Protocolo De ActuacióN En DepresióN Copia

Manejo Clínico de la Depresión: ¿Guías Clínicas Basadas en la Evidencia o Guías Clínicas en evidencia?
Fco Ignacio Mata Cala
Médico-psiquiatra

“ ...Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre...” German E Berrios (17/02/2010)

EVIDENCIA diccionario de la lengua española. Real Academia de la Lengua. XXI ed.
Del lat. Evidentia
Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar.
Prueba determinante en un proceso.
Certidumbre de algo, de modo que al sentir o juzgar lo contrario sea tenido por temeridad.
En evidencia: En ridículo, en situación desairada.

GUIAS CLINICAS Guía para clínicos y pacientes que apoyan la toma de decisiones sobre un apropiado tratamiento Obtenidas a partir de las mejores evidencias experimentales disponibles Si la evidencia no es suficiente, la guía incorpora un consenso de opiniones del grupo de autores que desarrollan el manual. Podría ser usado como base para estandarizar la práctica profesional

ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY. 2010 ENE la mitad de los pacientes con depresión recibe, al menos, un tipo de terapia para este trastorno, pero únicamente el 21% ha sido tratado conforme a las recomendaciones clínicas consensuadas por la comunidad científica prevalencia del trastorno del 8% entre los hb de Estados Unidos. Estimaciones efectuadas en España según las cuales la enfermedad afecta al 10% de la población España tampoco destaca por detectar y tratar correctamente a los enfermos. Según la Guía de Buena Práctica Clínica en Depresión y Ansiedad de la Organización Médica Colegial (OMC), sólo uno de cada tres pacientes recibe un diagnóstico adecuado .

American Psychiatric Association (APA): USA, 2001 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Inglaterra y Gales: 30 oct 2009 Sistema Nacional de Salud (SNS): España, 2009 Canadian Network And Anxiety Treatments (CANMAT): agosto 2009

American Psychiatric Association (APA): USA, 2001

Grupo de trabajo: Psiquiatras con práctica clínica activa
“ no pretende constituirse, ni debe interpretarse como una norma de actuación en la asistencia médica”
“ La valoración final respecto a un método clínico o plan de tratamiento debe contemplarla el psiquiatra en función de los datos clínicos presentados por el paciente”
“ reducir al mínimo la posibilidad de que se produzcan recomendaciones sesgadas a causa de conflictos de intereses…”

FASE AGUDA: Tratamiento inicial
AD:
Leve: AD si el paciente quiere
Moderado-grave: Dar AD, salvo TEC
Depresión psicótica: AP+AD ó TEC
Psicoterapia:
Leve-moderada: Si el paciente lo prefiere
Psic + AD:
Moderado-grave + problemas psicosociales, interpersonales o alterac. Eje II
Tto previo con una modalidad sin buena respuesta
Falta de adherencia terapeutica
TEC:
Grave + deterioro funcional intenso
Sintomas psicóticos
Catatónicos
Cuando urge respuesta rápida (riesgo suicidio, deterioro nutricional impte)

Fase aguda: Elección de una modalidad de tratamiento inicial
“ Los fármacos que probablemente son adecuados para la mayoría de los pacientes son los ISRS, desipramina, nortriptilina, bupropion y venlafaxina” (2001)
“ En la práctica la frecuencia de los controles durante el tto agudo puede oscilar entre una semana y varias visitas semanales en los casos que se consideren más complicados”.

