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Apuntesde bioética tema05
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Apuntesde bioética tema05

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relacion medico-paciente

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  • 1. APUNTES DE BIOÉTICA Dr. Francisco Javier Arza Maldonado Tema 05 Relación médico – paciente: Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el médico y su paciente, en la cual el médico en su condición de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible, pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica.(1) la relación médico-paciente es aquella en la cual, necesidades médicas de una persona y las habilidades técnicas de otra se encuentran y conforman una sociedad profundamente humana caracterizada por la ayuda. (2) Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales.(1) (3) Las características del médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace más de 2000 años cuando consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabiduría, humanidad y probidad. Al decir de Hipócrates, el paciente, aun consciente de la gravedad de su situación, puede recuperar la salud simplemente a través de la fe en el buen hacer de su médico. Pues, el médico realiza sus actos sobre una persona sufriente que viene en busca de ayuda y necesita entablar con él, una relación profundamente humana, que se realiza verdaderamente cuando se sabe estar allí donde no se sabe qué hacer ni que decir Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parámetros establecidos por Pedro Lain Entralgo: (1) 1. Saber ponerse en el lugar del otro. 2. Sentir como él o ella. 3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades La relación médico – paciente se define como: un conjunto complejo de pautas, actitudes y comportamientos socialmente establecidos que se dan como supuestos de los encuentros clínicos una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas, sociológicas y legales de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud. (1)(4)
  • 2. Formas de relación Médico-Paciente: La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico es aquella que establece tres formas distintas. 1. Relación activo-pasiva. 2. Relación de cooperación guiada. 3. Relación de participación mutua. La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón. La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial. La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad. (1) El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por:  El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.  La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.  Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como es promover o restablecer la salud.  Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.  Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas. Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social. (1) Para tratar de entender como debe ser la relación ideal entre el médico y su paciente, es útil presentarlo como modelos, que delinean las características de esta relación, sin afirmar que ocurren en la realidad cotidiana tal cual. De hecho se puede dar un bagaje de tales características según las circunstancias que marquen la relación. Tales modelos se establecen en base al objetivo de la relación, las obligaciones del médico, el papel que desempeñan los valores del paciente y la concepción de la autonomía del paciente. (5) El primero es el Modelo Paternalista (o sacerdotal): En este, se asegura que el paciente reciba la intervención médica necesaria que mejor garantizan su salud y bienestar. El médico utiliza sus conocimientos para determinar la situación clínica del paciente, los métodos diagnósticos necesarios y el tratamiento conveniente. Da al paciente la información necesaria en forma seleccionada y filtrada y el paciente asume que el médico sabe lo que más conviene y se somete a la intervención sin ningún cuestionamiento. En este modelo, se presupone la idoneidad y objetividad del médico para discernir objetivamente lo que más le conviene al paciente sin
