Gynecological cancer Vakalis

5,516 views
5,331 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Business
1 Comment
2 Likes
Statistics
Notes
  • Fioricet is often prescribed for tension headaches caused by contractions of the muscles in the neck and shoulder area. Buy now from http://www.fioricetsupply.com and make a deal for you.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
5,516
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
32
Actions
Shares
0
Downloads
111
Comments
1
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Gynecological cancer Vakalis

    1. 1. Η ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ 401 ΓΣΝΑ
    2. 2. Ca ενδομητρίου-Επιδημιολογία <ul><li>4 η σε συχνότητα νεοπλασία </li></ul><ul><li>1 η σε συχνότητα νεοπλασία του γεννητικού συστήματος με επίπτωση 22/100000/έτος </li></ul><ul><li>Μέση ηλικία κατά τη διάγνωση : 65 έτη </li></ul><ul><li>5ετής επιβίωση ανεξαρτήτως σταδίου : 80-85% </li></ul>
    3. 3. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο Ia : διήθηση μόνο του ενδομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο Ib : διήθηση<50% του μυομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο Ic : διήθηση>50% του μυομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο IIa : επέκταση στον τράχηλο με διήθηση μόνο του αδενικού στοιχείου </li></ul><ul><li>Στάδιο IIB : επέκταση στον τράχηλο με διήθηση του στρώματος </li></ul>
    4. 4. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο I ΙΙ a : διήθηση ορογόνου και/ή εξαρτημάτων και/ή θετική κυτταρολογική </li></ul><ul><li>Στάδιο I ΙΙ b : επέκταση στον κόλπο </li></ul><ul><li>Στάδιο I ΙΙ c : πυελική και/ή παρααορτική λεμφαδενοπάθεια </li></ul><ul><li>Στάδιο IVa : διήθηση κύστεως και/ή εντέρου </li></ul><ul><li>Στάδιο IVB : απομεμακρυσμένες μεταστάσεις και/ή βουβωνική λεμφαδενοπάθεια </li></ul>
    5. 5. ΠΡΟΓΝΩΣΗ 5 ετής επιβίωση 77% S1 G3 84% S1 G2 91% S1 G1 60% S3 15% S4 75% S2 90% S1
    6. 6. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ <ul><li>Τοπικοπεριοχική νόσος </li></ul><ul><li>Low risk : στάδιο Ia grade 1-2 I b grade 1 </li></ul><ul><li>Intermediate risk : υπόλοιπα σταδίου I και II </li></ul><ul><li>High risk : στάδιο I ΙΙ και IVa </li></ul><ul><li>Εκτεταμένη νόσος </li></ul><ul><li>στάδιο IVB ή υποτροπή </li></ul>
    7. 7. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ <ul><li>Υψηλός βαθμός κακοηθείας </li></ul><ul><li>Εν τω βάθει (>50%) διήθηση του μυομητρίου </li></ul><ul><li>Στάδιο ΙΙΙ-Ι V </li></ul><ul><li>LVI(+) </li></ul><ul><li>Ορώδους-θηλώδους και εκ διαυγών κυττάρων ιστολογικός τύπος </li></ul>
    8. 8. ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ <ul><li>50% των υποτροπών συμβαίνουν στην πύελο </li></ul><ul><li>50% των υποτροπών συμβαίνουν σε απομακρυσμένες περιοχές </li></ul>
    9. 9. ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ
    10. 10. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT Πολύ περιορισμένη χρήση Μόνο σε ασθενείς σταδίου II με μεγάλη νόσο στον τράχηλο
    11. 11. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT στάδια I και II Ποιά στοιχεία υποστηρίζουν τη χρήση της Μετεγχειρητικής RT στα στάδια I και II ?
