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Isquemia critica de mmii
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Isquemia critica de mmii

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  • 1. Isquemia Crônica Crítica José Baptista Isquemia Crônica Crítica de Membro: Diagnóstico Clínico José Carlos Costa Baptista-SilvaINTRODUÇÃOIsquemia é definida como sendo o fluxo por embolia para artéria distante da fontearterial insuficiente para manter as funções emboligena, ou oclusão de artéria nativa pornormais teciduais, isto é a diminuição de trombose devida à doença pré-existente ounutrientes (glicose, oxigênio, proteínas, pósrevascularização.2,3vitaminas, enzimas, etc) para os tecidos e o A isquemia crônica de membro é aquela queretardo na retirada dos metabôlitos. A apresenta dor ao exercício e alivio em repouso,isquemia pode ser total quando o fluxo arterial devida à doença arterial, exemplo claudicaçãofor insuficiente para manter a vida celular ou intermitente.2tecidual, ou parcial que mantém a viabilidade Claudicação intermitente consiste emcelular, porém com risco de evoluir para a fraqueza, desconforto, câimbra muscular, dormorte celular, dependendo da nobreza do só ao exercício (ao caminhar) dos membrostecido e do tempo em isquemia. Já a hipôxia é inferiores e melhora em repouso, conseqüentesomente a diminuição de oferta de oxigênio à doença arterial. Os sintomas ocorremaos tecidos, mas, também é lesiva aos tecidos.1 tipicamente nos grupos músculos distais à(s)A isquemia de membro aguda é qualquer estenose(s) ou à oclusão arterial e podemdecréscimo agudo ou piora da perfusão do acometer as nádegas, coxas e panturrilhas. Amembro causando potencial ameaça à dor é causada pela insuficiência fluxo arterialviabilidade da extremidade.2 para manter a demanda metabólica durante oA síndrome do dedo azul (blue toe) é um exercício muscular, entretanto os receptoresexemplo de isquemia aguda, caracterizada dor da dor ainda são desconhecidos. O termosúbita, cianose dos pododáctilos e antepé claudicaçâo só pode ser usado para osdevido à embolia (ateroembolismo) de fonte membros inferiores, pois, origina do latimarterial e que mantém todos pulsos presentes, claudicare que significa: coxear, manquejar,com oclusão das artérias digitais. Quadro não ter firmeza nos pés.2-4semelhante também pode acontecer para os lsquemia crônica crítica de membro deve sermembros superiores.2,3 usada para todos doentes portadores delsquemia aguda difusa do membro é isquemia crônica com dor em repouso de fortecaracterizada por dor súbita e progressiva, intensidade e persistente (por mais de quatroentorpecimento, enfraquecimento, paralisia da semanas), úlceras ou gangrena, requerendoextremidade, acompanhada de palidez, as analgésicos especiais como opiáceos evezes cianose, esfnamento, e ausência de atribuida objetivamente à doença arterial. Apulsos. lsquemia aguda étipicamente causada não cicatrização das úlceras 11/8/2004 Página 1 de 1 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 2. Isquemia Crônica Crítica José Baptistadeve ser decorrente da isquemia (excluir com duração de 7 anos procurando a incidêncianeuropatia, infecção e outros fatores). A de ICCMI em 200 doentes com claudicaçãogangrena deve ser conseqüente da isquemia do intermitente e 190 controles, tendoantepé (excluir os casos de ateroembolismo). encontrado uma aproximação de 450 casos deEsta definição coincide com os estágios III e ICCMI e 112 de amputação por milhão deIV da classificação de Fontaine e também com habitante por ano e; segundo, um estudoas categorias 4, 5 e 6 de Rutherford das novas prospectivo de 3 meses de hospitalizações derecomendações das “Society for Vascular doentes com ICCMI em uma amostra deSurgery e lhe lntemational Society for hospitais em Lombardy; tendo encontrado umaCardiovascular Surgery.2,4 aproximação de 652 casos de ICCMI e 160 deDor em repouso é definida como: a dor em amputação por milhão de habitante por ano erepouso ou isquemia podálica difusa e terceiro, codificando as amputações maioresprincipalmente localizada no antepé ou realizadas em hospitais em duas regiõespododáctilos, pode se manifestar mais (sendo encontrada respectivamenteproximal também, mas não poupa as partes encontrada uma aproximação de 577 e 530distais, devida a isquemia crônica, e não é casos de ICCMI; e de 172 e 154 amputaçõesaliviada com analgésicos comuns. Piora com por milhão de habitante por ano em Lombardyelevação do membro, é diminuída com o e Emilia Romagna). Os resultados dos trêsmembro pendente e é piorada à noite. A dor é grupos foram substancialmente equivalentescausada pelo fluxo arterial insuficiente para em ordem de magnitude. 2manter a demanda metabólica dos tecidos em A Sociedade Cirurgia Vascular de Inglaterra erepouso.1,2,3,4 Irlanda em 1995 encontrou que havia 20,000Cianose fixa é definida como sendo a coloração doentes com isquemia crônica critica docianôtica das extremidades que não se altera membro inferior na população, tendo umacom a mudança de posição ou elevação, devida incidência anual de 400 doentes por milhões dea isquemia, normalmente não reversível, habitante por ano. (2) A prevalência global decaracterizando a pré-gangrena. doentes com claudicação intermitente é 3%; e que 5% destes doentes desenvolverão isquemiaGangrena é necrose (morte celular, de tecido crônica critica do membro inferior nosou de órgão) devido à obstrução, ou diminuição próximos 5 anos, isto dá uma incidência dedo fluxo sangüineo; pode ser localizada numa isquemia crônica critica do membro inferior depequena ares ou comprometer o membro 300 casos por milhões de habitante por ano.inteiro ou ôrgão, e pode ser seca Assumindo que são realizadas 90% de(mumificação) ou úmida. Caracterizada por amputações maiores devida à isquemia e que sócianose fixa, anestesia dos tecidos envolvidos, 25% de doentes com de isquemia crônicaprogredindo para a necrose (morte tecidual) critica do membro inferior requeremcomo resultado da redução do fluxo arterial e amputação maior, pode ser calculado que asendo insuficiente para o mínimo metabolismo incidência de isquemia crônica crítica dorequerido para manter a vida celular.1,2,3,4 membro inferior é aproximadamente 500 a 1000 por milhão de habitante por ano. E queÚlcera isquêmica é devida à insuficiência de provavelmente um novo doente em 100 doentesfluxo arterial, ou mínimo trauma de um tecido com claudicação intermitente irá ter isquemiaisquêmico, e que a cicatrização é possível com crônica critica do membro inferior por ano naaumento do fluxo arterial na maioria das vezes população, sendo maior a incidência após os 70requerendo fluxo pulsátil. Essa úlcera anos de idade.normalmente é muito dolorida e está presentemais tipicamente nas extremidades. A proporção de sexo masculino em relação ao feminino é de 1,5: 1, porém após os 80 anos éHá pouca informação direta sobre a incidência praticamente igual.2de isquemia crônica critica do membro inferior(ICCMI). Catalano avaliou