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anemias

  1. 1. EL PACIENTE CON ANEMIA
  2. 2. <ul><li>Definición de Anemia: </li></ul><ul><li>Hemoglobina menor a 12 g/dl (en la mujer) o 13 (en el varon). </li></ul><ul><li>Descenso del hematocrito (38% en mujeres y 40 % en varones). </li></ul><ul><li>Manifestaciones Inespecificas (Sme Anemico) : Astenia, disnea de esfuerzo, taquicardia, palidez lobulos de las orejas, lechos subungueales, palmas). </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Manifestaciones Especificas (Dependen de la enfermedad que las provoca) </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Hallazgos que orientan al mecanismo fisiopatologico: </li></ul><ul><li>Ictericia y esplenomegalia (en el Síndrome Hemolitico). </li></ul><ul><li>Trastornos de la sensibilidad profunda (en la Anemia Perniciosa, por degeneracion de los cordones posteriores de la medula). </li></ul><ul><li>Pancitopenia (en las enfermedades primarias o secundarias de la medula ósea) </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Para clasificarla conviene guiarse mediante la determinacion del VCM (normal de 80 a 100), lo cual permite clasificar a las anemias en 3 categorias: </li></ul><ul><li>Anemia Microcitica (VCM < 80) </li></ul><ul><li>Anemia Normocitica (VCM entre 80 y 100) </li></ul><ul><li>Anemia Macrocitica (VCM > A 100) </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Caso Clinico 1 </li></ul><ul><li>Mujer de 37 años, con antecedentes de anemia y tratamiento con sales de hierro en forma irregular. </li></ul><ul><li>Refiere hipermenorrea por miomatosis uterina. </li></ul><ul><li>Consulta por astenia y disnea de esfuerzo </li></ul><ul><li>El hemograma muestra: </li></ul><ul><li>Hematocrito 27 % </li></ul><ul><li>Recuento globular 3.800.000/mm3 </li></ul><ul><li>Hemoglobina 7 g/dl </li></ul><ul><li>RDW (rango de distribucion globular) </li></ul>
  6. 6. <ul><li>¿Que tipo de anemia tiene? </li></ul><ul><li>El VCM (71) corresponde a una Anemia Microcitica. </li></ul><ul><li>Teniendo en cuenta este tipo de anemia qué solicitaría? </li></ul><ul><li>Se debe solicitar una ferritina serica para valorar los depósitos corporales de hierro, los cuales deberian estar deplecionados por el sangrado cronico. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>En el abordaje de las anemias microciticas se deben seguir tres escalones basados en la ferritina serica y en el RDW (evalúa la diferencia entre el tamaño de los eritrocitos y el volumen eritrocitario) </li></ul><ul><li>Primer escalón: descartar déficit de hierro </li></ul><ul><li>Segundo escalón : evaluar microcitosis con ferritina normal </li></ul><ul><li>Tercer escalón : considerar otras causas </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Dentro de las anemias microciticas, el RDW permite diferenciar entre dos causas bastante frecuentes de este trastorno hematologico: </li></ul><ul><li>RDW < a 15 (normal): Talasemia </li></ul><ul><li>RDW > A 15: Anemia Ferropenica </li></ul>
  9. 9. <ul><li>En la Talasemia el trastorno heredado en la síntesis de la hemoglobina genera glóbulos rojos pequeños con muy escasa variedad de tamaño. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>En la paciente, por la presencia de hipermenorrea y microcitosis, con RDW mayor al 15 %, se sospecho anemia ferropenica , que fue confirmada por un dosaje de ferritina serica de 2pg/ml. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Anemias por déficit de hierro </li></ul><ul><li>Es la causa mas común de anemia </li></ul><ul><li>La prueba definitiva es la medición de la ferritina serica. </li></ul><ul><li>El RDW esta aumentado (>a 15%) </li></ul><ul><li>En el frotis de sangre periférica se observa hipocromia, anisocitosis y poiquilocitosis. En los casos severos “cigar shape” y eliptocitosis. </li></ul><ul><li>Puede haber trombocitosis reactiva. </li></ul><ul><li>No esta indicada biopsia de medula ósea. </li></ul><ul><li>La ferritina, si bien es un reactante de fase aguda, con muy poca probabilidad se encuentra elevada en los pacientes con deficit de hierro. </li></ul>Ferremia, transferrina y saturacion son utiles pero poco especificas No permiten diferenciar entre ferropenia y AEC Ferritina: reactante de fase aguda Rara vez eleva en ferropenias