    12. 13. ΜΕΛΕΤΕΣ (ανομοιογένεια) <ul><li>Ασθενείς </li></ul><ul><li>άλλες μελέτες έχουν μόνο χαμηλού κινδύνου κι άλλες μόνο υψηλού κινδύνου ασθ. </li></ul><ul><li>Χειρουργική σταδιοποίηση </li></ul><ul><li>άλλες έχουν πλήρη χειρουργική σταδιοποίηση (πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό) κι άλλες όχι </li></ul><ul><li>Τεχνικές RT </li></ul><ul><li>άλλες εφαρμόζουν πυελική RT, άλλες ενδοκολπική βραχυ, άλλες και τις δύο τεχνικές </li></ul>
    13. 14. <ul><li>Παρά τις διαφορές αυτές το ποσοστό ελέγχου της νόσου είναι > 95 % στις περισσότερες μελέτες </li></ul><ul><li>Τα ποσοστά επιβίωσης είναι επίσης εξαιρετικά </li></ul><ul><li>στάδιο I 82-98 % </li></ul><ul><li>στάδιο II 68-93 % </li></ul>ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT στάδια I και II
    14. 15. ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΑΚΘ ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ S - RT S + RT Elliot,1994 15% 2,6% Carey, 1995 15% 4% Cadar, 1992 70% 33% Morrow, 1991 30% 15%
    15. 16. Αναδρομικές μελέτες που δείχνουν όφελος από την RT σε ασθενείς με κακά προγνωστικά χαρακτηριστικά
    16. 18. <ul><li>Τέσσερις προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες </li></ul><ul><li>Norwegian trial : Aalders, et al 1980 </li></ul><ul><li>PORTEC : Creutzberg, et al 2000 </li></ul><ul><li>GOG-99 : Roberts, et al 1998 </li></ul><ul><li>ASTEC-EN.5 :ASCO Chicago June 2007 </li></ul>ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT στάδια I και II
    17. 22. T ΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ GOG & PORTEC Χειρουργική Εξαίρεση Χωρίς επικουρική RT RT στην πύελο P ost O perative R adiation T herapy in E ndometrial C ancer
    18. 23. ΦΑΣΗΣ III ΜΕΛΕΤΕΣ <ul><li>PORTEC study </li></ul><ul><li>715 ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO </li></ul><ul><li>IB G2-3,IC G1-2 </li></ul><ul><li>ΑΚΘ- 4 6 Gy στην </li></ul><ul><li>πύελο ή παρακολούθηση. </li></ul><ul><li>GOG 99 study </li></ul><ul><li>392 ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO & LNS </li></ul><ul><li>IB-IIB(G1-2) </li></ul><ul><li>ΑΚΘ-50.4 Gy στην πύελο ή παρακολούθηση. </li></ul>Creutzberg, Lancet 355, April, 2000 Keys, Gyn Onc 92, 744-751, 2004
    19. 24. Χαρακτηριστικά ασθενών <ul><li>PORTEC study </li></ul><ul><li>IB 39 % </li></ul><ul><li>Grade 1-2 90% </li></ul><ul><li>GOG 99 study </li></ul><ul><li>IB 70% </li></ul><ul><li>Grade 1-2 82% </li></ul>Λίγοι high risk ασθενείς
    20. 25. PORTEC Συχνότητα Τοπικοπεριοχικών Υποτροπών (κόλπος-πύελος) στα 10 χρόνια Χωρίς RT : 14% vs RT : 5% (p<0.001)
    21. 26. GOG 99 Συχνότητα Τοπικοπεριοχικών Υποτροπών (κόλπος-πύελος) Χωρίς RT : 9 % vs RT : 2 % (p<0.05)
    22. 27. PORTEC 10ετής Ολική Επιβίωση Χωρίς RT : 73% vs RT : 66% (p =0.09 )
    23. 28. GOG 99 5 ετής Ολική Επιβίωση Χωρίς RT : 66 % vs RT : 73 % (p =0. 55)
    24. 29. 3ετής Επιβίωση μετά την υποτροπή στον κόλπο: 69% 73% των υποτροπών ήταν στον κόλπο PORTEC Γιατί ο καλύτερος τοπικός έλεγχος δεν μεταφράστηκε σε καλύτερη επιβίωση?
    25. 30. PORTEC / GOG # 99 Είναι η Ολική Επιβίωση ρεαλιστικό καταληκτικό σημείο ? <ul><li>PORTEC RT arm no RT arm </li></ul><ul><li>Θάνατοι από Ca ενδομητρίου: 9.6% 7.5% </li></ul><ul><li>Θάνατοι από άλλη αιτία: 19.7% 15.6% </li></ul><ul><li>GOG #99 RT arm no RT arm </li></ul><ul><li>Θάνατοι από άλλη αιτία: 15/30 19/36 </li></ul>
    26. 31. PORTEC / GOG # 99 Τοπικός έλεγχος και επιβίωση στις υποομάδες με βάση τον κίνδυνο υποτροπής Υψηλού κινδύνου 16% vs 6% Υψηλού κινδύνου 29% vs 13 % 69% vs 74% 85% vs 82%
    27. 32. PORTEC / GOG # 99 Τοξικότητα Grade 3-4 2% vs 5% 0% vs 3% Grade 1-4 14% vs 67% 3% vs 25%
