Hospital   Provincial     del    Centenario   de   Rosario


    Servicio de Gastroenterología y Hepatología




         ...
Hombre de 47 años             Sin antecedentes de jerarquía



Cuadro de 4 meses de evolución        Diarrea acuosa, sangu...
Ex. parasitológico de materia fecal (7/11/06): negativo


Ex. Físico-químico de materia fecal (7/11/06): color normal- pH:...
Se solicita:
- Laboratorio
- Rx tórax y abdomen de pié                                  Normal


                   Anatom...
Se solicita:
- Laboratorio
- Rx tórax y abdomen de pié                                  Normal


                   Anatom...
Biopsia de colon


               Ulceras sobre epitelio de superficie con carga mucípara en general
              conserv...
Resultado de test de digestibilidad

      LMF: negativo
      Características: heces diarreicas, escaso moco, sin sangre
...
Viene a control por CE

Sin diarrea
              Buen estado general
Sin fiebre




CD 4: 90 CD 8: 1033 relación: 0.09

M...
Hospital   Provincial   del   Centenario   de   Rosario
    Servicio de Gastroenterología y Hepatología
                  ...
Diarrea en el HIV
La diarrea es una causa bien reconocida de morbilidad en la mayoría de los pacientes con SIDA



                         ...
Advertir




                                Autolimitados




HAART
        No obligan a la suspensión de la terapia
Grupo de riesgo




                                                 oportunistas
                                     Pat...
Diarrea

Incremento del peso de las deposiciones (> de 250 gr)




Aumento del volumen (> de 300 ml)




              Fre...
Aguda (menor de 3 semanas)            Crónica (mayor de 3 semanas)

                                             reaparece...
Puntos claves
               Epidemiología y microbiología de los posibles patógenos
               Estado inmunológico de...
Cuatro pasos para el diagnóstico

            Step 1


            Step 2


            Step 3


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Step 1
                       Historia clínica detallada




           Drogas (1º causa de diarrea en Europa y USA)


ATB...
Cuatro pasos para el diagnóstico

            Step 1


            Step 2


            Step 3


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 Tres muestras de                   Salmonella                        Patógenos mas
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Cuatro pasos para el diagnóstico

            Step 1


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       Sin diagnostico                              Aspecto de la mucosa
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Colonoscopía es superior a la rectosigmoideo para la detección de neoplasias y
                          patógenos en un e...
Cuatro pasos para el diagnóstico

            Step 1


            Step 2


            Step 3


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Step 4
Todos los
                        Biopsia
hallazgos
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Negativos

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Reposición de liquido
Salmonella
     Período
Campilobacter
    de estudio
Micobacterium avium complex
Micobacterium tuber...
Un avance mayor es el desarrollo de la terapia HAART

                                                                    ...
La diarrea puede ser debida


1. Fármacos antirretrovirales
2. Gérmenes que afectan a huéspedes inmunocompetentes
3. Patóg...
Salmonella, Shigella y Campilobacter jejuni

                           Diarrea crónica o recurrente
           Clínico   ...
Diagnostico                   Hemocultivo si hay fiebre
               Coprocultivo

                         Salmonella: ...
Clostridium difficile




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Clostridium difficile
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Bacterias enteroagregantes

                                                                HIV (+) en África y USA


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Incidencia de 35 % de virus entéricos siendo los más frecuentes Rotavirus,
                Astrovirus, Picobirnavirus, Cal...
Incidencia
   Terapia                                                Infecciones
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CMV   Virus ADN del grupo herpes
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CMV

             Clínico

           Diarrea
           Pérdida de peso
           Fiebre
           Dolor abdominal
    ...
Hiperemia hasta eritema hemorrágico, ulceras superficiales y profundas
CMV       VEDA

Diagnostico




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Herpes simplex virus       DNA virus del grupo Herpes



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Herpes simplex virus
                                   Diagnostico



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Cryptosporidium parvum      Organismo unicelular. Formador de esporas


