Dolor Precordial

DOLOR PRECORDIAL
EVALUACION CLINICA
Y
METODOLOGIA DIAGNOSTICA

Manejo del Dolor Precordial

CONSULTAS EN GUARDIA DOLOR PRECORDIAL 25 % El 30 % son SCA Manejo del Dolor Precordial

Características Clínicas ECG Enzimas Manejo del Dolor Precordial

Manejo del Dolor Precordial Clínica A quién le duele? Cómo le duele? Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia? Diagnósticos diferenciales del dolor precordial. Electrocardiograma Intradolor posdinitrato círculo toracico Supra, infra, T negativas, ondas Q. CPK y MB Mioglobina Troponina T Marcadores Séricos

Clínica A quién le duele? Cómo le duele? Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia? Diagnósticos diferenciales del dolor precordial. Electrocardiograma Intradolor posdinitrato círculo toracico Supra, infra, T negativas, ondas Q. CPK y MB Mioglobina Troponina T Marcadores Séricos
Opresión retroesternal
Irradiación a cuello y/o brazo izquierdo.
No modificación con los
movimientos o respiración Disección Aórtica Hernia Hiatal Espasmo esofágico Osteocondritis Osteocondritis DSL? HTA?
¿Hombre?
Anteced
coronarios?
Fuma?
Tiene FRC : DBT?
¿Anciano?
Manejo del Dolor Precordial

Clínica A quién le duele? Cómo le duele? Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia? Diagnósticos diferenciales del dolor precordial. Electrocardiograma Intradolor posdinitrato círculo toracico Supra, infra, T negativas, ondas Q. CPK y MB Mioglobina Troponina T Marcadores Séricos Elevación del ST 9.1% Depresión del ST 21.8% T negativas 27.0% Sin cambios 42.1% Manejo del Dolor Precordial CAMBIOS ECG. EN ANGINA INESTABLE

RESOLUCION URGENTE CESE DE FLUJO OCLUSION ARTERIAL TRATAMIENTO DE REPERFUSION DISBALANCE APORTE CONSUMO RESOLVER CAUSAS SECUNDARIAS EVITAR OCLUSION ARTERIAL

RESOLUCION, PERO NO URGENTE MEMORIA ISQUEMICA (hubo isquemia, pero ya está resuelta) NO DESCARTA SCA ECG NORMAL (hallazgo mas frecuente)

RESOLUCION URGENTE E C G CLINICA ENZ

RESOLUCION, PERO NO URGENTE E C G CLINICA ENZ CLINICA ENZIMAS ECG

DOLOR PRECORDIAL ECG con cambios ECG normal ECG Inespecífico o normal. UCO No Angina ALTA Angina no definida U . D. I . Angina DEFINIDA Prueba Funcional. _ +

DOLOR PRECORDIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PERICARDITIS AGUDA.
HIPERTENSIÓN PULMONAR.
ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA.
SINDROMES ESOFAGICOS (hernia hiatal,esofagitis, espasmo esofágico, acalasia).
SINDROME ULCEROSO.
DOLOR VESICULAR.
SINDROMES RADICULARES (Artrosis cervical, sme.escaleno).
NEURALGIAS INTERCOSTALES.
OSTEOCONDRITIS ESTERNOCOSTAL (Sme. Tietze).
SINDROMES MEDIASTINICOS.
DOLOR PSICÓGENO

CAUSAS DE PRECORDIALGIA EN A.P. May-03 – MG./MS - PAMA 16 % Otras / desconocidas. 5 % Pulmonares 8 % Psiquiatricas 16 % Angina estable 10 % Angina inestable e IAM. 1.5 % Otras causas CV 3.8 % CARDIACAS 19 % ( esofagitis por reflujo 13) GI. 36 % ( costocondritis 13 ) OAM

Sindromes Coronarios Sind. Coronario Agudo Sin ST elevado Con ST elevado Angina Inestable IAM no ST IAM no Q IAM Q Sind. Coronarios Crónicos Isquemia Silente Angina de pecho Arritmias Insuficiencia Cardíaca Muerte S úbita May-03 – MG./MS - PAMA

Sindromes Agudos Accidente de placa arterioesclerótica, trombo, vasoespasmo.
SCC - Fisiopatología II Sustrato histológico / Anatómico
Sindromes Crónicos Lesiones obstructivas fijas
Sindromes con Vasoespasmo,
coronarias normales microcirculación
May-03 – MG./MS - PAMA

DOLOR PRECORDIAL ANTECEDENTES
SEXO Y EDAD.
FACTORES DE RIESGO CORONARIO.
FACTORES GENETICOS (ANTEC.FLIARES).
ANTECEDENTES PERSONALES DE CARDIOPATIA ISQUEMICA.

