46   tratamento da caquexia no paciente em cuidados paliativos
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46   tratamento da caquexia no paciente em cuidados paliativos 46 tratamento da caquexia no paciente em cuidados paliativos Presentation Transcript

  • Tratamento da Caquexia nopaciente em Cuidados Paliativos Salete Santos da Hora Crecencio Mestranda em Ensino e Ciências da Saúde (UNIFESP) Especialista em Nutrição Clínica Especializanda em Cuidados Paliativos Nutricionista ambulatorial das especialidades de Hematologia, Oncologia e Radioterapia do AME (Ambulatório Médico de Especialidades) do Hospital Santa Marcelina e Docente da Faculdade Santa Marcelina
  • CUIDADOS PALIATIVOS Definição“Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidadede vida de pacientes e seus familiares diante de doenças queameaçam a continuidade da vida, através de prevenção ealívio do sofrimento. Requer a identificação precoce,avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemasde natureza física, psicossocial e espiritual.” OMS, 2002.
  • CAQUEXIA- DEFINIÇÃOCaquexia” deriva do grego, “kakos” má e “hexis”, condição. “Síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo”. FEARON et al, 2006; MUSCARITOLI et al, 2010.
  • CAQUEXIAA síndrome de caquexia afeta cerca de 60% dos pacientes comdoença avançada.Aumento da morbidade e mortalidade, influenciando ainda deforma negativa a resposta aos tratamentos.Implica um prognóstico desfavorável, uma diminuição daqualidade de vida e um aumento significativo do tempo deinternação e custos hospitalares.Estima-se que 20% dos óbitos de doentes neoplásicos está relacionado acaquexia.ARGILES, 2006; AVERSA et al, 2006; DAHELE e FEARON, 2006; CARMO e CORREIA, 2009.
  • Sinais Clínicos da Caquexia Perda de habilidades Anemia motoras e físicas Alterações do Anorexia paladar FadigaExacerbada perda ponderal CAQUEXIA Perda de imuno competência Náuseas Apatia Astenia Alterações do metabolismo BROWN, J.K., 2002; ARGILES et al, 2006.
  • Sintomas Mais Prevalentes na Caquexia Fadiga 74 % Perda de apetite 53% Perda de peso 46%Disgeusia, Vômitos e saciedade precoce 20- 23% ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.
  • Mediadores Bioquímicos da Caquexia -Fator de Necrose Tumoral (TNF-α). -Interleucina 1 (IL-1). -Interleucina 6 (IL-6). -Interferon-gama (IFN-γ). -Fator Indutor de Proteólise (PIF). -Fator Mobilizador de Lipídeos. -Leptina. -Neuropeptídeo Y. Recentemente , detectou-se que alguns polimorfismos de genes para citocinas estão associados a risco aumentado do paciente.TAN e FEARON, 2010; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.
  • CAQUEXIA Principais Alterações Metabólicas Gasto energético (GE) basal: Aumento do gasto energético em repouso. Metabolismo de Metabolismo de Metabolismo de Lipídeos Carboidratos Proteínas Maior gliconeogênese, Redução da capacidade  na glicogenólise, de reter aminoácido eAumento da lipólise, resistência à insulina e perda de massa muscularredução da lipogênese e síntese de insulina limitada. esquelética.hipertrigliceridemia. GARÓFOLO, 2012.
  • EXISTE TRATAMENTO?
  • TRATAMENTO DA CAQUEXIAAção multimodal/ Interdisciplinar.-Profissionais da equipe.-Paciente/ Familiares. IMPORTANTES CONTRIBUIÇÕES
  • TRATAMENTO DA CAQUEXIATratamento da doença de base. Intervenção Farmacológica- Estimulantes de Apetite:Progestágenos, corticosteróides, anabolizantes (testosterona),cloridrato de ciproeptadina, antiinflamatórios não hormonais.Terapia Nutricional (TN).Aconselhamento nutricional. Nutracêutico: Ômega 3.
  • INDICAR OU NÃO TERAPIA NUTRICIONAL?• O consenso da ESPEN 2006 preconiza que pacientesincuráveis podem receber nutrição enteral para minimizarperda de peso se for este o desejo do paciente e se não está emprocesso de morte.•O uso de complemento alimentar por via oral ou a utilizaçãoda via enteral /parenteral, devem ser muito bem pensados ediscutidos individualmente. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.
  • TERAPIA NUTRICIONAL •Avaliar os benefícios e problemas relacionados à TN artificial, especialmente se por via parenteral ( tempo de hospitalização e complicações do acesso venoso central ).Independente da terapia escolhida a intervenção nutricional no cuidado paliativo tem como objetivo:Alívio de sintomas e promover qualidade de vida do paciente.
