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Farmaco Farmaco Document Transcript

  • SEPARATA NOMBRE DE LA ASIGNATURA: FármacologíaAUTOR: Mg. Juana Elvira Chávez FloresINTRODUCCIÓNLa farmacología es la ciencia que estudia los fármacos en todos sus aspectos yconstituye una de las áreas fundamentales en la formación del Cirujano dentista.La misión del Cirujano dentista es solucionar la problemática de salud estomatológica, integrándose a diferentes equipos desalud de manera multidiciplinaria en los ámbitos de la promoción, prevención, investigación y recuperación de la salud,cumpliendo con las disposiciones y normas contenidas en la legislación de salud vigente.Para la realización de esta misión el Cirujano Dentista debe adquirir sólidos conocimientos de farmacología.La asignatura de farmacología tiene como objetivo capacitar al estudiante en los aspectos básicos de la farmacología,biotransformación, mecanismos de acción, eliminación y administración de los fármacos de uso terapéutico, preventivo y dediagnostico.La competencia general que adquiere el alumno es la siguiente:Promueve el uso racional de los medicamentos basándose en un sólido conocimiento de sus aspectos farmacocinético,farmacodinámico y terapéuticos, contribuyendo con el equipo de salud en la optimización de la seguridad y efectividad de losesquemas terapéuticos individualizados en los pacientes.En presente módulo se constituye en una fuente bibliográfica de referencias para los alumnos de la Asignatura deFarmacología, quienes adquirirán las competencias necesarias para clasificar los principales grupos farmacológicos, sufarmacocinética, farmacodinamia, reacciones adversas, precauciones y uso racional de los fármacos en su especialidad. Farmacocinética El término farmacocinética fue introducido en 1953 por el pediatra alemán FH Dost, quien lo definió como “la ciencia de las relaciones cuantitativas entre el organismo y el medicamento”. La farmacocinética estudia los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de un medicamento, determina cuán a menudo, en que cantidad, forma de dosificación y por cuánto tiempo debe administrarse para que alcance y mantenga las concentraciones plasmáticas requeridas. Objetivos de la farmacocinética  Desarrollar nuevos medicamentos  Seleccionar la vía de administración  Diseñar la formulación farmacéutica  Conocer la capacidad de acceso a órganos y tejidos  Establecer las vías metabólicas  Caracterizar los procesos de eliminación  Diseñar los regímenes de dosificación  Establecer relaciones con la respuesta  Mejorar el resultado de los tratamientos farmacológicos Procesos de la farmacocinética Fig. Nº1: Procesos de la farmacocinética 1. Absorción: Paso de fármacos a través de membranas. Habitualmente un fármaco debe atravesar una serie de barreras para que pueda acceder al sitio en el que el efecto ha de ser realizado, así como para su ulterior eliminación. El principal “componente” de estas barreras lo representan las membranas celulares.
  • La absorción tiene importancia siempre que el fármaco no sea inyectado directamente en el torrente circulatorio. Se hallacondicionada por lo procesos físicos de difusión, que en algunos casos pueden ser acompañados por fenómenos biológicosactivos (por ejemplo), transporte selectivo de azúcares). La velocidad de absorción depende del lugar de la aplicación y de laspropiedades fisicoquímicas del fármaco. La absorción de cada una de las moléculas de la sustancia activa concluye al alcanzarbien el lugar de acción o bien las vías sanguíneas. La absorción es acelerada por los siguientes factores: a. Molécula de pequeño tamaño b. Deficiente polaridad c. Fácil solubilidad en el agua o en grasas d. Irrigación intensa y buena permeabilidad del lugar de aplicaciónLas condiciones contrarias disminuyen la velocidad de absorción. Esto se puede aprovechar para la elaboración de preparadosde depósito: el fármaco es transformado en una forma difícilmente soluble e inyectado como suspensión (penicilina – procaína,insulina- protamina-zinc etc.) o se prolonga su permanencia en el punto de aplicación mediante adición de sustanciasvasoconstrictoras, anestésicos locales y adrenalina.La absorción depende intensamente de la elaboración del medicamento (polvo, tableta, grageas, solución, jarabe), de laspropiedades del fármaco y del estado funcional del tracto intestinal. En esta forma de administración, el fármaco tras serabsorbido pasa al hígado (circulación portal) en el cual, en ocasiones, es modificado.La aplicación bucal o sublingual y en la administración rectal, el fármaco no discurre por la circulación portal. En la práctica seobserva que tras aplicación rectal, la concentración en sangre, en cada caso particular, no puede predecirse, siendogeneralmente mucho menor que lo que se esperaba. En el caso que una sustancia sea destruida rápidamente en el hígado,sus acciones tras administración oral y sublingual pueden mostrar diferencias cuantitativas considerables. Una desventaja dela vía oral consiste en que algunos fármacos son destruidos en el tubo digestivo antes de que sean absorbidos. Dado que laintensidad de esta destrucción no se puede predecir con exactitud y que la absorción depende de una serie de otros factores(estado de repleción, pH en el estómago y en el intestino delgado, presencia de bilis, etc.), la cantidad de medicamento que seabsorbe varía dentro de límites muy amplios (por ejemplo la estrofantina). La absorción de medicamentos administrados poresta vía puede aumentar, disminuir o no modificarse en presencia de alimentos. Algunos medicamentos pueden tambiénmodificar la absorción de otros.  