DOLOR PRECORDIAL ESCENARIO 1- PACIENTE SIN ANTECEDENTES POSITIVOS. 2 - PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO CORONARIO. 3- PACIENTE CON CORONARIOPATIA CONOCIDA a- ANTECEDENTES DE ANGINA CRONICA. b- ANTECEDENTES DE INFARTO AGUDO. c- ANTECEDENTE DE A.T.C O C.R.M

DOLOR PRECORDIAL DIAGNOSTICO 1- HISTORIA CLINICA. 2- EXAMEN FISICO. 3- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS .

DOLOR PRECORDIAL HISTORIA CLINICA
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN.
CARÁCTER.
INTENSIDAD.
DURACIÓN.
FACTORES PROVOCADORES.
SINTOMAS ASOCIADOS.

Alta Moderada Baja - Historia de EC - Angina definida - Dolor no angor - Angina definida - Angina probale en DBT - No más de 1 FRC - Cambios ECG con dolor - Angina probable c/ 2 o 3 FRC - ECG normal - Inversión Isquémica de la T - EVP. o ECV . en múltiples deriv. - Depresión del ST 0.5 a 1 mm - Inversión de la T de 1 mm Probabilidad de enfermedad coronaria May-03 – MG./MS - PAMA

DOLOR CORONARIO LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN
RETROESTERNAL BAJA. MENOS FRECUENTE EN LA PARTE IZQUIERDA O EPIGASTRIO.
EXCEPCIONALMENTE PUEDE PRESENTARSE EN FORMA EXCLUSIVA EN CUELLO, DORSO, MANDÍBULA, NUCA O BRAZO IZQUIERDO.
IRRADIA MAS A MENUDO A PARTE INTERNA DE BRAZO IZQUIERDO (MAS RARO A DERECHO O AMBOS BRAZOS.
EN OCASIONES A MANDÍBULA, CUELLO Y ESPALDA.

DOLOR CORONARIO CARACTER
VARIA SEGÚN LA SENSIBILIDAD DEL ENFERMO.
SENSACIÓN OPRESIVA, COMO SI TUVIERA UN PESO EN EL PECHO.
ARDOR O QUEMADURA (MENOS FRECUENTE).
SENSACIÓN DIFICIL DE DEFINIR (SEGÚN NIVEL INTELECTUAL DEL PACIENTE)
MUY RARAMENTE COMO PUNTADA (LA REFERENCIA DE LA MISMA ALEJA LA POSIBILIDAD DE ANGINA DE PECHO ).

DOLOR CORONARIO INTENSIDAD
ES DEBIL O POCO ACENTUADO EN LA MITAD DE LOS CASOS.
VARIA SEGÚN LA SENSIBILIDAD Y ESTADO EMOCIONAL.
NO TIENE NINGUN VALOR PRONOSTICO NI DIAGNÓSTICO

DOLOR CORONARIO DURACION
SUELE SER BREVE, DE SEGUNDOS A ESCASOS MINUTOS.
UNA DURACIÓN MAYOR DE 15-20 MIN. FAVORECE EL DIAGNOSTICO DE IAM.
UN DOLOR QUE DURA HORAS/DIAS EXCLUYE EL ORIGEN CORONARIO.

