patologia dual 3
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Comorbilidad psiquiátrica entre trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos

Comorbilidad psiquiátrica entre trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos

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  • 1. Adicciones y psiquiatría: Comorbilidad/Patología Dual Fco Ignacio Mata Cala Médico-psiquiatra 2
  • 2. Esquema
    • Introducción
    • Epidemiología
    • Dificultades diagnósticas
    • Hipótesis sobre la naturaleza del Dx Dual
    • Principios de Dx y tto
    • Patología dual según trastornos mentales:
      • - TDH - Trast. Psicóticos
      • - Trast. Bipolar - Trast. Depresivos
      • - Trast. Ansiedad - Trast. Personalidad
  • 3. Introducción: Patología Dual
    • Término sin reconocimiento oficial
    • Trast. por consumo de sustancias + otro trast. psiquiátrico
    PATOLOGIA PSIQUIATRICA PATOLOGIA ADICTIVA PATOLOGIA DUAL
  • 4.
    • Aumenta el interés:
      • Elevada prevalencia (15-80%)
      • Alta dificultad de intervención
      • Peor pronóstico
      • Mayor uso de recursos sanitarios
      • Mayores conductas de riesgo de infección
      • Marginación social
      • Actos delictivos
    2000-2010 Aument. Publicaciones, Sociedades Científicas, Asociaciones 1996 Traducción al castellano: Diagnóstico Dual. Ed. Neurociencias. Barcelona 1993 1º libro “ Diagnóstico Dual” Solom, J. 1970 Comorbilidad en Medicina
  • 5. Epidemiología Clásicos: dec 90 EEUU (dec90): Epidemiologic Catchment Area (ECA) y el National Comorbidity Survey (NCS) 21% de pacientes psiquiátricos con =>3 trast. Comórbidos Andrews, G. Br J Psychiatry 2002; 181; 306-314 15% Solom, J. Diagnóstico Dual. Ed. Neurociencias, 1996 -80% Torrens, M. Patología Dual. Adicciones 2008 22% d nicotina, 30% d de etanol, 45% d otras sust presentan otro trast. Psiquiátr comórbido. Principios década actual. Población general: 12% trast psiquiátrico 70% d etanol. 90% politoxic con Dx dual. 65% ansied, 33% afectivos Esquizofrénicos:prev puntual 20%, prevalencia vida 40% TEP:75% con consumo de etanol TDH: cocaina 35% Rubio, G. Trast psiquiátr y abuso de sustancias. Ed. Panamericana. Madrid. 2002
  • 6. Primer estudio epidemiológico que se realiza en España para determinar la prevalencia y diagnóstico de la patología dual en la Comunidad de Madrid 3/12/2008 Organismos: AEPD + Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid + Instituto de Adicciones de Madrid + Oficina Regional de Salud Mental Resultados: N=837 pacientes (CAD del Ayto Madrid, Centros de Atención Integral a las Drogodependencias de la Agencia Antidroga (CAID) y CSM). 53,17% (25% en la Red de Salud Mental y 63% en la de drogodependencias) presentan patología dual. Porcentaje extraordinariamente relevante si se tiene en cuenta que los CSM de Madrid atienden 160.000 personas/año y la red de atención a drogodependientes 19.000. El 76% de los pacientes con patología dual presentaba 2 o más trastornos mentales y el 55,28 % consumía 2 o más sustancias de abuso.
  • 7. trastornos psiquiátricos y sustancias de consumo más frecuentes (cifras en porcentajes)
  • 8. Córdoba
    • Estudio descriptivo de pacientes admitidos a tratamiento por patologías adictivas en la Red de Drogodependencias y Adicciones de la provincia de Córdoba .
    • Mata Cala, F*. I.; Cobos Luna, L**. Sánchez García, M.C. ***
    • *Médico-Psiquiatra. Equipo de Drogodependencias y Adicciones “Vega del Guadalquivir” de la UDA-CPD del IPBS Córdoba
    • **Coordinador de la Unidad de Drogodependencias y Adicciones (UDA –CPD). IPBS Córdoba.
    • *** Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora Unidad de Residencias. Área Sanitaria Norte de Córdoba. SAS.