Absorción sublingual de fármacos: La vía sublingual permite que los fármacos alcancen la circulación sistémica obviando el efecto del primer paso. La absorción se produce debido a la rica vascularización del suelo de la lengua (plexo sublingual). Puede ser algo irregular debido a que parte del medicamento puede ser deglutido con la saliva. Se utiliza generalmente para medicamentos con una alta liposolubilidad como la nitroglicerina o la metiltestosterona.  Absorción rectal de fármacos: Se producen efectos sistémicos tras la absorción del medicamento debido a la rica irrigación vascular del extremo inferior del recto. La absorción es más rápida que cuando el fármaco se administra por vía oral, aunque puede verse afectada por la escasa superficie de absorción, el contenido líquido, que puede dificultar la velocidad de disolución, y por la presencia de heces en la ampolla rectal.  Absorción intramuscular de fármacos: En esta vía de administración se deposita el medicamento mediante una inyección entre las fibras musculares de la región glútea o deltoidea. La rica irrigación de estas zonas facilita la absorción del fármaco  Absorción subcutánea de fármacos: El medicamento se deposita en el tejido subcutáneo que tiene la característica de ser rico en grasa y estar poco vascularizado. Por este motivo, la absorción a partir de esta vía va a ser más lenta que cuando se utiliza la vía intramuscular. 2. Distribución: La distribución de un fármaco depende de una serie de factores , entre los que se deben mencionar los siguientes: a. Diferente intensidad de la irrigación de los órganos por ejemplo, distribución de los tiobarbituratos desde el cerebro al tejido graso b. Relación entre solubilidad en el agua y solubilidad en las grasas por ejemplo, acumulación de clorofenotano en el tejido graso c. Capacidad de acumulación específica de los órganos por ejemplo, yodo en el tiroides o plomo en los huesos d. Unión a la proteínas o a tras moléculas mayores, combinación con las proteínas plasmáticas. e. Capacidad del fármaco para atravesar las membranas El volumen de distribución de un fármaco depende de los factores mencionados. Este volumen es pequeño cuando la sustancia no puede abandonar prácticamente el sistema circulatorio. También puede ser semejante al volumen del espacio extracelular, por ejemplo iones de sulfato o puede corresponder al volumen total de agua orgánica (etanol, fenazona etc.). Depende además de la capacidad de penetración de la sustancia en consideración, y del hecho de que pueda atravesar o no las barreras membranosas, tales como la barrera hematoencefálica, la glándula mamaria o la placenta. Finalmente, la distribución se halla también condicionada por la velocidad de absorción y de eliminación. La distribución de un medicamento en el organismo alcanza sólo en casos raros un estado de equilibrio; esto puede suceder cuando mediante administración continuada durante mucho tiempo, se consigue compensar la persistente eliminación. En la terapéutica e incluso en la farmacología experimental, un equilibrio de este tipo se puede obtener sólo
  • excepcionalmente (los preparados de acción extremadamente prolongada, tales como las tabletas hormonales para implantación, constituyen una excepción). En términos generales, el estado de equilibrio no se alcanza por que la administración del fármaco tiene lugar en forma discontinua. Ello provoca un nivel sanguíneo (y por lo tanto hístico) de tipo ondulante; no obstante, esta situación puede ser aceptada cuando la concentración mínima del fármaco no se halla baja la concentración umbral terapéutica.3. Metabolismo: Los fármacos se eliminan del organismo por dos mecanismos fundamentales: metabolismo hepático y excreción renal. Los fármacos que son hidrosolubles se excretan generalmente en forma no modificada por el riñón, pero los liposoluble no, ya que cuando se filtran por el glomérulo, son reabsorbidos, debido a su liposolubilidad por el túbulo proximal. Mediante el metabolismo, los fármacos se trasforman en sustancias más polares, más hidrosolubles. Esto se lleva a cabo principalmente en el hígado mediante reacciones químicas de 2 tipos: 1. Reacciones de fase I: En esta fase la reacción fundamental es la oxidación, aunque también pueden ocurrir reacciones de reducción e hidrólisis. La mayoría de las reacciones de oxidación y reducción son catalizadas por oxidasas y reductasas que se encuentran en el retículo endoplásmico liso de la célula, que también se conoce como sistema microsomal y comprende al menos 4 tipos de enzimas (citocromo P 450 y b5 con sus correspondientes reductasas). El principal función del sistema microsomal es la de oxidar fármacos, aunque también es capaz de reducir y conjugar. Este sistema es inespecífico para fármacos liposolubles (que puedan atravesar fácilmente la membrana del retículo endoplásmico liso) y que puede oxidar medicamentos con estructuras químicas diversas: alifáticos, aromáticos, esteroides endógenos, prostaglandinas y ácidos grasos. Esto es posible por que existen unas 12 familias de citocromo P450. El fármaco afectado por este proceso no siempre se inactiva y puede transformarse en un metabolito activo. 