DOLOR CORONARIO FACTORES PROVOCADORES
DE GRAN IMPORTANCIA CLINICA.
GENERALMENTE DURANTE LA MARCHA, CON MAS PRONTITUD SI ES CUESTA ARRIBA O DESPUES DE COMER, CALMA CON EL REPOSO EN 1 A 2 MINUTOS.
EMOCIONES, EXPOSICIÓN EL FRIO, CAMINAR CONTRA EL VIENTO, BEBER BEBIDAS HELADAS, DEFECACIÓN, COITO

DOLOR CORONARIO SINTOMAS ASOCIADOS
FACIES QUE EXPRESA SUFRIMIENTO Y ANGUSTIA. PALIDEZ.
SUDORACIÓN EN LA FRENTE.
DISTENSIÓN EPIGÁSTRICA Y NECESIDAD DE ERUCTAR (RARO VOMITOS).
SENSACIÓN DE DIFICULTAD PARA INGRESAR EL AIRE (NO DISNEA TIPICA).
DISNEA ES POCO FRECUENTE PUDE EXPRESAR GRAN COMPROMISO ISQUEMICO

DOLOR PRECORDIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PERICARDITIS AGUDA.
HIPERTENSIÓN PULMONAR.
ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA.
SINDROMES ESOFAGICOS (hernia hiatal,esofagitis, espasmo esofágico, acalasia).
SINDROME ULCEROSO.
DOLOR VESICULAR.
SINDROMES RADICULARES (Artrosis cervical, sme.escaleno).
NEURALGIAS INTERCOSTALES.
OSTEOCONDRITIS ESTERNOCOSTAL (Sme. Tietze).
SINDROMES MEDIASTINICOS.
DOLOR PSICÓGENO

DOLOR PRECORDIAL CLINICA VS. C.C.G
Autor N° de pac. Enf.coron. Falsos +
Mc Conahay 56 96% 4%
Proudfit 380 90% 10%
Htal.Arger. 130 95% 5%
Friesinger 97 92% 8%

DOLOR PRECORDIAL
ANGINA DE PECHO DEFINIDA.
ANGINA DE PECHO PROBABLE.
DOLOR PRECORDIAL NO CORONARIO.

SCC - DIAGNOSTICO / EVALUACION A. Angina de pecho típica 1. Dolor, opresión, ardor torácico que dura pocos minutos. 2. Provocado por ejercicio o estrés emocional. 3. Desaparece con reposo o NTG. B. Angina atípica Cumple con 2 de las características C. Dolor torácico no cardíaco Cumple solo con 1 de las características. May-03 – MG./MS - PAMA

DOLOR PRECORDIAL EXAMEN FISICO
LOS DATOS QUE SE RECOGEN SON INESPECIFICOS.
DESENMASCARA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
PRESENCIA DE 4 to. RUIDO.
SOPLOS LEVES A MODERADOS DE I.M. COINCIDENTES CON LA CRISIS DOLOROSA.
PULSOS PERIFERICOS Y SOPLOS CAROTIDEOS INFORMARAN SOBRE ARTERIOPATIA ASOCIADA.
FONDO DE OJO (RETINOPATIA HTA O DBT.).
XANTELASMAS (DISLIPEMIA)

DOLOR PRECORDIAL ENF.QUE CURSAN CON ANGOR
ESTENOSIS E INSUFICIENCIA AORTICA.
ESTENOSIS MITRAL
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA.
MIOCARDIOPATIAS NO OBSTRUCTIVAS.
ANEURISMA CORONARIO.
ENFERMEDAD DE TAKAYASU.
HIPERTENSION PULMONAR.
PUENTE MUSCULAR.
PERIARTERITIS NODOSA.
ENF. AMILOIDE CORONARIA.
ANOMALIAS CONGÉNITAS (fist. AV coronarias, origen anom.)
ENFERMEDAD DE PEQUEÑAS ARTERIAS CORONARIAS.

DOLOR PRECORDIAL EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIA DE TORAX.
ELECTROCARDIOGRAMA.
LABORATORIO

DOLOR PRECORDIAL RADIOGRAFIA DE TORAX
NO APORTA DATOS ESPECÍFICOS PARA ENF. CORONARIA.
INDICE CARDIOTORÁCICO Y ESTADO DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR.
UTIL PARA EVALUAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

DOLOR PRECORDIAL ELECTROCARDIOGRAMA
ES RELATIVAMENTE INSENSIBLE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENF. CORONARIA.
LOS TRASTORNOS DEL ST-T SUCEDEN DURANTE LAS CRISIS DE DOLOR.
LAS ONDAS Q ANORMALES SON BASTANTE ESPECIFICAS DE NECROSIS, PERO CARECEN DE SENSIBILIDAD.
1-17% PACIENTES CON IAM TIENEN ECG NORMALES.