    • N=6505 pacientes admitidos a tto en el ultimo año y medio
    • N=2058 por problemas de uso de etanol, 38,34% con patología psiquiátrica.
  • 9. Dificultades Diagnósticas
    • Complejo
    • Inducido: abuso/dependencia, agudo/crónico; intoxicación/abstinencia
    • Síndromes psiquiátricos/enfermedades
    • Criterio cronológico
    • Escasez de instrumentos diagnósticos: DALI
  • 10. HIPOTESIS SOBRE NATURALEZA DEL DIAGNOSTICO DUAL
    • Muy compleja
    • 4 opciones:
      • Predisposición: Fact predisponentes (personalidad, estrés, vulnerabilidad genética) de comorbilidad.
      • El 1º trastorno favorece aparición del 2º. ¿ Qué es primero: La
      • Automedicación
      • Algunos trast psiquiátr son temporales por intoxicación o abstinencia de tóxicos
    o ?
  • 11.
    • N. accumbens
    • N. caudado
    • Putamen
    Cuerpo estriado: Mesencéfalo:
    • Area tegmental
    • anteroventral
    • Sustancia negra
    Córtex frontal S. DOPAMINÉRGICO S. SEROTONÉRGICO S. OPIOIDE S. GABÉRGICO S. GLUTAMATÉRGICO S. ENDOCANNÁBICO S. NORADRENÉRGICO Locus coeruleus Nucleos del rafe
  • 12. PRINCIPIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
    • Dx dual:
      • más recidivas y hospitalizaciones, incumplimiento tto, problemas graves de conducta, familiares, sociales y de salud física.
    • Decálogo sobre patología dual:
    • Terapia individual y grupal
  • 13. Decálogo de prácticas en Patología Dual
    • Estabilización de síntomas agudos psiquiátricos o de abuso de sustancias como paso previo al proceso del tratamiento
    • Antes de efectuar el diagnóstico psiquiátrico y desarrollar un tratamiento a largo plazo, es esencial observar al paciente durante un periodo libre de drogas de 3-4 semanas , aunque no resulte fácil.
    • Tratar de forma eficaz ambos trastornos o no se obtendrá mejoría en ninguno de ellos.
    • La terapia de autoayuda tipo AA no es un tratamiento eficaz
    • Ser menos rígido y evitar la confrontación si el paciente sigue consumiendo inicialmente
    • Tratamiento ambulatorio con frecuencia de 2-3 veces por semana, es recomendable un tratamiento diario o en régimen hospitalario hasta conseguir la estabilidad de ambos trastornos.
    • El tratamiento debe ser realizado únicamente por un único profesional. Si son dos, se precisa una comunicación muy frecuente entre ellos para evitar la manipulación por parte del paciente.
    • Recaidas frecuentes, sin que por ello se fracase el tratamiento
    • Es esencial motivar al paciente para el tratamiento, y debe buscarse esta motivación durante el proceso del tratamiento
    • Estimular, pero no forzar la participación del paciente en grupos de autoayuda, fundamentalmente si son de patología dual.
    • Vallejo Ruiloba, J., Leal Cercos, C. Tratado de Psiquiatría. 2 ed. Ars Médica. 2010
  • 14.
    • Entrenamiento en habilidades sociales, resolución de problemas, psicoeducación y rehabilitación.
    • Recursos necesarios: equipo multidisciplinar (formación en psiquiatría y sustancias) que puedan realizar hospitalización completa inicial, seguida de hospitalización parcial , control de tóxicos en orina, tto psicofarmacológico, técnicas cognitivo-conductuales de prevención de recidivas y terapia de familia
    PRINCIPIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
  • 15. Recomendacione terapéuticas en Patología Dual. SEP, 2004
    • Dx basado en HC: “arte médico”
      • Relación temporal
      • Características y gravedad
      • Evolución
      • Antec. Personales y Antec. Familiares
  • 16.
    • Unidades de Deshabituación Residencial: “única intervención coherente” para los pacientes que no responden al modelo integrado.