  Antes del HAART
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Diagnostico
                      Mejor única muestra tiene rédito vs 53%)
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Microsporidium (Enterocitozoon bieneusi y Septata intestinalis)
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Diagnostico
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Isospora belli     Parásito intracelular obligado de comportamiento similar al criptosporidium


  Antes del HAART
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Micobacterium avium Complex (MAC)         Bacteria intracelular obligada


        La exposición es común ya que esta en e...
Eritema
Diagnostico           VEDA                              Friabilidad
                                              ...
Histoplasma capsulatum                     Hongo dismórfico que existe en forma de micelio



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Diagnostico                      Clínico
                            Diarrea
                            Pérdida de peso
 ...
Diarrea    Patógeno identificable   Efectos indirectos del VIH sobre la homeostasis entérica

      Hipoproliferación     ...
Ig M
                      Ig A



       Degeneración axonal




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Diarreas

  1. 1. Hospital Provincial del Centenario de Rosario Servicio de Gastroenterología y Hepatología SEMINARIO CENTRAL 07/03/07 FEDERICO TANNO
  2. 2. Hombre de 47 años Sin antecedentes de jerarquía Cuadro de 4 meses de evolución Diarrea acuosa, sanguinolenta, a veces con moco Nauseas, vómitos 6 deposiciones/día Hiporexia Perdida de peso de 5 Kg Examen físico: normal Deterioro del estado general Registros febriles esporádicos Derivado de consultorio externo desde Villa Gdor Gálvez Estudios previos Esofagogastroduodeno endoscopía (7/11/06): Gastritis leve a moderada- duodenitis leve Biopsia gástrica: gastritis crónica antral con signos de actividad, con erosión superficial y presencia de metaplasia intestinal completa. No presenta infección por Helicobacter pylori
  3. 3. Ex. parasitológico de materia fecal (7/11/06): negativo Ex. Físico-químico de materia fecal (7/11/06): color normal- pH: 6,9- consistencia blanda Ex. microscópico de materia fecal (7/11/06): se observan levaduras. Fibras de proteínas sin digerir. No se observan partículas de grasa ni flora yodófila. Hisopado anal (7/11/06) no se observan huevos, quistes ni parásitos Ecografía abdominal (30/10/06) (27/01/07): sin alteraciones Se realiza colonoscopía Se progresa hasta colon izquierdo (60 cm. del margen anal) observándose mucosa edematosa, con pérdida del patrón vascular, con depósitos de fibrina en placas en forma difusa y continua. Friabilidad al roce. No se visualiza mucosa sana interpuesta
  4. 4. Se solicita: - Laboratorio - Rx tórax y abdomen de pié Normal Anatomía patológica Bacteriología Parasicología Micología Indicaciones: • HP 2000cc por día • Ciprofloxacina + metronidazol EV • Dieta constipante • Serología para HIV • Toxina Clostridium D No se realiza • Coprocultivo y micológico Normal • Parasicológico de MF Negativo • Ecografía abdominal Normal
  5. 5. Se solicita: - Laboratorio - Rx tórax y abdomen de pié Normal Anatomía patológica Bacteriología Parasitología Micología Indicaciones: • HP 2000cc por día • Ciprofloxacina + metronidazol EV • Dieta constipante • Serología para HIV • Toxina Clostridium D No se realiza • Coprocultivo y micológico Normal • Parasicológico de MF Negativo • Ecografía abdominal Normal
