Protocolo De ActuacióN En DepresióN Copia

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Protocolo De ActuacióN En DepresióN Copia

  1. 1. Francisco Ignacio Mata Cala Manejo Clínico de la Depresión: ¿Guías Clínicas Basadas en la Evidencia o Guías Clínicas en evidencia? Fco Ignacio Mata Cala Médico-psiquiatra
  2. 2. Francisco Ignacio Mata Cala “...Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre...” German E Berrios (17/02/2010)
  3. 3. Francisco Ignacio Mata Cala EVIDENCIA diccionario de la lengua española. Real Academia de la Lengua. XXI ed. • Del lat. Evidentia • Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar. • Prueba determinante en un proceso. • Certidumbre de algo, de modo que al sentir o juzgar lo contrario sea tenido por temeridad. • En evidencia: En ridículo, en situación desairada.
  4. 4. Francisco Ignacio Mata Cala GUIAS CLINICAS Guía para clínicos y pacientes que apoyan la toma de decisiones sobre un apropiado tratamiento Obtenidas a partir de las mejores evidencias experimentales disponibles Si la evidencia no es suficiente, la guía incorpora un consenso de opiniones del grupo de autores que desarrollan el manual. Podría ser usado como base para estandarizar la práctica profesional
  5. 5. Francisco Ignacio Mata Cala ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY. 2010 ENE la mitad de los pacientes con depresión recibe, al menos, un tipo de terapia para este trastorno, pero únicamente el 21% ha sido tratado conforme a las recomendaciones clínicas consensuadas por la comunidad científica prevalencia del trastorno del 8% entre los hb de Estados Unidos. Estimaciones efectuadas en España según las cuales la enfermedad afecta al 10% de la población España tampoco destaca por detectar y tratar correctamente a los enfermos. Según la Guía de Buena Práctica Clínica en Depresión y Ansiedad de la Organización Médica Colegial (OMC), sólo uno de cada tres pacientes recibe un diagnóstico adecuado.
  6. 6. Francisco Ignacio Mata Cala American Psychiatric Association (APA): USA, 2001 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Inglaterra y Gales: 30 oct 2009 Sistema Nacional de Salud (SNS): España, 2009 Canadian Network And Anxiety Treatments (CANMAT): agosto 2009
  7. 7. Francisco Ignacio Mata Cala American Psychiatric Association (APA): USA, 2001
  8. 8. Francisco Ignacio Mata Cala • Grupo de trabajo: Psiquiatras con práctica clínica activa • “no pretende constituirse, ni debe interpretarse como una norma de actuación en la asistencia médica” • “La valoración final respecto a un método clínico o plan de tratamiento debe contemplarla el psiquiatra en función de los datos clínicos presentados por el paciente” • “reducir al mínimo la posibilidad de que se produzcan recomendaciones sesgadas a causa de conflictos de intereses…”
  9. 9. Francisco Ignacio Mata Cala FASE AGUDA: Tratamiento inicial • AD: Leve: AD si el paciente quiere Moderado-grave: Dar AD, salvo TEC Depresión psicótica: AP+AD ó TEC • Psicoterapia: Leve-moderada: Si el paciente lo prefiere • Psic + AD: Moderado-grave + problemas psicosociales, interpersonales o alterac. Eje II Tto previo con una modalidad sin buena respuesta Falta de adherencia terapeutica • TEC: Grave + deterioro funcional intenso Sintomas psicóticos Catatónicos Cuando urge respuesta rápida (riesgo suicidio, deterioro nutricional impte)
  10. 10. Francisco Ignacio Mata Cala Fase aguda: Elección de una modalidad de tratamiento inicial • “Los fármacos que probablemente son adecuados para la mayoría de los pacientes son los ISRS, desipramina, nortriptilina, bupropion y venlafaxina” (2001) • “En la práctica la frecuencia de los controles durante el tto agudo puede oscilar entre una semana y varias visitas semanales en los casos que se consideren más complicados”.