Algoritmo de tto:
Si transcurridas 4-8 s de tto no se observa al menos una mejoría moderada se recomienda revisión del caso
FASE DE CONTINUACION:
16-20 semanas siguientes a la remisión
= dosis de fase aguda
Psicoterapia ha mostrado efectividad
TEC en fase de continuación se ha estudiado poco, pero puede resultar util en pacientes cuyo AD y/o psicoterapia no ha mostrado eficacia en la fase de mantenimiento.
FASE DE MANTENIMIENTO:
Mismo tto que en fase de mantenimiento
=dosis
Citas mínimas cada 2-3 m
Inicio del tto

FASE DE MANTENIMIENTO
Factores a considerar:
Riesgo de recidivas (nº episodios previos, presencia de enf. Concomitantes, síntomas residuales interepisódicos)
Gravedad de los episodios (riesgo de sucidio, sintomas psicóticos, deterioro funcional grave)
ES medicación
Preferencias del paciente

Psicoterapia
Trastorno depresivo mayor entre leve y moderado puede considerarse una psicoterapia efectiva como tratamiento de primera elección.
Las características clínicas que sugieren la aplicación de un psicoterapia incluyen:
factores de estrés psicosocial significativos
conflicto intrapsíquico
problemas interpersonales
comorbilidad con el eje II.
El embarazo, la lactancia o el deseo de quedarse embarazada también pueden ser indicaciones para elegir la psicoterapia como tratamiento inicial.
Fco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba

Canadian Network And Anxiety Treatments (CANMAT) agosto 2009

Mayor superioridad de los AD de primera línea de escitalopram, mirtazapina, sertralina, y venlafaxina (Cipriani et al, 2009)
Reboxetina menor respuesta

Tabla 4: AD de primera línea con superioridad según “evidencia” AD Nivel evidencia Comparativa duloxetina 2 Paroxetina y otros ISRS escitalopram 1 Citalopram, duloxetina, paroxetina, otros ISRS milnacipran 2 Fluvoxamina, otros ISRS mirtazapina 2 Trazodona sertralina 1 Fluoxetina, otros ISRS Venlafaxina 1 Duloxetina, fluoxetina, otros ISRS

AD y suicidio
Adultos: El uso de AD (ISRS y cualquiera) no muestra aumento de suicidios o tentativas en >18 años
En niños y adolescentes la situación es más discutida
ES AD
Síndr serotoninérgico: ISRS ó ISRSN + IMAO ó ISRS
Ulcera gastroduodenal: ISRS + AINE
Osteoporosis y fracturas en ancianos
Hiponatremia, agranulocitosis
ISRS = riesgo convulsión que población general; TCA mayor riesgo; ibupropion dosis dependiente
En sobredosis venlafaxina mayor riesgo cardiotóxico que ISRS

Fco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba Peor tolerado Mejor tolerado Aumento de peso ISRS

Sin respuesta <20% reducción escala
Respuesta parcial: 20-49%
Respuesta clínica: >=50%, persisten sint residuales
Remisión: Puntuación en rango de normalidad
los pacientes que muestran una mejoría (>20% de mejoría en una escala de depresión) después de 4-6 semanas deben continuar con el antidepresivo 2-4 semanas más antes de considerar nuevas estrategias.
Remisión completa con el 1 AD: 33%
Depresión resistente: >=2 ensayos con AD, respuesta <20% mejoria escala.
Si Depresión resistente:
Añadir psicoterapia
Cambiar a TEC o EMT
Estrategias psicofarmacológicas

Fco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba 4 s 2-4 s

Estrategias farmacológicas
Potenciación: Añadir otro F no AD (litio, t3...)
Combinación: Añadir otro AD.
Cambio de AD: Parece razonable si se emplea un AD de 1ª elección y no responde cambiar a otro grupo de AD. No hay evidencia al respecto, salvo si primero se empleaba un ISRS y luego se cambia por venlafaxina.
Aprobado APA tto cocaina

Para los pacientes verdaderamente resistentes o para los que sólo muestran una respuesta parcial existen diversas opciones terapéuticas, entre las que se incluyen la sustitución por otro antidepresivo o el empleo de estrategias de potenciación. El concepto de potenciación implica el uso concomitante de dos antidepresivos o la combinación de un antidepresivo con otro tipo de fármaco, como litio, hormona tiroidea o un psicoestimulante . La decisión de sustituir el antidepresivo o aplicar estrategias de potenciación depende de la gravedad del trastorno, los efectos secundarios de la medicación en curso y la buena disposición del paciente a tomar más de un fármaco. Por ejemplo, si los síntomas del paciente interfieren significativamente en su rendimiento, comprometiendo su actividad laboral, pero los efectos secundarios son mínimos, deberían considerarse las estrategias de potenciación, dado que suelen comportar respuestas más rápidas. En cambio, en pacientes con síntomas leves pero efectos secundarios significativos y poca disponibilidad a tomar más de un medicamento será mejor plantearse la simple sustitución de fármaco antidepresivo. Talbot