    28. 33. ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΚΘ <ul><li>Co 60 ή χαμηλής ενέργειας γραμμικοί επιταχυντές </li></ul><ul><li>Ένα πεδίο καθημερινώς </li></ul><ul><li>ΑΡ/ΡΑ τεχνική </li></ul><ul><li>Συνολική δόση>50 Gy </li></ul><ul><li>Δόση ανά συνεδρία>200 cGy </li></ul><ul><li>2 D ΑΚΘ </li></ul>
    29. 34. ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΚΘ 2D 3D
    30. 35. ASTEC EN.5 STUDY 905 Ασθενείς Χειρουργείο Χωρίς μακροσκοπική νόσο Υψηλής κακοήθειας ιστολογικοί τύποι Τυχαιοποίηση 452 Ναι ΑΚΘ πυελική 51% Βραχυθεραπεία 453 Όχι ΑΚΘ πυελική 52% Βραχυθεραπεία 71% ATH BSO 29% ATH BSO PLN EN.5:   July 1996- ASTEC:   July 1998-
    31. 36. ASTEC EN.5 STUDY ΣΤΑΔΙΟ GRADE I GRAD Ε II GRADE III O ρώδης θηλώδης/ διαυγοκυτταρικο ΙΑ ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ΙΒ ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 Ι C ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ΙΙΑ ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ASTEC EN.5 ASTEC
    32. 37. ASTEC 5ετής Ολική Επιβίωση : 8 5.6 % vs 8 5.4 % (p=0.98)
    33. 38. ASTEC Επιβίωση Ελεύθερη Υποτροπής : 82% vs 79% (p=0.37)
    34. 39. ASTEC EN.5 STUDY ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ όχι ΑΚΘ 453 Ασθενείς ΑΚΘ 452Ασθενείς Οξεία τοξικότητα 26% 60% Ήπια Μέτρια Σοβαρή ( 17%) ( 8%) (<1 % ) (31%) (25%) (4%) ‘ Όψιμη GradeIII/IV 3% 7%
    35. 40. ASTEC Ανάλυση Υποομάδων <ul><li>Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η δράση της EBRT είναι μικρότερη </li></ul><ul><li>ή μεγαλύτερη σε κάποια από τις υποομάδες με βάση: </li></ul><ul><li>Ηλικία </li></ul><ul><li>PS </li></ul><ul><li>Λεμφαδενικές μεταστάσεις </li></ul><ul><li>Βάθος διήθησης μυομητρίου </li></ul><ul><li>Grade </li></ul><ul><li>Έκταση της νόσου </li></ul>
    36. 41. Τι μας διδάσκουν οι μελέτες
    37. 42. 1 Ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ <ul><li>Η adjuvant RT προκαλεί σημαντική βελτίωση στον τοπικό έλεγχο στον καρκίνο του ενδομητρίου αρχικού σταδίου ιδίως στις ασθενείς με υψηλού κινδύνου χαρακτηριστικά </li></ul>
    38. 43. <ul><li>Η adjuvant πυελική RT προκαλεί αυξημένη τοξικότητα , ιδίως στο γαστρεντερικό </li></ul>2 Ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
    39. 47. Τι δεν μας διδάσκουν οι μελέτες
    40. 48. 1η ΕΡΩΤΗΣΗ ΧΩΡΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗ <ul><li>Αυξάνει η adjuvant RT την επιβίωση στις ασθενείς με αρχικό στάδιο καρκίνο του ενδομητρίου? </li></ul>
    41. 49. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι πληροφορίες τόσο από την ASTEC όσο και από την PORTEC και την GOG 99 αποκλείουν όφελος της εξωτερικής ΑΚΘ πάνω από 3% στη 5-ετή ολική επιβίωση
    42. 50. Adjuvant therapy in early stage (stages I/II) <ul><li>Major Clinical Cancer Advances in 2007--- 6 major clinical cancer advances and a further 18 that are considered &quot; notable “, in independent annual review. </li></ul><ul><li>In Gynecologic Oncology: Only 1 finding was considered as &quot;notable&quot; advance – </li></ul><ul><ul><li>External-beam radiation does not improve outcomes in endometrial cancer. </li></ul></ul><ul><ul><li>Zosia Chustecka, J Clin Oncol. December, 2007. </li></ul></ul>
    43. 52. ΝΑΙ ΜΕΝ ΑΛΛΑ <ul><li>Ναι μεν καμιά μελέτη δεν έδειξε σημαντική βελτίωση στην επιβίωση αλλά </li></ul><ul><li>Οι περισσότερες δεν ήταν σχεδιασμένες για ν’ απαντήσουν σ’ αυτό το ερώτημα </li></ul><ul><li>Οι χρόνοι follow up ήταν μικροί </li></ul><ul><li>Μόνο δύο μελέτες είχαν στην ομάδα ελέγχου μόνο εγχείρηση </li></ul><ul><li>Στην Νορβηγική μελέτη όλοι έλαβαν Βραχυθεραπεία </li></ul>
    44. 53. EBRT IVRT EBRT IVRT EBRT IVRT IC EBRT IVRT EBRT IVRT EBRT IVRT IIA EBRT IVRT Παρακολού θηση IVRT Παρακολούθηση IVRT IB Παρακολούθηση ή IVRT Παρακολού θηση Παρακολούθηση ΙΑ Ορώδες Θηλώδες, Διαυγοκυτταρικό Grade 3 Grade 2 Grade 1 Στάδιο OXI EBRT ?