a incidência da Os doentes portadores de doenças arteriaisICCMI no norte da Itália em três grupos oclusivas estão expostos a quadros de isquemiadiferentes. Primeiro, um estudo prospectivo aguda e crônica. Muitos desses doentes têm a 11/8/2004 Página 2 de 2 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 3. Isquemia Crônica Crítica José Baptistaevolução da doença obstrutiva após vários semelhante a algumas formas malignas deepisódios de isquemia aguda, ou melhor, câncer.2agudização do quadro preexistente. Porém,outros evoluem de forma crônica com piora do FISIOPATOLOGIA DA MICROCIRCULAÇÃOquadro até isquemia crítica.1-12 NA ISQUEMIA CRÔNICA CRITICA DE MEMBROO diagnóstico da isquemia crônica crítica dos O entendimento da fisiopatologia geral damembros é extremamente importante que seja isquemia crônica crítica de membro éessencialfeito o mais breve possível, pois esta sindrome para o tratamento dos doentes, embora aindaé uma ameaça de perda de membro se o não esteja bem estabelecida em humanos.tratamento não for eficiente e rápido. Outro Conhecimento atual é em grande partedetalhe importante é não confundi-la com as baseado em epidemiologia em relação a fatoresisquemias aguda e crônica. A isquemia crônica de risco, e extrapolação de resultados decrítica representa as fases III e IV da estudos em animais. O macro defeitoclassificação de Fontaine, e também com as circulatório é a aterosclerose. Deterioração da4,5 e 6 categorias de Rutherford das novas macrocirculação e da pressão de perfusão dorecomendações de “Society for Vascular membro resulta do aumento gradual daSurgery e lhe lnternational Society for aterosclerose, com episódios súbitos deCardiovascular Surgery.2,3,7-1,7 (Figuras 1,2 e 3). deterioração causados por trombose sobreposta. lrombose local pode ser oPROGNÓSTICO resultado da ativação de plaquetas eA epidemiologia detalha os vários indicadores leucócitos, pois os mesmos entram em contatode prognóstico para perda de membro ou com ulcerações ou placas ateroscleróticasmorte dos doentes com isquemia crônica rotas, possivelmente devido ao funcionamentocritica de membro. Em geral, o prognóstico é do mecanismo local de defesa anti-trombótica.desfavorável e muito pior que para os doentes A isquemia crônica critica de membro acontececom claudicação intermitente. É impossível quando estenose ou oclusão arterialdescrever a história natural destes doentes, prejudicam o fluxo sangüíneo a tal extensãoporque quase todos os doentes diagnosticados que apesar de mecanismos compensatórioscom isquemia crônica crítica de membro vão como formação colateral, não podem suprir aspara revascularização de membro. A minoria exigências nutritivas da microcirculaçãodos doentes com isquemia crônica critica de periférica. Isto normalmente é causado devidomembro tratada de modo conservador não é de à doença de múltiplos níveis. Em alguns casos,nenhuma maneira representativa do grupo as conseqüências hemodinâmicas de lesõesinteiro. Eles tenderão representar a pior parte arteriais podem ser pioradas por insuficiênciada amostra, pois não têm condições para venosa crônica ou por insuficiência cardíaca.revascularização dos membros, ou a Várias novas técnicas têm ajudado arevascularização foi tentada e não teve compreensão do microcirculação de pele que ésucesso, e evoluirão com dor em repouso. o tecido patológico alvo na maioria dosPorém, há informação recente sobre o que doentes. Estes incluem capilaroscopia,acontece a um grupo de doentes com isquemia vídeomicroscopia de fluorescência,crônica critica de membro não selecionados fluxometria de laser Doppler e medidas derecebendo o terapia disponível, que após um pressão parcial transcutânea de oxigênio. Emano do diagnóstico, só metade dos doentes contraste com início da doença oclusivaestarão vivos sem uma amputação maior, arterial periférica em o baixo fluxo sangüíneoembora alguns destes ainda podem ter dor em para os músculos esqueléticos causarepouso ou gangrena. Aproximadamente 25% claudicação intermitente; enquanto na isquemiaterão morrido, e 25% terão amputação maior. crônica crítica de membro a dor em repouso eConseqüentemente tem se tentado o as lesões tróficas são atribuidasdesenvolvimento de novas técnicas predominantemente a uma redução critica daoperatórias, endovascular, drogas para estes microcirculação da pele- A microcirculação dadoentes. O prognóstico dos doentes com pele é muita variável, o fluxo sangüíneo capilarisquemia crônica critica de membro é nutricional só representa aproximadamente 11/8/2004 Página 3 de 3 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 4. Isquemia Crônica Crítica José Baptista15% do fluxo sangüíneo total no pé normal, já provável que os mecanismos anteriores sejamoutros 85% têm a função termorreguladora. aumentados e influenciados na liberação deA função normal do microcirculação da pele toxinas pelas bactérias e da respostapode ser considerada como um sistema imunológica celular. Embora hipotético porqueregulador complexo do fluxo microvascular e eles são principalmente extrapolados devários mecanismos de defesa. O sistema estudos em animal e in vitro, dois mediadores,regulador do fluxo microvascular inclui óxido nítrico e a prostaciclina, podem sermecanismos de neurogenicos extrínsecos, particularmente importantes desativando asmediadores locais intrínsecos, e modulação células ativadas inapropriadamente epelos fatores circulatórios humorais e dos restabelecendo fluxo sangüíneo. Além suasliberados pelas células sangüineas. O endotélio propriedades vasodilatoradoras, o óxidotambém participa na regulação do fluxo pela nítrico inibe sinergicamente a ativação deliberação de mediadores vasodiladores como plaqueta com a prostaciclina.2prostaciclina e fator relaxante óxido nítrico evários fatores contráteis como a endotelina. A QUADRO CLÍNICOativação imprópria da hemostasia e da Os doentes com isquemia crítica de membroinflamação também têm desempenho apresentam dor devida à ulceração, gangrenafundamental na fisiopatologia da isquemia ou à lesão pré-trófica em tecidos isquêmicos.crônica crítica de membro. Na isquemia A dor da isquemia crítica émuita intensa, ecrônica crítica de membro há uma má normalmente referida como lancinante, emdistribuição da microcirculação da pele além pontada, formigamento. queimação,de uma redução no fluxo sangüíneo total. acometendo principalmente a parte distal daEstudos de microscopia capilar confirmaram extremidade. lsquemia com dor em repouso ouuma distribuição não homogênea de fluxo da isquemia podálica difusa e principalmentemicrocirculação cutânea. Isto é acompanhado localizada no antepé e só nos pododáctilos,por uma redução na pressão parcial pode se manifestar mais proximal também,transcutânea de oxigênio ou medida de mas não poupa as partes distais. Pode seroxigênio transcutânea. A fase final dos piorada com a elevação do membro e com oeventos que conduzem a diminuição de frio, e aliviada através de membro pendente.perfusão capilar na isquemia crônica