Vakalis Radiotherapy Of Lung

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ( N SCLC –SCLC) ΞΕΝΟΦΩΝ ΒΑΚΑΛΗΣ Δντής Ακτινοθεραπευτικού τμ 401 Γενικού Στρατιωτικού Νοσοκομείου Αθηνών

American Cancer Society. Cancer Facts & Figures–1999 . ΣΥΧΝΟΣ, ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Incidence Mortality

Ακτινοθεραπεία σε NSCLC

Ακτινοθεραπεία σε NSCLC
ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε αρχικά στάδια
ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε προχωρημένα στάδια
Συνδιασμός ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΘ(διαδοχική,ταυτόχρονη) ως μοναδική θεραπεία σε προχωρημένα στάδια
Προεγχειρητική ΑΚΘ σε αρχικά στάδια
Προεγχειρητική ΑΚΘ σε προχωρημένα στάδια
Προεγχειρητικός συνδιασμός ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΘ(διαδοχική,ταυτόχρονη)
Μετεγχειρητική ΑΚΘ
Μετεγχειρητικός συνδιασμός ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΘ(διαδοχική,ταυτόχρονη)
Παρηγορική ΑΚΘ
Προφυλακτική ΑΚΘ εγκεφάλου

Για να καταστραφούν πλήρως όγκοι μεγέθους τέτοιου που συνήθως συναντούμε στον βρογχογενή καρκίνο, απαιτούνται δόσεις 80-100 Gy δηλαδή δόσεις που μέχρι πριν λίγο καιρό ήταν αδύνατον να δοθούν χωρίς βλάβες των πέριξ υγιών ιστών και καταστροφή βασικών οργάνων της περιοχής. ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε αρχικά στάδια

ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε αρχικά στάδια 3D CONFORMAL
ΑΝΕΓΧΕΙΡΗΤΟΣ Στάδιο Ι-ΙΙ
Όγκοι <3 εκ 65 Gy και άνω
Duke (IJROBP 1998)
5ετης επιβίωση 32% με αύξηση δόσης άνω των 80 Gy 3D conformal
MD Anderson ( IJROBP 2006) 3D conformal
5ετης επιβίωση 36%
5ετης τοπικός έλεγχος 77% δόση έως 90 Gy
Ασθενείς με νόσο μικρού σταδίου, ανεγχείρητοι για άλλους ιατρικούς λόγους

ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΚΗ ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΗ (SBRT)
Αύξηση βιολογικής δραστικότητας ακτινοθεραπείας
60 Gy 3-5 fx (12-30 Gy/fx)
B ιολογικό ισοδύναμο 100 Gy
ΗΠΑ ιατρικά ανεγχείρητα τοπικός έλεγχος 95% στα δύο έτη
Όχι για κεντρικές βλάβες
RTOG L-0236 φάση ΙΙ Τ1,Τ2<5εκΝΟΜΟ 60 Gy/3 1,5-2εβδ
ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε αρχικά στάδια SBRT

SBRT – Παράδειγμα -T2 N0 -CR με ριζική ΑΚΘ

Η κίνηση δεν είναι πιά πρόβλημα

Αναπνοή - Εκπνοή

Technology can be Dangerous!

ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΚΗ ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΗ (SBRT)
Μικρά πεδία
Αποφυγή προφυλακτικής ακτινοβόλησης λεμφαδένων
Μικρή δόση στον οισοφάγο
Όχι για κεντρικές βλάβες
ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε αρχικά στάδια SBRT

Standard θεραπεία την δεκαετία του 1990
Είναι ανεπαρκής
Μόνο σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν Χημειοθεραπεία
ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε προχωρημένα στάδια Early randomized trial: RT vs. Placebo (Roswit 1968) modest but significant survival benefit (18 vs. 14% at 1 year) RT alone: MS 10mts. 5y-OS 5%

Radiation Therapy (RT) vs Chemotherapy-RT in Unresectable Stage III NSCLC – The “Dillman” Trial Dillman RO et al. N Engl J Med . 1990;323:940-945. 1.0 - 0.8 - 0.6 - 0.4 - 0.2 - 0 - Proportion Months 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 155 Total P =.0106 13.74 78 CT/RT DF = 1 9.56 77 RT only Chi 2 6.5371 Median Survival N Stratum