  11. 11. Francisco Ignacio Mata Cala Algoritmo de tto: Si transcurridas 4-8 s de tto no se observa al menos una mejoría moderada se recomienda revisión del caso FASE DE CONTINUACION: 16-20 semanas siguientes a la remisión = dosis de fase aguda Psicoterapia ha mostrado efectividad TEC en fase de continuación se ha estudiado poco, pero puede resultar util en pacientes cuyo AD y/o psicoterapia no ha mostrado eficacia en la fase de mantenimiento. FASE DE MANTENIMIENTO: Mismo tto que en fase de mantenimiento =dosis Citas mínimas cada 2-3 m Inicio del tto
  12. 12. Francisco Ignacio Mata Cala FASE DE MANTENIMIENTO • Factores a considerar: – Riesgo de recidivas (nº episodios previos, presencia de enf. Concomitantes, síntomas residuales interepisódicos) – Gravedad de los episodios (riesgo de sucidio, sintomas psicóticos, deterioro funcional grave) – ES medicación – Preferencias del paciente
  13. 13. Francisco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba Psicoterapia • Trastorno depresivo mayor entre leve y moderado puede considerarse una psicoterapia efectiva como tratamiento de primera elección. • Las características clínicas que sugieren la aplicación de un psicoterapia incluyen: – factores de estrés psicosocial significativos – conflicto intrapsíquico – problemas interpersonales – comorbilidad con el eje II. – El embarazo, la lactancia o el deseo de quedarse embarazada también pueden ser indicaciones para elegir la psicoterapia como tratamiento inicial.
  14. 14. Francisco Ignacio Mata Cala Canadian Network And Anxiety Treatments (CANMAT) agosto 2009
  15. 15. Francisco Ignacio Mata Cala • Mayor superioridad de los AD de primera línea de escitalopram, mirtazapina, sertralina, y venlafaxina (Cipriani et al, 2009) • Reboxetina menor respuesta
  16. 16. Francisco Ignacio Mata Cala Tabla 4: AD de primera línea con superioridad según “evidencia” AD Nivel evidencia Comparativa duloxetina 2 Paroxetina y otros ISRS escitalopram 1 Citalopram, duloxetina, paroxetina, otros ISRS milnacipran 2 Fluvoxamina, otros ISRS mirtazapina 2 Trazodona sertralina 1 Fluoxetina, otros ISRS Venlafaxina 1 Duloxetina, fluoxetina, otros ISRS
  17. 17. Francisco Ignacio Mata Cala AD y suicidio • Adultos: El uso de AD (ISRS y cualquiera) no muestra aumento de suicidios o tentativas en >18 años • En niños y adolescentes la situación es más discutida ES AD • Síndr serotoninérgico: ISRS ó ISRSN + IMAO ó ISRS • Ulcera gastroduodenal: ISRS + AINE • Osteoporosis y fracturas en ancianos • Hiponatremia, agranulocitosis • ISRS = riesgo convulsión que población general; TCA mayor riesgo; ibupropion dosis dependiente • En sobredosis venlafaxina mayor riesgo cardiotóxico que ISRS
  18. 18. Francisco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba Peor tolerado Mejor tolerado Aumento de peso ISRS
  19. 19. Francisco Ignacio Mata Cala
  20. 20. Francisco Ignacio Mata Cala
  21. 21. Francisco Ignacio Mata Cala • Sin respuesta <20% reducción escala • Respuesta parcial: 20-49% • Respuesta clínica: >=50%, persisten sint residuales • Remisión: Puntuación en rango de normalidad • los pacientes que muestran una mejoría (>20% de mejoría en una escala de depresión) después de 4-6 semanas deben continuar con el antidepresivo 2-4 semanas más antes de considerar nuevas estrategias. • Remisión completa con el 1 AD: 33% • Depresión resistente: >=2 ensayos con AD, respuesta <20% mejoria escala. • Si Depresión resistente: – Añadir psicoterapia – Cambiar a TEC o EMT – Estrategias psicofarmacológicas
  22. 22. Francisco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba 4 s 2-4 s