  • 3. requerir su participación en la toma de decisión. En todo caso, requerirá la opinión de otro colega. El bienestar del paciente está muy por encima de su autonomía. El médico actúa como tutor del paciente y esto le obliga a poner los intereses del paciente muy por encima del suyo propio. (5) Modelo Informativo (científico-técnico): En este modelo, el médico proporciona toda la información requerida por el paciente acerca del diagnostico, pronostico, riesgos, opciones terapéuticas, a fin de que el paciente decida, tras lo cual el médico proporciona el servicio. En esta relación el paciente conoce muy bien sus valores pero desconoce los hechos que le serán revelados por el médico, a fin de poder tomar la decisión en base a dichos valores conocidos. El médico está obligado a dar toda la información disponible, en su condición de experto; incluso puede solicitar el concurso de otros colegas más experimentados. La autonomía del paciente le permite valorar la información dada por el médico e incluso hacer juicio de valor de la intervención realizada por el médico. (5) Modelo Interpretativo: en este modelo el objetivo es determinar qué valores del paciente están en juego; que es lo que el paciente desea, y en base a ellos, el médico proporciona toda la información necesaria para que el paciente tome la decisión según lo que más le conviene. El médico actúa inicialmente como en el modelo informativo, luego ayuda al paciente a valorar la opción más conveniente. Se respeta la autonomía del paciente pero el médico actúa sobre los valores del paciente como consejero para que este opte por lo más beneficioso. En este modelo, los valores del paciente no están bien definidos ni claramente conocidos por el propio paciente, pudiendo a veces generarle conflicto de intereses. El médico debe ayudarlo, guiarlo a discernir, según sus valores, lo que más le conviene y en base a aquello que satisface sus necesidades y deseos.(5) Modelo Deliberativo: En este modelo, el médico y el paciente centran su interés en discernir de entre los valores de este, los que favorezcan mejor a su salud. El médico esboza la información sobre la situación clínica del paciente e inmediatamente le ayuda a discernir qué valores están relacionados a las opciones posibles. El médico establece un dialogo como maestro y amigo; su obligación es hacer ver al paciente por qué ciertos valores están por encima de otros a la hora de discernir lo que más le conviene. La autonomía del paciente se concibe como un autodesarrollo moral. El médico analizará con el paciente solamente aquellos valores relacionados con la enfermedad o situación de salud en cuestión, evitando actuar sobre los demás valores que nada tengan que ver con el problema; tampoco intentará coaccionar a su paciente a la hora que este deba tomar su decisión.(5) Aplicación de los modelos según las circunstancias: Paternalista: se suele aplicar en situaciones críticas de urgencia donde está en riesgo la vida Informativo: se aplica cuando la relación es puntual; ocurre en ocasiones de interconsulta con el súper especialista, o cuando se realizan procedimientos diagnósticos intervencionistas (p. ej. endoscopía) Interpretativo: es aplicable cuando el paciente se halla en conflicto de valores (p. ej. Cuando el médico recomienda dejar de fumar ante síntomas cardiovasculares o cambiar la dieta en caso de niveles de colesterol elevado); sin embargo cuando está abrumado por su situación de salud, esta relación puede aproximarse al modelo paternalista (hacer dieta y bajar de peso luego de un cuadro de coma hiperosmolar en un diabético). Deliberativo: es el más próximo al ideal de autonomía. El médico respeta la libertad y autonomía del paciente y actúa una vez que el paciente está convencido de que el médico le ayudara a
  • 4. mejorar su salud y colabora con él en la intervención previamente consensuada. Por ejemplo cuando una mujer embarazada elige a un medico que tiene tendencia a conducir con la mayor naturalidad el proceso, con pocos estudios, evitando al máximo el uso de fármacos y a realizar parto normal; o al contrario elige a otro que coincide con ella en que la cesárea es el camino más cómodo y conveniente. Cuadro comparativo de los cuatro modelos de relación médico-paciente: Factores de riesgo en la relación M-P: Según Laín Entralgo, la relación médico-paciente sufre las tenciones propias del progreso científico tecnológico: (4) El consumismo tecnológico; a veces promovido por intereses económicos o abusos en las bondades del método que lleva a exagerar las indicaciones, incluso a veces, a solicitud del mismo paciente. El tercer pagador, constituido por las empresas prepagas que imprimen presión sobre la rentabilidad del trabajo medico antes que la calidad y calidez en la atención. Los programas enlatados El afán lucro y poder, que llevan a entender el trabajo medico como un medio lucrativo y no con un sentido de ayuda humana hacia el paciente; así como la imposición de ciertas técnicas o protocolos con fines científicos o de prestigio, antes que el verdadero beneficio para la persona. El relativismo moral, que influye en las decisiones y discernimiento