Chemoradiation Vs. R/T alone for unresectable NSCLC
RTOG 88-08
Sequentially chemoradiation therapy
C/T regimens: CDDP 100 D1, 29
VBL D1,8,15,22,29
R/T 60Gy since D50
0.04 5% 8% 5-yrs S.V 0.04 11.4 13.2 Median S.V(M) P-value R/T alone Sequentially

NSCLC Collaborative Group 1995 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Radiotherapy plus chemotherapy better Radiotherapy (control) better Buenos Aires Brussels FLCSG 2 Essen SLCSG CEBI 138 WSLCRG/FI Perugia CALGB 8433 EORTC 08842 SWOG 8300a SWOG 8300b Subtotal p=0.005

ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε προχωρημένα στάδια ΑΥΞΗΣΗ ΔΟΣΗΣ – ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 33% 39% 44-49% Local failure 56% 53% 48% Response rate (CR+PR) 60Gy 50Gy 40Gy RTOG(73-01)

Optimizing Radiotherapy High Dose Approaches
Group RT Dose Median Sv
RTOG 9410 63 Gy 17.1 mos
RTOG 0117* 74 Gy 21.6 mos
NCCTG N0028* 74 Gy 37 mos
CALGB 30105* 74 Gy 24.6 mos
North Carolina* 74 Gy 24 mos
* Low dose weekly chemo/RT

Optimizing Radiotherapy Involved Volume Approaches
Issues:
1. STDF: Can not deliver High Dose RT
Increased Pneumonitis, Esophagitis
2. IF: Need reliably defined target ( T1/2, T3/4 ?)
Immobilization
Risk of not treating LN may be too high !
3. We need a prospective trial comparing STDF vs. IF
Tumor = 50 Gy 63 Gy STDF Tumor 50 Gy 63 +Gy IF

Optimizing Radiotherapy Involved Volume Approaches
Stage III NSCLC: Chemo  Chemo/RT (200 patients randomized)
2 yr LF 1yr OS 2 yr OS 3 yr OS
ENI 49 59.7 25.6 19.2
IFRT 41 67.2 38.7 27.3
P = 0.048
STDF IF Yuan , ASCO 2006, Abstract # 7044 Tumor 50Gy 60-64Gy Tumor 50Gy 68-74Gy

A Randomized Phase III Comparison of Standard Dose (6 4 Gy) vs High-Dose Conformal Radiotherapy (74 Gy) with Concurrent Consolidation Carboplatin/Paclitaxel in Patients with Stage IIIA/B NSCLC
Participating Groups
RTOG 0617
NCCTG
CALGB
ECOG?

Optimizing Radiotherapy High Dose Approaches
Accrual target is 512 patients
Target accrual of 9 pts/month = 56 mos
Estimated MS for control arm = 17.1 mos vs 24 mos for experimental arm
VS STD Dose Tumor 64 cGy High Dose Tumor 74 cGy

Μια ακόμα προσπάθεια για αύξηση της αποτελεσματικότητας της Α/Θ στον ΜΜΚΠ ήταν η χρήση άλλων σχημάτων κλασματοποίησης της δόσης όγκου.
CHART(continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy)
Διαφορά στην επιβίωση: 9% στην 3ετία
Βασίζεται στην ιδέα της καταπολέμησης του επαναπληθυσμού του όγκου μικραίνοντας πολύ το συνολικό διάστημα της θεραπείας.
Υπερκλασματοποιημένη Α/Θ

CHART versus convetional radiotherapy in NSCLCL ( Μελέτη φάσης ΙΙΙ) Saunders MI, 563 ασθενείς, 1999 20% TD=60 Gy/30 fr 29% CHART ( 54 Gy/3 fr/1,5 Gy) 3ετής επιβίωση Α/Θ

Radiotherapy for Stage III NSCLC Altered Fractionation Schedules CHART (Saunders 1997,1999): 2y-survival 29% vs. 20% Severe dysphagia 19% vs. 3% ECOG 2597 (Belani 2005): No statistical significance reached Central Cancer Treatment Group (Schild 2002): No statistical significance in terms of TTP, OS, Toxicities

Συμπεράσματα της RTOG 73-01
75% έως 80% των ασθενών αναπτύσσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Συνδυασμένη Χ/Θ-Α/Θ :θεραπεία εκλογής του τοπικά προχωρημένου ανεγχείρητου ΜΜΚΠ.

