Infección urinaria 2012=dr trombetta

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Infección urinaria 2012=dr trombetta

  1. 1. Las infecciones urinarias agudas pueden subdividirse en dos categorías anatómicas generales: infecciones bajas (uretritis y cistitis) einfecciones altas (pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos intrarrenales y perinéfricos)Pueden aparecer juntas o en forma independiente, y ser asintomáticas o constituir un síndrome clínico.Existe una infección urinaria cuando se detectanmicroorganismos patógenos en la orina, la vejiga, el riñón o la próstata.
  2. 2. Comprenden una gran variedad de cuadrosclínicos, cuyo denominador común es la proliferación de microorganismos en el aparato urinario
  3. 3. PatogeniaCon excepción de lauretra distal, encondiciones normales laorina y el árbol urinariosson estériles.
  4. 4. Los mecanismos que preservany mantienen esta condición son: Vaciamiento vesical Transporte uretral y válvulas vesicoureterales Poder antibacteriano del líquido prostático Fagocitosis Sistema inmune competente Propiedades fisicoquímicas de la orina Factores antimicrobianos del uroepitelio
  5. 5. Relación huésped / microorganismo La mayoría de las infecciones están causadas por E. coliSe postula la existencia de cepas seleccionadas de laflora fecal debido a factores de virulencia quefavorecen la colonización.
  6. 6. Factores de los microorganismosHoy se conocen que hay determinados factores de virulencia de losmicroorganismos que facilitan las IU (bases moleculares de la IU): Polisacárido capsular Lipopolisacárido Fimbrias Resistencia al poder bactericida del suero Secuestro del hierro del huésped por medio de sideróforos Hemolisina Péptido quimiotácticoLas estructuras se pueden agrupar según su actividad o comportamiento en: Adhesinas: adhesión bacteriana Agresinas: dañan las células o los blancos moleculares en el huésped Invasinas: permiten la entrada del microorganismo en el huésped Modulinas: disparan la producción de citoquinas o moléculas bioactivas similares Impedinas: limitan la efectividad de los factores de defensa del huésped
  7. 7. Factores del huéspedCon excepción de la mucosa uretral, el tracto urinarionormal es resistente a la colonización por bacterias, yelimina con rapidez la mayoría de los microorganismos.La orina ejerce actividad antibacteriana: valoresextremos de osmolaridad, concentración elevada deurea, el bajo pH, inhiben el desarrollo de algunasbacterias.La glucosa convierte a la orina es un medio máspropicio para la infección; el líquido prostático inhibe eldesarrollo bacteriano.
  8. 8. Inmunidad humoral / celularAnomalías del tracto urinarioObstrucción al flujo urinario: extrarrenal: anomalías congénitas del uréter o dela uretra (válvulas, estenosis), cálculos, compresiónuretral extrínseca, hipertrofia prostática benigna. intrarrenal: nefrocalcinosis, nefropatía por ácidoúrico, nefropatía por analgésicos, enfermedad renalpoliquística, etc.
  9. 9. La obstrucción del flujo normal es probable queaumente la susceptibilidad a la infección.Reflujo vesicoureteral (causado por anomalíacongénita, sobredistensión vesical, etc): favorece lainfección.Vaciamiento vesical incompleto de causasmecánicas (obstrucción del cuello vesical, estrechezuretral, hipertrofia prostática) o neurogénica(neuropatía diabética, lesión de la médula ósea):favorece la infección.
  10. 10. Los gérmenes llegan al árbolurinario por 3 vías Ascendente Hemática Linfática
  11. 11. Factores predisponentes: Alteraciones anatómicas o funcionales de las víasurinarias Daño renal previo, de causa infecciosa o no. Infecciones simultáneas Instrumentación del árbol urinario Embarazo Diabetes Relaciones sexuales Estados de inmunodepresión
  12. 12. Epidemiología:Más del 95% de las infecciones son causadas por un sólomicroorganismoE. coli es el más frecuenteProteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, enterococos, yestafilococos, se aíslan con mayor frecuencia en pacientes internadosLos anaerobios rara vez producen una IULos hongos (Cándida) se observan en pacientes con catéteres vesicales.Los estafilococos coagulasa negativos (S. Saprophyticus) provoca IU enmujeres jóvenes, sexualmente activas.Los estafilococos coagulasa positivos, invaden el riñón con másfrecuencia, por vía hematógena.
  13. 13. La bacteriuria es mayor en la población femenina.Como mínimo, un 10 a 20% de la población femeninapadece una IU en algún momento de la vida.La frecuencia de las relaciones sexuales, el uso dediafragma y la ausencia de micción después de larelación sexual, son factores de riesgo para IU enalgunas mujeres.Las prevalencia de bacteriuria entre hombres adultos esbaja (0,1% o <), aumentando en la edad avanzada.