  23. 23. Francisco Ignacio Mata Cala Estrategias farmacológicas • Potenciación: Añadir otro F no AD (litio, t3...) • Combinación: Añadir otro AD. • Cambio de AD: Parece razonable si se emplea un AD de 1ª elección y no responde cambiar a otro grupo de AD. No hay evidencia al respecto, salvo si primero se empleaba un ISRS y luego se cambia por venlafaxina. Aprobado APA tto cocaina
  24. 24. Francisco Ignacio Mata Cala Para los pacientes verdaderamente resistentes o para los que sólo muestran una respuesta parcial existen diversas opciones terapéuticas, entre las que se incluyen la sustitución por otro antidepresivo o el empleo de estrategias de potenciación. El concepto de potenciación implica el uso concomitante de dos antidepresivos o la combinación de un antidepresivo con otro tipo de fármaco, como litio, hormona tiroidea o un psicoestimulante. La decisión de sustituir el antidepresivo o aplicar estrategias de potenciación depende de la gravedad del trastorno, los efectos secundarios de la medicación en curso y la buena disposición del paciente a tomar más de un fármaco. Por ejemplo, si los síntomas del paciente interfieren significativamente en su rendimiento, comprometiendo su actividad laboral, pero los efectos secundarios son mínimos, deberían considerarse las estrategias de potenciación, dado que suelen comportar respuestas más rápidas. En cambio, en pacientes con síntomas leves pero efectos secundarios significativos y poca disponibilidad a tomar más de un medicamento será mejor plantearse la simple sustitución de fármaco antidepresivo. Talbot
  25. 25. Francisco Ignacio Mata Cala Potenciación con estabilizadores del ánimo • Entre las estrategias de potenciación, la administración concomitante de litio es la que más atención ha despertado. Desde que en 1981 De Montigny y cols. Publicaron por vez primera la eficacia de la combinación de un antidepresivo y litio. Aunque algunos de estos pacientes mostraron una respuesta espectacular al añadir litio, la mejoría clínica puede requerir varias semanas. Los pacientes suelen responder con dosis de litio generalmente inferiores a las que se necesitan en el trastorno bipolar. Empezar con 600 mg a la hora de acostarse. Si no aparece respuesta a las 2 semanas, debe aumentarse la dosis si el paciente lo tolera. Talbot
  26. 26. Francisco Ignacio Mata Cala Nivel I de evidencia: Añadir Li • 600 mg/día 1 semana • Aumentar a 900 mg/día 1 semana • Si no hay respuesta a las 3-4 semanas buscar otra estrategia. • Dosis media: 750mg/dia, litemia: 0,5-1mEq/L
  27. 27. Francisco Ignacio Mata Cala Nivel de evidencia I: Añadir AAP • Aripiprazol + ISRS ó ISRSN • Olanzapina + Fluoxetina • Risperidona: ++/- • Quetiapina y zyprasidona: Estudios pequeños, abiertos, controlados con placebo muestran eficacia • Paliperidona ¿? Evidencia I
  28. 28. Francisco Ignacio Mata Cala Potenciación con h. tiroideas• Goodwin y cols. (1982) llevaron a cabo el primer estudio a doble ciego que demostraba la eficacia de la adición de triyodotironina (T3 ) en pacientes que hasta entonces no habían respondido al tratamiento. Un estudio de Joffe (1988) puso de manifiesto que los pacientes que respondieron a la adición de T3 tenían menos probabilidades de beneficiarse de la potenciación con litio, y viceversa. Este ensayo a doble ciego y controlado con placebo revelaba respuestas del 50% tanto con la potenciación con litio como con T3 . Por razones desconocidas, parece que la T3 es más eficaz que la T4 como agente potenciador en el tratamiento de la depresión unipolar (Joffe y Singer, 1990). Talbot