RT-Planning – Defining the GTV Knowledge of anatomy LN levels (American College of Surgeons)

RT-Planning – Defining the GTV Integrating PET Value of PET for PT : Atelectasis – reduction of irradiated volume Value of PET for LN staging : Sensitivity 79% Specificity 91% Negative predictive value 95% Positive predictive value 80% (hot spots still require verification) Value of PET for Metastases: metastases detected in10-15% of surgical candidates

RT-Planning – Defining the GTV Impact of PET on RT planning PTV increased in 64% (detected nodes) decreased in 36% (exclusion of atelectasis) (Erdi 2002) Average reduction of PTV by 29% Average reduction of V 20 by 27% (Vanuytsel 2000) Interobserver variability reduced: mean ratio of GTV without PET: 2.31 mean ratio of GTV with PET: 1.56 (Caldwell 2001)

RT-Planning – Defining the GTV Impact of PET: Atelectasis

RT-Planning – Defining the GTV Impact of PET: PTV

RT-Planning – Defining the GTV PET είναι πολύ χρήσιμο εργαλείο για το σχεδιασμό της Ακτινοθεραπείας Γίνονται νεότερες μελέτες για το αν ο ακριβέστερος σχεδιασμός της ΑΚΘ με τη βοήθεια του PET μεταφραστεί σε αυξημένη επιβίωση

RT-Planning – Defining the CTV 2. Subclinical lymph nodes (ENI) From large .... “ Old“ Standard … (Perez 1997)

RT-Planning – Defining the CTV 2. Subclinical lymph nodes (ENI) .... to small ! …“ New“ Trend (IMRT 2007)

RT-Planning – Defining the PTV Reducing respiration induced errors: Size of movement dependent on: - tumour location in the lung - fixation to adjacent structures - lung capacity and oxygenation - patient fixation and anxiety Average movement in normal breathing: - Upper lobe 0 - 0.5 cm - Lower lobe 1.5 - 4.0 cm - Middle lobe 0.5 - 2.5 cm - Hilum 1.0 - 1.5 cm Steppenwoolde 2004

ΑΚΘ ως μοναδική θεραπεία σε προχωρημένα στάδια Οι νέες τεχνικές όπως IMRT μπορούν να δώσουν καλύτερα αποτελέσματα μόνο αν λαμβάνουν υπ’όψη τους και την κίνηση του πνεύμονα με την αναπνοή δηλ με την τεχνική IGRT

Στάδιο ΙΙΙΑ/ΙΙΙΒ
Συνδυασμός ακτινοθεραπείας/χημειοθεραπείας
ECOG 0-1,<5% απώλεια βάρους
Ταυτόχρονη καλύτερη από διαδοχική ( Furuse, RTOG 94-10, GLOT-GFPC)
60-66 Gy
Μείωση ρίσκου θανάτου κατά 14% στα δύο έτη, αύξηση της διάμεσης επιβίωσης 17 μήνες έναντι 15 . 6, αύξηση βαθμού ΙΙΙ οισοφαγίτιδας >20%
Cochrane Review Oct 2004 Συνδιασμός ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΘ(διαδοχική,ταυτόχρονη) ως μόνη θεραπεία σε προχωρημένα στάδια

Survival Improvement with Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC Since 1980–2010 ? +PCI

Combined Modality in Stage III NSCLC Meta-analyses evaluating optimal chemoRT strategy Rolland E et al. J Thor Oncol 2 (8): S309, 2007, abstract Auperin A et al. J Thor Oncol 2 (8): S310, 2007, abstract 0.0026 0.83 (0.73-0.94) 6.6 1199 6 Conc ChemoRT vs Seq ChemoRT 0.0008 0.88 (0.81-0.95) 3.2 2910 16 Conc ChemoRT vs RT alone 0.0001 0.88 (0.92-0.94) 2.6 3839 22 Seq ChemoRT vs RT alone p HR for survival (95 % CI) Absolute Benefit @ 3 yrs (%) # pts # trial Strategy

