HEMOGRAMA Y PERFIL DE COAGULACION

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HEMOGRAMA Y PERFIL DE COAGULACION

  1. 1. UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD – ODONTOLOGÍA TEMA: “DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA” ASIGNATURA : Medicina Estomatológica II DOCENTE: C.D Esp. Nicolás Rodriguez Capillo INTEGRANTES:  Aguirre Loyola Andy  Baca Muñoz Helver  CastromonteYesenia  Delgado Mejía Karina  Gonzales HuanriNataly  Salas Salazar Leslyhervir“[Seleccione lafecha]
  2. 2. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICAINDICE Introducción: .....................................................................................................................................................................2 1. Hemograma Completo..................................................................................................................................3 1.1 Funciones…………………………………………………………………………………………………………………..3 1.2 Valores Normales de un Hemograma…………………………………………………………………...3 1.3 Exámenes y mediciones que se realizan………………………………………………………………..3 1.3.1 Recuento de leucocitos ( glóbulos blancos)………………………………………………4 1.3.2 Recuento de glóbulos rojos…………………………………………………………………………5 1.3.3 La hemoglobina………………………………………………………………………………………….6 1.3.4 Recuento de Plaquetas………………………………………………………………………………6 1.3.5 Volumen de glóbulos rojos en hematocrito………………………………………………7 1.3.6 Volumen corpuscular medio………………………………………………………………………7 1.4 Enfermedades evidenciados en el Hemograma…………………………………………………..8 2. Perfil de coagulación……………………………………………………………………………………………………….9 2.1 Mecanismos de activación de la coagulación( Fases)…………………………………………….9 2.2 Principales exámenes de coagulación …………………………………………………………………….9 2.2.1 Fibrinógeno………………………………………………………………………………………………….9 2.2.2 Tiempo de protrombina (TP)…………………………………………………………………….10 2.2.3 Tiempo de sangría……………………………………………………………………………………….11 2.2.4 Tiempo Parcial de Tromboplastina ( TPT) ……..……………………………………….11 2.2.5 Conteo de plaquetas……………………………………………………………………………..…….12 3.Examen Bioquímico…………………………………………………………………………………………………………….12 3.1. Perfiles moleculares………………………………………………………………………………………………….13 3.1.1. Las proteínas……………………………………………………………………………………………………..13 3.1.2. Proteínas anticuerpo……………………………………………………………………………………….13 Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………14 Página 1
  3. 3. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA INTRODUCCCIONLos exámenes complementarios de laboratorio son eso exámenes que sirven como auxiliares yque actúan como coadyuvantes en el proceso de la realización de un diagnostico , dentro deestos los mas utilizados en odontología son Hemograma , Perfil de coagulación y examenBioquimico ; debido a que son estos los que en mayor porcentaje ayudan en el diagnóstico deenfermedades sistémicas ya que nos muestran en sus valores datos importantes y necesariosen la mayoría de los casos para la realización de los procedimientos odontologicos , como porejemplo las cirugías y para la administración de fármacos . asi como el estado en el cual seencuentra la enfermedad.Es por esto que hemos visto necesario la realización de este trabajo con el objetivo decomprender los conceptos básicos , interpretación y valores normales de los exámenes delaboratorio , es por esto que para facilitar y hacer el planteamiento didáctico delhemograma es conveniente dividirlo en tres partes: serie roja, blanca y plaquetas serie. Elprimero proporciona datos sobre el número y la calidad de la concentración de eritrocitoshemoglobina y hematocrito. La segunda parte se refiere a la cantidad y calidad de las célulasblancas de la sangre (total y específica). La última parte de la prueba muestra el número deplaquetas (trombocitos). No se limite a comparar los valores obtenidos por el paciente ycomparar con los valores de referencia, esto se hace generalmente por el propio paciente. Losvalores de referencia se describen en la mayoría de las pruebas de laboratorio no sonobligatorias decorarlas. Lo importante es saber lo que cada cambio encontró.Cuando la sangre se centrifuga sus elementos formados se distribuyen en tres fases: losglóbulos rojos se depositan en la parte inferior del tubo, leucocitos y plaquetas ocupar laparte intermedia y el plasma se encuentra justo por encima Página 2