  29. 29. Francisco Ignacio Mata Cala CYNOMEL 25 microg por la mañana EFECTO INSUFICIENTE SIN TOXICIDAD Aumentar a 37,5-50 microg/día en dos dosis al día EFECTO POSITIVO MANTENER DOS MESES REDUCIR 12,5 microg cada 3-7 días. Tras dos semanas de suprimir, realizar TSH, t3 y t4. Si alterado dar t4 (una dosis de 100 micrg de t4 equivale a 25 de t3 Contraindicaciones: Alteraciones endocrinas, cardiovasculares, embarazo. Farmacia Mallol: http://www.farmacia-mallol.ad clients@farmacia-mallol.ad FAX: 00376800667 Telefono: 00376800666 UNA SEMANA Nivel de evidencia II: Triyodotironina (T3)
  30. 30. Francisco Ignacio Mata Cala PINDOLOL Fco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba Potenciacion •Nivel I evidencia: Litio y AAP •Nivel II: T3 •Nivel III: Buspirona, metilfenidato, modafinilo y pindolol
  31. 31. Francisco Ignacio Mata Cala Combinaciones de ADP • Las combinaciones de ISRS y antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia en pacientes que no responden a la monoterapia, posiblemente con mayor rapidez de acción. Algunos ISRS pueden provocar un aumento de los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos, aunque no es probable que este efecto sea el responsable de la sinergia entre ambos antidepresivos. No obstante, debido a esta interacción farmacocinética, la dosis de antidepresivos tricíclicos debería reducirse a la necesaria para conseguir los mismos niveles plasmáticos. • El principio que rige la combinación de dos antidepresivos es el deseo de escoger fármacos con diferentes mecanismos de acción. Por ejemplo, tiene poco sentido combinar dos ISRS diferentes; sin embargo, la combinación de un ISRS con mirtazapina o bupropión puede conseguir una sinergia de mecanismos. Talbot
  32. 32. Francisco Ignacio Mata Cala Nivel II de evidencia: Combinación de AD • Práctica común • Menor evidencia de eficacia que en la potenciación • AD + mirtazapina o mianserina: – RCT (est control. Aleatoriz) – A largo plazo NO: sertralina+mianserina=sertralina (100-200mg) – +Venlafaxina (mejor tolerada)=tranilcipromina • Bupropion: – Est abiertos, y no randomizados – No RCT – +citalopram>citalopram y mejor tolerado que aumentar bupropion • Fluoxetina+desipramina=Flx (aumento dosis)
  33. 33. Francisco Ignacio Mata Cala Nivel II: Combinación de AD • RESUMEN: – Solo evidencia II (hay otras actuaciones con evidencia I muy claras) – La mejor evidencia es añadir: • Mirtazapina • Mianserina • bupropion
  34. 34. Francisco Ignacio Mata Cala Tabla 12. Risk factors supporting long term (2 years to lifetime) antidepresant maintenance Risk factors Older age Recurrent episode (3 or more, dos en los últimos 5 años) Chronic episode Psychotic episodes Severe episodes Difficult to treat episodes Significant comorbidity (psychiatric or medical) Residual symptoms History of recurrence during discontinuation of antidepressants
  35. 35. Francisco Ignacio Mata Cala Tratamiento de mantenimiento • El mantenimiento del AD se muestra en metaanálisis eficaz para prevenir recurrencias. • En TRD: Estudio randomizado y controlado con placebo (keller 2007) muestra menor recurrencias tras 24 meses con venlafaxina que los que recibieron tratamiento durante 6 y 12 meses con venlafaxina (Nivel II) • Terapia cognitiva-conductual efectiva a largo plazo para prevenir recaidas
  36. 36. Francisco Ignacio Mata Cala Recomendaciones AD en embarazo y lactancia • Valorar riesgo/beneficio • FLX y otros ISRS son primera línea de AD. Paroxetina >riesgo de malformación cardíaca (nivel II) • ISRS: Complicaciones neonatales, retirar dos semanas antes. • Lactancia: citalopram, nortriptilina, sertralina y paroxetina muestran niveles bajos o no detectables en sangre en niños amamantados al pecho. Si citalopram aumento dosis, aumenta niveles de detección. FLX más niveles en sangre.