Survival Comparison Between Sequential and Concurrent Chemoradiation Therapy P < 0.05 (Kruskal-Wallis Test) 14 (n=716) 17 (n=709)

Take Home Message “ Concurrent treatment is better and feasible”

Advances in RT planning & delivery 3D CRT PET PET-CT Cone-beam CT 4DCT

Impact of V 20 on toxicity & survival SWOG 0023 analysis (Gaspar L. 2006) 12 mo 24 mo Median survival 10 % 4 % Radiation pneumonitis ≥ Grade 3 V 20 >35% V 20 ≤ 35%

Impact of V 5 on toxicity after CT-RT Relative volumes of lung receiving more than a threshold dose of 5 Gy (rV5) was the most significant factor associated with treatment-related pneumonitis. 1-year actuarial incidences of G≥3 pneumonitis in group V5 ≤42% = 3% And in group V5 >42% = 38% respectively ( p = 0.001). 223 patients treated with concurrent CT-RT at MDAH (Wang S, 2007)

Individualised approach to CT-RT Treatment paradigm applied at VUmc, Amsterdam Stage III NSCLC V 20 <35% V 20 = 36-42% V 20 >42%
Concurrent CT-RT if possible
Gating to reduce V 20 ,V 5
(? treat post-CT volumes)
Sequential CT-RT
Gating to reduce V 20
Reduce dose
Treat post-CT volumes
Concurrent CT-RT
Gating to reduce V 5

Gating and IMRT for lung cancer
Reduce toxicity of CT-RT ?
Enable more patients to undergo CT-RT ??
Gating IMRT Reduces V 5 Increases V 5 (Yom, in press) 4D treatment planning systems essential for evaluating benefits of both approaches

4DCT based respiration-gated RT Radiation beam ‘on’ Treatment beam fixed in space and gated to turn on only when the target (or surrogate signal) comes into the pre-planned area

Ο συνδυασμός εισαγωγικής Χ/Θ και σύγχρονης Χ/Θ-Α/Θ δεν έχει αποδειχθεί ότι υπερτερεί έναντι μόνον της σύγχρονης Χ/Θ-Α/Θ στη θεραπεία του ανεγχείρητου ΜΜΚΠ .
Εισαγωγική Χ/Θ και σύγχρονη Χ/Θ-Α/Θ;

Εισαγωγική Χ/Θ και σύγχρονη Χ/Θ-Α/Θ;
Στάδιο ΙΙΙΑ εγχειρήσιμο
INT 0139- PE, 45Gy ακολουθεί εγχείρηση ή Χ/Θ/Α/Θ δεν έδειξε διαφορά στην επιβίωση
EORTC 08941 3 κύκλοι Χ/Θ ακολουθεί εγχείρηση η ακτινοθεραπεία - χωρίς διαφορά στην επιβίωση
Χρειάζεται η ακτινοθεραπεία στην εισαγωγική θεραπεία?
RTOG 0412/SWOG 0332 induction chemotherapy (CDDP, Docetaxel) with or without RT for IIIA N2 non bulky

Phase III Trial of Chemoradiation ± Surgery in Stage IIIA pN2 Patients (INT 0139) Resection if no progression, then PE x 2 (n = 202) Complete chemoradiotherapy to 61 Gy with PE x 2 (n = 194) INDUCTION CHEMORADIOTHERAPY Cisplatin 50 mg/m 2 IV days 1, 8, 29, 36 + etoposide 50 mg/m 2 IV days 1–5, 29–33 (PE) + RT to 45 Gy starting day 1 Albain KS, et al. J Clin Oncol. 2005;23:16S. Abstract 7014. 10.5 22.2 12.8 23.6 0 5 10 15 20 25 Median PFS Median OS Months CT/RT/S CT/RT P = .017 HR 0.77 (0.62 –0.96) P = .24 HR 0.87 (0.70 –1.10) 5-y PFS 22.4% 11.1% 5-y OS 27.2% 20.3%

INT 0139: Overall Survival of the Lobectomy Subset vs Matched CT/RT Subset Overall Survival (%) 0 25 50 75 100 Months from Randomization 0 12 24 36 48 60 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / P = .002 CT/RT/S 57/90 CT/RT 74/90 Deceased/Total Median survival 34 mo 22 mo 5-y OS 36% 18% CT/RT/S CT/RT CT/RT/S CT/RT Albain KS, et al. J Clin Oncol. 2005;23:16S. Abstract 7014. Courtesy of Dr. K. Albain.