    45. 57. <ul><li>Ποιά είναι η καλύτερη τεχνική RT </li></ul>2η ΕΡΩΤΗΣΗ ΧΩΡΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗ
    46. 58. <ul><li>Με δεδομένο το γεγονός ότι η πλειοψηφία των πυελικών υποτροπών εντοπίζονται στον κόλπο, πολλοί είναι αυτοί που θεωρούν την ενδοκολπική βραχυθεραπεία επαρκή ως μονοθεραπεία ( ιδίως στους χειρουργ. σταδιοποιημένους ασθενείς ) </li></ul>
    47. 59. Μ’ επαρκή χειρουργική σταδιοποίηση τ’ αποτελέσματα μ’ ενδοκολπική βραχυθεραπεία μόνο είναι εξαιρετικά
    48. 60. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΟΛΠΙΚΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΜΕ HDR IVRT ΜΟΝΟ ΜΕΛΕΤΗ ΕΤΟΣ ΣΤΑΔΙΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΟΛΠΙΚΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ McLeod 1998 IB-IIB 133 2 Petereit 1999 IB-IC 171 0 Anderson 2000 IB-IC 102 1 Alektiar 2005 IB-IIB 382 7 Solhjem 2005 IB-IC 94 0
    49. 61. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΟΒΑΡΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΜΕ HDR IVRT ΜΟΝΟ ΜΕΛΕΤΗ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (%) McLeod 1998 143 0 Petereit 1999 191 0 Alektiar 2005 382 1 Jolly 2005 50 0
    50. 62. ΕΧΕΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΟΦΕΛΟΣ ΣΕ ΣΤΑΔΙΑ Ι-ΙΙ Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ EBRT ΚΑΙ IVRT ; <ul><li>Greven study </li></ul><ul><li>270 ασθενείς σταδίου Ι-ΙΙ </li></ul><ul><li>173 ασθενείς με EBRT </li></ul><ul><li>97 ασθενείς με EBRT+IVRT </li></ul>Καμία διαφορά στη συνολική επιβίωση και τον έλεγχο της νόσου στην πύελο Μπορεί να ωφελήσει λίγους ασθενείς με high risk χαρακτηριστικά όπως διήθηση τραχήλου κι εξωμήτρια επέκταση EBRT EBRT+IVRT 5-έτης έλεγχος της νόσου στην πύελο (%) 96 93 p=0.32 5 έτης - DFS(%) 88 83 p=0.41
    51. 64. ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ EBRT-IVRT ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ
    52. 65. <ul><li>Στους high risk ασθενείς με αρνητική λεμφαδενεκτομή είναι αρκετή η ενδοκολπική βραχυθεραπεία μόνο ? </li></ul>
    53. 68. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΟΝΟ <ul><li>Stage Ia grade 1-2 </li></ul><ul><li>Stage Ib grade 1-2 H λικία<60 ετών </li></ul><ul><li>LVI(-) </li></ul>
    54. 69. Μιά μελέτη φάσης I ΙΙ χρειάζεται που να συγκρίνει Ενδοκολπική Βραχυ και Πυελική RT στους χειρουργικά σταδιοποιημένους ασθενείς Τέτοια μελέτη δεν μπορεί να γίνει – Χρειάζεται χιλιάδες ασθενείς Η GOG 99 χρειάστηκε 8 χρ γιά να εντάξει 500 ασθ
    55. 70. <ul><li>PORTEC 2: </li></ul><ul><li>IVRT vs EBRT </li></ul><ul><li>Σε μη χειρουργικά σταδιοποιημένους ασθενείς </li></ul><ul><li>Όχι όμως υψηλού κινδύνου ( ι c grade 3) </li></ul>Χρειάζονται περισσότερες μελέτες
    56. 71. Ασθενείς σταδίου II
    57. 74. <ul><li>Ο ρόλος της RT στον τοπικά προχωρημένο Ca του ενδομητρίου (στάδιο ΙΙΙ- IV) </li></ul>
    58. 75. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ( FIGO ) <ul><li>Στάδιο I ΙΙ a : διήθηση ορογόνου και/ή εξαρτημάτων και/ή θετική κυτταρολογική </li></ul><ul><li>Στάδιο I ΙΙ b : επέκταση στον κόλπο </li></ul><ul><li>Στάδιο I ΙΙ c : πυελική και/ή παρααορτική λεμφαδενοπάθεια </li></ul><ul><li>Στάδιο IVa : διήθηση κύστεως και/ή εντέρου </li></ul><ul><li>Στάδιο IVB : απομεμακρυσμένες μεταστάσεις και/ή βουβωνική λεμφαδενοπάθεια </li></ul>
    59. 76. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΞΩΜΗΤΡΙΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ <ul><ul><li>Ετερογενής ομάδα ασθενών </li></ul></ul><ul><li>- Η συχνότητα και ο τύπος των υποτροπών ποικίλει αναλόγως της επεκτάσεως της νόσου </li></ul>
    60. 77. ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ CA ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙΙ <ul><li>Χειρουργείο </li></ul><ul><li>EBRT στην πύελο +/- IVRT </li></ul><ul><li>EBRT με εκτεταμένα πεδία </li></ul><ul><li>WART </li></ul><ul><li>Χημειοθεραπεία </li></ul><ul><li>Συνδυασμός ΧΜΘ-ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Ορμονοθεραπεία </li></ul>
    61. 79. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΥΝΟΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ <ul><li>Θετική κυτταρολογική με grade 1-2 και απουσία άλλων εντοπίσεων </li></ul><ul><li>Παρακολούθηση-3ετής επιβίωση 90% </li></ul><ul><li>Εντοπισμένη νόσος στα εξαρτήματα </li></ul><ul><li>PLN(+) και PALN(-) </li></ul><ul><li>EBRT στην πύελο-5ετής επιβίωση 70% </li></ul>
    62. 80. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΥΣΜΕΝΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ <ul><li>PALN( +) </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσος >2 εκ </li></ul><ul><li>Πολλαπλές θέσεις εξωμητρικής επέκτασης </li></ul><ul><li>LVI(+) </li></ul><ul><li>Περιτοναϊκή διασπορά </li></ul><ul><li>Επιθετική ιστολογία </li></ul>
    63. 81. στάδιο ΙΙΙ- IV <ul><li>Δεν υπάρχουν τυχαιοπ. μελέτες που να συγκρίνουν </li></ul><ul><li>ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ vs ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ + RT </li></ul><ul><li>Γι αυτό παραμένει ασαφές αν η adjuvant RT στά στάδια ΙΙΙ-IV είναι ωφέλιμη </li></ul><ul><li>Αναδρομικές μελέτες όμως υποστηρίζουν ότι ωφελεί </li></ul>
    64. 82. WART (whole abdominal RT) Είναι η WART απαραίτητη στα στάδια ΙΙΙ-IV ?
