Η ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ 401 ΓΣΝΑ
Ca  ενδομητρίου-Επιδημιολογία <ul><li>4 η  σε συχνότητα νεοπλασία  </li></ul><ul><li>1 η  σε συχνότητα νεοπλασία του γεννη...
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο  Ia : διήθηση μόνο του ενδομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο  Ib :   διήθηση<50% του μυ...
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο  I ΙΙ a : διήθηση ορογόνου και/ή εξαρτημάτων και/ή  θετική κυτταρολογική </li></ul><ul...
ΠΡΟΓΝΩΣΗ 5 ετής επιβίωση 77% S1   G3 84% S1   G2 91% S1   G1 60% S3 15% S4 75% S2 90% S1
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ <ul><li>Τοπικοπεριοχική νόσος </li></ul><ul><li>Low risk :   στάδιο  Ia   grade 1-2   I b  grade 1  <...
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ <ul><li>Υψηλός βαθμός κακοηθείας </li></ul><ul><li>Εν τω βάθει (>50%) διήθηση του μυομητρ...
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ <ul><li>50% των υποτροπών συμβαίνουν στην πύελο </li></ul><ul><li>50% των υποτροπών συμβαίνουν σε απομα...
ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ  RT Πολύ περιορισμένη χρήση  Μόνο σε ασθενείς σταδίου  II   με μεγάλη νόσο  στον τράχηλο
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ  RT στάδια  I  και  II Ποιά στοιχεία υποστηρίζουν τη χρήση της Μετεγχειρητικής  RT  στα στάδια  I  και  II ?
 
ΜΕΛΕΤΕΣ   (ανομοιογένεια) <ul><li>Ασθενείς  </li></ul><ul><li>άλλες μελέτες έχουν μόνο χαμηλού κινδύνου κι άλλες μόνο υψηλ...
<ul><li>Παρά τις διαφορές αυτές το ποσοστό ελέγχου της νόσου είναι  >  95 %  στις περισσότερες μελέτες </li></ul><ul><li>Τ...
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΑΚΘ ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ S  -  RT S + RT Elliot,1994 15% 2,6% Carey, 1995 15% 4% Cadar, 1992 70% 33% M...
Αναδρομικές μελέτες  που δείχνουν  όφελος από την  RT   σε ασθενείς με κακά προγνωστικά χαρακτηριστικά
 
<ul><li>Τέσσερις προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες  </li></ul><ul><li>Norwegian trial   :   Aalders, et al 1980 ...
 
 
 
T ΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ GOG  &  PORTEC Χειρουργική Εξαίρεση Χωρίς επικουρική  RT RT   στην πύελο P ost  O pera...
ΦΑΣΗΣ  III  ΜΕΛΕΤΕΣ <ul><li>PORTEC study </li></ul><ul><li>715  ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO </li></ul><ul><li>IB G2...
Χαρακτηριστικά ασθενών <ul><li>PORTEC study </li></ul><ul><li>IB  39 % </li></ul><ul><li>Grade 1-2  90% </li></ul><ul><li>...
PORTEC Συχνότητα  Τοπικοπεριοχικών Υποτροπών   (κόλπος-πύελος) στα 10 χρόνια Χωρίς  RT : 14%  vs RT :  5%   (p<0.001)
GOG  99 Συχνότητα  Τοπικοπεριοχικών Υποτροπών   (κόλπος-πύελος) Χωρίς  RT :  9 %  vs RT :  2 %   (p<0.05)
PORTEC 10ετής Ολική Επιβίωση  Χωρίς  RT :  73%   vs RT :  66%   (p =0.09 )
GOG  99 5 ετής Ολική Επιβίωση  Χωρίς  RT :  66 %   vs RT :  73 %   (p =0. 55)
3ετής Επιβίωση μετά την υποτροπή στον κόλπο: 69% 73%  των υποτροπών ήταν στον κόλπο PORTEC Γιατί ο καλύτερος τοπικός   έλε...
PORTEC / GOG   # 99 Είναι η Ολική Επιβίωση ρεαλιστικό καταληκτικό σημείο ? <ul><li>PORTEC   RT arm   no RT arm </li></ul><...
PORTEC / GOG   # 99 Τοπικός έλεγχος και επιβίωση στις υποομάδες με βάση τον κίνδυνο υποτροπής Υψηλού κινδύνου   16%  vs 6%...
PORTEC / GOG   # 99 Τοξικότητα Grade 3-4 2% vs 5% 0% vs 3% Grade 1-4 14% vs 67% 3% vs 25%
ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΚΘ <ul><li>Co 60  ή χαμηλής ενέργειας γραμμικοί επιταχυντές </li></ul><ul><li>Έν...
ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΚΘ 2D 3D
ASTEC EN.5 STUDY 905  Ασθενείς Χειρουργείο Χωρίς μακροσκοπική νόσο Υψηλής κακοήθειας  ιστολογικοί τύποι Τυχαιοποίηση 452  ...
ASTEC EN.5 STUDY ΣΤΑΔΙΟ GRADE I GRAD Ε  II GRADE   III O ρώδης θηλώδης/ διαυγοκυτταρικο ΙΑ ASTEC EN.5  ASTEC EN.5  ΙΒ ASTE...
ASTEC 5ετής Ολική Επιβίωση :   8 5.6  %   vs  8 5.4 %   (p=0.98)
ASTEC Επιβίωση Ελεύθερη Υποτροπής :   82%  vs  79%   (p=0.37)
ASTEC EN.5 STUDY  ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ όχι ΑΚΘ 453 Ασθενείς ΑΚΘ 452Ασθενείς Οξεία τοξικότητα 26% 60% Ήπια Μέτρια Σοβαρή ( 17%) ( 8%)...
ASTEC Ανάλυση Υποομάδων <ul><li>Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η δράση της  EBRT  είναι μικρότερη  </li></ul><ul><li>ή μεγα...
Τι μας διδάσκουν οι μελέτες
1 Ο   ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ <ul><li>Η  adjuvant RT  προκαλεί σημαντική  βελτίωση στον τοπικό έλεγχο  στον καρκίνο του ενδομητρίου αρχ...
<ul><li>Η  adjuvant  πυελική  RT  προκαλεί  αυξημένη τοξικότητα , ιδίως στο γαστρεντερικό  </li></ul>2 Ο   ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
 
 
 
Τι δεν μας διδάσκουν οι μελέτες
1η ΕΡΩΤΗΣΗ ΧΩΡΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗ <ul><li>Αυξάνει η  adjuvant RT  την επιβίωση στις ασθενείς με αρχικό στάδιο καρκίνο του ενδομητρ...
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι πληροφορίες τόσο από την  ASTEC  όσο και  από την  PORTEC  και την  GOG 99  αποκλείουν όφελος της εξωτερικ...
Adjuvant therapy in early stage (stages I/II) <ul><li>Major Clinical Cancer Advances in 2007---  6   major clinical cancer...
 
ΝΑΙ ΜΕΝ ΑΛΛΑ <ul><li>Ναι μεν καμιά μελέτη δεν έδειξε σημαντική βελτίωση στην επιβίωση αλλά </li></ul><ul><li>Οι περισσότερ...
EBRT IVRT EBRT IVRT EBRT IVRT IC EBRT IVRT EBRT IVRT EBRT IVRT IIA EBRT IVRT Παρακολού θηση IVRT Παρακολούθηση IVRT IB Παρ...
 