Take Home Message Induction chemotherapy does not improves OS and PFS

PANCOAST
Προεγχειρητική χημειοθεραπεία/ακτινοθεραπεία 45 Gy
pCR 65% 2ετης επιβίωση 55%
4ετης επιβίωση 40%

Εισαγωγική Χ/Θ-Α/Θ + Εγχείρηση στους όγκους Pancoast 84%(4) 87% 35 93% III A (N 0 ) Wright Cameron D.(Massachusetts G.H.) 2002 50% 44%(5 ετής) 56% 116 80% T 3- T 4 N 0-1 SWOG 9416 200 7 3 ετής επιβίωση pCR Ασθενείς Εγχ. Στάδιο Μελέτη Ετος

Μετεγχειρητική ΑΚΘ
PORT metanalysis 1998 δεν έδειξε όφελος για στάδιο Ι,ΙΙ ΝΟ-Ν1,Τ3ΝΟΜΟ
ANITA, IALT δόθηκε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία ειδικά σε Ν2 ασθενείς
Lally JCO July 2006 όφελος με μετεγχειρητική για ασθενείς Ν2 (27 vs. 20%)

Postoperative Radiation Therapy
9 randomized trials, 2128 P’t, NSCLC
S + PORT (1056 p’t) Vs S (661)
Median follow-up 3.9 yrs
21% increase in the risk of death after 2 yrs
decreased OS 48% vs. 55% (↓7%)
Adverse effect especial in stage I & II,
little or no LN
Stage III, N2: no increased in the risk of death
(Lancet July 1998)

Postoperative RT 30–60 Gy; diverse planning
Survival data on 2128 patients
PORT  21% increase in risk of death
Postoperative Radiation Therapy in NSCLC Systematic Review and Meta-analysis of 9 Randomized Controlled Studies PORT Meta-analysis Trialists Group. Lancet. 1998;352:257-263, with permission from Elsevier. Hazard ratio Trial PORT No PORT O-E Variance Belgium 88/98 80/104 16.04 40.67 LCSG 773 84/110 81/120 4.77 41.02 CAMS 83/153 100/164 1.07 44.88 Lille 59/81 45/82 10.87 25.66 EORTC 08861 26/52 20/54 5.53 11.20 MRC LU11 116/154 123/154 -2.48 59.39 GETCB 04CB86 69/99 59/90 4.95 31.59 Slovenia 30/35 33/39 -2.56 15.63 GETCB 05CB88 152/274 120/265 25.13 67.08 Total 707/1056 661/1072 63.33 337.12 No. Events/No. Entered Hazard ratio = 1.21 P = .001 PORT better No PORT better 0 0.5 1.0 1.5 2.0

PORT for Stage II or III NSCLC (SEER Database) N = 7465; Hazard ratio (HR) <1 = improved overall survival. Lally BE, et al. J Clin Oncol. 2006;24:2998-3006. Reprinted with permission from the American Society of Clinical Oncology. Conclusion In a population-based cohort, PORT use is associated with an increase in survival in patients with N2 nodal disease but not in patients with N1 and N0 nodal disease. Multivariate Analysis Overall Survival Disease-Specific Survival HR 95% Cl P HR 95% Cl P 1.176 1.005–1.376 .0435 1.361 1.134–1.633 .0009 1.00 (Ref) 1.00 (Ref) 1.097 1.015–1.186 .0196 1.082 0.990–1.182 .0822 1.00 (Ref) 1.00 (Ref) 0.855 0.762–0.959 .0077 0.850 0.748–0.967 .0133 1.00 (Ref) 1.00 (Ref) Nodal Stage N0 Radiotherapy Observation N1 Radiotherapy Observation N2 Radiotherapy Observation