2. Reacciones de fase II: Durante las reacciones de fase I el medicamento se hace más hidrosoluble, pero no siempre excretable o inactivo. Debido a esto, mucho fármacos pasan después a la fase II o sintética, en la que el fármaco o metabolitos producidos por reacciones de la fase I se conjugan con un sustrato endógeno como el ácido glucurónico, un aminoácido, un ion sulfato. El principal sitio de conjugación es el hígado, aunque puede ocurrir también en el intestino. Los metabolitos formados a partir de estas reacciones aumentan su peso molecular y se dificulta su paso a través de la membrana, son inactivos y más polares, y se excretan con mayor facilidad por el riñón o a través del hígado por la bilis que los derivados de reacciones no sintéticas. Las reacciones de conjugación más frecuentes son: a. Glucuronoconjugación: Es lareacción de síntesis más común y la única que ocurre en el sistema enzimático microsomal hepático. La morfina y el cloranfenicol son ejemplos de fármacos metabolizados mediante esta vía. b. Acetilación: Utilizados por fármacos como la isoniazida, la hidralacina, las sulfas y la procainamida, son metabolizadas por esta vía. c. Sulfoconjugación: Reacciona entre un sulfato inorgánico y grupo alcohol o fenol. Los ésteres de sulfato son muy polares y se eliminan muy rápidamente por la orina. d. Metilación: El tiouracilo, la niacinamida y algunas catecolaminas se inactivan por esta vía. e. Conjugación: Con un aminoácido como glutamina o glicina produce metabolitos que se eliminan fácilmente por la orina La biotransformación sigue una cinética de primer orden (la velocidad de biotransformación es proporcional a la cantidad de fármaco que se encuentre en la sangre). A dosis terapéutica, la mayor parte de los fármacos no saturan el sistema de enzimas, excepto el alcohol, la fenitoina y el ácido acetilsalicilico en dosis elevadas, entre otros. Múltiples factores pueden producir variaciones en el metabolismo de los fármacos. Estas variaciones pueden traducirse en un aumento o un enlentecimiento de la eliminación del fármaco. Entre los factores más importantesque determinan cambios en el metabolismo se encuentran: edad, factores genéticos, inducción e inhibición enzimática.4. Eliminación: Comprenden los fenómenos que contribuyen a hacer desaparecer la acción de un fármaco: eliminación a través de diversos órganos o mediante transformación química de la molécula. Como medida de la velocidad de eliminación se cita frecuentemente el tiempo de valor medio de este proceso, el cual se define como el tiempo que trascurre hasta que la concentración de la sustancia en estudio ha descendido hasta la mitad de su concentración inicial. Se trata de un valor biológico que no se debe confundir con los valores físicos, como, por ejemplo el tiempo de valor medio de los radioisótopos; en caso de tratarse de un isótopo radiactivo incorporado al organismo, se deberán considerar ambos valores. Los fármacos pueden ser eliminados por diferentes vías. La mayor parte del medicamento o de sus productos de transformación aparecen en la orina y en las heces. Las sustancias que se disuelven bien en las grasas se eliminan relativamente mal por los riñones, dado que a su paso por el túbulo renal tiene lugar una continua reabsorción. En las heces aparecen a causa de la eliminación con la bilis o a causa de secreción por la mucosa intestinal. La eliminación con el sudor, la saliva o la leche carecen cuantitativamente de importancia. La eliminación a través de los pulmones constituye la vía decisiva para ciertas sustancias (narcóticos). Algunos medicamentos se concentran en el lugar de eliminación, pudiendo provocar localmente lesiones de carácter tóxico; un ejemplo importante a este respecto son las lesiones causadas por los compuestos de mercurio y por los fenoles. En relación a la gran cantidad de compuestos químicos que se administran en forma de medicamentos (o tóxicos), existe una gran cantidad de vías de transformación biológica, que pueden conducir a la formación de metabolitos inactivos o de metabolitos activos. Cuando se trata de la modificación de un tóxico, que discurre con una pérdida de actividad, se habla de desintoxicación. En caso de que una sustancia determinada sea transformada por el organismo de forma que se