 
 
<ul><li>Ποιά είναι η καλύτερη τεχνική  RT </li></ul>2η ΕΡΩΤΗΣΗ ΧΩΡΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗ
<ul><li>Με δεδομένο το γεγονός ότι η πλειοψηφία των πυελικών υποτροπών εντοπίζονται στον κόλπο, πολλοί είναι αυτοί που θεω...
Μ’ επαρκή χειρουργική σταδιοποίηση τ’ αποτελέσματα μ’ ενδοκολπική βραχυθεραπεία μόνο είναι εξαιρετικά
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΟΛΠΙΚΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΜΕ  HDR IVRT  ΜΟΝΟ ΜΕΛΕΤΗ ΕΤΟΣ ΣΤΑΔΙΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ  ΚΟΛΠΙΚΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ McLeod 1998 IB-IIB ...
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΟΒΑΡΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΜΕ  HDR IVRT  ΜΟΝΟ ΜΕΛΕΤΗ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ  (%) McLeod 1998 143 0 Petereit 1999 ...
ΕΧΕΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΟΦΕΛΟΣ ΣΕ ΣΤΑΔΙΑ Ι-ΙΙ   Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ  EBRT  ΚΑΙ  IVRT ; <ul><li>Greven study </li></ul><ul><li>270  ασθεν...
 
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ  EBRT-IVRT ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ
<ul><li>Στους  high risk   ασθενείς με  αρνητική λεμφαδενεκτομή  είναι αρκετή η  ενδοκολπική βραχυθεραπεία μόνο ? </li></ul>
 
 
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΟΝΟ <ul><li>Stage Ia grade 1-2 </li></ul><ul><li>Stage Ib grade 1-2  H λικία<60 ετών  </li></ul><ul><li>LVI...
Μιά μελέτη φάσης  I ΙΙ   χρειάζεται που να συγκρίνει Ενδοκολπική Βραχυ και Πυελική  RT  στους χειρουργικά σταδιοποιημένους...
<ul><li>PORTEC 2:   </li></ul><ul><li>IVRT vs EBRT </li></ul><ul><li>Σε μη χειρουργικά σταδιοποιημένους ασθενείς </li></ul...
Ασθενείς σταδίου  II
 
 
<ul><li>Ο ρόλος της  RT  στον τοπικά προχωρημένο  Ca  του ενδομητρίου (στάδιο ΙΙΙ- IV)   </li></ul>
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο  I ΙΙ a : διήθηση ορογόνου και/ή εξαρτημάτων και/ή  θετική κυτταρολογική </li></ul><ul...
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΞΩΜΗΤΡΙΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ <ul><ul><li>Ετερογενής ομάδα ασθενών </li></ul></ul><ul><li>-  Η συχνότητα και ο...
ΕΠΙΛΟΓΕΣ   ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  CA  ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙΙ <ul><li>Χειρουργείο </li></ul><ul><li>EBRT  στην πύελο  +...
 
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΥΝΟΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ <ul><li>Θετική κυτταρολογική  με  grade 1-2  και απουσία άλλων εντοπίσεων </li></ul><ul><li>Π...
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΥΣΜΕΝΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ <ul><li>PALN( +) </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσος >2 εκ </li></ul><ul><li>Πολλαπλές θέσε...
στάδιο ΙΙΙ- IV <ul><li>Δεν υπάρχουν τυχαιοπ. μελέτες που να συγκρίνουν   </li></ul><ul><li>ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ  vs  ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ +  RT ...
WART   (whole abdominal RT) Είναι η  WART  απαραίτητη στα στάδια  ΙΙΙ-IV ?
WART <ul><li>Πιθανόν όχι στους περισσότερους ασθενείς </li></ul><ul><li>Παρόμοια αποτελέσματα με μικρότερα πεδία </li></ul...
Τοξικότητα  WART
Η  GOG 22  είναι η μελέτη που ελαχιστοποίησε την χρήση της  WART
GOG 122 STUDY <ul><li>396  ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO-LNS </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσος<2 εκ </li></ul><ul...
GOG122- ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ WAR CHEMO Συχνότητα υποτροπών(%) 54 49
GOG 122 – PFS  ΑΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ <ul><li>Randall , JCO (2006) 24 ,36-44 </li></ul>PFS  (%) WAR   38 % CHEMO  50% P=0.007
GOG122-  ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ <ul><li>Randall , JCO (2006) 24 ,36-44 </li></ul>5- ετής επιβίωση (%) WAR   42% CHEMO  55% ...
GOG122- ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ  G3/4 WAR CHEMO Αιματολογική(%) 15 89 Γαστρεντερική(%) 13 20 Καρδιακή(%) 0 15 Θάνατοι 4 8
Τι αλλαγές έφερε η  GOG 122 ?
στάδια  ΙΙΙ-IV Μήπως η  RT  πρέπει ν’ αποκλεισθεί εντελώς από την θεραπεία στά στάδια ΙΙΙ-IV?
στάδια  ΙΙΙ-IV <ul><li>Το σίγουρο είναι ότι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μονοθεραπεία η  RT </li></ul><ul><li>Βέβαια κ...
Ο ρόλος της Χημειοθεραπείας
στάδια  ΙΙΙ-IV <ul><li>η Χημειοθεραπεία μόνο   εμφανίζει υψηλά ποσοστά υποτροπών </li></ul>
στάδια  ΙΙΙ-IV  – Χημειοθεραπεία μόνο Υποτροπές
 
 
στάδια  ΙΙΙ-IV   CHEMO+RT <ul><li>Μελετάται από την μελέτη  GOG-184 </li></ul><ul><li>Μέχρι τώρα τ’ αποτελέσματα από την σ...
PHASE III GOG 184 <ul><li>St III  ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO-LND </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσο </li></ul><u...
NSGO EC-9501/EORTC-55991 Radical surgery    ATH+BSO   (+PLA) RT+CT RT CT+RT OR Randomization Primary endpoint    Progressi...
HR 0.65 (CI 0.40-1.06) p=0.08; estimated difference in 5-yr OS 8% from 74 % to  82 % CT not completed CT completed RT (n=1...
HR 0.51 (CI 0.29-0.91) p=0.02; estimated difference in 5-yr CSS 10 % from 78 % to  88 % CT not completed CT completed RT (...
NSGO EC-9501/EORTC-55991 Συμπέρασμα RT+CT  ήταν καλύτερη από την  RT  μόνο ως  adjuvant  θεραπεία σε ασθενείς   αρχικού στ...
Trial design for JGOG 2033 Surgery >1/2 myometrial invasion, no residual tumor FIGO stage IB, IC, IIA, IIB, IIIA, IIIB, II...
JGOG #2033:  Treatment Outcomes
JGOG #2033:  Treatment Outcomes
 
 
Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
Οι συχνότερες κακοήθειες στη γυναίκα Parkin et al, Eur J Cancer 37:S4, 2001 Μαστός Τράχηλος Ωοθήκη Ενδομήτριο Ετήσιος αριθ...
Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ιστολογική ταξινόμηση: </li></ul><ul><li>Επιδερμοειδές καρκίνωμα   (από πλακώδες ...
Πίνακας 2α. Κλινική νόσος μέγεθος  μέχρι 4 cm . I  b 1 T 1   b 1 Διηθητικό καρκίνωμα ανιχνευόμενο μικροσκοπικά με διήθηση ...
Πίνακας  2β. FIGO ΤΝΜ Με σαφή συμμετοχή των  παραμητρίων . ΙΙ  b Τ 2   b Χωρίς σαφή συμμετοχή των παραμητρίων. ΙΙ  a Τ 2  ...
 