  37. 37. Francisco Ignacio Mata Cala Recomendaciones de AD en niños/adolescentes • beneficio modesto de los AD. • Pequeño aumento del riesgo de suicidio • Valorar riesgo/beneficio • FLX y CT: Primera línea. Mejor beneficio/riesgo (Nivel I) • Otros ISRS: Segunda línea (nivel I) • VFX mayor riesgo estimado de suicidio. Tercera línea de tto (nivel II) • Mejores resultados combinando AD+CBT (nivel II)
  38. 38. Francisco Ignacio Mata Cala National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Inglaterra y Gales: 30 oct 2009
  39. 39. Francisco Ignacio Mata Cala NICE-octubre 2009 • Royal College of Psychiatrists • British Psychological Society • Criterios DSM-IV de trastorno depresivo mayor • Realizar dos preguntas en todo paciente: – ¿En el último mes ha estado triste la mayor parte del tiempo? – ¿En el último mes ha perdido interés o “placer” en las actividades que realiza?
  40. 40. Francisco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba Tipos de evidencia NIVEL Tipo de estudios o evidencia GRADO I Randomizadas, con control o metaanálisis A IIa Control, sin randomización B IIb Bien diseñado, casi experimental III Descriptivo, no experimental (comparativos, correlación, casos) IV Opiniones de comités de expertos C GPP Recomendaciones grupo de autores de la guía clínica GPP NICE Evidencia desde la guía NICE NICE
  41. 41. Francisco Ignacio Mata Cala Anamnesis • Grado de discapacidad o deterioro funcional • Duración • H de depresión, comorbilidad psiquiátrica u enfermedades médicas • H de hipertimia previa • Respuesta a ttos previos • Relaciones interpersonales • Condiciones de vida y aislamiento social • Ideas de muerte y/o autoliticas
  42. 42. Francisco Ignacio Mata Cala riesgo de suicidio • Si alto riesgo derivar urgente al psiquiatra, previniendo apoyo adecuado hasta su valoración • FR: – Enfermedad depresiva, otros trastornos psiquiátricos – Consumo de sustancias – Ideación suicida, planificación del acto – Antecedentes de tentativas de suicidio – Utilización de métodos letales – Aislamiento social, vivir sólo – Varón – H familiar de suicidio – Problemas económicos y laborales – Problemas maritales – Enfermedad médica concomitante grave – Ancianos
  43. 43. Francisco Ignacio Mata Cala Criterios DSM-IV A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo ó 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día 2. disminución del interés o de la capacidad para el placer 3. pérdida o aumento de peso (p. ej., más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión 9. pensamientos recurrentes de muerte,y/o ideación suicida
  44. 44. Francisco Ignacio Mata Cala • B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. • C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). • E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor)
  45. 45. Francisco Ignacio Mata Cala Severidad de la depresión • Depresión subliminal: Menos de 5 síntomas • Leve: 5 síntomas y poco deterioro funcional • Moderado: 5 ó más síntomas y deterioro entre leve y severo • Severo: Los síntomas interfieren con el funcionamiento. Con o sin síntomas psicóticos.