  12. 12. <ul><li>Caso Clinico 2 </li></ul><ul><li>Mujer de 37 años con antecedentes de anemia y tratamiento con sales de hierro en forma irregular. </li></ul><ul><li>Refiere hipermenorrea por miomatosis uterina. </li></ul><ul><li>Hemograma muestra hematocrito de 31%, recuento globular de 5.200.000/mm3, y hemoglobina de 10 g/dl. </li></ul><ul><li>VCM de 60 ( ) </li></ul><ul><li>RDW 13 ( ) </li></ul><ul><li>Ferritina Serica 156 pg/ml. (normal) </li></ul>Como resulta evidente estamos ante una anemia microcitica con RDW normal y depósitos de hierro adecuados. Consulta por astenia
  13. 13. <ul><li>En estos casos hay que considerar si la microcitosis es previa, solicitando a la paciente algun estudio de laboratorio anterior, que seguramente confirmara la presencia de de un síndrome talasémico. </li></ul>Si el RDW hubiera sido alto (> 15%) se trataría de una microcitosis adquirida
  14. 14. Hydrops fetalis: Incompatible con la vida Alteracion de 4 genes Enfermedad sintomática con hemolisis Alteración de 3 genes Rasgo talasemico :microcito-sis sin sintomas Alteración de 2 genes Enfermedad sintomatica: Hemolisis Rasgo Talasemico: Ausencia de sintomas Transportador silente Manifestación clínica Alteracion de 2 genes Alteracion de 1 gen Beta Talasemia Alteracion de 1 gen Alteración Genética Alfa Talasemia Entidad
  15. 15. <ul><li>Cuando en un paciente con anemia microcitica se excluyen el deficit de hierro, y los sindromes talasemicos se deben considera otras causas… </li></ul><ul><li>¿Cuáles? </li></ul><ul><li>En estos casos se debe investigar la anemia sideroblastica (congenita o adquirida) y la anemia de las trastornos cronicos. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Anemia Sideroblastica: </li></ul><ul><li>Infrecuente </li></ul><ul><li>Por bloqueo en la síntesis de porfirinas o alteraciones en la incorporación del hierro en el hemo. </li></ul><ul><li>Hay formas hereditarias (raras) y adquiridas, las cuales pueden ser de etiologia desconocida o bien asociarse a enfermedades hematologicas, neoplasias, toxicos y fármacos (plomo, benceno, alcohol). </li></ul><ul><li>Habrá : Eritrocitos dismorficos </li></ul><ul><li>Ferremia y Saturac. de transferrina altas </li></ul><ul><li>PBMO: Sideroblastos en anillo </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Anemia de los trastornos crónicos </li></ul><ul><li>Casi siempre normocitica </li></ul><ul><li>Eventualmente microcitica (AR, Polimialgia R., Linfoma H., Carcinoma de Celulas Renales) </li></ul><ul><li>RDW y frotis de sangre periférica son normales </li></ul><ul><li>El pilar diagnostico son los síntomas de la enfermedad subyacente </li></ul><ul><li>No necesaria la PBMO </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Caso Clínico 3 </li></ul><ul><li>Varón de 24 años que consulta por cefalea, hipertermia, mialgias, deterioro del estado general, tos seca, y disnea de esfuerzo de 24 hs. de evolución. </li></ul><ul><li>Al examen físico se observa estado catarral de vías respiratorias altas, hipoventilación alveolar bibasal y palidez. </li></ul><ul><li>Hemograma: Hematocrito 37% </li></ul><ul><li>Recuento globular 4.000.000/mm3 </li></ul><ul><li>Hemoglobina 11g/dl </li></ul><ul><li>Recuento leucocitario 10.000/mm3 (82%ns) </li></ul><ul><li>Plaquetas 400.000 </li></ul><ul><li>VCM: 93 </li></ul><ul><li>VSG: 55 mm/h </li></ul><ul><li>Glucemia, urea y creatinina en valores normales. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>¿Qué tipo de anemia presenta el paciente? </li></ul><ul><li>En consecuencia, se deben considerar 2 escalones diagnósticos </li></ul>El paciente presenta una anemia normocitica (VCM 93) Primer escalón Investigar las siguientes causas: 1)Carencias nutricionales 2)Ins. Renal 3)Hemólisis Segundo escalón Excluidas las causas del primer escalon, establecer el diagn. diferencial entre : 1)Anemia de los trast. crónicos 2)Insuf. de la medula ósea