crítica de lsquemia podálica difusa é comumentemembro não é estabelecida. Possíveis causas associada à pressão de tornozelo menor do queque contribuem: são colapso de arteríolas pré- 40 mmHg e de halux menor do que 30 mmHg.capilares devido à baixa pressão transmural, Diferente da dor da isquemia crônica nãovasoespasmo arteriolar, microtromboses, crítica (claudicaçao intermitente) quecolapso dos capilares pelo edema intersticial, normalmente se localiza na panturrilha duranteoclusão capilar pelo edema endotelial, a marcha. O doente refere pé frio e pálido, ouagregação plaquetária, adesão leucocitária, ou mesclado de pálido e cianose com o membro naagregação das células sangüíneas e plaquetas. mesma altura do coração ou elevado, sendo queA ativação das plaquetas e leucócitos e mais após colocá-lo pendente torna-selesão do endotélio vascular podem resultar em pletórico.9,10,11,18vícios entre a ativação inapropriada de células Em casos extremos, o sono torna-se impossívelatravés de vários mediadores. com o aumento da intensidade da dor. MuitasFoi descoberta uma variedade de marcadores vezes, o doente é obrigado a esfregar o pé, oude coagulação sangüinea junto com a doença caminhar no quarto na tentativa de alívio daarterial oclusiva periférica. Estes podem dor. O doente durante o dia fica semprefavorecer formação de fibrina como também esperando a aproximação da noite com muitaalterações no potencial fibrinolitico do sangue ansiedade, pois toda noite sempre é a mesmaque pode inibir a dissolução de fibrina por rotina, não dorme com facilidade; duranteexemplo, e niveis altos de inibidores da semanas o doente dorme com as pernasativação do plasminogênio. Também há penduradas na lateral da cama, ou sentado naevidência crescente que leucócitos têm uma cadeira. Esta posição de membros pendentesfunçao importante na oclusão microvasculação. leva à formação de edema, o que piora oFinalmente, na presença de infecções locais, é quadro clínico, e ainda devida àpressão 11/8/2004 Página 4 de 4 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 5. Isquemia Crônica Crítica José Baptistaconstante na mesma área isquêmica pode entre outras.2,3,5,9,11,16,19,20,28evoluir com lesão trófica traumática nos Os dados da identificação, hábitos epontos de apoio. Nos casos mais graves pode antecedentes não fornecem subsídios para oocorrer contratura do joelho e da articulação diagnóstico sindrômico, entretanto podem serdo tornozelo devida à posição antálgica que o importantes para caracterizar a etiologia dodoente adquiriu por vários dias. O doente processo isquêmico.5,8-11,19,20,30 Na históriatabagista fuma intensamente na tentativa fútil sobressai, por sua importância, a claudicaçâode aliviar a dor, porém, o fumo só agrava o intermitente (só utilizar esta terminologiaquadro clínico, principalmente em decorrência para os membros inferiores) é o sintoma maisda vasoconstrição e porque também diminui o característico da presença de uma síndromesono. A dor é constante e tão intensa que o isquêmica crônica; traduz aporte de sanguedoente pára de comer, não dorme, insuficiente a um grupo muscular em atividade,normalmente perde peso, torna-se anêmico e demonstrando doença preexistente.2,3,7,10,11,19,31- 33debilitado. Muitas vezes o alivio só é obtido semedicado com opiáceos. Na ausência deulceração ou gangrena reconhecível, a dor EXAME FISICOintensa échamada de pré-trõfica e atribuída à O exame deve ser geral e especificoisquemia crônica critica (dor em compreendendo: tronco pescoço e membrosrepouso).2,3,11,18-20 devendo incluir inspeção, palpação, ausculta e obter a pressão arterial nos quatro membros.DIAGNÓSTICOA anamnese (palavra grega: informação acerca INSPEÇÃOdo principio e evolução duma doença até a Na inspeção é fundamental que se observe comprimeira observação do médico. catamnese: muito cuidado todo o corpo do doente e façaacompanhamento da evolução de um doente anotação das alterações da coloração da peledesde que recebe alta, hospitalar ou não, e quepode ter duração extremamente variável) e o palidez, cianose e fâneros. Alteraçõesexame físico são fundamentais para o tróficas: tipo de pele (lisa, rugosa,diagnóstico correto das lesões causadas pela descamativa, seca, brilhante). Investigar oisquemia critica.2,3,9,11,19-24 estado do tecido subcutâneo: edema, flebiteO diagnóstico depende de: anamnese, migratória, processo inflamatório. Observar seantecedentes individuais e hábitos, exame existem sufusões hemorrágicas, micose,fisico, provas funcionais e imagens.9,11,19,25 bolhas, ulcerações, gangrena seca ou úmida (infecção). É fundamental observar a palidezOs fatores de risco principais são: idade desencadeada após elevação do membroavançada, hipertensão arterial sistêmica, isquêmico e normalmente intensifica o quadrodeslipidemias, cardiopatias, acidente vascular doloroso. Ulceras distais das extremidadescerebral, diabete melito, coagulopatias, podem ser causadas e persistirem, por váriosobesidade, tabagismo, medicamentos, drogas, fatores distintos: pressão, insuficiência venosaimobilidade, doenças vasculares preexistentes, concomitante, trauma, neuropatia diabética,doença familiar, trauma (térmico, químico ou entre outras, e, além da insuficiência arterialmecânico), etc.2,3,9,11,19,26,27 crônica. O termo úlcera isquêmica não-Na anamnese é de fundamental importância cicatrizada (ou persistente) implica queinterpretar corretamente as queixas do embora conheça a etiologia, também não hádoente. O tempo decorrido entre o evento e a perfusão arterial suficiente para provocar umaconsulta. Saber se o evento foi agudo e se resposta inflamatória requerida para aevoluiu de forma insidiosa. Caracterizar o tipo cicatrização8-11,19,34 e 41 (Figuras 1,2,3, e 4).de dor e como se manifestou e como está no A atrofia muscular é evidente principalmentemomento. As alterações da cor da pele e se comparada com o membro contralateral (setemperatura, e lesões tróficas e suas este for normal e presente), porém às vezescaracterísticas, trofismo muscular. Relação devido ao edema posicional fica difícil dedos sintomas com postura e temperatura diagnosticar a atrofia. E extremamenteambiente. Antecedentes operatórios: importante examinar os fâneros, pois, pois éoperações gerais, operações cardiovasculares, muito comum queda dos pêlos e unhas 11/8/2004 Página 5 de 5 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 6. Isquemia Crônica Crítica José Baptistaquebradiças devidas a isquemia (excluir se isto repouso típica.5,9-11,19aconteceu devido ao uso de botas ou outro tipode trauma). PALPAÇÃOAlgumas provas propedêuticas simples, porém A palpação do doente é muita valiosa emuito importantes, devem fazer parte do devemos avaliar na extremidade a temperaturaexame físico: prova de hiperemia reativa, em vários segmentos, a umidade, a espessuratempo de enchimento venoso e palidez à da pele, empastamento muscular. Os pulsos eelevação. suas intensidades são também analisados eNa prova de hiperemia reativa o doente é podemos