ANITA: 5-Year Survival According to Nodal Status and Treatment
Treatment N0 N1 N2
Observation 62.3% 31.4% 16.6%
PORT 43.8% 42.6% 21.3%
Chemo 59.7% 56.3% 34.0%
CT + PORT 44.4% 40.0% 47.4%

Meta- ανάλυση ( Pignon, ASCO 2006)
ALPI,ANITA,BLT,IALT,JBR10
Πλήρης αφαίρεση του όγκου-μετεγχειρητική Χ/Θ με βάση την πλατίνα
Βελτίωση της επιβίωσης - 5% στην 5ετία
Μεγαλύτερο όφελος σε ασθενείς σταδίων ΙΙ και ΙΙΙ
ΜΕΤΕΓΧ. ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Stage 1 or 2
No ↑ OS to CT/RT in 3 PRCT:
Keller et al, NEJM, 2000
LCSG, JCO, 1988
Dautzenberg, Cancer, 1995
ADJUVANT CT/RT

Μετεγχειρητική ΑΚΘ Stage I + II NSCLC 54Gy after R1-Resection to the bronchial stump 60-66Gy after R2-Resection No postoperative RT after R0-Resection

Take Home Message
Σε ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί και υπάρχουν θετικά όρια εκτομής η νόσος πολύ κοντά στα χείλη εκτομής(<0.5 cm).
Σε ασθενείς με λεμφαδενικές μεταστάσεις N2 στο μεσοθωράκιο.
ΕΝΔΕΙΞΗ ΜΕΤΕΓΧ. ΑΚΘ

Παρηγορική ΑΚΘ
%
βήχας 48
αιμόπτυση 81
θωρακικό άλγος 58
Ανακουφίζει Ball et al, Br J Cancer 1997; 75: 690

Σύνδρομο άνω κοίλης
Αποτελεί επείγον ογκολογικό πρόβλημα.
TD= 30-45 Gy με αρχικά μεγάλη ημερήσια δόση (4 Gy) που στη συνέχεια ελαττώνεται (2 Gy).

Ακτινοθεραπεία σε SCLC

Staging of small cell lung cancer Limited disease (within a tolerable radiation field) Extensive disease (distant metastases)

SCLC Median OS untreated Median OS treated OS= 2 years 5 year- survival ES-SCLC 2 mo 8-13 mo < 5% 1.6% LS-SCLC 3-4 mo 15-20 mo 20-40% 12%

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ
Ταυτόχρονη έναντι διαδοχική/πρώιμη έναντι όψιμη
JCOG ταυτόχρονη με EP αύξηση επιβίωσης JCO 2002
NCIC Murray JCO 2002 2 ος κύκλος>6 ος
Fried JCO 2004 πρώιμη /ταυτόχρονη μικρή, αλλά σημαντική βελτίωση στην επιβίωση
Ακτινοθεραπεία θωρακική βελτίωσε 2ετη επιβίωση κατά 5-7% και μείωσε τοπική υποτροπή κατά 25-30% (Pignon NEJM 1992, Wayne JCO 1992)

A meta-analysis of thoracic RT in LD-SCLC 12 phase III studies Pignon et al NEJM 1992

Ταυτόχρονη έναντι διαδοχική /πρώιμη έναντι όψιμη

The NCI-C trial
1985-1988: 332 patients were randomized
CAV/EP alternating chemo with
TRT at cycle # 2 vs. TRT at cycle # 6
PCI for CR pts at end of therapy (25 Gy in 10 fx)
308 were eligible; Median follow-up: 5 years
Early TRT Late TRT p PFS (mo) 15.4 11.8 0.036 OS (mo) 21.2 16 0.008 S (5 yrs) 20% 11% 0.006 Brain rec 18% 28% 0.04
Murray N et al. J Clin Onc; 1993

The Japan Clinical Oncology Group Study
1991-1995: 231 patients were randomized
EP chemotherapy x 4 cycles with
TRT at cycle #1 vs. TRT after cycle # 4
PCI for CR pts at end of therapy (24 Gy @ 1.5 Gy bid)
228 were eligible; Median follow-up: --
Early TRT Late TRT p OS (mo) 27.2 19.7 0.09 S (5 yrs) 23.7% 18.3% 0.09 Brain rec 19% 27% 0.16
Takada M et al. J Clin Onc; 2002