  • convierta en un tóxico, se habla de toxificación (trasformación de metanol en formaldehido, del insecticida tiofosfato de dietil-p-nitrofenol en fosfato de dietil-p-nitrofenol, etc.). Se pueden distinguir algunas vías principales en el catabolismo de los medicamentos: 1. División y combustión enCO2 y H2O (por ejemplo, paraldehido, etanol) 2. Destrución parcial mediante descarboxilación o desaminación (α – metil dopa; histamina, serotonina), o desmetilación del nitrógeno (aminodopirina, morfina, petidina). 3. Oxidación o reducción (barbitúricos, metanol) 4. Hidrólisis espontánea o fermentativa (succinilcolina, anestésicos locales) 5. Combinación con ácidos (acetilación de las sulfamidas; unión con el ácido glucurónico. Farmacodinamia:Se define como el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y su mecanismo de acción. Mecanismo de acción: Los efectos de casi todos los fármacos son consecuencia de su interacción con componentes macromoleculares del organismo; dichas interacciones modifican la función del componente pertinente y con ello inician los cambios bioquímicos y fisiológicos que caracterizan la respuesta o reacción del fármaco.Efecto farmacológico:Es una expresión captada por nuestros sentidos, ej. Un fármaco vasoconstrictor y se evalúa con un aumento de la presión arterial Receptor: Es una molécula que se encuentra en la membrana celular, citoplasma o núcleo. Puede ser una molécula estructural, canal iónico, enzima, factor de regulación de la transcripción; es decir sustancia que se une al fármaco y producto de esa unión obtiene una respuesta bioquímica y fisiológica. ¿Por qué son tan importantes los receptores? 1. Son fundamentales en la determinación de las relaciones cuantitativas entre dosis y efectos de una droga. 2. Son responsables por la selectividad de la acción de una droga. 3. Median la acción de los antagonistas farmacológicos. Entre los mejor caracterizados se encuentran las proteínas regulatorias que median la acción de señales endógenas (neurotransmisores, hormonas, autacoides) Otros tipos de receptores: a. Enzimas (dihidrofolatoreductasa: receptor para la droga antineoplásica methotrexate) b. Proteínas de transporte (Na+, K+-ATPasa: receptor de membrana para glucósidos cardiotónicos) c. Proteínas estructurales (tubulina: receptor del agente antiinflamatoriocolchicina). Características de la interacción fármaco receptor: Dos parámetros son fundamentales en la acción del fármaco con el receptor: 1. Afinidad: Por lo cual todo fármaco puede actuar a través de su receptor. Un fármaco puede tener afinidad de 0 a 1. 2. Eficacia o actividad intrínseca: Es la capacidad de unión o fijación del fármaco al receptor está determinado por la afinidad. En cambio la capacidad para producir acción fisio – farmacológica después de la fijación o unión del fármaco se expresa como eficacia o actividad intrínseca. Cuando como consecuencia de la unión del fármaco con el receptor se generan algunos de los mecanismo descriptos y se crea un estímulo se dice que el fármaco posee afinidad y eficacia o actividad intrínseca. Tanto la afinidad como la eficacia están determinadas por las propiedades moleculares de la droga, pero en genera las características estructurales químicas que determinan la eficacia o actividad intrínseca son diferentes de las que determinan la eficacia por el receptor. Es por eso que un fármaco puede poseer afinidad pero carecer de actividad específica. La intensidad del efecto farmacológico se relaciona con varios factores: Cuando el número de receptores ocupados por la droga es mayor, la intensidad de la respuesta es también mayor. Esto parece ser verdad, pero sin embargo, generalmente existe en la célula un número disponible de receptores, mucho mayor para algunas drogas la ocupación del 1-5% de los receptores disponibles ya determina una respuesta celular máxima. Otro factor que modifica la intensidad del efecto puede ser la cinética de recambio de los receptores. Como son de naturaleza proteica los receptores están en permanente producción o síntesis, ubicación en los sitios celulares, regulación y destrucción o biotransformación. Los medicamentos pueden ser: 1. Fármaco agonista: Aquel que posee afinidad y eficacia 2. Antagonista: Fármaco dotado de afinidad pero no de eficacia 3. Agonista parcial: Posee afinidad y cierta eficacia 4. Agonista antagonista: Dos fármacos tienen afinidad y eficacia, pero uno de ellos tiene mayor actividad, entonces ocupa el receptor, tiene eficacia (es agonista) pero bloquea la acción del segundo fármaco (es antagonista) 5. Agonista inverso: Tiene afinidad y eficacia, pero el efecto que produce es inverso al del agonista. Anestésicos locales
  • ¿Qué son anestésicos locales? Son fármacos que inhiben transitoriamente la sensibilidad dolorosa. El punto de acción de estas sustancias, que siempre son aplicadas en forma local, se halla en los nervios aferentes y en los órganos terminales sensitivos. Los anestésicos locales no son narcóticos, pues éstos inhiben la percepción del dolor por acción sobre el funcionalismo cerebral. Administrados en forma general, los anestésicos locales son muy tóxicos, por lo cual se debe evitar que sean absorbidos. Mecanismo de acción de los anestésicos locales Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Para ello los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma ver Fig. Nº11. Esta acción se verá influenciada por: 1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibra Aα y β, motricidad y tacto, menos afectadas que las y C, de temperatura y dolor). 