Potenciación con estabilizadores del ánimo
Entre las estrategias de potenciación, la administración concomitante de litio es la que más atención ha despertado. Desde que en 1981 De Montigny y cols. Publicaron por vez primera la eficacia de la combinación de un antidepresivo y litio. Aunque algunos de estos pacientes mostraron una respuesta espectacular al añadir litio, la mejoría clínica puede requerir varias semanas. Los pacientes suelen responder con dosis de litio generalmente inferiores a las que se necesitan en el trastorno bipolar. Empezar con 600 mg a la hora de acostarse. Si no aparece respuesta a las 2 semanas, debe aumentarse la dosis si el paciente lo tolera.
Talbot

Nivel I de evidencia: Añadir Li
600 mg/día 1 semana
Aumentar a 900 mg/día 1 semana
Si no hay respuesta a las 3-4 semanas buscar otra estrategia.
Dosis media: 750mg/dia, litemia: 0,5-1mEq/L

Nivel de evidencia I: Añadir AAP
Aripiprazol + ISRS ó ISRSN
Olanzapina + Fluoxetina
Risperidona: ++/-
Quetiapina y zyprasidona: Estudios pequeños, abiertos, controlados con placebo muestran eficacia
Paliperidona ¿?
Evidencia I

Potenciación con h. tiroideas
Goodwin y cols. (1982) llevaron a cabo el primer estudio a doble ciego que demostraba la eficacia de la adición de triyodotironina (T3 ) en pacientes que hasta entonces no habían respondido al tratamiento. Un estudio de Joffe (1988) puso de manifiesto que los pacientes que respondieron a la adición de T3 tenían menos probabilidades de beneficiarse de la potenciación con litio, y viceversa. Este ensayo a doble ciego y controlado con placebo revelaba respuestas del 50% tanto con la potenciación con litio como con T3 . Por razones desconocidas, parece que la T3 es más eficaz que la T4 como agente potenciador en el tratamiento de la depresión unipolar (Joffe y Singer, 1990).
Talbot

Nivel de evidencia II: Triyodotironina (T3) CYNOMEL 25 microg por la mañana EFECTO INSUFICIENTE SIN TOXICIDAD Aumentar a 37,5-50 microg/día en dos dosis al día EFECTO POSITIVO MANTENER DOS MESES REDUCIR 12,5 microg cada 3-7 días. Tras dos semanas de suprimir, realizar TSH, t3 y t4. Si alterado dar t4 (una dosis de 100 micrg de t4 equivale a 25 de t3 Contraindicaciones: Alteraciones endocrinas, cardiovasculares, embarazo. Farmacia Mallol: http://www.farmacia-mallol.ad [email_address] - mallol.ad FAX: 00376800667 Telefono: 00376800666 UNA SEMANA

LITIO Fco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba Potenciacion
Nivel I evidencia: Litio y AAP
Nivel II:
T3
Nivel III: Buspirona, metilfenidato, modafinilo y pindolol
AAP T3 METILFENIDATO MODAFINILO PINDOLOL BUSPIRONA

Combinaciones de ADP
Las combinaciones de ISRS y antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia en pacientes que no responden a la monoterapia, posiblemente con mayor rapidez de acción. Algunos ISRS pueden provocar un aumento de los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos, aunque no es probable que este efecto sea el responsable de la sinergia entre ambos antidepresivos. No obstante, debido a esta interacción farmacocinética, la dosis de antidepresivos tricíclicos debería reducirse a la necesaria para conseguir los mismos niveles plasmáticos.
El principio que rige la combinación de dos antidepresivos es el deseo de escoger fármacos con diferentes mecanismos de acción . Por ejemplo, tiene poco sentido combinar dos ISRS diferentes; sin embargo, la combinación de un ISRS con mirtazapina o bupropión puede conseguir una sinergia de mecanismos.
Talbot