  14. 14. 10% de los hombres y 20% de las mujeresmayores de 65 años, presentan bacteriuria.Figuran entre sus causas: la uropatíaobstructiva (enfermedad prostática), elvaciamiento defectuoso en la mujer conprolapso, la contaminación fecal del perineal enla mujer senil, la incontinencia fecal, elaumento de la instrumentación urinaria, lacateterización vesical.
  15. 15. La IU se define como nocomplicada cuando noexisten condiciones quepredisponen a la mismao a la falla deltratamiento (Consenso Inter Sociedades 2006)
  16. 16. IU complicadasEs la IU asociada a obstrucción al flujo urinario o afactores predisponentes. Paciente con sonda vesical IU en el varón IU en niños de ambos sexos IU durante el embarazo (H. López, G. Vidal, C. García Rubio. En Lasala M. – López H. 1994)
  17. 17. La diferenciación entre episodios deIU complicada y no complicada tieneimportantes implicancias en laevaluación inicial del paciente, en eltratamiento y su duración, y en laevaluación de la vía urinariapostratamiento (Consenso Inter Sociedades 2006)
  18. 18. IU no complicada (en la mujer) cistitis aguda IU alta o pielonefritis en la mujer no embarazada (Consenso Inter Sociedades 2006)
  19. 19. Cistitis aguda en la mujerFactores de riesgo para el desarrollo de IU nocomplicadas: Relaciones sexuales frecuentes IU previa Ausencia de micción tras las relaciones sexuales El uso de diafragma. Esto es debido probablemente ala obstrucción que produce, aunque resulta más factibleque se relacione con cambio en la flora vaginal queproducen los espermicidas. (Consenso Inter Sociedades 2006)
  20. 20. La presencia de disuria acompañada de polaquiuria ourgencia miccional, en ausencia de síntomas vaginales,tienen una probabilidad de corresponder a IU de un 80% Debe descartarse que la disuria no sea consecuenciade una vulvovaginitis o herpes genital (se observa en el 10% o más de los casos ) Un grupo pequeño de pacientes con disuria presentasedimento normal con urocultivo negativo, y si bien no seconoce el origen de esta entidad, se considera que lacausa no es infecciosa y que se relaciona con factorestraumáticos y psicológicos, entre otros. (Consenso Inter Sociedades 2006)
  21. 21. (Consenso Inter Sociedades 2006) Disuria - piuria Vaginitis – herpes genital si 10% no 90% < 105 ufc/ml IU: ≥ 105 ufc/ml Sindrome uretral (50%) agudo (40%)IU baja con recuento < 105 ufc/ml (18%) Infección por Chlamydia (8%) Etiología desconocida (14%)
  22. 22. Infección urinaria alta o pielonefritis en la mujerDesde un cuadro leve hasta sepsis por bacilos gramnegativosEdad: 18 a 40 añosLa fiebre con o sin escalofríos, el dolor lumbar, dolor en elángulo costovertebral, dolor abdominal y las náuseas ovómitos orientan al diagnóstico de pielonefritisUn tercio de las pacientes con infección renal pueden tenersolamente síntomas que sugieran IU baja; estos cuadros sonconocidos como pielonefritis oculta (Consenso Inter Sociedades 2006)
  23. 23. Aproximadamente el 80% de laspacientes con pielonefritis tienen unrecuento de colonias superior a 105ufc/ml y un 10 a 15% de 104 ufc/ml.Este consenso define como significativoun recuento de 104 ufc/ml para eldiagnóstico de pielonefritis(sensibilidad de 90 a 95%) (Consenso Inter Sociedades 2006)
  24. 24. Infeccionesurinarias bajas
  25. 25. Cistitis nocomplicada Sindrome uretralagudo
  26. 26. En un 50% de las mujeres con polaquiuria, ugencia y/odisuria, se detectan menos de 105 bacterias/ml de orina.En estos casos se aplica el término síndrome uretral.En el 25% de las mujeres jóvenes con infecciónsintomática baja, tienen menos de 105 bacterias/ml deorina, y piuria.En las restantes pacientes, una vez descartada la causabacteriana (y el herpes vaginal o genital), puedendividirse en dos grupos: a) con piuria estéril causada porutetritis por Chlamydia trachomatis y menosfrecuentemente N. gonorrhoeae y b) sin piuria y concultivos negativos, de patogenia desconocida.
  27. 27. Infeccionesurinarias altas
  28. 28. Pielonifritis aguda Pielonefritis crónica. El diagnóstico se realizamediante imágenes y anatomopatología (riñón pequeño,contraído, atrófico, o que tiene cicatrices macroscópicasproducidas por una infección bacteriana reciente oantigua). Pielonefritis enfisematosa. Infección necrosanteaguda del parénquima y perirrenal causada poruropatógenos formadores de gas. (Tríada clásica defiebre, vómitos y dolor lumbar). El diagnóstico seestablece radiográficamente.