2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción 3. Las características farmacológicas del producto Fig. Nº2: Mecanismo de acción de los anestésicos locales B: Base (fracción no ionizada, liposoluble); BH: Catión (fracción ionizada, hidrosoluble) Tipo éster Tipo amida Cocaina Lidocaina Benzocaina Mepivacaina procaina Prilocaina tetracina Bupivacaina 2 - cloroprocaina Etidocaina Ropivacaina Tabla Nº1: Clasificación de los anestésicos localesRelación entre el pH y eficacia de los anestésicos localesLos anestésicos locales son bases débiles con valores de pKa entre 8 y 9. En solución estos fármacos son poco solubles einestables, por lo cual se les adicionan sales ácidas que les proporcionan estabilidad y solubilidad. Por lo anterior, estosagentes se usan clínicamente como clorhidratos que en solución están parcialmente ionizadas y parte no ionizadas.La forma no ionizada (liposoluble), es muy importante para la rápida difusión a través de las membranas y por tanto para lleg aren concentraciones adecuadas al sitio de acción. Se cree que la forma catiónica es necesaria para la interacción con los sitiosreceptores en los canales de sodio.El efecto del anestésico local se debe en parte a la capacidad del fármaco de difundir en concentraciones adecuadas al sitiode acción; la adición de sales ácidas permite el predominio de la forma catiónica en las soluciones anestésicas, por lo que l assustancias amortiguadoras extracelulares deben participar en la liberación de la base anestésica. En presencia de un pH ácido,como ocurre en tejidos infectados o inflamados, se reduce la proporción de forma no ionizada y la capacidad de difusión delanestésico local al sitio de acción, disminuyendo así la eficacia del agente anestésico.
  • Tabla Nº2: Características farmacológicas de los principales anestésicos localesEfectos sistémicos de los anestésicos localesNo obstante el uso de anestésicos locales en técnicas anestésicas orales, no implica mayores riesgos de efecto sistémicosfenómenos como la administración intravascular accidental, sobredosificación del agente anestésico o susceptibilidad delpaciente, dan lugar a la aparición de efectos localizados en especial a nivel del sistemas nervioso central y cardiovascular.Los anestésicos locales son estabilizadores de membrana y por ello deprimen la actividad cardiaca. Tienen actividad similar ala de ciertos agentes antiarrítmicos, pues disminuyen la excitabilidad del músculo cardiaco, aumentan al período refractorio,disminuyen la velocidad de conducción de la fibra miocárdica y reducen la fuerza de contracción del miocardio. Así mismo,poseen efectos vasculares, ya que producen dilatación arteriolar en la mayoría de los caos por efecto relajante directo delfármaco sobre el músculo liso vascular. Uno de los pocos agentes anestésicos con efecto vasoconstrictor es la cocaína, debidoa sus efectos simpaticomiméticos (por mecanismo indirecto), puesto que bloquean la recaptación de catecolaminas en lasinapsis adrenérgica.El resultado hemodinámico de los efectos cardiacos y vasculares es hipotensión; aunque en dosis tóxicas dichos efectospueden causar colapso cardiovascular.Los efectos sobre el sistema nervioso central dependen de la dosis y las características fisicoquímicas y farmacocinéticas queregulan la difusión del anestésico a través de la barrera hematoencefálica. El uso de dosis muy altas o tóxicas de dichoanestésico, da origen a una primera fase de excitación del SNC, seguida de una fase de depresión del mismo. La primera fasese caracteriza por náuseas, vómito, mareo, fotosensibilidad confusión, dificultad en el lenguaje, temblores, agitación yconvulsiones clónicas. En la fase depresiva, (segunda fase) lo más importante es la depresión respiratoria, que lleva al parorespiratorio.Como el fenómeno más grave y preocupante de los efectos sobre el SNC es la depresión respiratoria secundaria a la faseconvulsiva inicial, es de vital importancia el manejo y control de la respiración postconvulsión y la depresión cardiovascular,mediante la utilización de fármacos (agentes cardioestimulantes, presores, anticonvulsivantes, etc). Y medidas de sosténadecuadas para contrarrestar los efectos tóxicos del agente anestésico.Adición de vasoconstrictores a los anestésicos localesLa duración del efecto del anestésico es proporcional al tiempo durante el cual el fármaco está en contacto con el nervio. Po rtanto, el empleo de técnicas o sustancias que mantienen dicho contacto, permiten prolongar la duración del efecto anestésico.La cocaína, debido a sus efectos simpaticomiméticos (resultado del bloqueo en la recaptación de catecolaminas), es el únicoanestésico que produce vasoconstricción, por lo que ella misma trata de controlar su absorción.Los objetivos que se persiguen con la adición de un vasoconstrictor a los anestésicos locales son:  Reducir la absorción del anestésico  Disminuir la toxicidad sistémica del agente anestésico  Prolongar la duración del efecto anestésico  Disminuir el flujo sanguíneo al área infiltrada, disminuyendo así el sangrado que se puede presentar durante un procedimiento quirúrgico localizado.Los vasoconstrictores más utilizados tradicionalmente han sido los agentes adrenérgicos adrenalina y noradrenalina, perotambién de este grupo se han utilizado fenilefrina y levonorfrina. Hace poco tiempo se introdujo un vasoconstrictor noadrenérgico conocido como felipresina, cuya característica fundamental es la carencia de cardiotoxicidad.Aminas simpaticomiméticas vasoconstrictoras como la adrenalina, noradrenalina y otras, producen sus efectos por interacciónfuncional con diferentes receptores adrenérgicos (α y β), los cuales se encuentran localizados en una gran variedad de tejidos.