    65. 83. WART <ul><li>Πιθανόν όχι στους περισσότερους ασθενείς </li></ul><ul><li>Παρόμοια αποτελέσματα με μικρότερα πεδία </li></ul><ul><li>Είναι και τοξική θεραπεία λιγότερο όμως με τις νέες τεχνικές </li></ul>
    66. 84. Τοξικότητα WART
    67. 85. Η GOG 22 είναι η μελέτη που ελαχιστοποίησε την χρήση της WART
    68. 86. GOG 122 STUDY <ul><li>396 ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO-LNS </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσος<2 εκ </li></ul><ul><li>75% σταδίου ΙΙΙ </li></ul><ul><li>25% σταδίου IV </li></ul><ul><li>50% ενδομητριοειδούς τύπου </li></ul><ul><li>21% θηλώδες-ορώδες </li></ul><ul><li>50% grade III </li></ul><ul><li>202 ασθενείς WART </li></ul><ul><li>30Gy/20 fx + </li></ul><ul><li>boost 15 Gy/8fr στην πύελο +/- 15 Gy/8fx στον παρααορτικό χώρο </li></ul><ul><li>194 ασθενείς ΧΜΘ </li></ul><ul><li>60mg/m2 αδριαμυκίνη + </li></ul><ul><li>50 mg/m2 πλατίνα /3 </li></ul><ul><li>εβδ. Χ 8 κύκλους </li></ul><ul><li>( ο τελευταίος μόνο πλατίνα) </li></ul>
    69. 87. GOG122- ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ WAR CHEMO Συχνότητα υποτροπών(%) 54 49
    70. 88. GOG 122 – PFS ΑΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ <ul><li>Randall , JCO (2006) 24 ,36-44 </li></ul>PFS (%) WAR 38 % CHEMO 50% P=0.007
    71. 89. GOG122- ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ <ul><li>Randall , JCO (2006) 24 ,36-44 </li></ul>5- ετής επιβίωση (%) WAR 42% CHEMO 55% P=0.004
    72. 90. GOG122- ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ G3/4 WAR CHEMO Αιματολογική(%) 15 89 Γαστρεντερική(%) 13 20 Καρδιακή(%) 0 15 Θάνατοι 4 8
    73. 91. Τι αλλαγές έφερε η GOG 122 ?
    74. 92. στάδια ΙΙΙ-IV Μήπως η RT πρέπει ν’ αποκλεισθεί εντελώς από την θεραπεία στά στάδια ΙΙΙ-IV?
    75. 93. στάδια ΙΙΙ-IV <ul><li>Το σίγουρο είναι ότι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μονοθεραπεία η RT </li></ul><ul><li>Βέβαια κι αυτό δεν είναι απολύτως σωστό γιατί ορισμένοι ασθ σταδίου ΙΙΙ μ’ εντόπιση μόνο στα εξαρτήματα θα μπορούσαν ν’ αντιμετωπιστούν μόνο με RT </li></ul><ul><li>Στις μέρες μας όλοι οι ασθενείς στά στάδια αυτά λαμβάνουν και Χημειοθεραπεία . </li></ul>
    76. 94. Ο ρόλος της Χημειοθεραπείας
    77. 95. στάδια ΙΙΙ-IV <ul><li>η Χημειοθεραπεία μόνο εμφανίζει υψηλά ποσοστά υποτροπών </li></ul>
    78. 96. στάδια ΙΙΙ-IV – Χημειοθεραπεία μόνο Υποτροπές
    79. 99. στάδια ΙΙΙ-IV CHEMO+RT <ul><li>Μελετάται από την μελέτη GOG-184 </li></ul><ul><li>Μέχρι τώρα τ’ αποτελέσματα από την συνδιασμένη θεραπεία είναι μικτά </li></ul>
    80. 100. PHASE III GOG 184 <ul><li>St III ασθενείς </li></ul><ul><li>TAH/BSO-LND </li></ul><ul><li>Υπολειμματική νόσο </li></ul><ul><li><2εκ </li></ul>PRT+/-PAR Τ Cisplatin/adriamycin PRT+/-PART Cisplatin/adriamycin /paclitaxel
    81. 101. NSGO EC-9501/EORTC-55991 Radical surgery    ATH+BSO   (+PLA) RT+CT RT CT+RT OR Randomization Primary endpoint    Progression-free survival (PFS) Surgical stage I, II, IIIA ( positive peritoneal fluid cytology only), or IIIC (positive pelvic lymph nodes only) Patients with serous, clear cell, or anaplastic carcinomas were eligible regardless of other risk factors 44 Gy XRT ± optional brachytherapy (BT:39%) CT :   intially AP     Later AP, TP, TAP, TEP 196 cases 186 cases 382 cases May 1996 to January 2007 (BT:44%)
    82. 102. HR 0.65 (CI 0.40-1.06) p=0.08; estimated difference in 5-yr OS 8% from 74 % to 82 % CT not completed CT completed RT (n=196) RT + CT (n=186) NSGO EC-9501/EORTC-55991 Overall survival depending on randomization Thomas Hogberg, NSGO - 18
    83. 103. HR 0.51 (CI 0.29-0.91) p=0.02; estimated difference in 5-yr CSS 10 % from 78 % to 88 % CT not completed CT completed RT (n=196) RT + CT (n=186) NSGO EC-9501/EORTC-55991 Cancer-specific survival depending on randomization Thomas Hogberg, NSGO - 19
    84. 104. NSGO EC-9501/EORTC-55991 Συμπέρασμα RT+CT ήταν καλύτερη από την RT μόνο ως adjuvant θεραπεία σε ασθενείς αρχικού σταδίου high risk καρκίνου ενδομητρίου. Thomas Hogberg, NSGO - 25 NSGO EORTC