Early vs Late Radiotherapy for LD SCLC. Meta analysis 2-3 Years Survival Rate

Ταυτόχρονη έναντι διαδοχική /πρώιμη έναντι όψιμη

Takada M et al. J Clin Onc; 2002

Sequence of Irradiation and Chemotherapy 30.9% 55.3% (P = 0.057) 27.2 97.4% C/T + TRT q4w x 4 Concurrent 20.7% 3yrs S.V 35.4% 2-yrs S.V 19.5 Median S.V (M) 90.4% Response R/T follow C/T x IV 1.5Gy bid (45Gy/3wks) q3w x 4 Cisplatin 80 D1 + VP 16 100 D1-3 Sequentially Goto et al. (ASCO 1999)

SCLC LD -21 v 35 days Turrisi et al New Engl J Med 1999; 340: 265

Accelerated Vs Conventional R/T
(NEJM Jan 1999)
0.001 11% 27% Esophagitis (Gr.3) 0.04 16% 26% 5yrs S.V 0.04 41% 47% 2yrs S.V 23 29 Median S.V(M) 1.8Gy qd (45Gy/5wk) 1.5Gy bid (45Gy/3wk) Regimens of R/T CCRT(CDDP 60 D1 + VP-16 120 D1-3 Q3W) X VI CCRT(CDDP 60 D1 +VP-16 120 D1-3 Q3W) X VI Regimens of C/T P value Conventional R/T Accelerated R/T Intergroup 0096

Risk of acute high-grade esophagitis associated with a length of irradiated organ of >10 cm
Risk of late toxicity associated with >50 Gy delivered to >32% of the esophageal volume.
Use of involved-fields significantly reduces the length of irradiated esophagus.
Risk of radiation esophagitis with CT-RT (refs Choi 99; Hirota 01; Rusch 01; Senan 02; Vokes 02)

SCLC ED

PCI σε SCLC

SCLC – Πλήρης Ανταπόκριση Κλινικές Μελέτες N Engl J Med 1999;341:476-84
Μετα-ανάλυση
7 μελέτες PCI vs no PCI
987 ασθενείς
Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: Επιβίωση

Συχνότητα εγκεφαλικών μεταστάσεων στα 3 έτη No PCI: 58.6% PCI: 33.3% Απόλυτη μείωση συχνότητας εγκεφαλικών μεταστάσεων κατά 25.3% SCLC – Πλήρης Ανταπόκριση N Engl J Med 1999;341:476-84

3ετής Επιβίωση No PCI: 15.3% PCI: 20.7% Απόλυτη αύξηση της επιβίωσης κατά 5. 4 % SCLC – Πλήρης Ανταπόκριση N Engl J Med 1999;341:476-84

BMC Cancer (2001) 1:5
Μετα-ανάλυση
12 μελέτες PCI vs no PCI (1977-1998)
1547 ασθενείς
Ιδιαίτερη έμφαση στην τοξικότητα της PCI
SCLC – Πλήρης Ανταπόκριση Κλινικές Μελέτες

PCI μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας 2 εβδομάδες μετά
Μικρότερα ημερήσια κλάσματα ακτινοθεραπείας
Καθημερινά όλα τα πεδία ακτινοθεραπείας
SCLC Μείωση Τοξικότητας PCI

SCLC Εκτεταμένη Νόσος N Engl J Med 2007;357:664-72.
Μελέτη φάσης III
246 ασθενείς (14 3 PCI vs 143 no PCI )
Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: Χρόνος μέχρι την εμφάνιση
εγκεφαλικών μεταστάσεων

SCLC Εκτεταμένη Νόσος N Engl J Med 2007;357:664-72 Συχνότητα Συμπτωματικών Εγκεφαλικών Μεταστάσεων στους 12 μήνες PCI: 14.6 % No PCI: 40.4 % Απόλυτη μείωση συχνότητας εγκεφαλικών μεταστάσεων κατά 25.8%

SCLC Εκτεταμένη Νόσος N Engl J Med 2007;357:664-72 Ολική Επιβίωση Μέση Επιβίωση PCI: 6.7 μήνες No PCI: 5.4 μήνες αύξηση επιβίωσης 1 έτους από 13.3% σε 27.1