  6. 6. Biopsia de colon Ulceras sobre epitelio de superficie con carga mucípara en general conservada. El fondo de las criptas presenta signos de regeneración epitelial y en el corion se observa un moderado infiltrado crónico, en actividad, con presencia de eosinófilos y agregados linfocitarios Elisa para HIV: positivo Western Blot HIV: positivo
  7. 7. Resultado de test de digestibilidad LMF: negativo Características: heces diarreicas, escaso moco, sin sangre PH: 6 Escasa cantidad de almidones sin digerir, regular cantidad de dextrinas, fibras musculares escasas sin digerir, escasa grasa, regular cantidad de jabones. Se realiza TAC de abdomen sin alteraciones Cursa 8º día de ATB EV (cipro - metronidazol) con excelente respuesta Sin diarrea desde la colocación de ATB Pendiente recuento de CD4 y carga viral Pendiente PP65 para CMV Se decide alta hospitalaria con control por CE Se realiza IC con infectología para control y tratamiento del HIV
  8. 8. Viene a control por CE Sin diarrea Buen estado general Sin fiebre CD 4: 90 CD 8: 1033 relación: 0.09 Medicado con metronidazol y ciprofloxacina por vía oral Se programa nueva colonoscopía de control
  9. 9. Hospital Provincial del Centenario de Rosario Servicio de Gastroenterología y Hepatología FEDERICO TANNO SEMINARIO CENTRAL 03/07/07 Diarrea infecciosa en el HIV
  10. 10. Diarrea en el HIV
  11. 11. La diarrea es una causa bien reconocida de morbilidad en la mayoría de los pacientes con SIDA 30 y el 60 % de los pacientes Diarrea 90 % de los pacientes
  12. 12. Advertir Autolimitados HAART No obligan a la suspensión de la terapia
  13. 13. Grupo de riesgo oportunistas Patógenos CD 4 Menor a 250 cel/mm3 Menor a 100 cel/mm3 Hombres que mantienen sexo con hombres
  14. 14. Diarrea Incremento del peso de las deposiciones (> de 250 gr) Aumento del volumen (> de 300 ml) Frecuencia de las deposiciones (> de 3 por día)
  15. 15. Aguda (menor de 3 semanas) Crónica (mayor de 3 semanas) reaparecer en corto lapso Diarrea de alto volumen Dolor periumbilical Desnutrición marcada Sin sangre en heces Intestino Delgado Ej: Cryptosporidium Parvum, Isospora Belli Patógeno Colon Diarrea debajo volumen Pujo Tenesmo rectal Dolor cólico Con sangre en heces Ej: Shigella
  16. 16. Puntos claves Epidemiología y microbiología de los posibles patógenos Estado inmunológico del paciente Costos y viabilidad de los análisis versus estudios invasivos Posibilidad terapéutica Estudios diagnósticos Terapia especifica Mejora la diarrea están justificados Identificación de patógenos entre el 44% y el 85% Casos mas severos, con menos CD4
  17. 17. Cuatro pasos para el diagnóstico Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
  18. 18. Step 1 Historia clínica detallada Drogas (1º causa de diarrea en Europa y USA) ATB: el uso de estos medicamentos predispone al clostridium difficile Histoplasma capsulatum: Missisipi Lugares de residencia o viajes Rotavirus: Australia Isospora belli: africa-sudamerica Examen físico
  19. 19. Cuatro pasos para el diagnóstico Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
  20. 20. Step 2 Tres muestras de Salmonella Patógenos mas Cultivo Shigella rescatados materia fecal fresca Campilobacter jejuni en pacientes HIV Aeromonas Yersinia No son rutinariamente cultivados Escherichia coli 0157:H7 Huevos Parásitos Rédito del 48 al 55% Clostridium difficile Si hay fiebre: hemocultivos para Shigella, Salmonella y C jejuni
  21. 21. Cuatro pasos para el diagnóstico Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
  22. 22. Step 3 MF Sin diagnostico Aspecto de la mucosa Biopsia Cultivo de la muestras Cultivo del aspirado de intestino delgado Sin rédito VEDA hizo diagnostico en el 26% Brown Jet al. Diagnostic yield of duodenal biopsy and aspirate in AIDS-associated diarrhea. Am J Gastroenterol 1996;91:2289. VEDA + sigmoideo: 50% Greenson JK, et al. AIDS enteropathy: occult enteric infections and duodenal mucosal alterations in chronic diarrhea. Ann Intern Med 1991;114:366. VEDA + Colonoscopia: 44% Wilcox Cet al. Chronic unexplained diarrhea in human immunodeficiency virus infection: determination of the best diagnostic approach. Gastroenterology 1996;110:30.