  • Algoritmo Para Via de Alimentação em Pacientes em Cuidados Paliativos ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.
  • TERAPIA NUTRICIONAL ORAL (TNO)Complementos nutricionais.Terapia de conforto, incluindo alimento e água, deacordo com a tolerância (alterações no paladar e olfato,saciedade precoce, funcionamento intestinal, etc).Pequenas quantidades de líquidos podem ajudar a evitarestados de confusão induzidos por desidratação. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.
  • Aconselhamento nutricionalDieta adaptada ao gosto do paciente (favorecer a aceitação alimentar). Oferta de pequenas refeições com maior frequência ao longo do dia. Incentivo para alimentação em ambiente agradável. Boa apresentação da refeição.Evitar o isolamento de pacientes durante as refeições (ocasião social). a oferta energética por via oral. Consistência de acordo com a preferência do paciente.Complementos alimentares calórico-protéicos (em pó ou líquido). AIRES, 2008; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.
  • Importance of Nutritional Therapy and Pain Control for Patientsin the Terminal Phase of Cancer — Palliative Care NutritionSupport Team ActivitiesTAKASHI HIGASHIGUCHI, Fujita Health University School ofMedicine, Tsu, Mie, JapanEquipe de Cuidados Paliativos e Apoio Nutricional ( Formada em 2003)Objetivo: Fornecer aos pacientes terminais de câncer tratamento adequadoda dor e manejo nutricional.
  • Importance of Nutritional Therapy and Pain Control for Patientsin the Terminal Phase of Cancer — Palliative Care NutritionSupport Team ActivitiesTAKASHI HIGASHIGUCHI, Fujita Health University School ofMedicine, Tsu, Mie, Japan Resultados: -87,7% dos pacientes -distúrbios nutricionais severos no momento da admissão. -Após intervenção: 54,4% dos pacientes apresentaram melhora desse quadro. -A duração da manutenção da ingestão por via oral aumentou significativamente de 26,8 dias para 57,9 dias nos 3 anos seguintes. - O tempo de sobrevida aumentou significativamente de 35,7 dias para 57,9 dias após a intervenção dessa equipe nos 3 anos posteriores.. CONCLUSÃO: A intervenção deste grupo propiciou a melhora de distúrbios nutricionais severos e aumentou significativamente a duração da manutenção da alimentação por via oral e sobrevida dos pacientes.
  • Estudo internacional, multicêntrico, randomizado e duplo cego.200 pacientes- suplemento oral contendo ou não EPA. 620kcal, 32g ptn, 12g de Lipid ( 1,1g do EPA/ Vit A, C, E e selênio).A perda média de peso antes do início do estudo foi de 3,3kg por mês.Finalização: 110 pacientes (50 no experimental e 60 no controle).Ingestão média 1,4 lata/ dia nos 2 grupos.Resultado: Após 4 e 8 semanas, o peso e a massa magra estáveis entre os doisgrupos, sem diferença no tempo de sobrevida.Grupo experimental, ganho de peso (massa magra ) foram observados entre ospacientes que ingeriram entre uma lata e meia a duas latas de suplemento.
  • Revisão sistemática da literatura- 17 estudos: Recomendações de uso clínico do ômega 3. -Casos clínicos ou estudos observacionais prospectivos de pacientes com câncer com expectativa de vida maior que 2 meses. peso e de apetite, morbidade pós-cirúrgica e melhora da qualidade de vida.Período mínimo de 8 semanas. Administração de Ômega 3 (EPA/ DHA) em dose de pelo menos 1,5 g/ dia:melhora de parâmetros clínicos, biológicos e qualidade de vida.Suplementos orais enriquecidos com Ômega 3 podem beneficiar pacientes comcâncer em estado avançado e com perda de peso, e estão indicados em tumores dotrato digestivo superior e pâncreas.
  • Metanálise Ômega-3-244 artigos, com 38 publicações incluídas na avaliação final.Resultados:-Estudos menores, não randomizados/ sem grupo controle, demonstraram umbom efeito em pacientes com câncer avançado e caquexia.-Ensaios clínicos maiores, randomizados não encontraram efeitos significativos.-Incidência baixa de efeitos adversos (desconforto abdominal, eructação, saborde peixe, náuseas e diarréia): impacto negativo sobre a qualidade de vida.Não há evidência suficiente para apoiar os benefícios do ômega 3 em caquexiaem câncer avançado.