qualificá-los em níveis ausentes,posicionado em decúbito dorsal, observa-se a diminuídos e normais.2coloração das regiões plantares e em seguida Nos doentes com isquemia critica os pulsos doeleva-se o membro inferior até um ângulo membro isquêmico estão muito diminuídos ouentre 45 a 60 graus em relação ao plano do ausentes.leito, mantendo-os assim durante um minuto, Os pulsos das seguintes artérias devem serquando se observa novamente a coloração. Nos palpados: radial, ulnar, braquial, axilar,indivíduos normais, ocorre discreta palidez subclávia, carótida, temporal, occipital, aorta(prova negativa) por diminuição do fluxo abdominal, iliaco (no indivíduo magro), femoral,sangUíneo na microcirculação. No doente com poplíteo, tibiais anterior e posterior. Duranteisquemia, a coloração toma-se pálida ou pálido- a palpação deve-se ter o cuidado de estimar ocianótica (prova positiva). É de extrema diâmetro laterolateral arterial para afastarimportância a comparação entre as duas aneurisma e também de detectar frêmitos.extremidades. Logo em seguida pede-se ao Muito importante é avaliar a textura, adoente para se sentar com os membros elasticidade e edema no subcutâneo e pele.9-pendentes e se observa o tempo de 11,19,33,45)enchimento venoso das veias do dorso do pé e Deve-se avaliar textura, nódulos ou processocoloração do mesmo. O tempo de enchimento inflamatório arterial que podem estarvenoso no individuo normal é de 12 segundos e presentes em áreas de trombose ou embolia.temperatura ambiental ao redor de 3Q0Celsius. (Se o doente for portador de varizes, AUSCULTAa prova de enchimento venoso não poderá ser Deve ser praticada habitualmente sobre oSvaliada). Quanto mais grave for à isquemia trajeto das artérias grandes e médias em todomais longo será o tempo de enchimento venoso, corpo. Certamente como uma prática rotineiraàs vezes chegando há minutos. Com o membro pode-se ouvir sopros sobre as artérias comainda pendente observar novamente o pé mais estenose tais com: axilar, subclávia, carótida,isquêmico normalmente torna-se mais aorta toràcica e abdominal, artérias viscerais,hiperêmico, devido ao aumento da vasoplegia iliaca, femoral e segmento femoropoplíteo. Osem conseqüência do agravamento da isquemia sinais e sintomas normalmente são suficientesdurante a elevação do membro 2,5,10,11,19,34,35,42 e46 para o diagnóstico preciso da isquemia crônica (Figura 4). crítica do membro inferior e também nos dá orientação topográfica da obstrução proximal.Figura 4 — A- Pés isquêmicos em repouso, B- Porém, podemos complementar o diagnósticoPaiidez do pé direito à elevação, C - Retardo clínico com métodos não-invasivos (Dopplerdo enchimento venoso do pé direito, tempo segmentar e mapeamento dúplex por ultra-maior que 30 segundos, membros pendentes, som, Siescape), angiotomografia,pós-elevação dos dois membros inferiores. D - angiorressonância magnética e invasivos com aHiperemia reativa com membros pendentes. angiografia, exames estes que serão explicados em outros capítulos deste livro.Pode-se observar gangrena focal como nos Estes exames poderão nos ajudar nocasos de trombose localizada ou diagnóstico topográfico, etiológico emicroembolismo aterosclerótica focais, porém planejamento operatório.6,10,11,19,33-36,44-52apresenta adequada perfusão adjacente. Tal A isquemia crônica dos membros pode sergangrena focal também não pode ser associada classificada nas seguintes categoriascom isquemia podàlica difusa ou com dor em (importantes na tomada decisão de tratamento 11/8/2004 Página 6 de 6 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 7. Isquemia Crônica Crítica José Baptistae no prognóstico) conforme Rutherford (1999)tabela 1.3:Avaliação clínica dos doentes com isquemiacrônica critica de membroEmbora a história e o exame físico,freqüentemente façam a diagnose de isquemiacrônica crítica de membro com certeza,porém, estudos adicionais ajudam aentender melhorar o quadro do doente e oplanejamento do tratamento. Estasinvestigações tém os seguintes propósitos:1. confirmar o diagnóstico objetivamente.2. localizar as lesões arteriais responsáveis e classificá-las em função da gravidade.3. avaliar a necessidade de intervenção (predizendo o resultado da terapêutica conservadora) e ajudar na escolha de procedimento. Se uma intervenção operatória for indicada, estudos diagnóstico adicionais são necessários.4. avaliar o risco, o benefício, o custo e a estratégia da operação.5. Investigações básicas são necessárias principalmente para avaliar os fatores de risco da aterosclerose.6. pesquisar outros locais de risco de aterosclerose como: artérias carótidas, coronárias, aorta, renais etc.Exames hematológicos e bioquímicos básicosOs seguintes exames são necessários: Medidas de pressão de tornozelo e haluxhemograma completo, plaquetas, glicemia,uréia, creatinina, perfil lipídico, velocidade de A pressão de tornozelo deve ser mensurada em todos os doentes. Cuidados especiaishemossedimentaçào. devem ser tomados para diminuir os valoresExames adicionais para doentes atípicos falsos em doentes diabéticos, com artériasDoentes jovens, mulheres, e doentes sem calcificadas, com dor intensa etc. Em taissinais de aterosclerose são necessários os casos, a pressão de halux deve ser mensuradaseguintes exames: homocisteina, e perfil de pois ajuda na interpretação da pressão decoagulação, trombofilia. tornozelo. É uma boa prática mensurar a pressão de halux em todos os doentes com suspeita de isquemia crônica critica de membro, isto ajuda na avaliação da perfusão distal. Outro sintoma importante é a dor que o doente diabético sente no inicio da neuropatia, isto pode ser interpretado erroneamente como sendo isquemia crônica crítica do membro. Também aqui as pressões de tornozelo e halux são úteis. Geralmente a dor isquêmica em repouso acontece com pressão de tornozelo abaixo de 40 mm Hg e uma pressão de hálux menor de 30 mmHg. Assim, em doente não diabético com pressão de tomozelo acima de 11/8/2004 Página 7 de 7 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 8. Isquemia Crônica Crítica José Baptista50 mmHg ou diabético com pressão de halux contagem das áreas hiperêmicas ao redor daacima 40 mm Hg, devem ser consideradas lesão pé e com áreas não ísquêmicas pode seoutras causas de dor em repouso. Algumas conseguir uma relação simples para predizer aúlceras são isquêmicas de início, porém outras possível cicatrização.2têm causas distintas inicialmente (como:traumática, venosa, ou neurotrófica), mas não Fluxometria com laser Dopplercicatrizará por causa da gravidade da isquemia A fluxometria de laser Doppler (FLD) estima ocrônica crítica de membro subjacente. fluxo da pele local, mas a interpretação dos resultados é freqüentemente difícil porque aInvestigação da microcirculação investigação exige aumentar antes a temperatura da pele. Os dados obtidos deMedida de tensão de oxigênio transcutàneo fluxo não mostram SÓ os vasos capilares eEletrodos polarográficos de Clark modificados também não permitem