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟ ΔΙΛΗΜΜΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
<ul><li>Προδιηθητική νόσος: Τεχνικές τοπικής αφαίρεσης </li></ul><ul><li>Στάδιο ΙΑ1: Κωνοειδής εκτομή – Υστερεκτομή </li><...
ΣΤΑΔΙΑ ΙΑ2, ΙΒ1 & ΑΡΧΙΚΟ ΙΙΑ <ul><li>Είναι απαραίτητη η αυστηρή επιλογή ασθενών που θα χειρουργηθούν να έχουν  περιορισμέν...
Στάδιο ΙΒ και ΙΙΑ ΡΙΖΙΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ   vs  ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ισοδύναμη  OS & DFS στα 5 χρόνια Υπάρχει μεγάλη ανομοιογένεια στ...
Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τις παρακάτω παραμέτρους: 1. Φυσικά χαρακτηριστικά του όγκου: - Μέγεθος - Ανατομική ...
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΚΘ EBRT  ή  BT <ul><li>Σε οριακά χειρουργήσιμη νόσο: </li></ul><ul><li>Σε μεγάλους όγκους </li></ul><ul><l...
Bulky IB Ca Cervix RT (+ Hyst) vs RT + Weekly Plat (+ Hyst)* (Keys et al, NEJM 340, ‘99)   RT (Hyst) RT / Plat (Hyst) n 18...
Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απλή ολική υστερεκτομή για καλοήθη νόσο που όμως στο παθολογοανατομικό παρασκεύασμα εντοπίστηκ...
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΚΘ  ΜΕΤΑ ΡΙΖΙΚΗΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗΣ α) Θετικοί πυελικοί λεμφαδένες β) Θετικά χειρουργικά όρια ή  < 3...
Η ριζική ΑΚΘ  (συνδυασμός εξωτερικής και ενδοκοιλοτικής  EBRT+BT)  αποτελεί θεραπεία εκλογής σε: α) Μεγάλους ενδοτραχηλικο...
Αποτελεσματικότητα ριζικής ΑΚΘ ανάλογα με το στάδιο <ul><li>Stage  LC %   5 YR S ( %)         </li></ul><ul><li>Bulky IB 7...
 
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ <ul><li>Bulky  στάδια ΙΒ και ΙΙΑ </li></ul><ul><li>στάδια ΙΙΒ – Ι V Α </li></ul><ul><li>Χημειοθερ...
Η  EBRT  πρέπει να προηγείται της ΒΤ στις εξής περιπτώσεις: α) Μεγάλων διαστάσεων όγκοι (>4  cm) β) Εξωφυτικοί αιμορραγικο...
Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ο συνδυασμός ΧΜΘ/ΑΚΘ υπερέχει της ΑΚΘ όπου αυτή απαιτείται </li></ul><ul><li>Μείω...
Από 6 τυχαιοποιημένες μελέτες  Phase III  – ασθενείς  Figo I B2  – IV A   και Ι-ΙΙα (δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες). Ο...
Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>CHEMORADIATION VERSUS RADIATION ALONE </li></ul><ul><li>ESMO 2006 </li></ul>0.01 ...
 
<ul><li>Σήμερα θεωρείται η θεραπεία εκλογής  (ριζική θεραπεία)  για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε ...
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ <ul><li>Αύξηση επιβίωσης σε ασθενείς   με εκτεταμένη νόσο τραχήλου μήτρας που έλαβαν ΑΚΘ&ΧΜΘ σε  ...
<ul><li>Αύξηση επιβίωσης σε ασθενείς με θετικούς λεμφάδενες που υποβλήθηκαν σε ριζική υστερεκτομή και έλαβαν ΑΚΘ&ΧΜΘ σε  σ...
Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Συμπεράσματα ταυτόχρονης ΧΜΘ/ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Αμφιλεγόμενος ο συνδυασμός στα...
1.   Cervix: IMRT/IGRT    No Randomized Trials! Promising Single Institutional Data -AJ Mundt MD U of Chicago/UCSD -bone m...
 
 
 
 
 
 
Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Η ΧΜΘ έχει ρόλο: </li></ul><ul><li>Σε συνδυασμό με ΑΚΘ για μεγιστοποίηση της δράσ...
Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ο συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων υπερεχει της μονοθεραπείας με  CDDP </...
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Gynecological cancer Vakalis

5,146

Published on

Published in: Health & Medicine, Business
1 Comment
2 Likes
Statistics
Notes
  • Fioricet is often prescribed for tension headaches caused by contractions of the muscles in the neck and shoulder area. Buy now from http://www.fioricetsupply.com and make a deal for you.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
5,146
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
108
Comments
1
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Gynecological cancer Vakalis