      • Flexibilidad (admisiones/altas)
      • Consumo
      • Mínimo de un año
    • Centro Específico de Enfermos Mentales:
      • Casos más graves
      • involuntarios
  • 17. PATOLOGIA DUAL EN PRINCIPALES TRASTORNO MENTALES TOXICOS TRAST PSICOTICO TRAST BIPOLAR TRAST DEPRESIVO TRAST PERSONALIDAD TRAST DE ANSIEDAD: FOBIA SOCIAL, TEPT, PANICO, TOC, ANS GENERALIZADA TDH
  • 18. TDH Y TRAST POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
    • TDH-Prevalencia en infancia: 5-10%
    • TDH-Prevalencia adolescencia: 2,5-5%
    • TDH-Prevalencia en adultos: 2-4%
    • 17-45% abuso/dependencia de etanol
    • 9-35% abuso/dependencia otras sustanc.
    • >60% de dependencia nicotina que en población normal
  • 19.
    • Factores de predisposición comunes, mayor impulsividad, factores de tipo neurobiológico, así como factores de tipo biopsicosocial.
    • Edad de inicio más precoz en consumo de cigarrillos y en otras sustancias.
    • Más gravedad, menor probabilidad de abandonar el consumo.
    • Hipótesis automedicación (cocaina y estimulantes): Los datos no señalan diferencia respecto al tipo de sustancia.
  • 20.
    • Tratamiento integral, abstinencia, psicofármaco+psicoterapia (cognitivo-conductual la que ha mostrado mayor utilidad).
    • Preocupación riesgo de desarrollar abuso/dependencia en niños en tto TDH: El tto del TDH reduce un 50% riesgo de desarrollar trast por consumo de sustancias en la adolescencia y edad adulta
    • metaanálisis: Wilens, T. A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry 2004, 65, 1301-1313
  • 21.
    • Metilfenidato: Aprobado TDAH en EEUU para niños, adultos y adolescentes. En Europa no aprobado para adultos. NICE tto de 1 línea.
    • Atomoxetina: Aprobado por la FDA en adultos y niños. En Europa en estudio para adultos. NICE tto 2 línea
    • No aprobados: bupropión, modafinilo (aprobado APA para tto abuso/dependencia cocaina, en España: Modiodal 100mg).
    • Evitarse: anfetaminas en patología dual
  • 22. Trastornos psicóticos + consumo tóxicos
    • El trastorno por uso de sustancias psicoactivas es la comorbilidad psiquiátrica más frecuente (15-65%), si bien en nicotina (70-90%)
    • Más casos de dependencia grave.
  • 23. Psicosis y tóxicos en la mancomunidad de municipios “Vega del Guadalquivir” (Córdoba) Mata Cala, FI. Diferencias entre pacientes psicóticos consumidores y no consumidores de tóxicos. 1 premio. SOMAPA. Chiclana, 2003
  • 24. Antecedentes personales y familiares psiquiátricos
    • Los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos presentan mayor número de antecedentes personales (18 vs 5, p=0,000) y familiares de primer grado psiquiátricos (18 vs 13; p=0,000).
    7 0 Trast psicóticos 2 4 Trast afectivos 1 5 Abuso/dep otros tóxicos 0 8 Abus/dep alcohol 20 4 Sin AF No consumidores consumidores
  • 25. Diagnóstico
  • 26.
    • El 50% de los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos se encuentran incluidos en Programa de Mantenimiento con Metadona.
    Tipo de tóxicos consumidos
  • 27. Tratamiento
    • El número de psicofármacos empleados resulta mayor entre los pacientes psicóticos consumidores [2,62(1,39) vs 1,76(0,79); p=0,011]
    • en ambos grupos de pacientes se emplea en igual medida el uso de antipsicóticos atípicos (20 en los consumidores vs 26 en los no consumidores) respecto a los neurolépticos clásicos (6 en los consumidores vs 7 en los no consumidores).
    • La dosis media (SD) de neuroléptico empleada en el grupo de psicóticos consumidores y no consumidores es la equivalente a 645,65(298,45) y 572,73(378,34) de clorpromacina, respectivamente. Lo que no muestra diferencias significativas entre ellas.
