+Prometazina+Clorpromazina
 Bloqueantes neuromusculares: sólo si no respuesta a
medidas anteriores y en bolos (lo menos posible)
 Otras alternativas con poca experiencia: baclofen
intratecal, propofol, barbitúricos
 ¿Sulfato de Magnesio?

40. Tetanos
Tratamiento
 Sulfato de Magnesio:
Bloqueante neuromuscular presináptico
Bloqueo de liberación de catecolaminas en nervios y
médula adrenal
Reduce la respuesta a las catecolaminas liberadas
Vasodilatador
Dosis : 40 mg/kg en 30 minutos seguida de infusión de
2g/hora en pacientes con más de 45 kg

41. Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a
randomized contolled trial.Lancet 2006; 368:1436-1443
Reduce en forma significativa la
necesidad de otras drogas para controlar
los paroxismos y la inestabilidad
hemodinàmica

42. Manejo de disautonomía
 Expansión con fluidos
 Sedoanalgesia (Benzodiazepinas/morfina)
 Labetalol (Bloqueante α-β) si HTA, taquicardia(Con
precaución)
 HTA/HipoTA, Taqui/bradicadrdia: NTG/noradrenalina o
Dopamina en forma alternadas (Si no se dispone de
labetalol)
 Sulfato de Magnesio
 Otras alternativas (Eficacia discutida): clonidina,
Dexmedetomidina, enalapril, acido valproico
 No usar B-bloqueantes solos (Riesgo de muerte súbita)

43. Tétanos: historia natural
 Incubación: promedio 7-10 días (1-60 días)
 Generalización: 1-7 días
 Primera semana: hipertonía, paroxismos con aumento
progresivo de frecuencia e intensidad
 Disautonomía: en casos graves aparece hacia el fin de
la primera semana y puede persistri por 2-3 semanas
 Los paroxismos se reducen hacia las 2-3 semanas pero
la contractura tónica puede prolongarse por mayor
tiempo (45 o más días)
 Mortalidad: 30-50%

44. Experiencia Hospital Muñiz
Sala 3 UTI DAIPIC(N: 574. 1979-1997)
Parámetro Frecuencia
Puerta de entrada Herida cutanea-mucosa: 61% Intramuscular: 30%, post
quirúrgico: 7.5%, ADEV: 0,1%, inaparente 7%
Sexo Masculino 43%
Formas clínicas Generalizado 99%. Sobreagudo 42%, aguda 29%,
subaguda 29%
Complicaciones 75%. Neumonía nosocomial 36%, sepsis 12%
infecciosas
Complicaciones no 19%.Arritmias 11%, disautonomía 5% SDRA 5%
infecciosas
Ventilación 51%
mecánica
Mortalidad 51%- Mortalidad 1998-2004 (N 56) 20%

45. Prevención
 Cualquier herida es potencialmente
tetanigénica.
 Indicar profilaxis antitetánica en toda
herida cutáneo-mucosa e intervención
quirúrgica en pacientes no vacunados,
con vacunación incompleta o si ha pasado
mas de 10 años del ultimo refuerzo.

46. Esquema de vacunación primaria
Cuadruple Triple Doble adultos (DTa)
(DPT+HIB) bacteriana
(DTP)
2 meses X
4meses X
6 meses X
18 meses 1ER
REFUERZO
6 años 2DO
REFUERZO
16 años REFUERZO
Cada 10 años REFUERZO
Esquema de vacunación en adultos no vacunados:
1ra dosis, al mes 2da dosis y al año 3ra dosis, un refuerzo a los 10 años.
En lo posible usar doble adultos