SCLC - Συμπεράσματα

PCI σε NSCLC

ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
Υψηλή επίπτωση εγκεφαλικών μεταστάσεων σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα (στάδιο ΙΙΙ)
50% των ασθενών 15-30% πρώτη εκδήλωση υποτροπής, 11% μόνη μεταστατική εστία
46% εμφανίζονται τις πρώτες 16 εβδομάδες και 83% μέσα σε 12 μήνες ( Gaspar-SWOG data base)

Komaki R et al / Int J Radiat Oncol Biol Phys 42:263-267, 1998 NSCLC Ποιοι μπορεί να ωφεληθούν από την PCI ? Ασθενείς σταδίου ΙΙΙ με μεγάλη επιβίωση Brain 18 % 15 % 9 % 6 % Μέση επιβίωση (μήνες) 12.6 8.3 6.2 3.3 Μέση επιβίωση (μήνες) 12.6 8.3 6.2 3.3

LA-NSCLC Πόσο συχνές είναι οι εγκεφαλικές υποτροπές ?

LA-NSCLC Τυχαιοποιημένες Μελέτες Τοξικότητα: Δύο μελέτες αναφέρουν απουσία απώτερης τοξικότητας ( RTOG, MD Anderson) H RTOG αναφέρει ως μοναδική οξεία παρενέργεια την αλωπεκία. Η SWOG δεν περιγράφει καμία σημαντική τοξικότητα. Ποιότητα Ζωής: Καμία μελέτη δεν μέτρησε την ποιότητα ζωής

LA-NSCLC Υπό Εξέλιξη Τυχαιοποιημένη Μελέτη RTOG L-0214 A Phase III Comparison of Prophylactic Cranial Irradiation in Patients with Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer

RTOG L-0214 Σχεδιασμός CR, PR ή Σταθερή Νόσος μετά την ολοκλήρωση ριζικής θεραπείας για NSCLC σταδίου ΙΙΙΑ & ΙΙΙΒ Δ Ι Α Σ Τ Ρ Ω Μ Α Τ Ω Σ Η 1. Ιστολογικός τύπος 2. Στάδιο 3. Θεραπεία Τ Υ Χ Α Ι Ο Π Ο Ι Η Σ Η Σκέλος 1 PCI: 2 Gy/fr 15 Συνεδρίες Συνολική Δόση 30 Gy Σκέλος 2 Παρακολούθηση Διαστρωμάτωση Ιστολογικός τύπος: Πλακώδες vs Μη Πλακώδες Στάδιο: ΙΙΙΑ vs IIIB Θεραπεία: Χειρουργείο vs Όχι Χειρουργείο

RTOG L-0214 Έναρξη από 2003 >1000 ασθενείς Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: Επιβίωση Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία: Τοξικότητα PCI Επίδραση PCI στην Ποιότητα Ζωής Συχνότητα Εγκεφαλικών Μεταστάσεων

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
PCI μειώνει εγκεφαλικές μεταστάσεις είναι καλά ανεκτή και ασφαλής αλλά δεν έχει δείξει αύξηση της επιβίωσης
PCI παραμένει πειραματική θεραπεία και δεν θα πρέπει να δίδεται εκτός πρωτοκόλλου

ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΟΦΕΛΟΥΝΤΑΙ ?
ασθενείς με Ν2-3 νόσο
<60 ετών
μη πλακώδες
καλό performance status που έλαβαν θεραπεία με ακτινοθεραπεία /χημειοθεραπεία στάδιο ΙΙΙΑ/ΙΙΙΒ με ή χωρίς εγχείρηση

1 in 5 smokers will develop lung cancer
> 90% of lung cancer cases are related to smoking
prevention is key
it’s never too late to quit
before middle age, ↓ risk ~ risk of non-smoker
by 50 years old, ↓ risk by 50%
Burns, D. Lung Cancer 2003: 41,S3:S18-9 Η ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΕΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ

Vakalis Radiotherapy Of Lung

by fondas vak on Jan 04, 2010

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

2 Embeds 20

Statistics

Vakalis Radiotherapy Of Lung — Presentation Transcript

http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.com	14
http://www.slideshare.net	6