distinção entre fluxosão usados para medir tensão de oxigênio na nutritivo e não nutritivo. Entretanto, a FLD evasos capilares cutâneos. Os valores obtidos junto com radioisótopos podem ajudar narepresentam uma função complexa de fluxo determinação da perfusão de pele local.2sangUíneo cutâneo, atividade metabólica,dissociação de oxihemoglobia, e perfusão de Capilaroscopia por microscopiaoxigênio pelos tecidos. Em contraste com A capilaroscopia é útil para calcular isquemiamicroscopia capilar, seu valor no cálculo de tecidual; se os capilares são visibilizados, aperfusão nutritiva está limitado porque é uma morfologia dos capilares pode ajudar nomedida indireta de perfusão de pele e não diagnóstico de doenças subjacentes comonecessariamente derivado só de vasos doença sistêmica do colágeno. A capilaroscopiacapilares. Uma gama extensiva de valores é e tensão de oxigênio transcutânea dãovista em pessoas normais. Em doentes mais informações aditivas sobre a gravidade davelhos, ou daqueles com doença isquemia; a curva de velocidade do sanguecardiopulmonar, um valor comparativo, tomado durante hiperemia reativa e o tensão dena região supraclavicular ou infraclavicularsoma perspectiva (como ao comparar a pressão oxigênio transcutànea a 440C parecem proverbraquial com a pressão de tornozelo). Em geral um valioso parâmetro para o diagnóstico deuma tensão de oxigênio de 30 mmHg sugere isquemia crônica crítica de membro. Emisquemia e não cicatrização, com variação de ± repouso o membro com isquemia cronica críticalO mmHg. Isto pode predizer que a pode ter o fluxo de sangue de pelecicatrização não irá ocorrer com uma tensão surpreendentemente alto por causa dade oxigênio transcutânea menor que 20 mmHg dilatação permanente das arteriolas da pelee só acontecerá com uma tensão de oxigênio isquêmica: porém, quando a hiperemia reativa étranscutânea maior que de 40 mmHg. A tensão aplicada os valores de fluxo são extremamentede oxigênio transcutãnea éútil para calcular o baixos.2grau de isquemia; tem um valor preditivopositivo de 77 a 87% na classificação dos Combinação de examesdoentes com isquemia grave. Entretanto, a Como nenhum exame sozinho é umtensão de oxigênio transcutânea já é baixa em complemento seguro, outros exames podem serdoentes com isquemia relativamente necessários para avaliar o doente com isquemiamoderada, ilustrando a difusão pobre de crônica critica do membro inferior. Essesoxigênio pela pele.2 exames são caros, assim devemos ter uma seqüência para avaliação começando com osMapeamento de perfusão com radioisótopo menos caros e no menor intervalo de tempoO mapeamento de perf’usão do pé usando uma possível. Por exemplo, começar Dopplervariedade de níveis de segmentar arterial. Se a pressão de tornozeloradionuclídeos pode ser útil, porque mostra se for maior que 70 mmHg e a pressão de haluxexiste uma resposta inflamatória for maior que 40 mm Hg, provavelmentesuficiente para a cicatrização. Usando uma acontecerá cicatrização espontânea. Nagamacâmara fotográfica e comparando a 11/8/2004 Página 8 de 8 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 9. Isquemia Crônica Crítica José Baptistaminoria de doentes necessitará de isquemia crônica crítica e a arteriografia ficapletismografia, medida de tensão transcutânea restrita para casos selecionados. Entretanto,de oxigênio ou mapeamento com radioisõtopos. na maioria dos doentes a medida de pressãoEm doente diabético pode ser usada a mesma segmentar e a pletismografia são suficientesseqüência, mas se tiver a pressão de halux para avaliar a gravidade da isquemia. Aacima de 50 mmHg provavelmente ocorrerá a arteriografia vai depender da avaliação docicatrizaçao. Radiografias simples em duas ou cirurgião vascular se doente necessita demais incidências podem ser útil para excluir procedimento intervencionista. Na decisão deosteomielite. procedimento intervencionista tem que avaliarEm geral, a avaliação de cicatrização de lesão o risco, o benefício e o custotróftca em doente com isquemia crônicacritica de membro será feita pelo exame Avaliação do risco da opção intervencionistaclínico realizado pelo cirurgião responsável. Os Doentes portadores de isquemia crônicaresultados de pressão segmentar e de crítica de membro inferior normalmente têmpletismografia podem ajudar, mas nenhum doença aterosclerótica em múltiplos locaisexame é preditivo para cicatrização. Não como: coronariopatia, estenose de carótida, deobstante, esses exames indicam os níveis de artérias renais e também de artériasseveridade da doença oclusiva subjacente. viscerais. Sendo que esses doentes são maisMedidas de perfusão da pele com graves e com mais risco que os doentes que sóradioisõtopos são precisas, porém, caras e nem têm claudicação intermitente.sempre disponíveis. Esses exames podem Tratamento intervencionista tem chance maiorajudar na decisão de amputação de de sucesso nos doentes que estão no início oupododáctilos ou transmetatársica sem com isquemia em repouso controlada ou aindarevascularização. Pressão de tornozelo maior com úlcera superficial. Isto é, o sucesso doque 70 mmHg em doente não diabético tem tratamento depende diretamente do grau demaior chance de cicatrização, e em doentes perfusão tecidual. Assim, uma pressão decom diabete será necessário à pressão de tornozelo acima 40 mmHg e uma pressão de halux ou pressão parcial transcutânea dehalux maior que 50 mmHg, se este halux não oxigênio acima de 30 mmHg sugeremfor necrótico. Pletismografia de volume probabilidade de sucesso do tratamentopulsátil transmetatársica ou tensão intervencionista. Reciprocamente, tais medidastranscutânea de oxigênio maior 40 mmHg ou a serão infrutíferas nos doentes com pressõesperf’usão mapeada com tálio com relação de menores que 20 mmHg.1,75:1 são indicadores de possível cicatrização A avaliação de risco operatório ésem revascularização. extensamente genérico e tem que ser avaliado doente por doente. Normalmente a avaliaçãoImagens se concentra nos órgãos vitais e na coagulação. Atenção especial tem que ser dada ao cérebroAvaliação do risco das opções e ao coração, sendo necessário na rotina umintervencionistas eletrocardiograma em repouso, e mapeamentoComo os doentes com isquemia crônica critica dúplex de carótidas principalmente quandodo membro inferior geralmente têm estas últimas têm sopro. O ecocardiogramaenvolvimento de múltiplos níveis arteriais, a transesofágico deve ser solicitado quandoangiografia deverá ser completa na maioria do houver suspeita de embolia.doentes desde as artérias renais até o arco A alta prevalência de coronariopatia empodálico para o correto planejamento doentes com doença arterial oclusivaoperatório. Mas a arteriografia só é periférica obriga o médico a procurar lesõesjustificada se houver a indicação clínica de coronarianas antes de um procedimentoprocedimentos invasivos seja cirúrgico aberto invasivo, principalmente operações abertas.ou endovascular. Uma pergunta importante e controversa,O mapeamento dúplex e a angiorressonância