    1. 1. Η ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ 401 ΓΣΝΑ
    2. 2. Ca ενδομητρίου-Επιδημιολογία <ul><li>4 η σε συχνότητα νεοπλασία </li></ul><ul><li>1 η σε συχνότητα νεοπλασία του γεννητικού συστήματος με επίπτωση 22/100000/έτος </li></ul><ul><li>Μέση ηλικία κατά τη διάγνωση : 65 έτη </li></ul><ul><li>5ετής επιβίωση ανεξαρτήτως σταδίου : 80-85% </li></ul>
    3. 3. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο Ia : διήθηση μόνο του ενδομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο Ib : διήθηση<50% του μυομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο Ic : διήθηση>50% του μυομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο IIa : επέκταση στον τράχηλο με διήθηση μόνο του αδενικού στοιχείου </li></ul><ul><li>Στάδιο IIB : επέκταση στον τράχηλο με διήθηση του στρώματος </li></ul>
    4. 4. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο I ΙΙ a : διήθηση ορογόνου και/ή εξαρτημάτων και/ή θετική κυτταρολογική </li></ul><ul><li>Στάδιο I ΙΙ b : επέκταση στον κόλπο </li></ul><ul><li>Στάδιο I ΙΙ c : πυελική και/ή παρααορτική λεμφαδενοπάθεια </li></ul><ul><li>Στάδιο IVa : διήθηση κύστεως και/ή εντέρου </li></ul><ul><li>Στάδιο IVB : απομεμακρυσμένες μεταστάσεις και/ή βουβωνική λεμφαδενοπάθεια </li></ul>
    5. 5. ΠΡΟΓΝΩΣΗ 5 ετής επιβίωση 77% S1 G3 84% S1 G2 91% S1 G1 60% S3 15% S4 75% S2 90% S1
    6. 6. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ <ul><li>Τοπικοπεριοχική νόσος </li></ul><ul><li>Low risk : στάδιο Ia grade 1-2 I b grade 1 </li></ul><ul><li>Intermediate risk : υπόλοιπα σταδίου I και II </li></ul><ul><li>High risk : στάδιο I ΙΙ και IVa </li></ul><ul><li>Εκτεταμένη νόσος </li></ul><ul><li>στάδιο IVB ή υποτροπή </li></ul>
    7. 7. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ <ul><li>Υψηλός βαθμός κακοηθείας </li></ul><ul><li>Εν τω βάθει (>50%) διήθηση του μυομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο ΙΙΙ-Ι V </li></ul><ul><li>LVI(+) </li></ul><ul><li>Ορώδους-θηλώδους και εκ διαυγών κυττάρων ιστολογικός τύπος </li></ul>
    8. 8. ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ <ul><li>50% των υποτροπών συμβαίνουν στην πύελο </li></ul><ul><li>50% των υποτροπών συμβαίνουν σε απομακρυσμένες περιοχές </li></ul>
    9. 9. ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ
    10. 10. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT Πολύ περιορισμένη χρήση Μόνο σε ασθενείς σταδίου II με μεγάλη νόσο στον τράχηλο
    11. 11. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT στάδια I και II Ποιά στοιχεία υποστηρίζουν τη χρήση της Μετεγχειρητικής RT στα στάδια I και II ?
    12. 13. ΜΕΛΕΤΕΣ (ανομοιογένεια) <ul><li>Ασθενείς </li></ul><ul><li>άλλες μελέτες έχουν μόνο χαμηλού κινδύνου κι άλλες μόνο υψηλού κινδύνου ασθ. </li></ul><ul><li>Χειρουργική σταδιοποίηση </li></ul><ul><li>άλλες έχουν πλήρη χειρουργική σταδιοποίηση (πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό) κι άλλες όχι </li></ul><ul><li>Τεχνικές RT </li></ul><ul><li>άλλες εφαρμόζουν πυελική RT, άλλες ενδοκολπική βραχυ, άλλες και τις δύο τεχνικές </li></ul>
    13. 14. <ul><li>Παρά τις διαφορές αυτές το ποσοστό ελέγχου της νόσου είναι > 95 % στις περισσότερες μελέτες </li></ul><ul><li>Τα ποσοστά επιβίωσης είναι επίσης εξαιρετικά </li></ul><ul><li>στάδιο I 82-98 % </li></ul><ul><li>στάδιο II 68-93 % </li></ul>ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT στάδια I και II
    14. 15. ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΑΚΘ ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ S - RT S + RT Elliot,1994 15% 2,6% Carey, 1995 15% 4% Cadar, 1992 70% 33% Morrow, 1991 30% 15%
    15. 16. Αναδρομικές μελέτες που δείχνουν όφελος από την RT σε ασθενείς με κακά προγνωστικά χαρακτηριστικά
    16. 18. <ul><li>Τέσσερις προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες </li></ul><ul><li>Norwegian trial : Aalders, et al 1980 </li></ul><ul><li>PORTEC : Creutzberg, et al 2000 </li></ul><ul><li>GOG-99 : Roberts, et al 1998 </li></ul><ul><li>ASTEC-EN.5 :ASCO Chicago June 2007 </li></ul>ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT στάδια I και II
    17. 22. T ΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ GOG & PORTEC Χειρουργική Εξαίρεση Χωρίς επικουρική RT RT στην πύελο P ost O perative R adiation T herapy in E ndometrial C ancer
    18. 23. ΦΑΣΗΣ III ΜΕΛΕΤΕΣ <ul><li>PORTEC study </li></ul><ul><li>715 ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO </li></ul><ul><li>IB G2-3,IC G1-2 </li></ul><ul><li>ΑΚΘ- 4 6 Gy στην </li></ul><ul><li>πύελο ή παρακολούθηση. </li></ul><ul><li>GOG 99 study </li></ul><ul><li>392 ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO & LNS </li></ul><ul><li>IB-IIB(G1-2) </li></ul><ul><li>ΑΚΘ-50.4 Gy στην πύελο ή παρακολούθηση. </li></ul>Creutzberg, Lancet 355, April, 2000 Keys, Gyn Onc 92, 744-751, 2004
    19. 24. Χαρακτηριστικά ασθενών <ul><li>PORTEC study </li></ul><ul><li>IB 39 % </li></ul><ul><li>Grade 1-2 90% </li></ul><ul><li>GOG 99 study </li></ul><ul><li>IB 70% </li></ul><ul><li>Grade 1-2 82% </li></ul>Λίγοι high risk ασθενείς
    20. 25. PORTEC Συχνότητα Τοπικοπεριοχικών Υποτροπών (κόλπος-πύελος) στα 10 χρόνια Χωρίς RT : 14% vs RT : 5% (p<0.001)
    21. 26. GOG 99 Συχνότητα Τοπικοπεριοχικών Υποτροπών (κόλπος-πύελος) Χωρίς RT : 9 % vs RT : 2 % (p<0.05)
    22. 27. PORTEC 10ετής Ολική Επιβίωση Χωρίς RT : 73% vs RT : 66% (p =0.09 )
    23. 28. GOG 99 5 ετής Ολική Επιβίωση Χωρίς RT : 66 % vs RT : 73 % (p =0. 55)
    24. 29. 3ετής Επιβίωση μετά την υποτροπή στον κόλπο: 69% 73% των υποτροπών ήταν στον κόλπο PORTEC Γιατί ο καλύτερος τοπικός έλεγχος δεν μεταφράστηκε σε καλύτερη επιβίωση?
    25. 30. PORTEC / GOG # 99 Είναι η Ολική Επιβίωση ρεαλιστικό καταληκτικό σημείο ? <ul><li>PORTEC RT arm no RT arm </li></ul><ul><li>Θάνατοι από Ca ενδομητρίου: 9.6% 7.5% </li></ul><ul><li>Θάνατοι από άλλη αιτία: 19.7% 15.6% </li></ul><ul><li>GOG #99 RT arm no RT arm </li></ul><ul><li>Θάνατοι από άλλη αιτία: 15/30 19/36 </li></ul>