sobre las opciones planteadas Las demandas médico-legales, que encarecen la prestación medica y limitan el esfuerzo medico por ayudar a solucionar los problemas de salud del paciente. La medicina es una ciencia humanista "la medicina es la más humana de las ciencias, la más empírica de las artes y la más científica de las humanidades". No es lo mismo curar un pulmón enfermo, que atender con amor y respeto a un niño enfermo; u operar una apendicitis, antes que aliviar el sufrimiento de un hombre abatido por el dolor y la fiebre. Muchas demandas medico legales, no llegan a probar el error médico en lo técnico o científico, pues en realidad lo que se trata es de un mal relacionamiento del médico y su paciente o sus familiares.(4)
  • 5. Formación humanista: El buen médico, no es aquel que ha alcanzado la excelencia en el conocimiento científico y desarrollado una depurada técnica, sino que debe además, mostrase reflexivo y preocupado por la condición humana de su paciente; buscar la empatía con su paciente; respetando su autonomía, aplicando en su quehacer profesional las normas éticas inherentes al ejercicio de una medicina profundamente humanista. El secreto profesional: ¿Qué es? Es la obligación moral y legal que tienen los profesionales de mantener en secreto la información que han recibido de sus pacientes. Al contrario de lo que ocurre con otros tipos de deberes de confidencialidad, el secreto profesional se mantiene incluso en un juicio. ¿Cuándo se debe guardar? Cuando el hecho conocido pueda causar consecuencias dañinas o injustas si fuera divulgado Antecedentes históricos: se remonta del año V a.C. con el juramento Hipocrático – “todo lo que viere u oyere en mi profesión o fuera de ella, lo guardare con sumo sigilo” Al guardar adecuadamente el secreto profesional, se genera y mantiene la confianza mutua con su paciente; respetando su intimidad, evitando el daño a su persona como ser social. Tipos de secreto: Secreto natural: Se descubre por casualidad, de hecho, por investigación o confidencia. El compromiso está implícito sin mediar pacto alguno. La obligación de guardar secreto se sustenta en el precepto moral de no dañar Secreto prometido: Una vez conocido por el profesional, se establece un compromiso explicito de guardarlo, por eso, un secreto natural puede ser a la vez prometido Secreto confiado: Antes de conocer el secreto, le antecede la promesa de guardarlo. Se asume el compromiso de guardarlo en virtud del compromiso expreso o tácito debido a la profesión que lo obliga a hacerlo Violación del secreto: En forma premeditada y directa con el fin de causar daño En forma premeditada pero indirecta Al compartir la confidencia con otra persona Por descuido o ligereza Dispensa de guardar el secreto: Obligación de comunicar enfermedades sujetas a vigilancia Conflicto con bienes superiores Daño al paciente, al profesional, a terceros o a la colectividad En caso de Peritajes
  • 6. El secreto profesional y las TIC´s: El dato o información médica debe ser celosamente resguardada para evitar que caigan en manos inescrupulosas o irresponsables. El riesgo que se corre hoy día con el soporte electrónico de las historias clínicas, el tráfico de información, imágenes, relatorios, etc., por la web entre colegas con fines educativos o interconsultas, hacen vulnerables ciertos datos que pueden transgredir la confidencialidad entre el médico y su paciente. En este sentido, los límites y regulaciones de la informática están aún en proceso de desarrollo. El secreto compartido por el equipo médico, debe realizarse con el debido sigilo, en ámbitos donde se asegure el resguardo del secreto. La relación Intraneus entre colegas que atienden a un mismo paciente o extraneus, en caso de interconsultas o reuniones clínicas, deben realizarse con el debido respeto a los datos confidenciales de los pacientes. Bibliografía: 1. Rodríguez Silva H. La relación médico-paciente. Rev Cuba Salud Pública. diciembre de 2006;32(4):0-0. 2. Drane JF. Cómo ser un buen médico. Editorial San Pablo; 1993. 3. Gómez Esteban R. El médico como persona en la relación médico-paciente. Editorial Fundamentos; 2002. 4. Reflexiones acerca de la relacion medico paciente [Internet]. [citado 25 de septiembre de 2013]. Recuperado a partir de: http://www3.sap.org.ar/staticfiles/archivos/1999/arch99_1/99_43_46.pdf 5. Emanuel E, Emanuel L. Cuatro_modelos de la relacion Medico-Paciente.pdf [Internet]. [citado 23 de septiembre de 2013]. Recuperado a partir de: http://rlillo.educsalud.cl/Curso%20Transv%20Bioetica%202012%20/Emanuel%20E.%20Cuatro _modelos_relacion_M-P.pdf

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