quando submeter os doentes a examesmagnética estão cada vez mais sendo especiais como:utilizados na avaliação dos doentes com eletrocardiograma de esforço na esteira, 11/8/2004 Página 9 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 10. Isquemia Crônica Crítica José Baptistamapeamento perfusional cardíaco, aberta.ecocardiograma e coronariografia; além da Terceiro, os testes de avaliação do coraçãohistória clínica e eletrocardiograma em são melhores aplicados nos doentes comrepouso. Nos doentes que têm só claudicação evidência clinica e eletrocardiográfica deintermitente dependendo do procedimento a doença da coronária (angina, história deser realizado esses exames especiais são infarto do miocárdio, infarto do miocárdioimportantes, pois como estes doentes não oculto pelo eletrocardiograma, episódios deconseguem caminhar o suficiente para insuficiência cardíaca congestiva) ou fatoresdesencadear a angina, fica difícil a avaliação associaram com risco alto (diabete, idadede isquemia assintomática do miocárdio. acima de 70 anos) e doentes comPorém, os doentes com isquemia crônica crítica aterosclerose multissegmentar e multiarterialde membro inferior são freqüentemente (carótida, visceral e artérias de perna).frágeis ou são incapazes de caminhar na Finalmente, o risco de complicações da doençaesteira de esforço devido às lesões tróficas coronária aumenta com a necessidade dedo pé. O valor principal da classificação intervenção aberta, de forma que a aplicaçãoadicional destes doentes relaciona-se à principal destes testes está justificada nosnecessidade de provável intervenção e doentes com indicação de revascularização porparticularmente os riscos cardíacos em cirurgia aberta.operação de grande porte. O que é necessário para permitir avaliação dePontuação clínica sistemática para avaliar o risco pré-operatório de diferentesrisco de eventos cardíacos adversos associado procedimentos vasculares para doentescom operação geralmente não tem sucesso individuais, é um protocolo que usa parâmetrospara predizer com precisão o risco real em pré-operatôrios e que seja especifico paradoentes com doença arterial oclusiva cirurgia vascular e usa uma escala gradativaperiférica. Porém, testes adicionais como: para cada tipo de operação vascular. Estemapeamento pertusional do coração (por protocolo está sendo preparado por um comitêexemplo: mapeamento tálio dipiridamol), ad hoc de Society for Vascular Surgry eecocardiografia de estresse com dobutamida, lntemational Society for CardiovascularHolter ambulatorial, ou ventriculografia Surgery.2radioisotópica não têm demonstrado custoefetivo quando aplicados rotineiramente, mas DIAGNÓSTICO DIFERENCIALcritérios de seleção aceitos universalmenteainda não foram desenvolvidos. - Dor de oclusão arterial súbita. Em algunsNão obstante, um protocolo deve ser seguido. casos, a oclusão arterial súbita écaracterizadaPrimeiro, esses exames não devem ser por inicio abrupto de dor excruciante.realizados a não ser que vão modificar a 2,3,9,11,19,33,49,52evolução da doença arterial oclusiva periférica. Em aproximadamente 50% dos doentesPor exemplo, uma derivação infra-inguinal estudados, os sintomas aparecem subitamentepoderia ser evitada em um doente com que alcançam a intensidade máximaclaudicação intermitente se fosse descoberta rapidamente; nos outros 50% dos doentes, osuma doença coronariana avançada. sintomas desenvolvem gradualmente de uma aSemelhantemente, se a doença coronariana várias horas. A dor pode ser associada emavançada fosse achada em um doente com várias combinações: entorpecimento, frieza,úlceras isquêmicas em ambos os pés, poderia formigamento, ou, em ocasiões raras, paresiafazer a opção por uma derivação extra- total. A dor de oclusão arterial aguda podeanatômica axilobifemoral ou procedimento evoluir, depois de horas ou dias, para dor deendovascular evitando uma operação de maior neuropatia isquêmica ou tipo dor em repouso.6-risco como um derivação aortobifemoral. 11,19,33,37,49,52Segundo, os testes não devem ser realizados a É recomendado que casos de trombose arterialmenos esteja diante de um doente que e embolia não sejam agrupadosclinicamente poderia ser necessário uma indiscriminadamente. Caso de microemboliaintervenção como angioplastia coronariana aterosclerótica (“síndrome do dedo azul”),percutânea ou revascularização do miocárdio normalmente apresenta com isquemia focal 11/8/2004 Página 10 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 11. Isquemia Crônica Crítica José Baptistatemporária com perda de tecido secundária Compressão de raiz nervosa. A compressãoocasional, mas sem isquemia difusa do antepé e de raiz nervosa apresenta-se com dorentão deveria ser excluído completamente, ou continua; é típica com dor lombar irradiandoincluido em outra categoria. A prática de para os dermátomos correspondentes.incluir tais casos de isquemia focal temporária Normalmente o exame vascular é normal.2na categoria de membros ameaçados ou desalvamento é condenada.2,3,11,19,33,44,48,50,52 Neuropatia sensorial periférica não diabética. Qualquer outra condição de lesão- Dor da neuropatia isquêmica. A dor é de nervo sensorial para membros inferioresintensa, difusa, e espasmódica, ordinariamente pode desencadear dor no pé, o que pode sernão corresponde a qualquer distribuição confundido com a dor isquêmica em repouso.definida de nervos. A dor éreferida pelo Mas o exame dos pulsos se normal afasta lesãodoente como: um puxão, rasgando, queimação, arterial com exceção da microembolizaçãoentorpecimento ou parestesia do membro (síndrome do dedo azul).2acometido. As vezes, a dor é de difícildefinição e pode mudar de uma região para Cãibra noturna. Normalmente são contraçõesoutra. Durante os paroxismos, ocasionalmente espasmódicas noturnas nas panturrilhas,a extremidade pode tornar-se empalidecida ou raramente acometem o pé. A causa precisa émosqueada, escura, e pletórica (hiperêmica). desconhecida. O exame vascular também éCom cessação da dor intensa, a cor da pele normal.2pode retornar quase que ao normal. Paroxismosde dor excruciante são mais freqüentes á Dor de arterites, trombose venosa superficialnoite e podem durar de minutos a várias horas, e linfangite. Arterite aguda énormalmente sómas a isquemia não é tão grave que possa ser ligeiramente dolorosa, embora a enxaqueca deresponsável por quadro doloroso.2,3,4-11,19,33,52 granulomatosa aguda ou arterite craniana pode ser descrita como intensa. Uma oportunidadeNeuropatia sensorial diabética. Embora a boa para estudar esta condição aconteceneuropatia diabética usualmente resulta em ocasionalmente quando artérias superficiais,perda da função e anestesia, na minoria dos como a artéria radial, são intensamentedoentes diabéticos a neuropatia sensorial pode inflamadas. Arterite crônica quase sempreser intensa com dor incapacitante do pé. éindolor. Na tromboangeite obliterante, porFreqüentemente é descrita como sensação de exemplo, o doente não está ordinariamentequeimação, piorando