    26. 31. PORTEC / GOG # 99 Τοπικός έλεγχος και επιβίωση στις υποομάδες με βάση τον κίνδυνο υποτροπής Υψηλού κινδύνου 16% vs 6% Υψηλού κινδύνου 29% vs 13 % 69% vs 74% 85% vs 82%
    27. 32. PORTEC / GOG # 99 Τοξικότητα Grade 3-4 2% vs 5% 0% vs 3% Grade 1-4 14% vs 67% 3% vs 25%
    28. 33. ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΚΘ <ul><li>Co 60 ή χαμηλής ενέργειας γραμμικοί επιταχυντές </li></ul><ul><li>Ένα πεδίο καθημερινώς </li></ul><ul><li>ΑΡ/ΡΑ τεχνική </li></ul><ul><li>Συνολική δόση>50 Gy </li></ul><ul><li>Δόση ανά συνεδρία>200 cGy </li></ul><ul><li>2 D ΑΚΘ </li></ul>
    29. 34. ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΚΘ 2D 3D
    30. 35. ASTEC EN.5 STUDY 905 Ασθενείς Χειρουργείο Χωρίς μακροσκοπική νόσο Υψηλής κακοήθειας ιστολογικοί τύποι Τυχαιοποίηση 452 Ναι ΑΚΘ πυελική 51% Βραχυθεραπεία 453 Όχι ΑΚΘ πυελική 52% Βραχυθεραπεία 71% ATH BSO 29% ATH BSO PLN EN.5:   July 1996- ASTEC:   July 1998-
    31. 36. ASTEC EN.5 STUDY ΣΤΑΔΙΟ GRADE I GRAD Ε II GRADE III O ρώδης θηλώδης/ διαυγοκυτταρικο ΙΑ ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ΙΒ ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 Ι C ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ΙΙΑ ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ASTEC
    32. 37. ASTEC 5ετής Ολική Επιβίωση : 8 5.6 % vs 8 5.4 % (p=0.98)
    33. 38. ASTEC Επιβίωση Ελεύθερη Υποτροπής : 82% vs 79% (p=0.37)
    34. 39. ASTEC EN.5 STUDY ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ όχι ΑΚΘ 453 Ασθενείς ΑΚΘ 452Ασθενείς Οξεία τοξικότητα 26% 60% Ήπια Μέτρια Σοβαρή ( 17%) ( 8%) (<1 % ) (31%) (25%) (4%) ‘ Όψιμη GradeIII/IV 3% 7%
    35. 40. ASTEC Ανάλυση Υποομάδων <ul><li>Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η δράση της EBRT είναι μικρότερη </li></ul><ul><li>ή μεγαλύτερη σε κάποια από τις υποομάδες με βάση: </li></ul><ul><li>Ηλικία </li></ul><ul><li>PS </li></ul><ul><li>Λεμφαδενικές μεταστάσεις </li></ul><ul><li>Βάθος διήθησης μυομητρίου </li></ul><ul><li>Grade </li></ul><ul><li>Έκταση της νόσου </li></ul>
    36. 41. Τι μας διδάσκουν οι μελέτες
    37. 42. 1 Ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ <ul><li>Η adjuvant RT προκαλεί σημαντική βελτίωση στον τοπικό έλεγχο στον καρκίνο του ενδομητρίου αρχικού σταδίου ιδίως στις ασθενείς με υψηλού κινδύνου χαρακτηριστικά </li></ul>
    38. 43. <ul><li>Η adjuvant πυελική RT προκαλεί αυξημένη τοξικότητα , ιδίως στο γαστρεντερικό </li></ul>2 Ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
    39. 47. Τι δεν μας διδάσκουν οι μελέτες
    40. 48. 1η ΕΡΩΤΗΣΗ ΧΩΡΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗ <ul><li>Αυξάνει η adjuvant RT την επιβίωση στις ασθενείς με αρχικό στάδιο καρκίνο του ενδομητρίου? </li></ul>
    41. 49. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι πληροφορίες τόσο από την ASTEC όσο και από την PORTEC και την GOG 99 αποκλείουν όφελος της εξωτερικής ΑΚΘ πάνω από 3% στη 5-ετή ολική επιβίωση
    42. 50. Adjuvant therapy in early stage (stages I/II) <ul><li>Major Clinical Cancer Advances in 2007--- 6 major clinical cancer advances and a further 18 that are considered &quot; notable “, in independent annual review. </li></ul><ul><li>In Gynecologic Oncology: Only 1 finding was considered as &quot;notable&quot; advance – </li></ul><ul><ul><li>External-beam radiation does not improve outcomes in endometrial cancer. </li></ul></ul><ul><ul><li>Zosia Chustecka, J Clin Oncol. December, 2007. </li></ul></ul>
    43. 52. ΝΑΙ ΜΕΝ ΑΛΛΑ <ul><li>Ναι μεν καμιά μελέτη δεν έδειξε σημαντική βελτίωση στην επιβίωση αλλά </li></ul><ul><li>Οι περισσότερες δεν ήταν σχεδιασμένες για ν’ απαντήσουν σ’ αυτό το ερώτημα </li></ul><ul><li>Οι χρόνοι follow up ήταν μικροί </li></ul><ul><li>Μόνο δύο μελέτες είχαν στην ομάδα ελέγχου μόνο εγχείρηση </li></ul><ul><li>Στην Νορβηγική μελέτη όλοι έλαβαν Βραχυθεραπεία </li></ul>
    44. 53. EBRT IVRT EBRT IVRT EBRT IVRT IC EBRT IVRT EBRT IVRT EBRT IVRT IIA EBRT IVRT Παρακολού θηση IVRT Παρακολούθηση IVRT IB Παρακολούθηση ή IVRT Παρακολού θηση Παρακολούθηση ΙΑ Ορώδες Θηλώδες, Διαυγοκυτταρικό Grade 3 Grade 2 Grade 1 Στάδιο OXI EBRT ?
    45. 57. <ul><li>Ποιά είναι η καλύτερη τεχνική RT </li></ul>2η ΕΡΩΤΗΣΗ ΧΩΡΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗ
    46. 58. <ul><li>Με δεδομένο το γεγονός ότι η πλειοψηφία των πυελικών υποτροπών εντοπίζονται στον κόλπο, πολλοί είναι αυτοί που θεωρούν την ενδοκολπική βραχυθεραπεία επαρκή ως μονοθεραπεία ( ιδίως στους χειρουργ. σταδιοποιημένους ασθενείς ) </li></ul>
    47. 59. Μ’ επαρκή χειρουργική σταδιοποίηση τ’ αποτελέσματα μ’ ενδοκολπική βραχυθεραπεία μόνο είναι εξαιρετικά
    48. 60. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΟΛΠΙΚΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΜΕ HDR IVRT ΜΟΝΟ ΜΕΛΕΤΗ ΕΤΟΣ ΣΤΑΔΙΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΟΛΠΙΚΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ McLeod 1998 IB-IIB 133 2 Petereit 1999 IB-IC 171 0 Anderson 2000 IB-IC 102 1 Alektiar 2005 IB-IIB 382 7 Solhjem 2005 IB-IC 94 0
    49. 61. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΟΒΑΡΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΜΕ HDR IVRT ΜΟΝΟ ΜΕΛΕΤΗ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (%) McLeod 1998 143 0 Petereit 1999 191 0 Alektiar 2005 382 1 Jolly 2005 50 0
    50. 62. ΕΧΕΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΟΦΕΛΟΣ ΣΕ ΣΤΑΔΙΑ Ι-ΙΙ Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ EBRT ΚΑΙ IVRT ; <ul><li>Greven study </li></ul><ul><li>270 ασθενείς σταδίου Ι-ΙΙ </li></ul><ul><li>173 ασθενείς με EBRT </li></ul><ul><li>97 ασθενείς με EBRT+IVRT </li></ul>Καμία διαφορά στη συνολική επιβίωση και τον έλεγχο της νόσου στην πύελο Μπορεί να ωφελήσει λίγους ασθενείς με high risk χαρακτηριστικά όπως διήθηση τραχήλου κι εξωμήτρια επέκταση EBRT EBRT+IVRT 5-έτης έλεγχος της νόσου στην πύελο (%) 96 93 p=0.32 5 έτης - DFS(%) 88 83 p=0.41
    51. 64. ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ EBRT-IVRT ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ
    52. 65. <ul><li>Στους high risk ασθενείς με αρνητική λεμφαδενεκτομή είναι αρκετή η ενδοκολπική βραχυθεραπεία μόνο ? </li></ul>
    53. 68. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΟΝΟ <ul><li>Stage Ia grade 1-2 </li></ul><ul><li>Stage Ib grade 1-2 H λικία<60 ετών </li></ul><ul><li>LVI(-) </li></ul>
    54. 69. Μιά μελέτη φάσης I ΙΙ χρειάζεται που να συγκρίνει Ενδοκολπική Βραχυ και Πυελική RT στους χειρουργικά σταδιοποιημένους ασθενείς Τέτοια μελέτη δεν μπορεί να γίνει – Χρειάζεται χιλιάδες ασθενείς Η GOG 99 χρειάστηκε 8 χρ γιά να εντάξει 500 ασθ
    55. 70. <ul><li>PORTEC 2: </li></ul><ul><li>IVRT vs EBRT </li></ul><ul><li>Σε μη χειρουργικά σταδιοποιημένους ασθενείς </li></ul><ul><li>Όχι όμως υψηλού κινδύνου ( ι c grade 3) </li></ul>Χρειάζονται περισσότερες μελέτες
    56. 71. Ασθενείς σταδίου II
    57. 74. <ul><li>Ο ρόλος της RT στον τοπικά προχωρημένο Ca του ενδομητρίου (στάδιο ΙΙΙ- IV) </li></ul>
    58. 75. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο I ΙΙ a : διήθηση ορογόνου και/ή εξαρτημάτων και/ή θετική κυτταρολογική </li></ul><ul><li>Στάδιο I ΙΙ b : επέκταση στον κόλπο </li></ul><ul><li>Στάδιο I ΙΙ c : πυελική και/ή παρααορτική λεμφαδενοπάθεια </li></ul><ul><li>Στάδιο IVa : διήθηση κύστεως και/ή εντέρου </li></ul><ul><li>Στάδιο IVB : απομεμακρυσμένες μεταστάσεις και/ή βουβωνική λεμφαδενοπάθεια </li></ul>
    59. 76. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΞΩΜΗΤΡΙΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ <ul><ul><li>Ετερογενής ομάδα ασθενών </li></ul></ul><ul><li>- Η συχνότητα και ο τύπος των υποτροπών ποικίλει αναλόγως της επεκτάσεως της νόσου </li></ul>
    60. 77. ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ CA ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙΙ <ul><li>Χειρουργείο </li></ul><ul><li>EBRT στην πύελο +/- IVRT </li></ul><ul><li>EBRT με εκτεταμένα πεδία </li></ul><ul><li>WART </li></ul><ul><li>Χημειοθεραπεία </li></ul><ul><li>Συνδυασμός ΧΜΘ-ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Ορμονοθεραπεία </li></ul>
    61. 79. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΥΝΟΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ <ul><li>Θετική κυτταρολογική με grade 1-2 και απουσία άλλων εντοπίσεων </li></ul><ul><li>Παρακολούθηση-3ετής επιβίωση 90% </li></ul><ul><li>Εντοπισμένη νόσος στα εξαρτήματα </li></ul><ul><li>PLN(+) και PALN(-) </li></ul><ul><li>EBRT στην πύελο-5ετής επιβίωση 70% </li></ul>
    62. 80. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΥΣΜΕΝΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ <ul><li>PALN( +) </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσος >2 εκ </li></ul><ul><li>Πολλαπλές θέσεις εξωμητρικής επέκτασης </li></ul><ul><li>LVI(+) </li></ul><ul><li>Περιτοναϊκή διασπορά </li></ul><ul><li>Επιθετική ιστολογία </li></ul>
    63. 81. στάδιο ΙΙΙ- IV <ul><li>Δεν υπάρχουν τυχαιοπ. μελέτες που να συγκρίνουν </li></ul><ul><li>ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ vs ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ + RT </li></ul><ul><li>Γι αυτό παραμένει ασαφές αν η adjuvant RT στά στάδια ΙΙΙ-IV είναι ωφέλιμη </li></ul><ul><li>Αναδρομικές μελέτες όμως υποστηρίζουν ότι ωφελεί </li></ul>
    64. 82. WART (whole abdominal RT) Είναι η WART απαραίτητη στα στάδια ΙΙΙ-IV ?
    65. 83. WART <ul><li>Πιθανόν όχι στους περισσότερους ασθενείς </li></ul><ul><li>Παρόμοια αποτελέσματα με μικρότερα πεδία </li></ul><ul><li>Είναι και τοξική θεραπεία λιγότερο όμως με τις νέες τεχνικές </li></ul>
    66. 84. Τοξικότητα WART
    67. 85. Η GOG 22 είναι η μελέτη που ελαχιστοποίησε την χρήση της WART
    68. 86. GOG 122 STUDY <ul><li>396 ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO-LNS </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσος<2 εκ </li></ul><ul><li>75% σταδίου ΙΙΙ </li></ul><ul><li>25% σταδίου IV </li></ul><ul><li>50% ενδομητριοειδούς τύπου </li></ul><ul><li>21% θηλώδες-ορώδες </li></ul><ul><li>50% grade III </li></ul><ul><li>202 ασθενείς WART </li></ul><ul><li>30Gy/20 fx + </li></ul><ul><li>boost 15 Gy/8fr στην πύελο +/- 15 Gy/8fx στον παρααορτικό χώρο </li></ul><ul><li>194 ασθενείς ΧΜΘ </li></ul><ul><li>60mg/m2 αδριαμυκίνη + </li></ul><ul><li>50 mg/m2 πλατίνα /3 </li></ul><ul><li>εβδ. Χ 8 κύκλους </li></ul><ul><li>( ο τελευταίος μόνο πλατίνα) </li></ul>
    69. 87. GOG122- ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ WAR CHEMO Συχνότητα υποτροπών(%) 54 49
    70. 88. GOG 122 – PFS ΑΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ <ul><li>Randall , JCO (2006) 24 ,36-44 </li></ul>PFS (%) WAR 38 % CHEMO 50% P=0.007
    71. 89. GOG122- ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ <ul><li>Randall , JCO (2006) 24 ,36-44 </li></ul>5- ετής επιβίωση (%) WAR 42% CHEMO 55% P=0.004
    72. 90. GOG122- ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ G3/4 WAR CHEMO Αιματολογική(%) 15 89 Γαστρεντερική(%) 13 20 Καρδιακή(%) 0 15 Θάνατοι 4 8
    73. 91. Τι αλλαγές έφερε η GOG 122 ?
    74. 92. στάδια ΙΙΙ-IV Μήπως η RT πρέπει ν’ αποκλεισθεί εντελώς από την θεραπεία στά στάδια ΙΙΙ-IV?
    75. 93. στάδια ΙΙΙ-IV <ul><li>Το σίγουρο είναι ότι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μονοθεραπεία η RT </li></ul><ul><li>Βέβαια κι αυτό δεν είναι απολύτως σωστό γιατί ορισμένοι ασθ σταδίου ΙΙΙ μ’ εντόπιση μόνο στα εξαρτήματα θα μπορούσαν ν’ αντιμετωπιστούν μόνο με RT </li></ul><ul><li>Στις μέρες μας όλοι οι ασθενείς στά στάδια αυτά λαμβάνουν και Χημειοθεραπεία . </li></ul>
    76. 94. Ο ρόλος της Χημειοθεραπείας
    77. 95. στάδια ΙΙΙ-IV <ul><li>η Χημειοθεραπεία μόνο εμφανίζει υψηλά ποσοστά υποτροπών </li></ul>
    78. 96. στάδια ΙΙΙ-IV – Χημειοθεραπεία μόνο Υποτροπές
    79. 99. στάδια ΙΙΙ-IV CHEMO+RT <ul><li>Μελετάται από την μελέτη GOG-184 </li></ul><ul><li>Μέχρι τώρα τ’ αποτελέσματα από την συνδιασμένη θεραπεία είναι μικτά </li></ul>
    80. 100. PHASE III GOG 184 <ul><li>St III ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO-LND </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσο </li></ul><ul><li><2εκ </li></ul>PRT+/-PAR Τ Cisplatin/adriamycin PRT+/-PART Cisplatin/adriamycin /paclitaxel