  • Desde el punto de vista teórico, el vasoconstrictor ideal es un agente agonista α puro con poca o ninguna actividad β. Sinembargo, en la práctica el más popular es la adrenalina agonista tanto α (α1 y α2) como β(β1 y β2). La adrenalina es elfármaco más utilizado como vasoconstrictor debido a que la cantidad y tipo de receptores difiere mucho en los distintos tejidosy el efecto predominante de este fármaco se localiza en la mucosa oral, submucosa y periodonto, sitios en los que produce unaselectiva estimulación α (vasoconstricción) Otros vasoconstrictores empleados en la clínica se diferencian de la adrenalina enel porcentaje de actividad α o β que poseen, en su potencia y en los efectos sistémicos resultantes de su acción.La adrenalina aumenta la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco y baja la presión arterial media por disminución de laresistencia periférica debido a su marcado efecto vasodilatador (β2) en arteriolas del músculo esquelético. La noradrenalinatiene poca actividad β2 por tanto produce vasoconstricción arteriolar en músculo esquelético. En consecuencia, el efecto netode la noradrenalina se basa en el incremento de la presión arterial media y disminución de la frecuencia cardiaca debido a laactividad de barorreceptores por vía refleja.La adición de vasoconstrictores a las soluciones anestésicas tiene importantes ventajas:  Mejora la calidad y duración del efecto anestésico. Se debe recordar que la mayoría de los agentes anestésicos son vasodilatadores  Reduce las concentraciones plasmáticas de anestésico local, disminuyendo así el riesgo de efectos tóxicos.  Contribuyen al control local de la hemorragia, hecho que es muy importante en la práctica de cirugía periodontal y en general de cirugía oral.Precauciones en el uso de vasoconstrictoresExiste gran preocupación entre los odontólogos en cuanto a los riesgos relacionados con el contenido de adrenalina en lassoluciones anestésicas que se administran a los pacientes con trastornos cardiovasculares. Con alguna frecuencia elodontólogo debe tratar pacientes con historia de enfermedad cardiovascular y duda entre aplicar o no anestésico convasoconstrictor adrenérgico, en virtud de los potenciales efectos cardiovasculares de la adrenalina.En años recientes se han publicado los resultados de diversos estudios y artículos basados en observaciones experimentales yclínicas en los que se controvierten muchos de los interrogantes clínicos que se planteaban en relación con el uso deadrenalina en pacientes cardiovasculares.Al respecto se debe tener en cuenta: 1. La concentración y el contenido de adrenalina por cárpula de 1,8Ml (1:80.000 = 0.0225mg), y la recomendación de la Asociación Americana de Cardiología que considera una dosis máxima de adrenalina de 0,2mg para pacientes cardíacos. 2. La administración cuidadosa del anestésico (realizando prueba de aspiración) en territorio extravascular, como sucede en la práctica odontológica, permite que el vasoconstrictor esté en condiciones de limitar no sólo la absorción del anestésico, sino su propia absorción. 3. El rápido metabolismo de la adrenalina, tanto a nivel tisular como plasmático 4. Las cantidades de adrenalina que sintetiza y libera de manera directa en la circulación un paciente sometido a estrés por dolor (resultado de anestesia poco profunda o de corta duración), son superiores a las cantidades que recibe por la administración de una o dos cárpulas de anestésico con adrenalina al 1:80.000Con base en estos y otros argumentos, se hacen las siguientes recomendaciones para el uso de adrenalina y de otrosvasoconstrictores adrenérgicos:  La adrenalina y otros vasoconstrictores adrenérgicos se pueden emplear en la mayoría de los pacientes incluyendo aquellos con enfermedad cardiovascular leve o moderada.  Se debe evitar el uso de vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes con angina inestable, infarto reciente del miocardio, cirugía arterial coronaria, arritmias cardiacas refractarias, hipertensión severa no tratada o no controlada, falla cardiaca congestiva no tratada o no y controlada hipertiroidismo no controlado, diabetes no controlada y feocromocitoma.  