Nivel II de evidencia: Combinación de AD
Práctica común
Menor evidencia de eficacia que en la potenciación
AD + mirtazapina o mianserina:
RCT (est control. Aleatoriz)
A largo plazo NO: sertralina+mianserina=sertralina (100-200mg)
+Venlafaxina (mejor tolerada)=tranilcipromina
Bupropion:
Est abiertos, y no randomizados
No RCT
+citalopram>citalopram y mejor tolerado que aumentar bupropion
Fluoxetina+desipramina=Flx (aumento dosis)

Nivel II: Combinación de AD
RESUMEN:
Solo evidencia II (hay otras actuaciones con evidencia I muy claras)
La mejor evidencia es añadir:
Mirtazapina
Mianserina
bupropion

Tabla 12. Risk factors supporting long term (2 years to lifetime) antidepresant maintenance Risk factors Older age Recurrent episode (3 or more, dos en los últimos 5 años) Chronic episode Psychotic episodes Severe episodes Difficult to treat episodes Significant comorbidity (psychiatric or medical) Residual symptoms History of recurrence during discontinuation of antidepressants

Tratamiento de mantenimiento
El mantenimiento del AD se muestra en metaanálisis eficaz para prevenir recurrencias.
En TRD: Estudio randomizado y controlado con placebo (keller 2007) muestra menor recurrencias tras 24 meses con venlafaxina que los que recibieron tratamiento durante 6 y 12 meses con venlafaxina (Nivel II)
Terapia cognitiva-conductual efectiva a largo plazo para prevenir recaidas

Recomendaciones AD en embarazo y lactancia
Valorar riesgo/beneficio
FLX y otros ISRS son primera línea de AD. Paroxetina >riesgo de malformación cardíaca (nivel II)
ISRS: Complicaciones neonatales, retirar dos semanas antes.
Lactancia: citalopram, nortriptilina, sertralina y paroxetina muestran niveles bajos o no detectables en sangre en niños amamantados al pecho. Si citalopram aumento dosis, aumenta niveles de detección. FLX más niveles en sangre.

Recomendaciones de AD en niños/adolescentes
beneficio modesto de los AD.
Pequeño aumento del riesgo de suicidio
Valorar riesgo/beneficio
FLX y CT: Primera línea. Mejor beneficio/riesgo (Nivel I)
Otros ISRS: Segunda línea (nivel I)
VFX mayor riesgo estimado de suicidio. Tercera línea de tto (nivel II)
Mejores resultados combinando AD+CBT (nivel II)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Inglaterra y Gales: 30 oct 2009

NICE-octubre 2009
Royal College of Psychiatrists
British Psychological Society
Criterios DSM-IV de trastorno depresivo mayor
Realizar dos preguntas en todo paciente:
¿En el último mes ha estado triste la mayor parte del tiempo?
¿En el último mes ha perdido interés o “placer” en las actividades que realiza?

Tipos de evidencia Fco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba NIVEL Tipo de estudios o evidencia GRADO I Randomizadas, con control o metaanálisis A IIa Control, sin randomización B IIb Bien diseñado, casi experimental III Descriptivo, no experimental (comparativos, correlación, casos) IV Opiniones de comités de expertos C GPP Recomendaciones grupo de autores de la guía clínica GPP NICE Evidencia desde la guía NICE NICE