    85. 105. Trial design for JGOG 2033 Surgery >1/2 myometrial invasion, no residual tumor FIGO stage IB, IC, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC RANDOMIZE Pelvic Radiation Therapy (PRT) Chemotherapy (CAP) Primary endpoint: Overall Survival Secondary endpoints: PFS, incidence of toxicity 475 cases 238 cases 237 cases Enrollment: Jan 1994 - Dec 2000 Analyzed on ITT principle ATH BSO+ PLN (95.3%) PRT:45-50Gy, PAN (5.7%), Brachytherapy (3.1%) <ul><ul><li>Cyclophosphamide 333 mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Doxorubicin 40 mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cisplatin 50 mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Every 4 weeks for 3 or more courses </li></ul></ul>193 cases 192 cases (Median follow up: 60.2M)
    86. 106. JGOG #2033: Treatment Outcomes
    87. 107. JGOG #2033: Treatment Outcomes
    88. 110. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
    89. 111. Οι συχνότερες κακοήθειες στη γυναίκα Parkin et al, Eur J Cancer 37:S4, 2001 Μαστός Τράχηλος Ωοθήκη Ενδομήτριο Ετήσιος αριθμός περιστατικών (εκατοντάδες) Περισσότερο ανεπτυγμένες χώρες Λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες Εντερο Πνεύμονας Στομάχος 600 0 200 400 200 400 600
    90. 112. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ιστολογική ταξινόμηση: </li></ul><ul><li>Επιδερμοειδές καρκίνωμα (από πλακώδες επιθήλιο) 80 – 90% </li></ul><ul><li>Αδενοκαρκίνωμα </li></ul><ul><li>Σάρκωμα </li></ul>
    91. 113. Πίνακας 2α. Κλινική νόσος μέγεθος μέχρι 4 cm . I b 1 T 1 b 1 Διηθητικό καρκίνωμα ανιχνευόμενο μικροσκοπικά με διήθηση στρώματος μέχρι βάθους  3 mm και εύρος όχι μεγαλύτερο των 7 mm. I a 1 T 1 a 1 Κλινική νόσος μεγέθους μεγαλύτερου των 4 cm . I b 2 T 1 b 2 Διήθηση στρώματος όχι μεγαλύτερη των 5 mm και όχι ευρύτερη των 7 mm. I a 2 T 1 a 2 Καρκίνωμα περιοριζομενο στον τράχηλο . I T 1 Καρκίνωμα in situ . 0 T is FIGO ΤΝΜ
    92. 114. Πίνακας 2β. FIGO ΤΝΜ Με σαφή συμμετοχή των παραμητρίων . ΙΙ b Τ 2 b Χωρίς σαφή συμμετοχή των παραμητρίων. ΙΙ a Τ 2 a Επέκταση του καρκίνου πέραν της ελάσσονος πυέλου ή κλινική διήθηση του βλενογόνου του ορθού ή της ουροδόχου κύστεως. IV Τ 4 Επέκταση της νόσου σε απομακρυσμένα όργανα. IV b Τ 4 b Επέκταση της νόσου σε παρακείμενα όργανα. IV a Τ 4 a Διηθητικό καρκίνωμα, επεκτεινόμενο είτε μέχρι το πλάγιο πυελικό τοίχωμα ή στο κάτω τριτημόριο του κόλπου .Επίσης περιπτώσεις με επέκταση στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα και/ή υδρονέφρωση ή μη λειτουργικός νεφρός. ΙΙΙ Τ 3 Διηθητικό καρκίνωμα επεκτεινόμενο πέραν του τραχήλου,χωρίς επέκταση στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα ή το κάτω τριτημόριο του κόλπου. ΙΙ Τ 2
    93. 116. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟ ΔΙΛΗΜΜΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
    94. 117. <ul><li>Προδιηθητική νόσος: Τεχνικές τοπικής αφαίρεσης </li></ul><ul><li>Στάδιο ΙΑ1: Κωνοειδής εκτομή – Υστερεκτομή </li></ul><ul><li>Στάδια ΙΑ2 - ΙΒ1 & ΙΙΑ (μικρού μεγέθους): Ριζική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία </li></ul><ul><li>Στάδια ΙΒ2; – Ι VA : Ακτινοθεραπεία - χημειοθεραπεία </li></ul><ul><li>Πυελική εξεντέρωση σε κεντρική υποτροπή μετά ακτινοθεραπεία </li></ul>ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
    95. 118. ΣΤΑΔΙΑ ΙΑ2, ΙΒ1 & ΑΡΧΙΚΟ ΙΙΑ <ul><li>Είναι απαραίτητη η αυστηρή επιλογή ασθενών που θα χειρουργηθούν να έχουν περιορισμένη νόσο ώστε να μην χρειασθεί ακτινοθεραπεία </li></ul><ul><li>Η Ριζική Υστερεκτομή επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής αν χρειαστεί να χορηγηθεί και Ακτινοθεραπεία. </li></ul>
    96. 119. Στάδιο ΙΒ και ΙΙΑ ΡΙΖΙΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ vs ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ισοδύναμη OS & DFS στα 5 χρόνια Υπάρχει μεγάλη ανομοιογένεια στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών σε ό,τι αφορά την έκταση της νόσου.