  20. 20. <ul><li>Con la información antes brindada, cual sería el diagnostico del caso presentado??? </li></ul><ul><li>Se trata de un paciente: </li></ul><ul><li>Joven </li></ul><ul><li>Buen estado nutricional (puede descartarse el déficit nutricional) </li></ul><ul><li>Con una afección aguda </li></ul><ul><li>Buena función renal (puede descartarse ins. renal) </li></ul><ul><li>Sin enfermedad previa subyacente </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Con la sospecha de anemia hemolítica, se solicitan marcadores de hemólisis: </li></ul><ul><li>LDH (aumenta ante la destrucción eritrocitaria) </li></ul><ul><li>Bilirrubina indirecta (por catabolismo de la hemoglobina) </li></ul><ul><li>Reticulocitos (aumentan por compensación medular) </li></ul><ul><li>Haptoglobina (desciende por compensación medular) </li></ul>
  22. 22. <ul><li>La rx de tórax, mostró compromiso intersticioalveolar bilateral (imagen en vidrio esmerilado) que junto con el cuadro clínico, llevo a la sospecha de infección por Mycoplasma pneumoniae, la cual es una cusa de anemia hemolítica. </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Ante una anemia hemolitica, se deben tener en cuenta: </li></ul><ul><li>Causas intracorpusculares (trastornos enzimaticos, de la membrana o de la hemoglobina) </li></ul><ul><li>Causas extracorpusculares (por anticuerpos) </li></ul><ul><li>Determinar el lugar de la hemólisis (intra o extravascular) </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Como diferenciamos entre una hemólisis intravascular de una extravascular??? </li></ul>Todas las hemolisis, presentan aumento de reticulocitos, LDH y bilirrubina indirecta altas, con descenso de la Haptoglobina… Pero distintivamente, en la hemólisis intravascular, habrá Hemosiderina en la orina. Causas: CID, PTT, SHU, HPN (Pedir FROTIS)
  25. 25. <ul><li>Ante la sospecha de hemólisis extravascular… </li></ul>Prueba de COOMBS Positiva Negativa (+) Microesferocitosis Hereditaria (es microcitica) (-) Deficit de G-6-PD Prueba de fragilidad osmótica Anemia Hemolítica Inmunológica
  26. 26. <ul><li>Siguiendo el algoritmo, al paciente se le solicitó hemosiderina en orina, que fue negativa. </li></ul><ul><li>Con la sospecha de hemólisis extravascular, se realizó un Coombs que fue positiva, confirmando el diagnostico de hemólisis inmunitaria secundaria a la infección por Mycoplasma Pneumoniae. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Siguiendo el otro escalón diagnostico en las anemias normocíticas, en caso de que todo lo anterior hubiera sido negativo, se habría evaluado la anemia de los trastornos crónicos , la cual presenta las siguientes características: </li></ul><ul><li>Es la segunda cusa de anemia después de la anemia ferropénica </li></ul><ul><li>Suele ser normocítica, aunque puede ser microcítica </li></ul><ul><li>Se diferencia de la anemia ferropénica por la ferritina sérica </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Fisiopatologicamente, en las enfermedades crónicas existe un trastorno en la homeostasis del hierro, producido por la liberación de citoquinas que estimulan la producción de hepcidina en el hepatocito. </li></ul><ul><li>Esta proteina disminuye la absorción del hierro en el duodeno y bloquea su salida de los macrofagos </li></ul><ul><li>Un segundo mecanismo lo genera el interferon gamma que altera la proliferación de progenitores eritroides y disminuye la expresión de receptores de eritropoyetina. </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Cuadro comparativo </li></ul>BAJA O NORMAL BAJA NORMAL O AUMENTADA FERRITINA BAJA BAJA BAJA SATURACION BAJA AUMENTADA BAJA O NORMAL TRANSFERRINA BAJA BAJA BAJA FERREMIA AMBAS COND. FERROP. ENF. CRON. Variable