    81. 101. NSGO EC-9501/EORTC-55991 Radical surgery    ATH+BSO   (+PLA) RT+CT RT CT+RT OR Randomization Primary endpoint    Progression-free survival (PFS) Surgical stage I, II, IIIA ( positive peritoneal fluid cytology only), or IIIC (positive pelvic lymph nodes only) Patients with serous, clear cell, or anaplastic carcinomas were eligible regardless of other risk factors 44 Gy XRT ± optional brachytherapy (BT:39%) CT :   intially AP     Later AP, TP, TAP, TEP 196 cases 186 cases 382 cases May 1996 to January 2007 (BT:44%)
    82. 102. HR 0.65 (CI 0.40-1.06) p=0.08; estimated difference in 5-yr OS 8% from 74 % to 82 % CT not completed CT completed RT (n=196) RT + CT (n=186) NSGO EC-9501/EORTC-55991 Overall survival depending on randomization Thomas Hogberg, NSGO - 18
    83. 103. HR 0.51 (CI 0.29-0.91) p=0.02; estimated difference in 5-yr CSS 10 % from 78 % to 88 % CT not completed CT completed RT (n=196) RT + CT (n=186) NSGO EC-9501/EORTC-55991 Cancer-specific survival depending on randomization Thomas Hogberg, NSGO - 19
    84. 104. NSGO EC-9501/EORTC-55991 Συμπέρασμα RT+CT ήταν καλύτερη από την RT μόνο ως adjuvant θεραπεία σε ασθενείς αρχικού σταδίου high risk καρκίνου ενδομητρίου. Thomas Hogberg, NSGO - 25 NSGO EORTC
    85. 105. Trial design for JGOG 2033 Surgery >1/2 myometrial invasion, no residual tumor FIGO stage IB, IC, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC RANDOMIZE Pelvic Radiation Therapy (PRT) Chemotherapy (CAP) Primary endpoint: Overall Survival Secondary endpoints: PFS, incidence of toxicity 475 cases 238 cases 237 cases Enrollment: Jan 1994 - Dec 2000 Analyzed on ITT principle ATH BSO+ PLN (95.3%) PRT:45-50Gy, PAN (5.7%), Brachytherapy (3.1%) <ul><ul><li>Cyclophosphamide 333 mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Doxorubicin 40 mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cisplatin 50 mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Every 4 weeks for 3 or more courses </li></ul></ul>193 cases 192 cases (Median follow up: 60.2M)
    86. 106. JGOG #2033: Treatment Outcomes
    87. 107. JGOG #2033: Treatment Outcomes
    88. 110. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
    89. 111. Οι συχνότερες κακοήθειες στη γυναίκα Parkin et al, Eur J Cancer 37:S4, 2001 Μαστός Τράχηλος Ωοθήκη Ενδομήτριο Ετήσιος αριθμός περιστατικών (εκατοντάδες) Περισσότερο ανεπτυγμένες χώρες Λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες Εντερο Πνεύμονας Στομάχος 600 0 200 400 200 400 600
    90. 112. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ιστολογική ταξινόμηση: </li></ul><ul><li>Επιδερμοειδές καρκίνωμα (από πλακώδες επιθήλιο) 80 – 90% </li></ul><ul><li>Αδενοκαρκίνωμα </li></ul><ul><li>Σάρκωμα </li></ul>
    91. 113. Πίνακας 2α. Κλινική νόσος μέγεθος μέχρι 4 cm . I b 1 T 1 b 1 Διηθητικό καρκίνωμα ανιχνευόμενο μικροσκοπικά με διήθηση στρώματος μέχρι βάθους  3 mm και εύρος όχι μεγαλύτερο των 7 mm. I a 1 T 1 a 1 Κλινική νόσος μεγέθους μεγαλύτερου των 4 cm . I b 2 T 1 b 2 Διήθηση στρώματος όχι μεγαλύτερη των 5 mm και όχι ευρύτερη των 7 mm. I a 2 T 1 a 2 Καρκίνωμα περιοριζομενο στον τράχηλο . I T 1 Καρκίνωμα in situ . 0 T is FIGO ΤΝΜ
    92. 114. Πίνακας 2β. FIGO ΤΝΜ Με σαφή συμμετοχή των παραμητρίων . ΙΙ b Τ 2 b Χωρίς σαφή συμμετοχή των παραμητρίων. ΙΙ a Τ 2 a Επέκταση του καρκίνου πέραν της ελάσσονος πυέλου ή κλινική διήθηση του βλενογόνου του ορθού ή της ουροδόχου κύστεως. IV Τ 4 Επέκταση της νόσου σε απομακρυσμένα όργανα. IV b Τ 4 b Επέκταση της νόσου σε παρακείμενα όργανα. IV a Τ 4 a Διηθητικό καρκίνωμα, επεκτεινόμενο είτε μέχρι το πλάγιο πυελικό τοίχωμα ή στο κάτω τριτημόριο του κόλπου .Επίσης περιπτώσεις με επέκταση στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα και/ή υδρονέφρωση ή μη λειτουργικός νεφρός. ΙΙΙ Τ 3 Διηθητικό καρκίνωμα επεκτεινόμενο πέραν του τραχήλου,χωρίς επέκταση στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα ή το κάτω τριτημόριο του κόλπου. ΙΙ Τ 2
    93. 116. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟ ΔΙΛΗΜΜΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
    94. 117. <ul><li>Προδιηθητική νόσος: Τεχνικές τοπικής αφαίρεσης </li></ul><ul><li>Στάδιο ΙΑ1: Κωνοειδής εκτομή – Υστερεκτομή </li></ul><ul><li>Στάδια ΙΑ2 - ΙΒ1 & ΙΙΑ (μικρού μεγέθους): Ριζική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία </li></ul><ul><li>Στάδια ΙΒ2; – Ι VA : Ακτινοθεραπεία - χημειοθεραπεία </li></ul><ul><li>Πυελική εξεντέρωση σε κεντρική υποτροπή μετά ακτινοθεραπεία </li></ul>ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
    95. 118. ΣΤΑΔΙΑ ΙΑ2, ΙΒ1 & ΑΡΧΙΚΟ ΙΙΑ <ul><li>Είναι απαραίτητη η αυστηρή επιλογή ασθενών που θα χειρουργηθούν να έχουν περιορισμένη νόσο ώστε να μην χρειασθεί ακτινοθεραπεία </li></ul><ul><li>Η Ριζική Υστερεκτομή επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής αν χρειαστεί να χορηγηθεί και Ακτινοθεραπεία. </li></ul>
    96. 119. Στάδιο ΙΒ και ΙΙΑ ΡΙΖΙΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ vs ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ισοδύναμη OS & DFS στα 5 χρόνια Υπάρχει μεγάλη ανομοιογένεια στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών σε ό,τι αφορά την έκταση της νόσου.
    97. 120. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τις παρακάτω παραμέτρους: 1. Φυσικά χαρακτηριστικά του όγκου: - Μέγεθος - Ανατομική θέση: - Κεντρικός - Έκκεντρος 2. Λεμφαδενική διήθηση 3. Ιατρική κατάσταση της ασθενούς 4. Ηλικία 5. Προσωπική επιθυμία της ασθενούς
    98. 121. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΚΘ EBRT ή BT <ul><li>Σε οριακά χειρουργήσιμη νόσο: </li></ul><ul><li>Σε μεγάλους όγκους </li></ul><ul><li>Σε αρχόμενη διήθηση των παραμητρίων </li></ul><ul><li>EBRT 45-50 Gy σε 4 ½ - 5 ½ εβδομάδες </li></ul>
    99. 122. Bulky IB Ca Cervix RT (+ Hyst) vs RT + Weekly Plat (+ Hyst)* (Keys et al, NEJM 340, ‘99) RT (Hyst) RT / Plat (Hyst) n 185 183 Recurred 32% (59) 18% (33) Pelvic failure 21% 9% NED (2 year) 68% 82% * GOG #123