Anamnesis
Grado de discapacidad o deterioro funcional
Duración
H de depresión, comorbilidad psiquiátrica u enfermedades médicas
H de hipertimia previa
Respuesta a ttos previos
Relaciones interpersonales
Condiciones de vida y aislamiento social
Ideas de muerte y/o autoliticas

riesgo de suicidio
Si alto riesgo derivar urgente al psiquiatra, previniendo apoyo adecuado hasta su valoración
FR:
Enfermedad depresiva, otros trastornos psiquiátricos
Consumo de sustancias
Ideación suicida, planificación del acto
Antecedentes de tentativas de suicidio
Utilización de métodos letales
Aislamiento social, vivir sólo
Varón
H familiar de suicidio
Problemas económicos y laborales
Problemas maritales
Enfermedad médica concomitante grave
Ancianos

Criterios DSM-IV
A . Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo ó 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
2 . disminución del interés o de la capacidad para el placer
3 . pérdida o aumento de peso (p. ej., más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
4 . insomnio o hipersomnia casi cada día
5 . agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día
6 . fatiga o pérdida de energía casi cada día
7 . sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
8 . disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
9 . pensamientos recurrentes de muerte,y/o ideación suicida

B . Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C . Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D . Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E . Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor)

Severidad de la depresión
Depresión subliminal: Menos de 5 síntomas
Leve: 5 síntomas y poco deterioro funcional
Moderado: 5 ó más síntomas y deterioro entre leve y severo
Severo: Los síntomas interfieren con el funcionamiento. Con o sin síntomas psicóticos.

Depresión “subliminal” o leve
Tto de elección: Intervención psicosocial (psicoterapia cognitiva-conductual)
No usar AD de manera rutinaria, salvo:
Antecedentes Personales de episodios depresivos moderados o severos.
Los síntomas complican evolución de otra enfermedad
Lleve con sintomatología más de dos años.
Si persiste a pesar intervención psicosocial
El paciente prefiere AD a psicoterapia

Intervención psicosocial
Programa individuales de autoayuda basados en principios de terapia cognitiva-conductual
Terapia computerizada cognitiva-conductual
Grupos estructurados de actividad física
Grupos basados en terapia cognitiva conductual

Persistencia de depresión subliminal, depresión leve sin respuesta adecuada a la intervención inicial, y depresión moderada
AD (generalmente ISRS) o
Intervención psicoterapéutica de alta intensidad (CBT, TIP, terapia de pareja conductual)

Intervención psicoterapéutica de alta intensidad
Individual CBT: 16-20 sesiones en 3-4 meses, considerar 3-4 sesiones más entre el 3-6 mes. En depresión moderada o severa considerar dos sesiones por semana las 2-3 primeras semanas.
IPT: 16-20 sesiones en 3-4 meses. Considerar dos sesiones por semana las 2-3 primeras semanas
Terapia conductual de pareja: 15-20 sesiones en 5-6 meses

Elección del AD
Según ES, interacciones, preferencia del paciente
Normalmente ISRS ( genérico ):
1. Riesgo hemorragia: Valorar protector gástrico en personas mayores que toman AINE.
2. Fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina más riesgo de interacción.
3. Citalopram y sertralina menor riesgo interacción.
4. paroxetina se asocia a más síntomas de retirada.
Valorar riesgo sobredosis: Más con venlafaxina y tricíclicos que con ISRS

Eleccion AD
Si se prescriben otros AD tener en cuenta:
1. Probabilidad de abandono de tto por ES y aumento de dosis gradual con venlafaxina, duloxetina y TCA
2. IMAOS, combinación de AD, con litio ... Sólo por psiquiatras
En ancianos: Dosis, otros fármacos, monitorización ES.

Medic enfermedad crónica ISRS-AD recomendado AINE No pautarlos habitualmente, si se ponen pautar F gastroprotectores (inh bomba de protones...). Considerar mianserina, mirtazapina, moclobemida, reboxetina o trazodona Warfarina o heparina No pautarlos habitualmente. Considerar mirtazapina (interacción leve con warfarina) Triptanes (migraña) No pautarlos. Considerar mianserina, trazodona, mirtazapina o reboxetina IMAO B (selegilina...) No pautarlos. Considerar mianserina, trazodona, mirtazapina o reboxetina Teofilina, clozapina, metadona o tizanidine (sirdalud) No pautar fluvoxamina Pautar sertralina o citalopram Flecainide, propafenona. Antiarritmicos Sertralina de elección, mirtazapina y moclobemida pueden ser usados atomoxetina No ofrecer fluoxetina y paroxetina