  46. 46. Francisco Ignacio Mata Cala Depresión “subliminal” o leve • Tto de elección: Intervención psicosocial (psicoterapia cognitiva-conductual) • No usar AD de manera rutinaria, salvo: – Antecedentes Personales de episodios depresivos moderados o severos. – Los síntomas complican evolución de otra enfermedad – Lleve con sintomatología más de dos años. – Si persiste a pesar intervención psicosocial – El paciente prefiere AD a psicoterapia
  47. 47. Francisco Ignacio Mata Cala Intervención psicosocial • Programa individuales de autoayuda basados en principios de terapia cognitiva-conductual • Terapia computerizada cognitiva-conductual • Grupos estructurados de actividad física • Grupos basados en terapia cognitiva conductual
  48. 48. Francisco Ignacio Mata Cala Persistencia de depresión subliminal, depresión leve sin respuesta adecuada a la intervención inicial, y depresión moderada • AD (generalmente ISRS) o • Intervención psicoterapéutica de alta intensidad (CBT, TIP, terapia de pareja conductual)
  49. 49. Francisco Ignacio Mata Cala Intervención psicoterapéutica de alta intensidad • Individual CBT: 16-20 sesiones en 3-4 meses, considerar 3-4 sesiones más entre el 3-6 mes. En depresión moderada o severa considerar dos sesiones por semana las 2-3 primeras semanas. • IPT: 16-20 sesiones en 3-4 meses. Considerar dos sesiones por semana las 2-3 primeras semanas • Terapia conductual de pareja: 15-20 sesiones en 5-6 meses
  50. 50. Francisco Ignacio Mata Cala Elección del AD • Según ES, interacciones, preferencia del paciente • Normalmente ISRS (genérico): – 1. Riesgo hemorragia: Valorar protector gástrico en personas mayores que toman AINE. – 2. Fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina más riesgo de interacción. – 3. Citalopram y sertralina menor riesgo interacción. – 4. paroxetina se asocia a más síntomas de retirada. • Valorar riesgo sobredosis: Más con venlafaxina y tricíclicos que con ISRS
  51. 51. Francisco Ignacio Mata Cala Eleccion AD • Si se prescriben otros AD tener en cuenta: – 1. Probabilidad de abandono de tto por ES y aumento de dosis gradual con venlafaxina, duloxetina y TCA – 2. IMAOS, combinación de AD, con litio ... Sólo por psiquiatras • En ancianos: Dosis, otros fármacos, monitorización ES.
  52. 52. Francisco Ignacio Mata Cala Medic enfermedad crónica ISRS-AD recomendado AINE No pautarlos habitualmente, si se ponen pautar F gastroprotectores (inh bomba de protones...). Considerar mianserina, mirtazapina, moclobemida, reboxetina o trazodona Warfarina o heparina No pautarlos habitualmente. Considerar mirtazapina (interacción leve con warfarina) Triptanes (migraña) No pautarlos. Considerar mianserina, trazodona, mirtazapina o reboxetina IMAO B (selegilina...) No pautarlos. Considerar mianserina, trazodona, mirtazapina o reboxetina Teofilina, clozapina, metadona o tizanidine (sirdalud) No pautar fluvoxamina Pautar sertralina o citalopram Flecainide, propafenona. Antiarritmicos Sertralina de elección, mirtazapina y moclobemida pueden ser usados atomoxetina No ofrecer fluoxetina y paroxetina
  53. 53. Francisco Ignacio Mata Cala Inicio del tto AD Tiempo de acción del AD. Importancia de mantener el tto y no dejarlo antes de tiempo. Riesgo de sindrome de deprivación (paroxetina, duloxetina, venlafaxina). No hay riesgo de adicción Quiero morir ... Si hay riesgo de suicidio o menor de 30 años: Cita en una semana y siguientes según riesgo estoy triste, pero no quiero morir Siguiente cita en dos semanas. Luego cada 2-4 semanas en los 3 primeros meses y si la respuesta es satisfactoria espaciar citas ES: Monitorizar ES si son leves y aceptables Retirar medicación si no son aceptables por el paciente. Asociar BZD dos semanas