  • CAQUEXIADiretriz da ASPEN 2009-Suplementação com Ômega 3 como possível auxílio naestabilização do peso em pacientes com câncer comredução de peso involuntária e progressiva recebendodieta oral, sugerindo a dose alvo de 2 g de EPAdiariamente.-Grau de evidência B. August et al., 2009
  • CONCLUSÕES Tentar prevenir talvez seja menos complicado do que tentar tratar.ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL: INICIAR PRECOCEMENTE.Benefícios:-Melhorar o estado nutricional.-Amenizar os efeitos deletérios dos tratamentos, evitando a interrupçãodos mesmos (pior prognóstico).-Melhorar a funcionalidade.-Favorecer o desempenho de sistemas vitais como a função imunológica. PROPORCIONAR UM IMPACTO POSITIVO NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES, POR MEIO DE MELHORES CONDIÇÕES PARA TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASE.
  • CONCLUSÕES O tratamento do paciente oncológico deve ser sempre individualizado,considerando as particularidades de cada paciente. O trabalho de uma Equipe Multidisciplinar/ Interdisciplinar atuantepode propiciar muitos benefícios ao paciente. A participação do paciente (autonomia) e da família deve ser sempreconsiderado em qualquer tomada de decisão. O cuidado integral consegue melhorar a saúde de pessoas, mesmo quando muito adoecidas.
  • nutrisalete@hotmail.com OBRIGADA!
  • REFERÊNCIASAIRES, E.M. Síndrome da Caquexia/Anorexia (SCA). IN: REINALDO AYER (Coord.).Cuidado Paliativo. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, p.484-98, 2008.ARGILÉS, J.M. et al. Pathophysiology of neoplasic cachexia. Nutr Hosp 2006 May; 21;suppl. 3Fearon, K.C. et al.Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplementon loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial.Gut; v. 52, p. 1479–1486, 2003.ARGILÉS, J. M. et al. Fisiopatologia de la caquexia neoplásica. Nutr. Hosp. v. 21, p. 4-9, 2006.Associação Brasileira de Cuidados Paliativos. Consenso Brasileiro de Caquexia e Anorexia emCuidados Paliativos. Rev Bras Cuidados Paliativos, v.3, n.3, Supl 1, Mai, 2011.ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso Brasileiro de Caquexia eAnorexia em Cuidados Paliativos. Rev Bras Cuidados Paliativos, v.3, n.3, Supl 1, Mai 2011.AUGUST, D.A. et al. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult AnticancerTreatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. Journal of Parenteral and EnteralNutrition, v.33, n.5, p.472-500, 2009.AVERSA, Z; BELLANTONE, R; BOSSOLA, M; FANELLI, F.R.; MUSCARITOLI, M. Preventionand treatment of cancer cachexia: new insights into an old problem. Eur J Cancer, v.42, p. 31-41, 2006.
  • REFERÊNCIASBARBER, M.D. et al. The effect of an oral nutritional supplement enriched with fish oil onweight-loss in patients with pancreatic cancer. Br J Cancer, v.81, n.1, p.80-6, Septemb1999.BOZZETTI, F. The patient with incurable aphagic cancer: to feed or not to feed? Nutrition,v.17, n.7-8, p.676-77, 2001.BRASIL. Consenso Nacional de Nutrição Oncológica. Instituto Nacional do Câncer. Riode Janeiro: INCA,p.126, 2009..BROWN, J.K. A systematic review of the evidence on symptom management of cancer-related anorexia and cachexia. Oncol Nurs Forum, v.29, n.3, p.517-32, Apr. 2002.CARMO, M.C.N.S; CORREIA, M.I.T.D. A Importância dos Ácidos Graxos Ômega-3 noCâncer. Rev Bras Cancerologia, v.55, n.3, p. 279-87, 2009.DAHELE, M; FEARON, K.C.H. Imodulação lipídica e câncer. IN: WAITZBERG, D. L. Dieta,nutrição e câncer. São Paulo: atheneu, p. 679-88, 2006.
  • REFERÊNCIASFEARON KC, VOSS AC, HUSTEAD DS; Cancer Cachexia Study Group. Definition ofcancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation onfunctional status and prognosis. Am J Clin Nutr, v.83, n.6, p. 1345-50, Jun 2006.GARÓFOLO, A. Nutrição clínica, funcional e preventiva aplicada à oncologia: teoriae prática profissional. Rio de Janeiro: Editora Rubio, p.197-214, 2012.MUSCARITOLI et al, 2010. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups(SIG) “cachexia-anorexiain chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics”. Clin Nutr, v. 29, n.2, p.154-9, Apr2010.ROSENFELD, R.S. Cuidados nutricionais no paciente terminal. . IN: WAITZBERG, D. L.Dieta, nutrição e câncer. São Paulo: atheneu, p. 626-29, 2006.WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Definition of Palliative Care. Disponível em:http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. Acessado no dia 09 de agosto de 2012.