a noite, dificultando atento ao processo inflamatório até trombosediferenciar da dor isquêmica em repouso arterial extensa que causa deterioração daatípica. O diagnóstico pode ser ajudado se o circulação arterial e claudicação intermitentequadro acima for de distribuição simétrica em ou outros sintomas atribuidos à isquemia.1,2,3,6-ambas às pernas, associado a hiperatividade 11,33,52cutânea e não alívio dos sintomas com os pés Na trombose venosa superficial e linfangite opendentes. O doente pode ter os sinais de processo inflamatório é superficial. Naneuropatia diabética tais como a diminuição trombose venosa profunda existedos reflexos.2 empastamento muscular e edema, o diagnóstico diferencial é fácil, pois o doente tem pulsosDistrofla simpática Reflexa ou causalgia. presentes, o que afasta oclusão arterial.Doentes com distrofia simpática reflexa Flebite normalmente causa pouca dor, podeapresenta dor (em queimação), aumentar devido à palpação da veia inflamada.hipersensibilidade e distúrbio autonômico com Dor moderada atribuivel à estase venosafenômeno vasomotor. Na fase aguda o membro também pode acontecer.1,2,3,6-11,33,52 Aterosclerose é normalmente sem dor, sópode apresentar-se quente e seco, mas apresentando sintomas da mesma quando atardiamente com hiperidrose e mesclado artéria tem estenose importante ou oclusão,cianótico. Normalmente o edema não diminui quando aneurisma rompe ou expande.1,2,3,4-com elevação do membro. Os sintomas 12,19,33,38,45,52melhoram com bloqueio simpático.2 11/8/2004 Página 11 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 12. Isquemia Crônica Crítica José BaptistaOutras doenças. Várias doenças podem evoluir da doença, como insuficiência renal terminalcom dor no pé: neuroma digital, compressão de etc. O doente pode ter febre não elevadanervo do túnel do tarso, fasceíte plantar, intermitente, e exames de sangue mostramprocessos inflamatórios como — gota, artrite freqüentemente elevação de velocidade dereumatóide etc. hemossedimentaçãO (taxa de sedimentação de eritrócitos) e de concentração de proteína CDiagnóstico diferencial da úlceras. reativa. Se houver suspeitada de doença do colágeno serão necessárias as provasÚlcera venosa. A úlcera venosa é conseqüente imunológicas apropriadas.2do aumento da pressão venosa devido àinsuficiência venosa crônica. A pressão venosa Úlcera devida a doença de Buergeré aumentada normalmente em conseqüência da (Tromboangeite obliterante). A doença deoclusão do sistema venoso profundo, também Buerger é muito rara na Europa Ocidental e napode ser devida à insuficiência venosa América do Norte, mas é mais comum emsuperficial sem lesão do sistema venoso outras partes do mundo. Essa doença causaprofundo. A ulceração é precedida por um estenose progressiva das artérias distaisperíodo longo de alterações tróficas na pele caracterizada histologicamente por umtipicamente acima do maléolo medial. processo inflamatório agudo ativo. Há váriaslnicialmente tem edema, hiperpigmentação, teorias sobre sua etiologia, mas nenhuma causadermatofibrose e após anos aparece a úlcera. definitiva tem sido estabelecida, sendo que oApós a cicatrização o local da úlcera torna-se principal fator de risco é o tabagismo. Asesbranquiçado devido à falta de pigmentação, características da doença de Buerger são:porém a pele junto à úlcera permanece com a • freqüentemente apresenta com úlceras nopigmentação aumentada. pé, claudicação é raro.A dificuldade de diagnóstico aumenta quando • começo de sintomas normalmente antes dosexiste doença mista venosa e arterial, vários 40 anos.estudos têm mostrado que 10 a 15% das • sempre associado com o tabagismo eúlceras venosas também têm componente normalmente em homens jovens.arterial.2 Normalmente melhora com a parada do tabagismo.Úlcera neuropática diabética. A úlcera • envolve o sistema venoso como também asneuropática diabética pura normalmente éde artérias. A manifestação venosa comum é adiagnóstico fácil, pois os pulsos estão tromboflebite (trombose venosapresentes, e é mais freqüente nos individuos superficial) migratória.insulinodependentes. A incidência de ulcera em • pode afetar os membros superiores, masdoentes diabéticos com isquemia pura, comumente afeta os membros inferiores.neuropatia pura e mista (neuro-isquêmica) é • afeta artérias periféricas distais epraticamente a mesma..52Porém, a distinção do normalmente preserva as artériastipo de úlcera é importante tanto no proximais.tratamento quanto no prognóstico, no Reino • o achado arteriográfico típico é aUnido 4% das internações hospitalares são circulação colateral espiralada distal edevidas a doentes diabéticos, sendo que ausência de lesões ateroscleróticas nasdestes 30% são em conseqüência de problemas artérias proximais.nos pés.54 • ausência de fatores de risco típicos para aterosclerose como hiperlididemias. • fenômeno de Raynaud.Úlcera devida a vasculite e doença do A doença tromboangeíte obliterantecolágeno. O lúpus eritematoso sistêmico é a normalmente apresenta com ulceração oudoença freqüente desse grupo e cursa com necrose distalmente nos pododáctilos e àsmúltiplas úlceras pequenas dolorosas vezes nos dedos das mãos. Por causa danormalmente distais. A diagnose pode ser ausência de doença na artérias proximais, asugerida por outras manifestações sistêmicas claudicação intermitente é rara. Não há 11/8/2004 Página 12 de 12 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 13. Isquemia Crônica Crítica José Baptistanenhum exame de sangue específico paraconfirmar o diagnose, nem tratamento CONSIDERAÇÕES FINAISespecífico, mas o achado histológico das lsquemia crônica crítica representa umaartérias pequenas e veias que surge nas partesafetadas é típico.2,56,57 redução aônica do fluxo de sangue distal e que a viabilidade dos membros está ameaçada. Manifestações dessa diminuição da perfusâoÚlceras associadas com doenças incluem: dor em repouso, úlceras de difícilhematológicas. Anemia falciforme (sickle cell cicatrização ou gangrena. Tal uma redução dodisease) é uma doença hematológica que fluxo sangüíneo periférico é associada comcomumente causa ulceração nos membrosinferiores. O local das úlceras é semelhante ao progressão da aterosclerose difusa, aumentando a possibilidade de morte.das úlceras venosas. A incidência de úlceras Apesar de correção agressiva da isquemiapode ser tão alta quanto 25% a 75% em distal, esses doentes têm uma probabilidadedoentes com anemia falciforme. Esse de vida limitada, com menos de 60% dediagnóstico deve ser pensado nos doentes da sobrevida nos próximos 3 anos apósraça negra, solicitar exame de sangueespecífico (pesquisar hemácia em forma de tratamento 57-59 As metas terapêuticas para a isquemia crônicafoice) para excluí-lo. critica de membro têm que refletir o estado58. Outras causas de ulceração de origem clínico do doente. Um tratamento ideal seriahematológica são: leucemia aguda e crônica, aquele que melhorasse tanto o estadopolicitemia, e trombocitemia. 