    97. 120. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τις παρακάτω παραμέτρους: 1. Φυσικά χαρακτηριστικά του όγκου: - Μέγεθος - Ανατομική θέση: - Κεντρικός - Έκκεντρος 2. Λεμφαδενική διήθηση 3. Ιατρική κατάσταση της ασθενούς 4. Ηλικία 5. Προσωπική επιθυμία της ασθενούς
    98. 121. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΚΘ EBRT ή BT <ul><li>Σε οριακά χειρουργήσιμη νόσο: </li></ul><ul><li>Σε μεγάλους όγκους </li></ul><ul><li>Σε αρχόμενη διήθηση των παραμητρίων </li></ul><ul><li>EBRT 45-50 Gy σε 4 ½ - 5 ½ εβδομάδες </li></ul>
    99. 122. Bulky IB Ca Cervix RT (+ Hyst) vs RT + Weekly Plat (+ Hyst)* (Keys et al, NEJM 340, ‘99) RT (Hyst) RT / Plat (Hyst) n 185 183 Recurred 32% (59) 18% (33) Pelvic failure 21% 9% NED (2 year) 68% 82% * GOG #123
    100. 123. Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απλή ολική υστερεκτομή για καλοήθη νόσο που όμως στο παθολογοανατομικό παρασκεύασμα εντοπίστηκε διηθητικός καρκίνος, πρέπει να αντιμετωπίζονται είτε με: Δεύτερη χειρουργική επέμβαση ή με EBRT+BT σε μικροσκοπική νόσο
    101. 124. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΚΘ ΜΕΤΑ ΡΙΖΙΚΗΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗΣ α) Θετικοί πυελικοί λεμφαδένες β) Θετικά χειρουργικά όρια ή < 3 χιλ. από τη νόσο όρια γ) Μικροσκοπική διήθηση των παραμητρίων δ) Σημαντική εν τω βάθει διήθηση του τοιχώματος του τραχήλου >1/2 ε) Ογκοι >4 εκ. στ) Περιλεμφαγγειακή διήθηση-καρκινικά έμβολα σε αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία
    102. 125. Η ριζική ΑΚΘ (συνδυασμός εξωτερικής και ενδοκοιλοτικής EBRT+BT) αποτελεί θεραπεία εκλογής σε: α) Μεγάλους ενδοτραχηλικούς όγκους (>4 cm) β) Διήθηση πυελικών λεμφαδένων γ) Ασθενείς που για ιατρικούς λόγους δεν είναι εφικτή η χειρουργική επέμβαση δ) Γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας που δεν κρίνεται απαραίτητη η διατήρηση της ωοθηκικής λειτουργίας
    103. 126. Αποτελεσματικότητα ριζικής ΑΚΘ ανάλογα με το στάδιο <ul><li>Stage LC % 5 YR S ( %) </li></ul><ul><li>Bulky IB 79 -87 63 -75 </li></ul><ul><li>IIB 73 -82 62 - 68 </li></ul><ul><li>IIIB 53 -63 28 - 48 </li></ul><ul><li>IV 25 18 - 34 </li></ul><ul><li>Lanciano,Weems, Mendenhall, Eifel, Perez, Thomas, </li></ul><ul><li>Montana, Kramer, Million. </li></ul>
    104. 128. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ <ul><li>Bulky στάδια ΙΒ και ΙΙΑ </li></ul><ul><li>στάδια ΙΙΒ – Ι V Α </li></ul><ul><li>Χημειοθεραπεία και </li></ul><ul><li>Ακτινοθεραπεία </li></ul>
    105. 129. Η EBRT πρέπει να προηγείται της ΒΤ στις εξής περιπτώσεις: α) Μεγάλων διαστάσεων όγκοι (>4 cm) β) Εξωφυτικοί αιμορραγικοί όγκοι γ) Όγκοι με νέκρωση ή φλεγμονή δ) Διήθηση των παραμητρίων ε) Θετικοί πυελικοί λεμφαδένες Αν δεν υπάρχουν οξείες αντιδράσεις από την EΒRT , η ΒΤ μπορεί να χορηγείται μέσα σε 3 ημέρες από το πέρας της EBRT , ενώ ο συνολικός χρόνος θεραπείας πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 6-7 εβδομάδων. Χρόνος θεραπείας >60 ημέρες αυξάνει τον κίνδυνο τοπικών υποτροπών.