  4. 4. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA I. HEMOGRAMA COMPLETOEl hemograma completo es una prueba común de sangre donde se observa la medición deltamaño, el número y la madurez de las diferentes células sanguíneas en un volumen desangre específico ofrece información detallada sobre tres tipos de células presentes en susangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.Además puede utilizarse para determinar muchas de las anormalidades relacionadas tantocon la producción como la destrucción de las células sanguíneas. 1.1 Funciones : Ayuda a diagnosticar enfermedades como anemia , leucemia y otros trastornos de la sangre Nos ayuda a identificar cuadros infecciosos gracias al recuento de los leucocitos Es muy efectiva para determinados cánceres de la sangre Nos ayuda a monitorizar la pérdida de sangre Nos permite monitorizar la respuesta de un paciente a la terapia contra el cáncer, como la quimioterapia y la radioterapia. 1.2 Valores normales de un Hemograma Competo : 1.3 Exámenes y mediciones que se realizan en un hemograma completo Recuento de leucocitos (su sigla en inglés es WBC) Recuento de glóbulos rojos (su sigla en inglés es RBC) Concentración de hemoglobina (HB, el pigmento transportador de oxígeno de los glóbulos rojos) Recuento de Plaquetas Volumen de glóbulos rojos en el hematocrito (su sigla en inglés es HCT) Recuento sanguíneo diferencial Página 3
  5. 5. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA1.3.1 Recuento de leucocitos ( glóbulos blancos) : 1.3.1.1 Definición de Leucocitos ( glóbulos blancos): Son un conjunto heterogéneo de células sanguíneas que son los efectores celulares de la respuesta inmunitaria, así intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos (antígenos). Se originan en la médula ósea y en el tejido linfático, su función principal es combatir las infecciones y La fórmula leucocítica generalmente se determina en base al conteo diferencial de 100 células contenidas en una muestra de laboratorio. El conteo normal de leucocitos está en un rango entre 4.500 y 11.500 células por mm³ (o microlitro) de sangre, variable según las condiciones fisiológicas (embarazo, stress, deporte, edad, etc.) y patológicas (infección, cáncer, inmunosupresión, aplasia, etc.). El recuento porcentual de los diferentes tipos de leucocitos se conoce como "fórmula leucocitariay se miden en miles por milímetro cúbico (K/uL) de sangre. 1.3.1.2 Tipos de Leucocitos: 1.3.1.2.1 Neutrófilos: Son los más numerosos, encargados de atacar a las sustancias extrañas (básicamente bacterias, agentes externos) que entran en el organismo. - Valores Normales :2.000 y 7.500/mL. - Aumentan :En situaciones de infección o inflamación su número aumenta en la sangre. 1.3.1.2.2 Linfocitos: - Valor normal entre 1000 y 4500/mL. - Aumentan: + Sobre todo en infecciones por virus + Tumores o leucemias. 1.3.1.2.3 Monocitos: - Valor normal entre 200 y 800/mL. - Aumenta :Se eleva casi siempre por infecciones originadas por virus o parásitos. También en algunos tumores o leucemias. Página 4
  6. 6. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA 1.3.1.2.4 Eosinófilos: : - Aumentan: Sobre todo en enfermedades producidas por parásitos, en las alergias y en el asma. - Disminuyen: En situaciones en las que la médula ósea no puede producir células, por estar ocupado su espacio e inhabilitada su función debido a agentes infecciosos, tejido tumoral u otro tipo de agentes, en infecciones graves. Aunque en un primer momento el número de estas células aumenta debido a una invasión externa, la cifra puede llegar a disminuir si el agente agresor es más fuerte y produce la muerte de los leucocitos, por algunos medicamentos que producen toxicidad sobre la médula ósea como los quimioterápicos (para el tratamiento del cáncer). También algunos antibióticos (cloranfenicol) o analgésicos (nolotil) pueden1.3.2 Recuento de glóbulos rojos: 1.3.2.1 Definición y función : Son los elementos formes cuantitativamente más numerosos de la sangre. La hemoglobina es uno de sus principales componentes Su función es transportar el oxígeno hacia los tejidos del cuerpo y eliminan los productos de desecho de los mismos. . Los glóbulos rojos se miden en millones por milímetro cúbico (mil/uL) de sangre. Aumentan : -Tabaquismo: Las personas que fuman suelen tener más globulos rojos de lo normal. Esto es debido a que el tabaco disminuye el oxígeno que hay en la sangre y esa reducción estimula la producción de glóbulos rojos. - Insuficiencia respiratoria : Los pacientes que tienen poco oxígeno por otros motivos, por ejemplo por tener una bronquitis crónica, también pueden tener más globulos rojos Página 5