Supradesnivel ST: Cese de flujo. Manifestación de isquemia transmural. URGENCIA !!!!! Infarto de Miocardio: ECG

LOCALIZACION DE LA ISQUEMIA

Derivaciones frontales Derivaciones precordiales Infarto de Miocardio: ECG

Normal Preoclusivo Hiperagudo Agudo Evolutivo Crónico Infarto de Miocardio: ECG

CLASIFICACION ELECTRICA DE IAM Evoluciona en 80 % a IAM tipo Q IAM NO Q Infarto de Miocardio

IAM Anterior Infarto de Miocardio

DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 SIEMPRE BUSCAR : Ritmo cardíaco Ingurgitación yugular. Ausencia de rales crepitantes. Compromiso de pared posterior. Cambios en precordiales derechas. IAM Inferior - Inferoposterior Infarto de Miocardio

Derivaciones Precordiales Derechas V3r V4r Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

REALIZAR : Derivaciones posteriores. Derivaciones derechas. Compromiso hemodinámico. Ritmo. IAM Infero-postero-lateral Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología V1 V2 V3 V4 V5 V6 DI DII DIII aVR aVL aVF

IAM Infero-posterior Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

Evolución de ST en el IAM no reperfundido Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

DOLOR PRECORDIAL LABORATORIO
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO.
EVALUACIÓN DE HEMOGLOBINA
ESTADO DE OXIGENACIÓN DE LA SANGRE
MARCADORES DE MICRONECROSIS O NECROSIS MIOCARDICA (troponina, CPK)

DOLOR PRECORDIAL MARCADORES BIOQUIMICOS
CPK TOTAL
CPK MB
TROPONINAS T e I

Troponina LDH CPK - CPK MB Mioglobina 1 2 3 4 5 6 Dias post-IAM Múltiplos del punto de corte para el dco de IAM Infarto de Miocardio: Marcadores Servicio de Cardiología

DOLOR PRECORDIAL MARCADORES BIOQUIMICOS CPK TOTAL
VENTAJAS: rápida de realizar, buena relación costo beneficio, familiaridad con el método por parte del clínico, amplia difusión incluso en trabajos científicos.
DESVENTAJAS: es inespecífica (influenciada por patología muscular o de otro órgano), detección entre 12 a 24 hs del comienzo del dolor.

DOLOR PRECORDIAL MARCADORES BIOQUIMICOS CPK MB
VENTAJAS: realización rápida, relación costo beneficio, capacidad para detectar reinfarto temprano, estandares de control, familiaridad por los clinicos.
DESVENTAJAS: perdida de sensibilidad en contexto de enf.musculares o cirugia. Baja sensibilidad para la detección temprana de necrosis (entre 8 y 12 hs del comienzo del dolor).

DOLOR PRECORDIAL MARCADORES BIOQUIMICOS CPK MB ISOFORMAS
VENTAJAS: detección temprana de infarto de miocardio (3-6 hs del comienzo del dolor)
DESVENTAJAS: perfil de especificidad similar a la CPK MB, ensayos actuales requieren de experiencia con la metodología, no tiene estándares de control, aplicable solo en centros con experiencia en la metodología.

DOLOR PRECORDIAL MARCADORES BIOQUIMICOS MIOGLOBINA
VENTAJAS: alta sensibilidad, detección temprana del IAM, detección de reperfusión, mas útil para descartar necrosis miocardica.
DESVENTAJAS: baja especificidad en el curso de enf.musculares o de otros órganos, rápido retorno a la normalidad limitando la sensibilidad para presentaciones tardías.

DOLOR PRECORDIAL MARCADORES BIOQUIMICOS TROPONINAS T e I
VENTAJAS: mayor sensibilidad y especificidad que la CPK MB, detección precoz del IAM y hasta 2 semanas, importante para estratificación de riesgo, útil para la selección de la terapéutica, detección de reperfusión. Util como unico test en la detección de IAM no Q o microinfarto.
DESVENTAJAS: baja sensibilidad en etapas muy tempranas (menos de 6 hs), requiere repetición de la medición a las 8-12 hs si es negativa.