  30. 30. <ul><li>Por ultimo, respecto a las anemias normociticas, los Trastornos medulares asociados se caracterizan por: </li></ul><ul><li>1)Frotis de sangre periferica: Orienta a </li></ul>Discrasias de Células Plasmáticas: Roulex o tendencia de los glob. rojos a agruparse en hilera Mielofibrosis o Infiltración medular: Glóbulos rojos nucleados, células mieloides inmaduras Sindromes mielodisplasicos: macrocitos ovales, neutrofilos hiposegm., monocitosis
  31. 31. <ul><li>2) Otras citopenias </li></ul><ul><li>3) Reticulocitos disminuidos o ausentes </li></ul>El diagnóstico requiere la biopsia de la medula ósea
  32. 32. <ul><li>Caso Clínico 4 </li></ul><ul><li>Mujer de 70 años, con dispepsia por dismotilidad, que consulta por palidez, disminución de la fuerza en los miembros inferiores, y trastornos de la marcha. </li></ul><ul><li>Al examen físico, se sospecha síndrome anémico, y como dato positivo, se comprueban alteraciones de la sensibilidad profunda en ambos miembros inferiores. </li></ul><ul><li>Hemograma Hto.: 22% </li></ul><ul><li>Hb.: 8 g/dl </li></ul><ul><li>Recuento globular: 2000000 </li></ul><ul><li>VCM: 110 </li></ul>
  33. 33. <ul><li>La paciente presenta una anemia macrocítica… </li></ul><ul><li>El analisis de la anemia macrocítica recorre 3 escalones: </li></ul>Primer escalón: Descartar drogas que produzcan macrocitosis (alcohol, hidroxiurea, metotrexato, trimetoprima, zidovudina, 5-fluouracilo) Segundo escalón: Evaluar causas nutricionales (Déficit de acido fólico, y déficit de vitamina b12) Tercer escalón: Descartar anemias macrociticas no relacionadas a los escalones 1 y 2
  34. 34. <ul><li>El interrogatorio exhaustivo de la paciente permitió descartar alcoholismo y consumo de drogas relacionadas a la macrocitosis… </li></ul><ul><li>Luego se dosó acido fólico en sangre el cual era normal. </li></ul><ul><li>El dosaje de vitamina b12 fue bajo. </li></ul><ul><li>Se diagnosticó </li></ul><ul><li>lo cual explicó las </li></ul><ul><li>manif. neurológicas de la paciente. Se realizó una VEDA que mostró atrofia de la mucosa y se determinaron anticuerpos anti-factor intrínseco y anticelulas parietales que fueron positivos . </li></ul><ul><li>La paciente fue tratada con ciancobalamina en dosis de 1000pg/2 veces por semana por vía parenteral para reponer depósitos. Para evitar recaídas, será necesaria las inyecciones intramusculares mensuales de 1000pg de por vida. </li></ul>Anemia Perniciosa
  35. 35. <ul><li>¡IMPORTANTE! </li></ul><ul><li>La administración de dosis terapéuticas de acido fólico a un paciente con una carencia de vitamina b12 puede agravar las lesiones neurológicas y hacerlas progresivas e irreversibles </li></ul><ul><li>El control de la eficacia terapéutica se realiza con la crisis reticulocitaria , que alcanza su pico entre los 7 y 10 días, y confirma el diagnóstico. También se corrige rápidamente la leucopenia y la trombocitopenia. Por el contrario, las manifestaciones neurológicas recuperan lentamente, incluso no habiendo remisiones completas. </li></ul>
  36. 36. <ul><li>Respecto a las anemias macrociticas no relacionadas con las causas anteriores, adquiere gran valor el frotis de sangre … </li></ul>Habrá macrocitos ovales y celulas en diana (target cells) en las hepatopatias y en el hipotiroidismo . Si se sospecha enfermedad medular, debe indicarse biopsia de la medula osea
  37. 37. <ul><li>En las anemias macrociticas, el RDW ayuda a diferenciar las anemias megaloblasticas (VCM > 110) de las no megaloblasticas (VCM < 110). </li></ul><ul><li>ANEMIAS MEGALOBLASTICAS HEPATOPATIA CRONICA </li></ul><ul><li>HIPOTIROIDISMO </li></ul><ul><li>RDW< 15% RDW> 15% </li></ul>

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