  7. 7. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA de lo normal. En ocasiones hasta puede ser necesaria la realización de una sangría para que disminuyan. - Anemia: Las causas pueden ser muy variadas como la falta de hierro, de vitamina B12 o de ácido fólico. Un sangrado excesivo (por ejemplo reglas abundantes, o después de una intervención quirúrgica) o una enfermedad de la médula ósea, encargada de fabricarlos, puede dar lugar a un descenso del número de hematíes. Otras causas de la anemia son la destrucción acelerada de glóbulos rojos (debido a diversas patologías) o algunas enfermedades crónica1.3.3 La hemoglobina: Contenida exclusivamente en los glóbulos rojos, es un pigmento, una proteína conjugada que contiene el grupo “hemo”. También transporta el dióxido de carbono, la mayoría del cual se encuentra disuelto en el plasma sanguíneo. Niveles Normales Los niveles normales de hemoglobina están entre los 12 y 18 g/dl de sangre, y es proporcional a la cantidad y calidad de hematíes (masa eritrocitaria) Consttuye el 90% de los eritrocitos y como pigmento otorga su color característico, rojo, aunque esto sólo se da cuando el glóbulo rojo está cargado de oxígeno. Tras una vida media de 120 días, los eritrocitos son destruidos y extraídos de la sangre por el bazo, el hígado y la médula ósea, donde la hemoglobina se degrada en bilirrubina y el hierro es reciclado para formar nueva hemoglobina.1.3.4 Recuento de Plaquetas: Son las células de la sangre encargadas de la hemostasia, es decir, de cerrar los vasos sanguíneos cuando se produce una herida formando parte del coágulo Valor normal entre 130.000 y 450.000/mL. Aumentan: En ocasiones las plaquetas aumentan como reacción a una enfermedad transitoria o crónica o en casos de hemorragia aguda. Existen patologías de la sangre que se caracterizan por un número de plaquetas por encima de lo habitual (entre dos y tres veces). En ocasiones es necesario un tratamiento quimioterápico para reducir dichas cifras y evitar que aparezcan trombos en la sangre. Página 6
  8. 8. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA Disminuyen Algunas infecciones muy graves pueden reducir el número de células que se producen en la médula ósea, por ello los pacientes tienen anemia, pocas plaquetas y pocos leucocitos. Algunos individuos tienen unas sustancias (anticuerpos) en su sangre que destruyen sus propias plaquetas, como si no las reconocieran como propias. Es más frecuente en mujeres jóvenes. El nombre de esta enfermedad es púrpura trombocitopénica idiopática. Si las cifras bajan por debajo de 10.000/mL existe riesgo de sangrado espontáneo. Cuando existe una actividad excesiva del bazo, un órgano situado en la parte izquierda de nuestro abdomen cuya función es ayudar en la defensa frente a las infecciones. En algunas situaciones crece de tamaño (por ejemplo cuando hay una enfermedad hepática crónica y evolucionada) y trabaja más de la cuenta, produciendo una disminución en las células de la sangre.1.3.5 Volumen de glóbulos rojos en hematocrito: El hematocrito es el porcentaje de glóbulos rojos en relación con el volumen sanguíneo total. Los valores medios varían entre 42%-52% en los hombres, y 37%-47% en las mujeres. Estas cifras pueden cambiar de acuerdo a diversos factores fisiológicos, como la edad y la condición física del sujeto. Es una parte integral del hemograma, junto con la medición de la hemoglobina, y el conteo de leucocitos y plaquetas.1.3.6 Volumen corpuscular medio (VCM): Valor entre 78 y 100 fL Indica el tamaño de los glóbulos rojo El VCM alto indica que los glóbulos rojos son grandes. Esto se produce en enfermedades como el déficit de vitamina B12 o de ácido fólico, en patologías del hígado, o cuando hay un consumo elevado de alcohol. Algunos individuos tienen los hematíes un poco más grandes de lo normal sin que esto sea una enfermedad. El VCM bajo indica que los glóbulos rojos son pequeños. Se produce en la talasemia (alteración de la hemoglobina que conlleva una reducción del tamaño de los hematíes) y en el déficit de hierro. Página 7
  9. 9. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA1.4 Enfermedades evidenciados en el Hemograma : El conteo alto de Glóbulos Rojos puede ser indicio de: Baja tensión de oxígeno en la sangre. Enfermedad cardíaca congénita. Corpulmonale. Fibrosis pulmonar. Policitemia vera. Deshidratación (como la producida por diarrea intensa). Enfermedad renal (del riñón) con producción alta de eritropoyetina. El conteo bajo de GR pueden ser indicio de: Pérdida de sangre. Anemia (de varios tipos). Hemorragia. Insuficiencia de la médula ósea (por ejemplo, por irradiación, toxinas, fibrosis, tumores). Deficiencia de eritropoyetina (secundaria a enfermedad renal). Hemólisis (destrucción de glóbulos rojos). Leucemia. Mieloma múltiple. Desnutrición (deficiencias nutricionales de hierro, folato, vitamina B12, vitamina B6). El conteo bajo de Glóbulos Blancos (leucopenia) pueden ser indicio de: Insuficiencia de la médula ósea debido por ejemplo, a infección, tumor o fibrosis. Presencia de sustancias citotóxicas. Enfermedades vasculares del colágeno/autoinmunes (como lupus eritematoso). Enfermedad del hígado o del bazo. Exposición a irradiación. Página 8