  54. 54. Francisco Ignacio Mata Cala • Si no hay mejoría en 2-4 semanas comprobar que tome el AD según la prescripción • Si no hay respuesta o es leve a las 3-4 semanas: – Si no hay ES: Aumentar dosis, siguiendo las directrices del fármaco – Si hay ES: Cambiar • Si hay mejoría a las 4s, continuar tto 2-4 semanas. Considerar cambio de AD si: – Respuesta inadecuada – ES – El paciente prefiere cambiar el AD
  55. 55. Francisco Ignacio Mata Cala Secuencia de tto tras respuesta inadecuada • Cambio o combinación de AD: – Inicialmente: Otro ISRS diferente – Siguiente: UN AD de otro grupo – No combinar AD en AP • Potenciación del AD: – Litio (monitorizar riñón y tiroides: antes y cada 6m, antes si alterac.; considerar EKG en pacientes con alto riesgo cardiovasvular; litemia 7d, cada cambio de dosis, 3m) – AP (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona) (peso, lipidos, glucosa) – Otros AD (mianserina, mirtazapina) – No emplear BZD más de dos semanas, no potenciar rutinariamente con buspirona, CBZ, lamotrigina, valproato, pindolol u HT. • Combinación psicoterapia + psicofármacos
  56. 56. Francisco Ignacio Mata Cala Retirada del AD • Reducción gradual de la dosis en 4 semanas (no con fluoxetina), más tiempo con paroxetina y venlafaxina • Monitorización sintomas: si molestos reintroducir AD
  57. 57. Francisco Ignacio Mata Cala Continuación y prevención recaidas • Remisión: 6m • A los 6m de la remisión, revisar: – Número de episodios previos – Sintomas residuales • Si hay riesgo de recaida, historia previa de depresión: – 2 años, dosis igual aguda: • si 2 ó mas episodios previos • Otros FR • Consecuencias muy severas si recae • A los 2ª reevaluar (edad, comorbilidad, otros FR, etc) • No usar litio para prevenir recurrencias – Intervención psicoterapéutica: • Individual CBT • Grupos CBT
  58. 58. Francisco Ignacio Mata Cala Depresión moderada • Psicofarmacología + psicoterapia (cognitiva conductual ó TIP) • ADP: 6m tras un primer episodio depresivo
  59. 59. Francisco Ignacio Mata Cala Depresión severa o complicada • Derivar al psiquiatra • Hospitalización: – Si riesgo de suicido, autoagresión o imposibilidad de cuidar de sí… – “Descarga” familiar • Añadir antipsicoticos si depresión con síntomas psicóticos. • TEC: – Si riesgo autolitico, necesidad de rapidez de recuperación, u otros tto han fallado. – No usar rutinariamente en depresión moderada, pero tenerla en cuenta si no hay respuesta a otros ttos • Estimulación magnética transcraneal
  60. 60. Francisco Ignacio Mata Cala Sistema Nacional de Salud (SNS) España, 2009
  61. 61. Francisco Ignacio Mata Cala
  62. 62. Francisco Ignacio Mata Cala
  63. 63. Francisco Ignacio Mata Cala
  64. 64. Francisco Ignacio Mata Cala
  65. 65. Francisco Ignacio Mata Cala
  66. 66. Francisco Ignacio Mata Cala Conclusiones • Las diferentes guías basadas en la evidencia aportan datos divergentes. • USA y Canadá ≠ Inglaterra y España • ¿Por tanto cuáles guías se basan en la evidencia y cuáles quedan en evidencia? SOBRE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Profesor German E Berrios. Universidad de Cambridge, UK. 17/02/2010
  67. 67. Francisco Ignacio Mata Cala Conclusiones: Resumen
  68. 68. Francisco Ignacio Mata Cala “...Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre. Eso es lo que realmente no está bien en la MEB...” German E Berrios (17/02/2010)
  69. 69. Francisco Ignacio Mata Cala “...Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre. Eso es lo que realmente no está bien en la MEB...” German E Berrios (17/02/2010)
  70. 70. Francisco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba

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