    100. 123. Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απλή ολική υστερεκτομή για καλοήθη νόσο που όμως στο παθολογοανατομικό παρασκεύασμα εντοπίστηκε διηθητικός καρκίνος, πρέπει να αντιμετωπίζονται είτε με: Δεύτερη χειρουργική επέμβαση ή με EBRT+BT σε μικροσκοπική νόσο
    101. 124. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΚΘ ΜΕΤΑ ΡΙΖΙΚΗΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗΣ α) Θετικοί πυελικοί λεμφαδένες β) Θετικά χειρουργικά όρια ή < 3 χιλ. από τη νόσο όρια γ) Μικροσκοπική διήθηση των παραμητρίων δ) Σημαντική εν τω βάθει διήθηση του τοιχώματος του τραχήλου >1/2 ε) Ογκοι >4 εκ. στ) Περιλεμφαγγειακή διήθηση-καρκινικά έμβολα σε αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία
    102. 125. Η ριζική ΑΚΘ (συνδυασμός εξωτερικής και ενδοκοιλοτικής EBRT+BT) αποτελεί θεραπεία εκλογής σε: α) Μεγάλους ενδοτραχηλικούς όγκους (>4 cm) β) Διήθηση πυελικών λεμφαδένων γ) Ασθενείς που για ιατρικούς λόγους δεν είναι εφικτή η χειρουργική επέμβαση δ) Γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας που δεν κρίνεται απαραίτητη η διατήρηση της ωοθηκικής λειτουργίας
    103. 126. Αποτελεσματικότητα ριζικής ΑΚΘ ανάλογα με το στάδιο <ul><li>Stage LC % 5 YR S ( %) </li></ul><ul><li>Bulky IB 79 -87 63 -75 </li></ul><ul><li>IIB 73 -82 62 - 68 </li></ul><ul><li>IIIB 53 -63 28 - 48 </li></ul><ul><li>IV 25 18 - 34 </li></ul><ul><li>Lanciano,Weems, Mendenhall, Eifel, Perez, Thomas, </li></ul><ul><li>Montana, Kramer, Million. </li></ul>
    104. 128. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ <ul><li>Bulky στάδια ΙΒ και ΙΙΑ </li></ul><ul><li>στάδια ΙΙΒ – Ι V Α </li></ul><ul><li>Χημειοθεραπεία και </li></ul><ul><li>Ακτινοθεραπεία </li></ul>
    105. 129. Η EBRT πρέπει να προηγείται της ΒΤ στις εξής περιπτώσεις: α) Μεγάλων διαστάσεων όγκοι (>4 cm) β) Εξωφυτικοί αιμορραγικοί όγκοι γ) Όγκοι με νέκρωση ή φλεγμονή δ) Διήθηση των παραμητρίων ε) Θετικοί πυελικοί λεμφαδένες Αν δεν υπάρχουν οξείες αντιδράσεις από την EΒRT , η ΒΤ μπορεί να χορηγείται μέσα σε 3 ημέρες από το πέρας της EBRT , ενώ ο συνολικός χρόνος θεραπείας πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 6-7 εβδομάδων. Χρόνος θεραπείας >60 ημέρες αυξάνει τον κίνδυνο τοπικών υποτροπών.
    106. 130. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ο συνδυασμός ΧΜΘ/ΑΚΘ υπερέχει της ΑΚΘ όπου αυτή απαιτείται </li></ul><ul><li>Μείωση των υποτροπών και των θανάτων κατά 30-50%, (GOG 123) </li></ul><ul><li>H CDDP αποτελεί το φάρμακο εκλογής </li></ul>
    107. 131. Από 6 τυχαιοποιημένες μελέτες Phase III – ασθενείς Figo I B2 – IV A και Ι-ΙΙα (δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες). Οι 5 απέδειξαν αύξηση επιβίωσης 10-15% με συνδυασμό ταυτόχρονης ΑΚΘ – ΧΜΘ ( cisplatin based) . Rose et al 1999, Morris et al (RTOG) 1999, Keys HM 1999, Whitney et al 1999, Peter et al 2000, Pearcey 2002. ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΑΚΘ – ΧΜΘ
    108. 132. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>CHEMORADIATION VERSUS RADIATION ALONE </li></ul><ul><li>ESMO 2006 </li></ul>0.01 63% 81% 241 CDDP, 5FU Reters[11] SWOG 8797 0.008 68% 84% 369 CDDP Keys [9] GOG #123 0.004 58% 73% 386 CDDP, 5FU Morris [6] RT0G 9001 p RT CT/RT n drugs Author
    109. 134. <ul><li>Σήμερα θεωρείται η θεραπεία εκλογής (ριζική θεραπεία) για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε στάδια IB2 και IIB-IVA </li></ul><ul><li>Επίσης ασθενείς με: </li></ul><ul><li>(+) πυελικούς λεμφαδένες </li></ul><ul><li>(+) χειρουργικά όρια </li></ul><ul><li>μικροσκοπική νόσο των παραμητρίων </li></ul><ul><li>είναι δόκιμο να υποβάλλονται σε μετεγχειρητική ταυτόχρονη ΑΚΘ-ΧΜΘ </li></ul><ul><li>Οι κατάλληλες δόσεις ΑΚΘ παραμένουν αντικείμενο μελετών αφού στις συνήθεις δόσεις αυξάνει πολύ η πυελική τοξικότητα </li></ul>ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΑΚΘ+ΧΜΘ
    110. 135. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ <ul><li>Αύξηση επιβίωσης σε ασθενείς με εκτεταμένη νόσο τραχήλου μήτρας που έλαβαν ΑΚΘ&ΧΜΘ σε σχέση με μόνη ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Morris M, et al:N Eng J Med 340(15):1137-1143 1999 </li></ul>
    111. 136. <ul><li>Αύξηση επιβίωσης σε ασθενείς με θετικούς λεμφάδενες που υποβλήθηκαν σε ριζική υστερεκτομή και έλαβαν ΑΚΘ&ΧΜΘ σε σχέση με μόνη ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Peters WA et al: J Clin Oncol 18(8):1606-1613, 2000 </li></ul>ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ
    112. 137. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Συμπεράσματα ταυτόχρονης ΧΜΘ/ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Αμφιλεγόμενος ο συνδυασμός στα αρχικά στάδια </li></ul><ul><li>Θεραπεία εκλογής σε τοπικά προχωρημένη νόσο ο συνδυασμός ΑΚΘ + εβδομαδιαίας χορήγησης CDDP λόγω: </li></ul><ul><li>Καλής ανοχής, ανώτερης δραστικότητας έναντι άλλων </li></ul><ul><li>χημειοθεραπευτικών παραγόντων, χαμηλότερου </li></ul><ul><li>κόστους, μεγαλύτερου οφέλους στην επιβίωση </li></ul>
    113. 138. 1. Cervix: IMRT/IGRT No Randomized Trials! Promising Single Institutional Data -AJ Mundt MD U of Chicago/UCSD -bone marrow sparing -less GI and hem α tologic toxicity 2. Prospective RTOG phase II trial: 0418
    114. 145. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Η ΧΜΘ έχει ρόλο: </li></ul><ul><li>Σε συνδυασμό με ΑΚΘ για μεγιστοποίηση της δράσης της </li></ul><ul><li>Στο στάδιο IV </li></ul><ul><li>Στις υποτροπές με γενίκευση της νόσου </li></ul>
    115. 146. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ο συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων υπερεχει της μονοθεραπείας με CDDP </li></ul><ul><li>Συνδυασμοί CDDP + Taxol, CDDP + Topotecan ως πρώτη εκλογή </li></ul><ul><li>Οι άλλοι συνδυασμοί απαιτούν περισσότερες μελέτες </li></ul><ul><li>Το αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου είναι ο πιο χημειοευαίσθητος ιστολογικός τύπος </li></ul>
    116. 147. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ
    1. A particular slide catching your eye?

      Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

    ×