  10. 10. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA El conteo alto de GB (leucocitosis) pueden ser indicio de: Enfermedades infecciosas. Enfermedades inflamatorias (como artritis reumatoidea o alergia). Leucemia. Estrés físico o emocional alto. Daño tisular (por ejemplo, por quemaduras). Un nivel bajo de hematocrito puede ser indicio de: Anemia (de varios tipos). Pérdida sanguínea (hemorragia). Insuficiencia de la medula ósea (ejemplo, la causada por radiación, toxinas, fibrosis, tumores). Leucemia II. PERFIL DE COAGULACIONLos exámenes de coagulación, conocidos como Pruebas de Coagulación son una serie deanálisis destinados a proporcionar información acerca del proceso de la coagulación en el serhumano. 2.1 Mecanismos de activación de la coagulación( Fases) La generación de la tromboplastina o activador de la protrombina (primera fase de la coagulación sanguínea). La generación de la trombina (segunda fase de la coagulación sanguínea). La formación de la fibrina (tercera fase de la coagulación sanguínea). 2.2 Principales exámenes de coagulación Fibrinógeno Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo de Sangría Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (TTPK o TTPA) Conteo de Plaquetas 2.2.1 Fibrinógeno: Es una proteína producida por el hígado que ayuda a detener el sangrado al favorecer la formación de coágulos de sangre. Razones por las que se realiza el examen: El médico puede ordenar este examen si usted tiene problemas con la coagulación de la sangre, especialmente si presenta sangrado excesivo para determinar qué tanto fibrinógeno tiene una persona en la sangre. Página 9
  11. 11. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA 2.2.2.1 Valores normales: El rango normal es de 200 a 400 mg/dL(miligramos por decilitro). 2.2.2.2 Significado de los resultados anormales:Los resultados anormales se pueden deber a: Uso excesivo de fibrinógeno (como en la coagulación intravascular diseminada). Deficiencia de fibrinógeno ((adquirida después de nacer o congénita). Fibrinólisis. Hemorragia2.2.2 Tiempo de protrombina (TP) Es un examen de sangre que mide el tiempo que tarda la porción líquida de la sangre (plasma) en coagularse. 2.2.2.1 Razones por las que se realiza el examen: El médico puede ordenar este examen si usted tiene signos de un trastorno de coagulación de la sangre. Si usted está tomando un anticoagulante llamado warfarina, el médico le hará chequeos regulares del tiempo de protrombina o TP La prueba de TP examina proteínas especiales, llamadas factores de coagulación, que están involucradas en este evento, y mide su capacidad para ayudar a coagular la sangre.2.2.2.2 Valores normales: El rango normal para alguien que está tomando un anticoagulante es de 11 a 13.5 segundos, el resultado del tiempo de protrombina será más prolongado en personas que toman anticoagulantes.2.2.2.3 Significado de los resultados anormales Cuando cualquiera de los factores de coagulación de la sangre falta o no está trabajando apropiadamente, el tiempo de protrombina es prolongado Personas que consuman warfarina Tomar ciertos medicamentos, vitaminas, suplementos, medicamentos para el resfriado, antibióticos u otros fármacos de venta libre. Página 10
  12. 12. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA Consumir un alimento que cambie la manera como el anticoagulante trabaja en el cuerpo Obstrucción de las vías biliares.2.2.3 Tiempo de sangría: Es un examen de sangre que analiza qué tan rápido se cierran los vasos sanguíneos pequeños en la piel para detener el sangrado. 2.2.3.1 Razones por las que se realiza el examen: Este examen ayuda a diagnosticar problemas de sangrado. 2.2.3.2 Valores normales: El sangrado normalmente se detiene entre 1 y 9 minutos, sin embargo, los valores pueden variar de un laboratorio a otro. 2.2.3.3 Significado de los resultados anormales: Anomalías vasculares Defecto de agregación plaquetaria Trombocitopenia (bajo conteo de plaquetas) Trastornos adicionales bajo los cuales puede realizarse el examen Enfermedad de Von Willebrand2.2.4 Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Se define como el tiempo en segundos factor necesario para formación de coágulo después de la adición de calcio y fosfolípidos al plasma citratado pobre en plaquetas. Es una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulación. 