No emplear dichos agentes en pacientes que están bajo tratamiento con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO y bloqueantes β no selectivos. En los consumidores habituales de cocaína existe contraindicación relativa.Finalmente, la Asociación Dental Americana y la Asociación Americana de Cardiología afirman en publicación divulgada hacealgunos años que “la concentración de vasoconstrictores normalmente usada para anestesia dental no está contraindicada enpacientes con enfermedades cardiovasculares cuando se administra cuidadosamente previa prueba de aspiración”.Alergia a los anestésicos localesLas reacciones alérgicas a los anestésicos locales utilizados en la actualidad son raras. En el pasado, la mayoría de lasreacciones de hipersensibilidad a los anestésicos locales se relacionaba con el uso de ésteres del PABA como la procaínacuya capacidad antigénica (y en general de los ésteres), tiene que ver con su estructura química. Los ésteres forman ácidoparaminobenzoíco (PABA) como producto de si hidrólisis plasmáticas; este ácido es un compuesto muy antigénico, y talantigenicidad se relaciona con la presencia de una amina básica en posición para con respecto al radical ácido.Los informes de reacciones alérgicas a los anestésicos tipo amida (lidocaína), son en extremo raras. Sin embargo, se haninformado unos pocos casos de pacientes con hipersensibilidad a estos agentes. En la mayoría de ellos, hay confusióndiagnóstica puesto que no se trata de reacción alérgica al anestésico local amídico, sino de manifestaciones generada por:  Administración intravascular accidental de la solución  Susceptibilidad al agente anestésico.  Reacción vasovagal que coincide con el momento de la administración del anestésico.  El agente preservativo de la solución, con frecuencia metilparabeno, cuya estructura similar al PABA sugiere así mismo una capacidad antigénica importante.
  • Cuando se produce una verdadera reacción alérgica al anestésico local, ésta se puede manifestar por reacción anafiláctica, asma o dermatitis. La reacción anafiláctica se trata con adrenalina subcutánea al 1:1.000 en dosis de 0.3 a 0.5mg. Las reacciones aceleradas o retardadas se manejan con agentes antihistamínicos. Antihistamínicos como la difenhidramina y prometacina tienen efectos anestésicos locales y son útiles en los pacientes alérgicos a los agentes tradicionales (ésteres, amidas)Anticoagulantes a. Naturales (fisiológicos)  Mecanismos fisiológicos (endotelio vascular)  Fibrinolisis (disolución del coágulo) b. Artificiales (farmacológicos)  Quitar el calcio (sólo en el laboratorio)  Inactivar factores de la coagulación (Heparina)  Alterar la síntesis de factores de coagulación: Antagonistas de la Vitamina K (Sintron®) Heparina  Potente anticoagulante de Ax. intermedia que no inhibe la síntesis de los factores de la coagulación, si no que bloquea la Ax. de la protrombina.  Debido a que tiene un período de duración muy corto y que debe administrarse de manera parenteral.  No es el medicamento de elección en la terapia anticoagulante a largo plazo, si no que se utiliza en pacientes hospitalizados en aquellos que son sometidos a: hemodiálisis  En este caso las pruebas del TP y TPT se prolongan, sin embargo el tiempo de sangrado es normal debido a que los vasos y plaquetas permanecen intactos. Mecanismo de acción de la heparina  Efecto anticoagulante de heparina: mediado por componente endogeno del plasma: cofactor de la heparina (antitrombina).  La antitrombina: polipéptido de cadena unicaglucosilada inhibe al a trombina unicamente en presencia de heparina se sintetiza en el hígado, inhibe a la trombina, factor Xa, IXa  la heparina aumenta 1000 veces la tasa de reacción entre la trombina y antitrombina al servir como plantilla catalítica a la cual se une tanto el inhibidor como la proteasa.Anticoagulantes cumarinicos:  Bloquean la acción de la vitamina K en la síntesis de protrombina y de los factores VII, IX y X, de manera que tienen efecto cuando las concentraciones plasmáticas han descendido en la circulación, este se refleja tanto en el TPT como en el TP  La warfarina sódica es el anticoagulante oral más usado, se absorbe completamente en el tubo digestivo y tiene una vida media de 44 horas.  