  • 28. Evolución: Ultimos 6 meses
    • N. de consultas [5,19(4,22) vs 4,27(1,31); p=0,007]
    • N. de ingresos [1(4,22) vs 0,12(0,33); p= 0,003]
    • Días de estancia [6,42(12,91) vs 1,33(3,79); p=0.000].
    • Tiempo medio de estancia por ingreso:[10,31(10,85) en los consumidores vs 11(3,36) en los no consumidores, p=0,114] (NS).
  • 29. Hospitalización unidad de agudos de psiquiatría Descompensación psicótica Consumo de tóxicos Comunidad Terapéutica red de drogodependencias
  • 30. Hipótesis
    • Automedicación (sint negativos, depresión, ansiedad, alterac sueño, ES AP …)
    • Modelo de Regulación Afectiva: Trast psicot + tóxicos inducen más estados emocionales negativos, esto refuerza el propio consumo
    • Vulnerabilidad biológica común: Alter en circuitos DA mesocorticolimbicos implicados en el refuerzo/recompensa.
  • 31. Factores de Riesgo
    • Varón
    • Problemas de conducta en infancia
    • AP de depresión
    • Menos sintomas negativos
    • Más sintomas positivos
    • Swartz MS, Wagner HR, Swanson JW. Substance use in person with schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2006, 196, 164-172
  • 32. Esquizofrenia y cánnabis
    • Múltiples estudios epidemiológicos en las dos últimas décadas.
    • El THC parece interactuar con otros factores de vulnerabilidad para desarrollar esquizofrenia, potenciando el riesgo.
    • Mayor riesgo de desarrollar un trastorno psicótico, constituyendo un FR por sí mismo. Moore, TH. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007, 28, 370, 319-328.
  • 33. Tratamiento
    • Si el tto es integrado presentan mejor evolución.
    • AP atípicos : De elección
    • Se ha sugerido que la regulación DA a nivel mesolímbico y el antagonismo de los recept 5-HT podrían ayudar a explicar efecto sobre el craving de determinadas sustancias (cocaína).
    • Amisulpride, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y risperidona (paliperidona) han mostrado mayor eficacia que AP convencionales tanto en manejo de sint + y -, como en craving y menos ES extrapiramidales. Estudios aportan datos iniciales sobre mejoría del deterioro cognitivo de los tóxicos + esquizofrenia.
    • En PMM y VIH: paliperidona menos interacciones (se elimina por orina)
    • Falta de cumplimentación: Considerar inyectables de absorción lenta de AP de segunda generación. Según datos disponibles más eficaces que AP clásicos .
  • 34. Trastorno bipolar + tóxicos
    • Comorbilidad a lo largo de la vida de trast por consumo de tóxicos
      • TB tipo I: 40%
      • TB tipo II: 20%
    • Trast. por uso sustancias: Aumenta 5-8 veces riesgo de padecer trast bipolar. Se postula que lo que desarrollan TB tras consumo de tóxicos serían un subtipo de TB.
    • Nicotina, alcohol y THC más fr, menos cocaina y opiáceos.
    Cerullo, MA. The prevalence and significance of substance use disorsers in bipolar type I and II disorder. Subst Abuse Treat Prev Policy, 2007; 2:29
  • 35.
    • Peor:
      • respuesta al tratamiento
      • calidad de vida
      • evolución
    • Mayor riesgo de:
      • Ingresos
      • Ciclos rápidos
      • Cronicidad
      • Suicidio
      • Abuso/dependencia de BZD
    Casas, M. Trastorno bipolar asociado al uso de sustancias psicoactivas (patología dual). Revisión sistemática de la evidencia científica y consenso entre profesionales expertos. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36; 350-361 Brunette, MF. Benzodiazepine use and abuse among patients with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Psychiatr Serv 2003; 54; 1395-1401
  • 36. Tratamiento
    • Psicofarmacológico:
      • Li: Contradictorio
      • CBZ: eficacia en etanol. Muchas interacciones
      • Valp: eficacia en etanol y probable cocaina
      • Lamotrigina: sint afectivos y craving cocaina. Estud. Abiertos
      • Gabapentina: Coadyuvante TB resistente + alcohol + ansiedad. Estud abiertos
      • Quetiapina, aripiprazol: Sint afectivos+craving cocaina y/o alcohol. Estud abiertos.