2.2.4.1 Valores normales: El valor normal varía entre laboratorios. En general, la coagulación debe ocurrir entre 25 a 35 segundos. Si la persona está tomando anticoagulantes, la coagulación tarda hasta 2 ½ veces más tiempo. 2.2.4.2 Un resultado de TPT anormal (demasiado prolongado) puede deberse a: Coagulación intravascular diseminada (CID). Deficiencia del factor XII o del factor XI. Hemofilia A y B Hipofibrinogenemia. Enfermedad hepática. Anticoagulantes lúpicos. Malabsorción. Página 11
  13. 13. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA Deficiencia de vitamina K.2.2.5 Conteo de plaquetas: Es un examen para medir la cantidad de plaquetas que uno tiene en la sangre. Las plaquetas ayudan a la coagulación de la sangre y son más pequeñas que los glóbulos blancos y los glóbulos rojos. 2.2.5.1 Razones por las que se realiza el examen:El número de plaquetas en la sangre se puede ver afectado por muchas enfermedades. El conteo de las plaquetas se puede realizar para controlar o diagnosticar enfermedades, o para identificar la causa de un sangrado excesivo. 2.2.5.2 Valores normales: De 150,000 a 400,000 plaquetas por microlitro (mcL). 2.2.5.3 Significado de los resultados anormales:Un número de plaquetas por debajo de lo normal (trombocitopenia) puede deberse a Quimioterapia contra el cáncer Ciertos medicamentos Coagulación intravascular diseminada (CID) Anemia hemolítica Hiperesplenismo Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Leucemia III. EXAMEN BIOQUIMICO: Un examen de sangre es un análisis de laboratorio realizado en una muestra de sangre que usualmente es extraída de una vena del brazo usando una jeringa, o vía pinchazo de dedo. Las pruebas analíticas metabólicas básicas miden el sodio, el potasio, el cloro, el bicarbonato, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), el magnesio, la creatinina, y la glucosa. A veces también incluyen el calcio. Aunque es usado el término examen de sangre, la mayoría de las pruebas rutinarias son hechas en plasma o el suero (a excepción de la mayoría de hematología). Algunos exámenes de sangre, tales como la medición de la glucosa, colesterol, o para la detección de enfermedades de transmisión sexual requieren ayuno (o no consumición de alimentos) de ocho a doce horas antes del examen de sangre. Para Página 12
  14. 14. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICAla mayoría de los exámenes de sangre, la sangre es usualmente obtenida de la vena delpaciente. Sin embargo, otros exámenes de sangre especializados, tales como la gasometríaarterial, requieren que la sangre sea extraída de una arteria. La gasometría arterial de lasangre es primariamente usada para monitorear los niveles del dióxido de carbonorelacionados con la función pulmonar. Sin embargo, también es requerido al medir los nivelesde pH y de bicarbonato de la sangre para ciertas condiciones metabólicas.Mientras que la prueba regular del examen de glucosa es tomada en cierto punto en eltiempo, la prueba de tolerancia a la glucosa implica la prueba repetida para determinar latasa en la cual la glucosa es procesada por el cuerpo. 3.1. Perfiles moleculares 3.1.1. Las proteínas:  Electroforesis de proteínas (técnica general -- no un examen específico)  Western blot (técnica general -- no un examen específico  Pruebas de función hepática 3.1.2. Proteínas anticuerpo:  Serología (técnica general -- no un examen específico)  Prueba de Wassermann (para la sífilis)  Prueba de ELISA  Prueba de Coombs Página 13
  15. 15. DEFINICIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA BIBLIOGRAFIA1. Castellanos J, Diaz M, GAY Z. Medicina en odontología. Manejo de pacientes con enfermedades sistémicas. 2ª Edición. México: Manual Moderno; 2002.2. Farreras R. Medicina Interna. Decimo quinta edición. España :Elsevier ; 2004. 2. Fischbach FT, Dunning MB III, eds. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.3. Hoffman R, Benz EJ Jr., Shattil SJ, et al, eds. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2008: 127.4. Schmaier AH. Laboratory evaluation of hemostatic and thrombotic disorders. In: Hoffman R, Benz EJ Jr., Shattil SJ, et al, eds. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2008: chap 122. Página 14

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