  23. 23. Colonoscopía es superior a la rectosigmoideo para la detección de neoplasias y patógenos en un estudio Bini EJ, Weinshel EH. Endoscopic evaluation of chronic human immunodeficiency virus-related diarrhea: Is colonoscopy superior to flexible sigmoidoscopy? Am J Gastroenterol 1998 Eficacia del método CD4 < a 100 Diarrea severa
  24. 24. Cuatro pasos para el diagnóstico Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
  25. 25. Step 4 Todos los Biopsia hallazgos Duodeno Negativos Microscopía electrónica Colon Microsporidium Evaluación discutida ya que es cara y no tratamiento efectivos para algunos de estos patógenos Bacterias enteroagregantes Adenovirus
  26. 26. Reposición de liquido Salmonella Período Campilobacter de estudio Micobacterium avium complex Micobacterium tuberculosis Clostridium difficile Shigella Electrolitos Vibrio sp Histoplasmosis Coccidiomicosis Candida albicans Microsporidium Cryptosporidium Isispora belli Giardia lamblia Entamoeba histolytica Leishmania donovani Blastocustis hominis Cyclospora sp Citomegalovirus Herpes simplex Terapia especifica antes que la empírica Adenovirus Rotavirus Pueden ser resistentes o generarla Norwalk, HIV
  27. 27. Un avance mayor es el desarrollo de la terapia HAART AÑO 1995-1997 29.4 % al 8.8 % Redujo la mortalidad Palella FJ, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998;338:853 incidencia de infecciones oportunistas 2 semanas del HAART remisión de infecciones oportunistas CD 4 > a 200 Suspender terapia profiláctica Terapia con HAART
  28. 28. La diarrea puede ser debida 1. Fármacos antirretrovirales 2. Gérmenes que afectan a huéspedes inmunocompetentes 3. Patógenos Entéricos oportunistas 4. Asociada a infección por VIH 5. Combinación de estos organismos 6. Insuficiencia Pancreática 7. Intolerancia a la lactosa
  29. 29. Salmonella, Shigella y Campilobacter jejuni Diarrea crónica o recurrente Clínico Dolor abdominal Fiebre LMF abundantes Sangre micro o macroscópica Estos gérmenes son 20 veces mas frecuentes en pacientes con HIV que en inmunocompetentes
  30. 30. Diagnostico Hemocultivo si hay fiebre Coprocultivo Salmonella: bacteriemia recurrente Shigella: bacteriemia infrecuente en inmunocompetentes Campilobacter: bacteriemia < 1% Tratamiento especifico Ya que la recurrencia es frecuente y también lo es la resistencia, siempre se debe cultivar y hacer antibiograma Campilobacter j Ciprofloxacina Eritromicina Ceftriaxona Salmonella Shigella
  31. 31. Clostridium difficile ina ic am Bacteria gram (+) d clin Factores de riesgo antibióticos Asintomático Diarrea acuosa Clínico Dolor abdominal Leucocitosis Fiebre Leucocitos en MF SOMF Inmunocompentes Severidad Respuesta = Inmunocomprometidos CD4 < de 200
  32. 32. Clostridium difficile Diagnostico Sospecha VEDA Coprocultivo Toxina en materia fecal Metronidazol Vancomicina VO Tratamiento
  33. 33. Bacterias enteroagregantes HIV (+) en África y USA Infección intestinal E. coli enteroagregante La bacteria se adhiere a enterocitos de colon e ileon, con áreas de injuria epitelial Acumulación de células inflamatorias en el epitelio o en la lamina propia es mínima HIV con diarrea HIV sin diarrea El mecanismo de la diarrea es desconocido Tratamiento Ciprofloxacina