      • Evitar BZD de acción rápida
    • Psicoterapéutico:
      • Psicoeducativas
      • Cognitivo-conductual
    • Son las que han mostrado más eficacia
  • 37. Trastornos depresivos y tóxicos
    • Gran parte de los pacientes que consultan por consumo de tóxicos presentan trastornos depresivos
    • Indispensable Dx:
      • Información recogida
      • Seguimiento longitudinal: Sólo disponible tras desintoxicación.
    • Alcohol, tabaquismo, cocaina y opiáceos
  • 38. Depresión y alcohol
    • Droga legal más asociada a los trastorno depresivos.
    • Trastorno depresivo inducidos por alcohol
    • Otros trastornos depresivos primarios.
    • = sintomatología
    • Peor resultado, más tendencia a cronificación, tto intensivo, integrado y más prolongado.
    • No hay consenso sobre el mejor AD
  • 39. Depresión y tabaco
    • Depresión aumenta riesgo de tabaquismo
    • >20 cigarros/dia= Aumenta riesgo de depresión 3 veces que los no fumadores.
    • Automedicación: Efecto euforizante y ansiolítico de la nicotina
    • Tabaco podría inducir depresión a través alteración SNC. A medida que aumenta nº de cigarrillos disminuye concentración de 5-HT. La disminución de la función 5-HT aumenta probabilidad de consumo de nicotina y la mayor disminución de la 5-HT por el tabaco aumenta el riesgo de suicidio.
    Malone, K. Cigarette smoking, suicidal behavior, and serotonin function in major psychiatric disorder. Am J Psychiatry 2003; 160; 773-779
  • 40. Depresión y tabaco
    • Antecedentes Personales de depresión tienen menor probabilidad de dejar de fumar.
    • En estudios con bupropión no hay diferencias para dejar de fumar si el paciente tiene o no depresión
    • Vareniclina: Más eficaz en población general, escasas interacciones con AD.
  • 41. Depresión y cocaina
    • Elevada comorbilidad
    • Mal pronóstico de ambos trastornos
    • Consumo crónico de cocaina: depresión
    • Abstinencia de cocaína: depresión atípica (hipersomnia, aumento apetito).
    • AD duales parecen mostrar cierta eficacia
    Lima, MS. Antidepressants for cocaine dependence. Cochrane Rev 2003; 2, CD 2950
  • 42. Depresión y opiáceos
    • PMM al igual que en adictos a opiáceos sin depresión, mejora pronóstico. Sin embargo el pronóstico sigue siendo peor que cuando no hay comorbilidad.
    Cacciola, JS. The relationship of psychiatric comorbidity to treatment outcomes in methadone maintenance patients. Drug Alcohol Depend 2001; 61; 271-280
  • 43. Trastornos por ansiedad y consumo de sustancias
    • Hipótesis explicativas:
      • Alcohol, nicotina, BZD, opiáceos---activación eje hipotálamo-hipofisosuprarrenal---aumento corticotropina (CRF)-----estimulación locus coeruleus....sintomas de ansiedad (trast pánico, postraumatico)
      • Disminución f(x) 5-HT
    • Tto:
      • Psicofármcos: ISRS: paroxetina de elección.
      • Una reciente revisión concluye que no hay datos indicativos de eficacia de la psicoterapia. A pesar de ello recomendar abordaje combinado
    • Fobia social, TEPT, pánicos, TAG, TOC
    Vallejo Ruiloba, Leal Cercos. Tratado de psiquiatría. Vol. 1, 2º ed. Ed. Ars Médica, 2010.
  • 44. Fobia social-toxicos
    • Asociación frecuente con alcohol u otras drogas: Disminución inicial sintomas tras consumo.
    • El consumo crónico aumenta sintomas.
    Vallejo Ruiloba, Leal Cercos. Tratado de psiquiatría. Vol. 1, 2º ed. Ed. Ars Médica, 2010.
  • 45. TEPT y tóxicos
    • Alta asociación, fund con alcohol.
    • Generalmente TEPT primero e induce consumo tóxicos.