PROBABILIDAD PRETEST Y STRESS TESTS May-03 – MG./MS - PAMA Tipo de dolor Sexo Prev. de EC. (%). % FP . % FN. Angina definida M 89 4 65 F 63 27 23 Angina atipica M 70 13 44 F 40 46 22 Dolor no anginoso M 22 91 14 F 5 94 5

Electrocardiograma desnivel del ST sin signos isquémicos UCO Características del dolor angor dudoso no angor ALTA Observación Manejo del Dolor Precordial

ECG en el dolor precordial en guardia sin signos isquémicos ECG  con signos isquémicos SST No SST IST t(-) Angina inestable Infarto no- Q Dolor no Coronario Infarto de Miocardio IAM Reperfusión en menos de 12 hs Angina inestable Infarto no- Q ( Sdmes sin SST )

Síndromes isquémicos agudos SST sin SST IAM Reperfusión en menos de 12 hs Angina inestable Infarto no- Q ECG  IST T(-)

seguimos estudiandolo ??

PROBABILIDAD PRETEST Y STRESS TESTS May-03 – MG./MS - PAMA 90.6 94.3 54.4 67.1 18.6 28.1 7.5 12.3 60-69 79.4 92.0 32.4 58.9 8.4 21.5 3.2 9.7 50-59 55.2 87.3 13.3 46.1 2.8 14.1 1.0 5.5 40-49 25.8 69.7 4.2 21.8 0.8 5.2 0.3 1.9 30-39 M H M H M H M H Angina tipica Angina atipica Dolor no cardiaco Sin sintomas Edad

Estudios provocadores de Isquemia (EPI) 1. PRUEBA DE ESFUERZO GRADUADA * Cicloergómetro * Cinta deslizante 2. ESTUDIOS PROVOCADORES DE ISQUEMIA CON IMÁGENES (EPII ) * Ecoestress * Gammagrafía de Perfusión SCC - DIAGNOSTICO / EVALUACION May-03 – MG./MS - PAMA

ELECCIÓN DEL ESTUDIO PROVOCADOR DE ISQUÉMIA
Capacidad física para hacer ejercicio.
ECG basal
Experiencia local
Tecnología disponible
HPS - BK 02 SCC - Diagnóstico

SCC - Procedimientos IV ECG DE ESFUERZO - ( Cicloergómetro / Cinta deslizante )
Prueba negativa bajo medicación no excluye
enfermedad coronaria.
Sensibilidad 40 % para enfermedad de un vaso.
90 % para enfermedad de tres vasos.
Especificidad del 85%
Infradesnivel horizontal o descendente de 0.1 mV
a 60/80 ms del punto J.
HPS - BK 02

SCC - Procedimientos V Cuando NO elegir un ECG DE ESFUERZO
Sobrecarga del ventrículo izquierdo
Wolff- Parkinson - White
BRI
Marcapaso
Depresión del ST en reposo mayor de 1 mm
Drogas : digital
Pacientes sintomáticos luego de procedimiento
de revascularización (ATC - CRM).
HPS - BK 02

SCC - Procedimientos VI CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO EN ECG DE ESFUERZO
Aparición de síntomas limitantes o descenso de ST
a baja carga ( 6.5 METs / Bruce II / 120 latidos x minuto.
Descenso difuso del ST (5 o mas derivaciones).
Persistencia del infra ST por mas de 5 minutos tras cesar
el ejercicio.
Descenso Presión arterial (mayor a 10 mmHg).
Duke Treadmill Score
- menor de 1% mortalidad ......... terapia medica
- 1 a 3 % “ ......... EPII / CCG
- mayor de 3 % “ ......... CCG
HPS - BK 02

SCC - Procedimientos VII ESTUDIOS PROVOCADORES DE ISQUEMIA CON IMÁGENES (EPII)
ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
- digital, armónica, con 4 imágenes sincronizadas
GAMMAGRAFÍA CARDÍACA DE PERFUSIÓN
- Tc99Mibi, Talio 201. SPECT
Modalidades: esfuerzo / farmacológico (dipiridamol -
dobutamina)
HPS - BK 02