  34. 34. Incidencia de 35 % de virus entéricos siendo los más frecuentes Rotavirus, Astrovirus, Picobirnavirus, Calicivirus y Adenovirus Gary S, et al. Enteric Viruses and Diarrhea in HIV – Infected Patients. N.E.J.M. 1993 Adenovirus Raro compromiso intestinal Diarrea acuosa sin SPM Perdida de peso Mucosa congestiva Colitis hemorrágica Inflamación crónica alrededor de células epiteliales con grandes inclusiones nucleares pero no citoplasmáticas No se ha podido correlacionar la diarrea con este virus a pesar de demostrarse el efecto citopático en el enterocito No hay tratamiento disponible
  35. 35. Incidencia Terapia Infecciones Altera Historia natural Antirretroviral oportunistas Forma de presentación No tienen tratamiento Virus Herpes Virus (HSV) Citomegalovirus (CMV) Parásitos Cryptosporidium Parvum, Microsporidium, Isospora Belli Micobacterium Avium Intracelullare (MAI) Micobacterias Mycobacterium Tuberculosis Hongos Histoplasma Capsulatum
  36. 36. CMV Virus ADN del grupo herpes CD 4 < 150 Inmunosupresión Lisis celular Replicación Mononucleares intestinales Inmunodeprimidos Células epiteliales, endoteliales Células de músculo liso La colitis parece ser la forma de presentación mas frecuente del CMV Según trabajos se rescató en el 45% de pacientes con HIV y diarrea Smith P, et al. Gastrointestinal infections in AIDS. Ann Intern Med 1992
  37. 37. CMV Clínico Diarrea Pérdida de peso Fiebre Dolor abdominal Hematoquezia Susceptible Necrosis isquémica Perforación
  38. 38. Hiperemia hasta eritema hemorrágico, ulceras superficiales y profundas CMV VEDA Diagnostico Puede ser parcheada en el 40% Puede tomar solo colon derecho y ciego PCR Ciclovovir nuevo agente Ganciclovir Pueden recaer después Tratamiento de suspender la droga Foscarnet
  39. 39. Herpes simplex virus DNA virus del grupo Herpes Latente en Inmunosupresión Diseminación del virus través de los ganglios nerviosos nervios sensoriales a sitios mucocutáneos Liberando viriones que infectan células adyacentes Ano Afectación gastrointestinal Recto Esófago Proctitis Dolor anorectal Tenesmo Constipación Diarrea no es típica Linfadenopatias inguinales Secreción mucopurulenta Extienda a sigmoides causando diarrea con hematoquezia
  40. 40. Herpes simplex virus Diagnostico Sigmoideoscopía Típicas lesiones vesiculares que progresan a erosiones y que coalecen en ulceras Identificación citológica de inclusiones intracelulares en células adyacentes a la lesión Tratamiento Aciclovir
  41. 41. Cryptosporidium parvum Organismo unicelular. Formador de esporas Antes del HAART 20% de los pacientes con diarrea en USA 55% de los pacientes en países en desarrollo Actualidad ? Inmunocompetentes Diarrea leve autolimitada Inmunodeprimidos Infección persistente CD 4 < 200 Clínica Do omina a os abd lor u ac a a s Ano r re ino re rex ia m ng D lu a ia l vo n s si Asintomático Pérdida de peso
  42. 42. Diagnostico Mejor única muestra tiene rédito vs 53%) Una rédito que duodeno (91% del 96% Fácilmente identificable analizando la MF Biopsia con H&E de ileon terminal Tratamiento No existen estudios controlados que demuestren un ATB efectivo Paromicina + azitromicina es la mejor opción HAART es la mejor opción para reducir la frecuencia, duración y severidad de la infección
  43. 43. Microsporidium (Enterocitozoon bieneusi y Septata intestinalis) Formador de esporas, intracelular obligado que afecta intestino delgado E bieneusi Asociado a la biliopatía del HIV Penetra la lamina propia, infectando macrófagos y diseminándose a otros órganos como el riñón S intestinalis CD 4 < 30 Clínico Diarrea acuosa Sin sangre Infrecuente en inmunocompetentes Severidad variable Pérdida de peso Causante del 40 al 50% de las diarreas inexplicables del HIV Molina JM, et al. Intestinal microsporidiosis in human immunodeficiency virus-infected patients with chronic unexplained diarrhea: prevalence and clinical and biological features. J Infect Dis 1993