La máxima actividad se alcanza a las 36 horas y su efecto puede seguir durante 72 horas, por lo tanto se debe vigilar el TP en el caso de procedimientos quirúrgicos.Fármacos antiplaquetarios a. Interferencia en la vía ácido araquidonico: - Por inhibición de la ciclooxigenasa - Por inhibición de la tromboxano – sintasa - Por bloqueo de receptores PGH2/TXA2 b. Interferencia con la función del complejo GP IIb / IIIa - Por inhibición de Mx. ADP – independientes - Antagonistas del complejo c. Modulación de Mx. Relacionados con el AMPc y el GMPc - Por modulación de la ciclasas y derivados - Por inhibición de las fosfodiesterasas Antiinflamatorios Inflamación: Mecanismo de defensa ante una agresión tisular y sus consecuencias Los agentes son: - Mecánico - Físico - Químico - Infeccioso - Inmunológico
  • Fig. Nº3 Cascada de Eicosanoides Fig. Nº4: Tipos de ciclooxigenasa Efecto de la prostaglandinas:D: -Vasodilatación en baja concentración - Vasoconstricción en alta concentración - Vasoconstricción pulmonar - Broncoconstricción E: - Vasodilatación - Broncodilatación - Pirógeno central - Sensibiliza nociceptores - Citoproctetor gástrico - Disminuye la reabsorción de agua por HAD I: - Broncodilatación - Citoprotector gástrico - Sensibiliza nociceptores - Inhibe la agregación plaquetaria Fármacos antiinflamatorios 1. Antiinflamatorio esteroideo: Derivados sintéticos potenciados del cortisol 2. Antiinflamatorio no esteroideo: Derivados de grupos químicos funcionales Mecanismo de acción antiinflamatoria
  • a. Macrofago y monocito: - Lipocortinablque a la fosfolipasa A2 - Bloqueo de producción de citocinas b. Endotelocito: - Inhibe la selectinas e integrinas c. Linfocito: - Bloqueo de producción de citocinas - Disminución de masa linfoidea Fig. Nº5: Potencia antiinflamatoria de los esteroidesFármacos aines: Son un grupo de fármacos con estructuras químicas distintas pero con funciones similares efectos:Analgésico, antipirético y antiinflamatorio.  La mayoría son ácidos orgánicos.  Se acumulan en sitios de inflamación.  La Aspirina, es inhibidor irreversible.  Los otros son inhibidores reversibles, tienen: – Tiempo de vida media breve (<6hrs). – Tiempo de vida media larga (>10 Hrs).  Por su acción en la ciclooxigenasa puede ser: – Inhibidor no selectivo (COX-1 y COX-2). – Inhibidor altamente selectivo (COX-2). Inhibidores no selectivos de la COX  Derivados del ácido salicílico: - Aspirina. - Diflunisal. - Sulfasalazina. - Olsalazina.  Derivados del paraaminofenol:Acetaminofén.  Indol y ácidos indenacéticos: - Indometacina. - Sulindac.  Ácidos heteroarilacéticos: - Tolmetín. - Diclofenac. - Ketorolaco  Ácidos arilpropiónicos: - Ibuprofeno.
  • - Naproxeno. - ketoprofeno.  Ácidos antranílicos : - Ácido mefenámico. - Ácido meclofenámico.  Ácidos enólicos: - Piroxicam. - Meloxicam.  Alcanonas:Nabumetona. Inhibidores selectivos de la COX2  Furanonas:Rofecoxib.  Pirazoles:Celecoxib.  Ácidos indolacéticos:Etodolac.  Sulfonanilidas:Nimesulida. Ácido acetilsalicilico (Aspirina):  En COX1:Acetila Ser-530.  En COX2:Acetila Ser-516, este activa la formacion de 15-epilipoxina(A4 ) que es antiinflamatorio.  TVM: 15 minutos  Bajas dosis (<300 mg):Antiagregacion plaquetaria  Medianas dosis (>500 mg):Analgésicos.  Altas dosis (3-6 gr):Antiinffamatorio.Acetaminofen o Paracetamol:  Propiedades básicamente antipiretica,por inhibir COX2 en medios de poco radicales oxidos.  Metab:Enhigado el CYP lo transforma en matabolito reactivo que se elimina por conjugacion con el Glutation.  Tiempo de vida media: 2 horas Ácido fenilacético: (Ketorolaco):  Inhibidor sintesis de prostaglandinas  Biodisponibilidad: 80%  Unido a proteinasplasmaticas casi 100%  Analgésico: disminuye el efecto moduladorpositivo en tejidos inflamados.  TVM: 4-6 horas Sulfonalído (Nimesulida):  Inhibidor selectivo COX2  Inhibe la actividad de neutrofilos.  Tiene capacidad antioxidante.  Se metaboliza en hígado y se excreta por vía biliar y renal.  Se desconoce si se excreta en la leche materna.