CINECORONARIOGRAFÍA
“ Gold Standard” anatómico (arterias epicárdicas)
Evalúa F. Eyección
Limitaciones:
- No indica funcionalidad
- poco sensible para trombos
- No identifica placa vulnerable
SCC - Diagnóstico / Pronóstico May-03 – MG./MS - PAMA

CCG - INDICACIONES 1. Pacientes con angor III-IV 2. Pacientes con angor leve pero con EPI / EPII de alto riesgo 3. Pacientes con angor sobrevivientes a muerte súbita o arritmia ventricular severa. 4. Pacientes con angor e insuficiencia cardíaca o disfunción del VI. SCC - Diagnóstico / Pronóstico May-03 – MG./MS - PAMA

Puede ser dolor de origen no coronario. Magnitud poco significativa del evento, no se llega a elevar la troponina. No descarta SCA, solo sugiere mejor pronostico que pacientes con SCA y troponina positiva. Poco tiempo transcurrido desde el comienzo del dolor (fuera de ventana). Debe realizarse el dosaje de troponina luego de las 6 –8 hs del comienzo del dolor. Significados de la Troponina T NEGATIVA SATI

Cuando al momento de la consulta : 1 - CLINICA 2 - E C G 3 – MARCADORES SERICOS NO PERMITEN DEFINIR CONDUCTA Unidades de Dolor precordial SATI

OBSERVACION 9 - 12 HS AAS
TROP T
ENZIMAS SERIADAS
ECG SERIADOS CONTROL CLINICO Unidades de Dolor precordial SATI

“ Sistema diagnóstico ” que va a permitir: Unidades de Dolor precordial SATI Evaluar comportamiento clínico del dolor Evolución ECG y marcadores séricos Evaluar riesgo del alta temprana

OBSERVACION DE 9 - 12 Hs
No repite dolor
ECG sin cambios evolutivos
Troponina y enzimas negativas
PRUEBA FUNCIONAL ALTA ALTO RIESGO U C O NORMAL BAJO RIESGO Unidades de Dolor precordial SATI

Frente a un pac. con dolor precordial : El principal objetivo es confirmar o descartar un SCA. Elementos que definen una internación :
ECG con cambios isquémicos agudos.
Dolor anginoso característico aun sin cambios en ECG.
Troponina T positiva o elevación enzimática.
Conclusiones SATI

Paciente con dolor dudoso : Debe integrarse toda la información disponible, evaluando cuidadosamente el valor de los marcadores séricos. RECORDAR : La Troponina positiva puede confirmar un diagnóstico, pero una Troponina negativa no lo descarta. Nunca apresurarse frente a una duda diagnóstica, lo aconsejable es observación clínica, ECG y enzimática durante 9 – 12 hs. Conclusiones SATI

TERAPEUTICA ENFERMEDAD CORONARIA CRONICA OBJETIVOS 1. REDUCIR SINTOMAS / ISQUEMIA 2. EVITAR EVENTOS ( IAM - +) 3. MODIFICAR FACTORES DE RIESGO SCC - Terapeutica May-03 – MG./MS - PAMA

MODIFICACION FACTORES RIESGO 1- Tratamiento de Hipertensión Ant. (IA) 2- Tratar Dislipemia (IA) 3- Tabaco (IB). * 4- Programa de actividad física (IB) * mejora tolerancia ejercicio * reduce col-T col-LDL Triglicéridos * perdida de peso * sensación de bienestar 5- Diabetes 6- Obesidad (hipertensos - dislipémicos - diabéticos) SCC - Terapeutica * NEJM 2002: 346; 506-512 May-03 – MG./MS - PAMA

A ASPIRINA - ANTIANGINOSIS B BETABLOQUEANTES - BLOOD PRESSURE C COLESTEROL - CIGARRILLOS D DIABETES - DIETA E EDUCACION - EJERCICIO SCC May-03 – MG./MS - PAMA

http://www.slideshare.net	121
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Dolor Precordial

by fran467 on Mar 31, 2008

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