57 funcional da perna, como a probabilidade de vida e estado funcional do doente.Outras doenças. Pioderma gangrenoso é Infelizmente, tais intervenções não têmnormalmente associado com doença contudo sido desenvolvidas. O tratamentoinflamatória intestinal. Começa como pápulas deve priorizar o controle da doença sistêmica,que rapidamente se transfomiam em úlceras. dos fatores de risco, e a melhoria da perfusãoÚlceras malignas. Vários tumores malignos distal; e nunca esquecer da triade: beneficio,primários de pele ou metastáticos podem risco e custo.aparecer nos pés. Além disso, úlceras venosas Cuidados especiais com os membrosexistentes há muito tempo podem sofrermalignização, sendo suas margens irregulares e isquêmicos: nunca aquecê-los, nunca esfriá-los, nunca comprimi-los e não usar produtoselevadas. As lesões cutãneas de sarcoma de quimicos proteolitícos ou irntantes e nemKaposi começam freqüentemente ao redor dos antibióticos locais. Mantê-los protegidos compés e tornozelos como nódulos avermelhado-marrom que pode evoluir para ulceração. Os meia de lã ou algodão, algodão ortopédico, sem compressão, etc. Não retirar as cuticulasdois tipos principais de Iinfoma que causam (película que se destaca da pele em torno dasulceração de perna são de micose fungóide e unhas). Ao aparar as unhas, deixá-las além dolinfossarcoma. hiponíquio (zona córnea da ponta do dedo queNecrobiose lipoídica é achada em se espessa) para prevenir infecçõesaproximadamente 0.3% de doentes diabéticos.2 subungueais.REFERÊNCIAS1. D’Alecy LG, Zelenock GB: Pathophysiology of ischemia A, Jacobs M: Critical limb ischemia. Armonk (NY): and hypoxia. ln: Zelenock GB, DAlecy LG, Shlafer M, Futura; 1999. p. 1-9. Fantone III JC, Stanley UC. Clinical ischemic 4. DeWeese JA, Leather R, Poder J. Practice syndromes: mechanisms and consequences of tissue guidelines: Iower extremity revascularization. U Vaso injury. St Louis: lhe CV Mosby company; 1990. p. 147- Surg. 1993;18(2):280-94. 158. 5. Kroese AU, stranden E. How critical is chronical2. Management of the peripheral arterial disease (PAD): criticai leg ischaemia? Ann Chir Gynaecol transatlantic intersociety consensus (TASC). Eur 3 1998;87:141-4 Vasc Endovasc Surg 2000; 19(suppl A):sl-s250. 6. Rosén L. Analytic decision-making in patients with3. Rutherford RB. lhe definition of critical limb critical 11mb ischaemia. Ann Chir Gynaecol ischemia: advantages and limitations. In: Branchereau 1998;87:145-8. 11/8/2004 Página 13 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 14. Isquemia Crônica Crítica José Baptista7. Luther M. A case for an aggressive reconstruction 25. Salenius U-P, Lepantalo M, Ylõnen K, Luther M, the policy for CLI. Ann Chir Gynaecol 1998;87:149-52. Finnvasc Study Group. Treatment of peripheral8. Second European consensus document on chronic vascular diseases—basic data from the nationwide critical leg ischemia. Eur J Vaso Surg 1992;6:(Suppl vascular registry Finnvasc. Ann Chir Gynaecol A). 1993;82:235-40.9. Fontaíne R, Kim M, Kieny R: Die Chirurgische 26. Perler BA. Vascular disease in the elderly patient. Behandlung der peripheren DurchBlutungsstorungen. Surg Clin N Am 1994;74:199-216. Heiv Chir Acta 1954;21:499-52. 27. Hands Li, Sharif MH, Payne GS, Morris RI, Radda Gk:10. The i.c.a.i. Group. Long-term mortality and its Muscle ischaemia in peripheral vascular disease predictors in patients with critical Ieg ischaemia. studied by 31 P-magnetic resonance spectroscopy. EurJ Vaso EndovascSurg 1997;14:91-5. 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  • 15. Isquemia Crônica Crítica José Baptista strategies in lower limb threatening ischaemia. Ann 51. Ouriel K, Fiore WM, Geary dE: Limb-threatening Surg 1990;212(4):402-14. ischaemia in the medically compromised patient:43. Elfstrom J, Stubberod A,Troeng T. Patients not amputation or revascularization? Surgery included in medical audit have worse ouuome than 1988:104:667-672. those included. lnt 3 Qual Health Care 52. 52.Fairbairn II JF. CIinical manifestations of 1996;8(2):153-7. peripheral vascular disease. ln: Juergens JL, Spittell44. Bergqvist D, Einarsson E, Elfstrõm 3, Norgen L, Jr JÁ, Fairbairn II JF editores. Pripheral vascular Troeng T. Experience with the Swedish vascular disease. 5~ ed, Philadelphia: Saunders; 1980. p. 3-50. registry. Vasc Med Rew 1994;5:151-60. 53. Standl E, Hillebrand 6, Stiegler H. Microangiopathy45. Jensen LP, Schroeder TV, Madsen PV, Lorenzen dE. within the context ofdiabetic foot problems: fiction Vascular registers in Denmark based on personal orfact]? Vasa 1992:35(Suppl):25-6. computers. Ann Chir Gynaecol 1992;81:253-6. 54. Williams DR. Hospital admissions of diabetic46. Lepãntalo M, Mãtzle S. Oukome of unreconstructed patients: information from hospital activity analysis. chronic cridcal Ieg ischaemia. Eur 3 Vasc Endovasc Diabet Med. 1985:2(1):27-32. Surg 1996:11:153-7. 55. Colbum MD, Moore WS. Buergers disease. Heart Dis47. 47.Bell PRF, Charlesworth D, DePalma RG, et ai.: The stroke 1993;2:424-32. definihon of crictial ischaemia of a limb. “Working 56. Koshy M, Entsuah R, Koranda A, Kraus AP, .Johnson Party” of the lnternational Vascular Symposium. Br 3 R, Bellvue R, Flournoy-Gill Z, Levy P. Leg ulcers in Surg 1982;69 (Suppl): 2 patients with sickle cell disease. Blood 1989;48. UK Severe limb ischaemia study group. lreatment of 74:1403-8. limb threatening ischaemia with intravenous lloprost: 57. ltin PH, Wmke!mann RK. Cutaneous manifestations in a randomised double-blind placebo controlled study. patients with essential thrombocythemia. 3Am Acad Eur 3 Vasc Surg 1991;5:511-6. Dermatol 1991;24:59-63.49. laylor LMjr, Porter JM: Natural history and 58. Reifsnyder T, Grossman JP, Leers SA. Limb loss nonoperative treatment of chronic lower extremity after lower extremity bypass. Am,J Surg ischemia. ln: Rutherford RB, editor. Vascular 1997;174(2):149-51. Surgery. Philadelphia: Saunders; 1989. p. 653-658. 59. Troeng T, Bergqvist D, Janson L. lncidence and50. Sorensen 5, Lorentzen JE, Schroeder TV: Prognosis causes of adverse outcomes of operation for chronic for 11mb loss in patients with chronic critical ischemia of the leg. Eur 3 Surg 1994;160(1):17-25 ischemia considered technically inoperable. Vasc Surg 1992;6:283-9. Versão prévia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da última modificação: 25 de agosto de 2002. Como citar este capítulo: Baptista-Silva JCC. Isquemia crônica crítica de membro: diagnóstico clínico. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre o autor: 11/8/2004 Página 15 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
  • 16. Isquemia Crônica Crítica José Baptista José Carlos Costa Baptista-Silva Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa 564, conj 124. 04038-000 São Paulo, SP Fone: +11 55718419 Fax: +11 5574 5253 Correio eletrônico: jocabaptista@uol.com.br URL: http://www.bapbaptista.com 11/8/2004 Página 16 de 16 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

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