Inicio del tto AD Tiempo de acción del AD. Importancia de mantener el tto y no dejarlo antes de tiempo. Riesgo de sindrome de deprivación (paroxetina, duloxetina, venlafaxina). No hay riesgo de adicción Quiero morir ... Si hay riesgo de suicidio o menor de 30 años: Cita en una semana y siguientes según riesgo estoy triste, pero no quiero morir
Siguiente cita en dos semanas. Luego cada 2-4 semanas en los 3 primeros meses y si la respuesta es satisfactoria espaciar citas
ES: Monitorizar ES si son leves y aceptables Retirar medicación si no son aceptables por el paciente. Asociar BZD dos semanas

Si no hay mejoría en 2-4 semanas comprobar que tome el AD según la prescripción
Si no hay respuesta o es leve a las 3-4 semanas:
Si no hay ES: Aumentar dosis, siguiendo las directrices del fármaco
Si hay ES: Cambiar
Si hay mejoría a las 4s, continuar tto 2-4 semanas. Considerar cambio de AD si:
Respuesta inadecuada
ES
El paciente prefiere cambiar el AD

Secuencia de tto tras respuesta inadecuada
Cambio o combinación de AD:
Inicialmente: Otro ISRS diferente
Siguiente: UN AD de otro grupo
No combinar AD en AP
Potenciación del AD:
Litio (monitorizar riñón y tiroides: antes y cada 6m, antes si alterac.; considerar EKG en pacientes con alto riesgo cardiovasvular; litemia 7d, cada cambio de dosis, 3m)
AP (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona) (peso, lipidos, glucosa)
Otros AD (mianserina, mirtazapina)
No emplear BZD más de dos semanas, no potenciar rutinariamente con buspirona, CBZ, lamotrigina, valproato, pindolol u HT.
Combinación psicoterapia + psicofármacos

Retirada del AD
Reducción gradual de la dosis en 4 semanas (no con fluoxetina), más tiempo con paroxetina y venlafaxina
Monitorización sintomas: si molestos reintroducir AD

Continuación y prevención recaidas
Remisión: 6m
A los 6m de la remisión, revisar:
Número de episodios previos
Sintomas residuales
Si hay riesgo de recaida, historia previa de depresión:
2 años, dosis igual aguda:
si 2 ó mas episodios previos
Otros FR
Consecuencias muy severas si recae
A los 2ª reevaluar (edad, comorbilidad, otros FR, etc)
No usar litio para prevenir recurrencias
Intervención psicoterapéutica:
Individual CBT
Grupos CBT

Depresión moderada
Psicofarmacología + psicoterapia (cognitiva conductual ó TIP)
ADP: 6m tras un primer episodio depresivo

Depresión severa o complicada
Derivar al psiquiatra
Hospitalización:
Si riesgo de suicido, autoagresión o imposibilidad de cuidar de sí…
“ Descarga” familiar
Añadir antipsicoticos si depresión con síntomas psicóticos.
TEC:
Si riesgo autolitico, necesidad de rapidez de recuperación, u otros tto han fallado.
No usar rutinariamente en depresión moderada, pero tenerla en cuenta si no hay respuesta a otros ttos
Estimulación magnética transcraneal

Sistema Nacional de Salud (SNS) España, 2009

Conclusiones
Las diferentes guías basadas en la evidencia aportan datos divergentes.
USA y Canadá ≠ Inglaterra y España
¿Por tanto cuáles guías se basan en la evidencia y cuáles quedan en evidencia?
SOBRE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Profesor German E Berrios. Universidad de Cambridge, UK. 17/02/2010

Conclusiones: Resumen

“ ...Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre. Eso es lo que realmente no está bien en la MEB...” German E Berrios (17/02/2010)

Fco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba

Protocolo De ActuacióN En DepresióN Copia

by Francisco Mata Cala

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