    • Sin embargo los pacientes con consumo crónico de tóxicos tienen más riesgo de sufrir acontecimientos traumáticos
    Vallejo Ruiloba, Leal Cercos. Tratado de psiquiatría. Vol. 1, 2º ed. Ed. Ars Médica, 2010.
  • 46. Trast Pánico y tóxicos TÓXICOS TRAST PANICO
  • 47. TAG y tóxicos
    • Aumenta riesgo de suicidio
    • Peor pronóstico
  • 48. TOC y tóxicos
    • 25% de los pacientes que consultan por TOC presentan consumo de tóxicos
    • TOC temprano en juventud + trast limite= aumenta riesgo consumo toxicos
    • Alto riesgo de suicidio
    Vallejo Ruiloba, Leal Cercos. Tratado de psiquiatría. Vol. 1, 2º ed. Ed. Ars Médica, 2010.
  • 49. Personalidad y tóxicos
    • Epidemiología
    • Modelos dimensionales
    • Trastornos límite y antisocial en patología dual
  • 50. Personalidad y tóxicos: Epidemiología
    • Prevalencia trast personalidad “en comunidad”:
      • DSM-IV: 9%. Antisocial: 5% (más fr)
      • CIE-10: 5%
    • En muestras de drogodependientes:
      • Alcohol: 28,6%-78%
      • Politoxicomanos: 47%-91%
      • Heroína: 42%-58% (Límite el más prevalente)
  • 51. Personalidad y tóxicos: Modelo psicobiológico de personalidad de Cloninger
    • CARACTER:
    • Autodirección
    • Autotranscendencia
    • Cooperación
    • TEMPERAMENTO:
    • Búsqueda de novedades
    • Dependencia de la recompensa
    • Evitación del daño
    • persistencia
  • 52. Temperament and Character Inventory (TCI), 1994 Puntuaciones bajas en carácter Trastorno de personalidad Grupo A Raro/excéntrico Grupo C ansioso Grupo B impulsivo Baja dependencia de la recompensa Alta búsqueda de novedades Baja evitación del daño y dependencia de la recompensa Alta evitac del daño ANTISOCIAL Alcoholismo tipo II de Cloninger Alcoholismo tipo I de Cloninger Alta evitac del daño y Dependenc recompensa. Baja búsqueda de novedades
  • 53. Trast límite y antisocial en patología dual
    • Los que más se relacionan con consumo de tóxicos.
    • Aspectos biológicos, psicológicos y sociales comunes.
    • Alta prevalencia, peor pronóstico, bajo cumplimiento del tto.
    • Objetivos terapéuticos: estabilización clínica del trast personalidad, disminución consumo o abstinencia, remisión complicaciones psicóticas, control alteraciones de conducta, inicio de la psicoterapia y mejoría de la tolerancia al tratamiento para garantizar el cumplimiento.
  • 54.
    • Ttos específicos para adicción + personalidad, pero con mejor tolerancia (mayor adherencia)
    • Evitar BZD
    • Síntomas impulsivo/agresivos: Antipsicóticos atípicos
    • Inestabilidad afectiva: Antiepilépticos de última generación
    • Si hipotimia: AD, fund duales.
    • Salaver, J. Trastornos de la personalidad de grupo B y trastornos por uso de sustancias. Aula médica psiquiátrica 2009; 1; 29-51)
    Trast límite y antisocial en patología dual: Tto psicofarmacológico
  • 55.
    • Menor eficacia
    • Tto individual, familiar, grupal.
    • Destacar la entrevista motivacional, programas educativos, terapia cognitivo-conductual (prevención de recaidas y entrenamiento en habilidades)
    Trast límite y antisocial en patología dual: Tto psicoterapéutico
  • 56.
    • Ambulatorios: ESM y EAEDA
    • Hospitalarias: Unidad de Agudos y UDH
    • Residenciales: Centros de enfermos mentales crónicos y pisos de reinserción y apoyo al tratamiento de drogodependencias.
    • CT, Hospital de dia de enfermos mentales
    Trast límite y antisocial en patología dual: Dispositivos asistenciales Integración
  • 57.