    106. 130. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ο συνδυασμός ΧΜΘ/ΑΚΘ υπερέχει της ΑΚΘ όπου αυτή απαιτείται </li></ul><ul><li>Μείωση των υποτροπών και των θανάτων κατά 30-50%, (GOG 123) </li></ul><ul><li>H CDDP αποτελεί το φάρμακο εκλογής </li></ul>
    107. 131. Από 6 τυχαιοποιημένες μελέτες Phase III – ασθενείς Figo I B2 – IV A και Ι-ΙΙα (δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες). Οι 5 απέδειξαν αύξηση επιβίωσης 10-15% με συνδυασμό ταυτόχρονης ΑΚΘ – ΧΜΘ ( cisplatin based) . Rose et al 1999, Morris et al (RTOG) 1999, Keys HM 1999, Whitney et al 1999, Peter et al 2000, Pearcey 2002. ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΑΚΘ – ΧΜΘ
    108. 132. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>CHEMORADIATION VERSUS RADIATION ALONE </li></ul><ul><li>ESMO 2006 </li></ul>0.01 63% 81% 241 CDDP, 5FU Reters[11] SWOG 8797 0.008 68% 84% 369 CDDP Keys [9] GOG #123 0.004 58% 73% 386 CDDP, 5FU Morris [6] RT0G 9001 p RT CT/RT n drugs Author
    109. 134. <ul><li>Σήμερα θεωρείται η θεραπεία εκλογής (ριζική θεραπεία) για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε στάδια IB2 και IIB-IVA </li></ul><ul><li>Επίσης ασθενείς με: </li></ul><ul><li>(+) πυελικούς λεμφαδένες </li></ul><ul><li>(+) χειρουργικά όρια </li></ul><ul><li>μικροσκοπική νόσο των παραμητρίων </li></ul><ul><li>είναι δόκιμο να υποβάλλονται σε μετεγχειρητική ταυτόχρονη ΑΚΘ-ΧΜΘ </li></ul><ul><li>Οι κατάλληλες δόσεις ΑΚΘ παραμένουν αντικείμενο μελετών αφού στις συνήθεις δόσεις αυξάνει πολύ η πυελική τοξικότητα </li></ul>ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΑΚΘ+ΧΜΘ
    110. 135. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ <ul><li>Αύξηση επιβίωσης σε ασθενείς με εκτεταμένη νόσο τραχήλου μήτρας που έλαβαν ΑΚΘ&ΧΜΘ σε σχέση με μόνη ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Morris M, et al:N Eng J Med 340(15):1137-1143 1999 </li></ul>
    111. 136. <ul><li>Αύξηση επιβίωσης σε ασθενείς με θετικούς λεμφάδενες που υποβλήθηκαν σε ριζική υστερεκτομή και έλαβαν ΑΚΘ&ΧΜΘ σε σχέση με μόνη ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Peters WA et al: J Clin Oncol 18(8):1606-1613, 2000 </li></ul>ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ
    112. 137. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Συμπεράσματα ταυτόχρονης ΧΜΘ/ΑΚΘ </li></ul><ul><li>Αμφιλεγόμενος ο συνδυασμός στα αρχικά στάδια </li></ul><ul><li>Θεραπεία εκλογής σε τοπικά προχωρημένη νόσο ο συνδυασμός ΑΚΘ + εβδομαδιαίας χορήγησης CDDP λόγω: </li></ul><ul><li>Καλής ανοχής, ανώτερης δραστικότητας έναντι άλλων </li></ul><ul><li>χημειοθεραπευτικών παραγόντων, χαμηλότερου </li></ul><ul><li>κόστους, μεγαλύτερου οφέλους στην επιβίωση </li></ul>
    113. 138. 1. Cervix: IMRT/IGRT No Randomized Trials! Promising Single Institutional Data -AJ Mundt MD U of Chicago/UCSD -bone marrow sparing -less GI and hem α tologic toxicity 2. Prospective RTOG phase II trial: 0418
    114. 145. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Η ΧΜΘ έχει ρόλο: </li></ul><ul><li>Σε συνδυασμό με ΑΚΘ για μεγιστοποίηση της δράσης της </li></ul><ul><li>Στο στάδιο IV </li></ul><ul><li>Στις υποτροπές με γενίκευση της νόσου </li></ul>
    115. 146. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας <ul><li>Ο συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων υπερεχει της μονοθεραπείας με CDDP </li></ul><ul><li>Συνδυασμοί CDDP + Taxol, CDDP + Topotecan ως πρώτη εκλογή </li></ul><ul><li>Οι άλλοι συνδυασμοί απαιτούν περισσότερες μελέτες </li></ul><ul><li>Το αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου είναι ο πιο χημειοευαίσθητος ιστολογικός τύπος </li></ul>
    116. 147. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

    ×