  44. 44. Diagnostico Biopsia de intestino delgado Identificación del parásito Fluido por aspiración Sitio mas distal del ileon Elección ME Buenas técnicas de MO Diagnostico en el 75% Actualmente PCR Tratamiento No hay tratamiento curativo HAART mejora la diarrea S intestinalis Mejoría Elección para el E. bieneusi Miao YM, et al. Eradication of cryptosporidia and microsporidia following successful antiretroviral therapy. J Acquir Immun Defic Syndr 2000
  45. 45. Isospora belli Parásito intracelular obligado de comportamiento similar al criptosporidium Antes del HAART 3% de los pacientes con diarrea en USA 15% de los pacientes en países en desarrollo ? Actualidad Diarrea acuosa sin sangre Esteatorrea y eosinofilia pueden estar presentes Pérdida de peso puede preceder meses al diagnostico Hospitalización por deshidratación (50%) Identificación de oocitos Diagnostico esféricos en la materia fecal Tratamiento Trimetoprima – sulfametoxazol
  46. 46. Micobacterium avium Complex (MAC) Bacteria intracelular obligada La exposición es común ya que esta en el ambiente CD 4 > 1500 No es un patógeno entérico CD 4 < 100 Si es un patógeno entérico Importantes reservorios de la bacteria Fagocitosis Macrófagos Alterando la funcionalidad de la célula No lo puede matar MAC es la causa de infección bacteriana sistémica mas común en EEUU Diarrea Dolor abdominal Mala absorción Cuadro clínico Perdida de peso Sudoración nocturna Hepatoesplenomegalia Anemia
  47. 47. Eritema Diagnostico VEDA Friabilidad Erosiones Nódulos blanquecinos finos AP Masa inflamatoria (DD tumor) Infiltración difusa de la lamina propia por macrófagos llenos de bacilos Hallazgo de organismos ácido alcohol resistentes en materia fecal o biopsia El cultivo aumenta el rédito Tratamiento Tuberculostáticos Pobres resultados Protocolos multidrogas Mejoraron los resultados El esquema actual: macrolido + rifabutin + etambutol CD 4 < 50 Claritromicina + rifabutin para profilaxis
  48. 48. Histoplasma capsulatum Hongo dismórfico que existe en forma de micelio Infecta a través de esporas Existe una forma de levadura que habita en macrófagos titulares Endémico en Estados Unidos, zonas tropicales y subtropicales Compromiso gastrointestinal Diseminación sistémica 70% (biopsia) Sintomatología 10% Reactivación de una infección quiescente Driks MR,et al. Gatrointestinal histoplasmosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome . Proc 30th Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother 1990
  49. 49. Diagnostico Clínico Diarrea Pérdida de peso Fiebre Dolor abdominal Inflamación - estenosis VEDA Ulceras Masa fúngica (pseudotumor) Examen histológico con Giemsa Imágenes levaduriformes dentro de macrófago cerca de la lesión. Se confirma por cultivo del histoplasma Se puede hacer serología Tratamiento Anfotericina B Se usa el itraconazol después de la anfotericina para supresión crónica
  50. 50. Diarrea Patógeno identificable Efectos indirectos del VIH sobre la homeostasis entérica Hipoproliferación Malabsorción a nivel de la mucosa del intestino delgado Pérdida de peso Se han detectado Ag p24 en las células epiteliales, relacionadas con un componente inflamatorio de la mucosa y alteraciones del hábito evacuatorio Aún en pacientes con pequeños cambios morfológicos en la mucosa la malabsorción puede estar presente al igual que alteraciones de la permeabilidad intestinal Baja relación linfocitos CD4/CD8
  51. 51. Ig M Ig A Degeneración axonal Alteraciones de la Tratamiento sintomático motilidad Loperamida Difenoxilato Colestiramina Malabsorción de sales biliares Octreotide Resultados variables

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