  29. 29. Absceso renal y perirrenal. Hidronefrosis infectada. Pielonefritis xantogranulomatosa. Esuna infección renal rara, grave y crónicaque típicamente produce destrucción renaldifusa (asociado a uropatía obstructivasecundaria a nefrolitiasis)
  30. 30. Infecciones urinarias complicadas• En el paciente con sonda vesical• En el varón (relacionado a trastornos funcionalescomo prostatitis y vejiga neurogénica, o anatómicos,como hipertrofia prostática, neoplasias o estrechecesde la vía urinaria.• En la mujer embarazada, debido a cambios en eltracto urinario (factores mecánico – obstructivos[hidrouréter], así como cambios posicionales en eluréter y la vejiga)
  31. 31. Diagnóstico
  32. 32. Examen microscópico de la orinaPiuria: > de 10 leucocitos / mm3 deorina del chorro medio determinadoscon cámara de conteo (límite normalsuperior 5 a 10 leucocitos por campode gran aumento en el sedimento)HematuriaProteinuria
  33. 33. Sedimento urinarioLas muestras deben ser obtenidas por la técnica del “chorro medio”La presencia de leucocitos en orina sugiere el diagnóstico de IUEl recuento de leucocitos en cámara es el método de elección, sinembargo en la práctica diaria se utiliza el examen microscópico delsedimento urinarioEl límite superior normal de glóbulos blancos en orina es de 10 a 50por mililitro, que equivalen a 10 leucocitos por campo.La sensibilidad y especificidad para IU varía entre el 50 y 90%.El término “piocitos”, comúnmente utilizado en referencia aleucocitos con ciertas características morfológicas, no posee valoralguno en el diagnóstico de IU (Consenso Inter Sociedades 2006)
  34. 34. Presencia de bacteriasExamen directo:La presencia de por lo menos una bacteria por campo deinmersión en aceite en una muestra de orina limpia delchorro medio no centrifugada, teñida con Gram, secorrelaciona con 105 bacterias o más por ml de orinaCultivo:1. muestra limpia de chorro medio2. cateterización3. aspiración suprapúbica
  35. 35. Interpretación del episodio según recuento de coloniasbacterianas, síntomas y hallazgos en el sedimento urinario Recuento Síntomas y/o Interpretación (u.f.c./ml) Leucocituria ≥ 103 Presentes Infección urinaria ≥ 105 Ausentes Bacteriuria asintomática 103 - 104 Ausentes Repetir estudio 102 - 103 Ausentes Posible contaminación (Consenso Inter Sociedades 2006)
  36. 36. Puntos prácticosLa muestra debe ser cuidadosamente recolectada por la técnica del “chorro medio”,transportada y conservada en forma refrigerada, hasta su procesamiento en ellaboratorio.Habitualmente, las IU presentan recuentos ≥ 105 u.f.c./ml. Recuentos menores enpresencia de síntomas y/o leucocituria, también deben considerarse significativos deinfección. Más del 95% de los casos son monomicrobianos.Bajos recuentos de más de un microorganismo, o de un único microorganismo enausencia de síntomas y/o leucocituria, son sugestivos de contaminación del urocultivo.Se define como bacteriuria asintomática a la presencia de recuentos ≥ 105 u.f.c./ml, enausencia de síntomas, en al menos dos muestras de urocultivo.El 85-95% de las IU no complicadas son producidas por enterobacterias, siendoEscherichia coli el patógeno más común.La realización en forma rutinaria de hemocultivos en pacientes con pielonefritis nocomplicada no es necesaria. (Consenso Inter Sociedades 2006)
  37. 37. Tratamiento
  38. 38. Parámetro Tratamiento oral Tratamiento parenteralPielonefritis agudaMujeres no embarazadasTinción de Gram no Fluoroquinolonas, 7 días o Fluoroquinolonas o disponible TMS 14 días cefalosporinas de 3º generación, 14 díasCocos Gram + en cadenas Amoxicilina, 14 días Ampicilina 14 díasCocos Gram + en grupos Linezolid o TMS, 14 días Vancomicina, 14 díasBGN Fluoroquinolonas, 7 días o Fluoroquinolonas o TMS, 14 días cefalosporinas de 3º generación, 14 díasMujeres embarazadas Como las indicaciones previas, salvo fluoroquinolonasSíntomas del tracto urinario inferiorMujeres no embarazadas Fluoroquinolonas o TMS, 3 díasMujeres embarazadas TMS o cefalexina, 3 díasVarones Fluoroquinolonas o TMS, 7 a 10 días
  39. 39. BibliografíaMandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. 7ªediciónSchaeffer Anthony. Infecciones urinariasCampbell. Urología. 8ª EdiciónLópez H, Vidal G, García Rubio C. Infección urinaria.López H, Lasala M. Infectología. 1ª Edición. 1994Corti M, Palmieri O. Infecciones UrinariasEnfermedades Infecciosas. McGraw-Hill Interamericana. 2001Consenso Inter Sociedades para el manejo de la infección del tracto urinario –2006SADI – SAU – SAM – SADEBAC - SOGIBA

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